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ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA, A.C.

WORLD PSYCHIATRICASSOCIATION

GUADALAJARA, JALISCO, MÉXICO

La Psiquiatría integrandola Ideación y la Imaginación

12-16 DE SEPTIEMBRE, 2013

EXPO GUADALAJARA

XXIII Congreso Nacional de la Asociación Psiquiátrica Mexicana

Congreso Regional de laAsociación Mundial de Psiquiatría WPA

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA, A.C.

7 Genetic aspects in transsexuality. A gender identity issue Evalinda Barrón Velázquez, Rafael J. Salín Pascual, Daniel Santana

15 A review of the efficacy and safety of modified release zolpidem in the treatment of insomnia Iván Herrera Jiménez, Ricardo Ríos Flores, Alejandro Jiménez Genchi

23 Self-esteem, burnout and engagement in mexican managers María Beatríz Quintanilla Madero

33 CLINICAL CASE: Family therapy applied to a family with a transgender member Raquel Alejandra Sánchez Núñez, Verónica Flores Treviño

Contents

September-December, 2012 l 4th Epoch, Vol. 28, No. 3

PSIQuIAtríA

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA MEXICANA, A.C.

7 Aspectos genéticos en la transexualidad. Un problema de identidad de género Evalinda Barrón Velázquez, Rafael J. Salín Pascual, Daniel Santana

15 Revisión sobre la eficacia y seguridad del zolpidem de liberación modificada en el tratamiento del insomnio Iván Herrera Jiménez, Ricardo Ríos Flores, Alejandro Jiménez Genchi

23 Autoestima, agotamiento y compromiso laborales en directivos mexicanos María Beatríz Quintanilla Madero

33 CASO CLÍNICO: Terapia familiar aplicada a una familia con un miembro transgénero Raquel Alejandra Sánchez Núñez, Verónica Flores Treviño

Contenido

Septiembre-Diciembre, 2012 l Época 4, Vol. 28, No. 3

PSIQuIAtríA

Carta de la editora

La disforia de género, como se ha llamado en el DSM 5, es considerada como una condición que si bien suele ser identificada en el ámbito de la salud mental, su tratamiento es fundamentalmente endocrinológico y quirúrgico.

Quienes así opinan pasan por alto el sufrimiento de las personas que presentan esta condición y de sus familiares. En este número se presentan dos artículos re-lacionados con el tema que ilustran claramente el involucramiento de los que nos dedicamos a la salud mental con la “disforia de género”.

Uno de los cambios relevantes del DSM IV al DSM 5 es el establecimiento de la “disforia de género” como una categoría diagnóstica independiente de otros diagnósticos. Reconocer a la disforia de género como una entidad específica pone en evidencia la importancia del trastorno y la nueva conceptualización del mismo.

Originalmente identificada como trasvestismo en el DSM II, aparece en el DSM III en la sección de los Trastornos psicosexuales como “trastorno de la identidad de género”, junto a las parafilias y a las disfunciones psicosexuales. Para el DSM IV si bien la sección ya no es de “trastornos psicosexuales” sino de “trastornos se-xuales y de la identidad de género” continúa apareciendo junto a las disfunciones sexuales y las parafilias.

Es de resaltarse algunos aspectos de la “disforia de género” en el DSM 5. En primer lugar destaca la permanencia de la categoría en la clasificación, no exenta de cierta controversia. Para algunos, incluir a la “disforia de género” en un com-pendio de “trastornos mentales” tiende a la estigmatización de las personas con la condición. Para otros, si se excluyera el diagnóstico, estas personas podrían perder el acceso a los servicios de salud mental.

En la actual conceptualización, se subraya la importancia de la ¨”incongruencia de género” más que la identificación con el otro sexo, como ocurría con el trastor-no de la identidad de género del DSM-IV. Además en el DSM 5 se reconoce que la “disforia de género”, no es una disfunción sexual ni una parafilia, además de que se elimina el término “trastorno” y se sustituye por el de “disforia”

En su artículo, Barrón Velázquez, Salín Pascual y Santana, revisan algunos as-pectos biológicos relacionados con el tema, particularmente los genéticos. Aunque aluden fundamentalmente a la “transexualidad”, enfatizando la identificación con el sexo opuesto, subrayan el problema de la identidad de género.

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psiquiatría septiembre - diciembre, 2012

Por otro lado, Sánchez Núñez y Flores Treviño presentan el caso de una persona transgénero, resaltando el papel de la familia y haciendo un abordaje familiar.

Al incluir estos trabajos en nuestra revista, contribuimos a la actualización de los interesados en la salud mental con temas de vanguardia.

Dra. María del Carmen Lara MuñozEditora dE la rEvista Psiquiatría

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Resumen

La transexualidad es una forma grave de trastor-no de identidad de género. Se caracteriza por la insatisfacción manifiesta con el género asignado en contraposición con el deseo intenso de perte-necer al género opuesto y vivir como tal. Al mo-mento, no se ha descrito ninguna alteración del sexo genético en estos sujetos, lo que da lugar, por un lado, a las pocas publicaciones al respecto y, por el otro, al relativo desinterés por encontrar la etiología de la transexualidad. Sin embargo, la presencia de concordancia de transexualidad, travestismo y homosexualidad en familiares de los sujetos probandos revela que sí existen pa-trones genéticos subyacentes. Nuevas directrices con técnicas más modernas, como la detección de SNPs, han permitido hacer estudios más es-pecíficos acerca de la relación de las hormonas sexuales.

Palabras claves: Transexual, genética, género, autoconciencia.

summaRy

Transgender is a severe form of the gender iden-tity disorders. It is characterized by a manifested dissatisfaction with the assigned gender in con-trast to the intense desire to belong to the op-posite gender and to live as such. At present, no genetic sexual alteration has been described in these subjects resulting, on the one hand, in the few publications on the matter and, on the other hand, in the relative lack of interest in finding the transgender etiology. However, the presence of concordance between transgender, transves-tism and homosexuality in the relatives of tried subjects reveals that there are indeed underlying genetic patterns. New guidelines based on more modern techniques, such as SNPs detection, have allowed to making more specific studies on the relationship between sex hormones.

Keywords: Transgender, genetics, gender, self-awareness.

Aspectos genéticos en la transexualidad. Un problema de identidad de géneroGenetic aspects in transsexuality. A gender identity issue

Evalinda Barrón-vElázquEz1 rafaEl J. salín-Pascual1 daniEl santana2

1 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.

2 Hospital General de México Dirigir correspondencia a: Dr. en CM Rafael J. Salín Pascual Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de Medicina.

Hidalgo 187 casa 7. Barrio del Niño Jesús – Tlalpan CP 14080 México DF. [email protected]

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IntRoduccIón

La persona transexual (TS) o con trastorno de identidad de género es un individuo que se per-cibe en un cuerpo del género opuesto al de su sexo biológico somático o de apariencia. Esta gente se percibe ya sea como una mujer en un cuerpo de hombre, o viceversa. La transexualidad no está directamente relacionada con la orienta-ción sexual, la cual tiene que ver con la atracción por las personas de un género en particular (he-terosexual, homosexual), por ambos (bisexual) o por ningún tipo de actividad sexual (asexual) (Salín-Pascual, 2007).

La transexualidad se caracteriza por la insa-tisfacción manifiesta con el género asignado en contraposición con el deseo intenso de pertene-cer al género opuesto y vivir como tal. Por ello, estas personas manifiestan la voluntad de modi-ficarse mediante métodos hormonales y quirúrgi-cos, mismos que podrán hacer que su apariencia sea más acorde, en lo posible, con la del género con el que se perciben. Sus causas, o el cómo se gesta, se desconocen por el momento. Al mo-mento, no se ha descrito ninguna alteración del sexo genético en estos sujetos, ya que el carioti-po es el que corresponde al sexo biológico (Puig, 2006).

Sin embargo, las mismas manifestaciones de transexualidad se han detectado en otras espe-cies de animales, de peces, aves y mamíferos, y los biólogos evolucionistas han supuesto que esto puede tener que ver con presiones de pobla-ción (Salín-Pascual, 2007).

La identidad de uno mismo, o autocognición, es un fenómeno complejo que va más lejos de lo meramente sexual (reproductivo o erótico), ya que hay estilos diferentes de procesar la informa-ción y de jerarquizar las respuestas que se emi-ten, situaciones que nos ilustran acerca de una utilización de diferentes recursos cerebrales que se han ido afinando a lo largo del pasado evolu-tivo del ser humano (Puig, 2006).

EPidEmiología

La incidencia y prevalencia son poco conocidas en la mayor parte de los países. Se han reportado

datos de una enorme variabilidad que oscilan en-tre 1:100.000 a 1:24.000 para transexuales varón a mujer y 1:400.000 a 1:100.000 para transexuales de mujer a varón (Puig, 2006).

Una de las limitantes de este tipo de estudios es que se hacen con personas que acuden a soli-citar algún tipo de servicio médico o legal, y que se marginan por razones de prejuicio e ignoran-cia. Hay países donde se reporta una prevalencia elevada, que se relaciona con factores sociales de permisividad y de sobrepoblación, como es el caso de Tailandia y la India (Chakrapani, 2007, 2010, 2011).

En el caso de la India, si bien no se tiene el mismo dato de relación poblacional, existe un fenómeno de aceptación relacionado a factores religiosos. Los “hijras” cuyo nombre proviene de una raíz árabe que indica “expulsado de la tribu” y se usa sólo en la India y ha sido tradi-cionalmente traducida al inglés como “eunuco” o “hermafrodita”, donde sí hay una irregularidad de los genitales masculinos o femeninos, ésta es una parte fundamental para la definición clínica de intersexuales o hermafroditas. Sin embargo, en general, los hijras nacen con fisiología típi-camente masculina, sólo unos pocos han nacido con variaciones intersexuales masculinas (Salín-Pascual, 2012).

autoconcIencIa y GéneRo

La autoconciencia es una propiedad de auto-identificación que se adquiere por un conjunto de factores: biológicos (cromosomas sexuales), gestacionales, el género de asignación al na-cer, género de crianza, género de identificación, orientación sexo-genérica y situaciones cultu-rales y religiosas. Este proceso de aprendizaje cognitivo y afectivo ocurre a través de la inte-racción con los padres, los compañeros y el me-dio ambiente, con tiempos bastante precisos. Sin embargo, no hay estudios que indiquen qué fac-tores de otro tipo no enumerado pueden tener un efecto directo sobre la identidad del género incoherente. Los estudios que han investigado el potencial de los factores de crianza causales son retrospectivos y se basan en el autoinforme, lo que hace que los resultados sean poco fiables (Salín-Pascual, 2012).

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Lo anterior está matizado por la experiencia de vida. Las personas con la condición de géne-ro incoherente tienen una percepción dolorosa de su situación desde la infancia, tan temprano como de los tres a cinco años. Aprenden, casi al mismo tiempo que se dan cuenta de su condi-ción de incoherencia, que ello debe esconderse porque en la familia se presenta un estado de caos cada vez que el niño se traviste y adopta actividades, lenguaje o movimientos que son in-coherentes con su género de asignación al nacer.

Los estudios de comportamiento genéticos su-gieren que la identidad de género atípico puede tener en los niños un componente genético o de modificaciones del material genético de tipo epi-genético. Ésta es, de hecho, la tesis central del presente artículo. En la sexta semana de desarro-llo intrauterino, debido a la actividad de la gó-nada relacionada con el género indicado por la presencia de los cromosomas XX en la mujer o XY en el hombre, serán los responsables de la formación de testículos u ovarios, respectivamen-te. Estas gónadas cromosómicas toman el control de los niveles de hormonas del bebé, sustituyen-do a las hormonas de las madres, y así se produce una masculinización o feminización en el feto, en el cuerpo y en especial en los núcleos y circuitos cerebrales, de hipotálamo, ganglios basales y en las áreas corticales de la autopercepción, según sea el caso (Salín-Pascual, 2012; Hembree, 2009).

El área de asociación secundaria más importan-te a este respecto de la autoidentidad, es la que se localiza en la intersección de los lóbulos parietal, temporal y occipital del lado derecho, pues en ese sitio la estimulación magnética transcraneal pro-duce fenómenos como presencias externas, per-cepción extracorpórea, autoscopía, y lesiones por infartos o hemorragias cerebrales en esta zona en especial, cancelan el fenómeno de las ensoñacio-nes. El fenómeno del ensamble sintético, de las experiencias sensoriales y perceptuales aisladas, se consolida en ese sitio para ensamblarse en una síntesis de las diferentes informaciones sensoria-les recibidas a través de varios canales, a un solo objeto. En filosofía, esto se ha denominado como “reificación”: La entera tradición de la crítica social y de la filosofía política contemporáneas resulta incomprensible cuando se soslaya un concepto dominante en la filosofía de la primera mitad del

siglo XX: el concepto de “reificación” (Salín-Pas-cual, 2012).

En su Diccionario del pensamiento marxis-ta, Petrović define reificación como: “El acto (o resultado del acto) de transformar propiedades, relaciones y acciones humanas, en propiedades, relaciones y acciones de cosas producidas por el hombre, objetos que se han vuelto independien-tes (y que son imaginados como originalmente independientes) del hombre y gobiernan su pro-pia existencia” (Bennett, 2007).

En el sentido en que se emplea en este traba-jo, es en un rescate de este concepto heurístico y epistemológico, para enfatizar que éste es un trabajo cotidiano que ejerce la corteza cerebral. Y que si lo hace para situaciones y objetos exter-nos, también lo hace para nuestro propio cuer-po. En este sentido, la concepción neurofilosófica contemporánea es que, metafóricamente, estamos contenidos en nuestro cerebro y concretamente en esta región, parietal-temporal y occipital del hemisferio derecho (sin importar la dominancia hemisférica) (Churchland, 2012). Ahora bien, algo sucede en el caso de los transexuales, que el con-cepto de mismidad, la autorrepresentación del “uno mismo”, está alterada en varios grados, sin la cualidad de identificarse con el ser que son, aun-que por supuesto no hay un estado psicótico o delirante, ya que hay consciencia de la condición externa, y en este sentido son completamente opuestos a la anorexia nervosa, dismorfofobias o síndrome del miembro fantasma (Ramachandran, 1998).

Una de las áreas de la investigación, que en este sentido nos interesa, es la genética. Los genes como arquitectos de la morfología y funcionali-dad de la “fábrica humana del cuerpo”, y además los cambios que siguen, desde etapas tempranas de la fecundación, en el ecosistema uterino, y las posnatales, que en la actualidad se engloban como epigenética (Schuster, 2005; Semin, 2008).

método

Se efectuó una búsqueda en PUBMED con las palabras: “Transsexualism/genetics”, y como re-sultado se obtuvieron 67 artículos de 1970 a 2011. Se excluyeron aquellos que no estuvieran escri-

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tos en inglés, español o francés, o que no fueran artículos originales, por lo que después de esta exclusión quedaron un total de 16 artículos.

Desarrollo

Existen pocos estudios que puedan explicar la etiología de la transexualidad. En el campo de la genética se han realizado múltiples aproximacio-nes para encontrar correlaciones entre los cam-bios genéticos y la transexualidad. En la década de 1960 se comenzaron a publicar los primeros artículos sobre series de casos con sujetos transe-xuales con un enfoque hereditario. En general, la transexualidad no se asocia con anomalías de los cromosomas sexuales. En los hombres con sín-drome de Klinefelter, donde hay un cromosoma X adicional, se han descrito casos de coinciden-cia de transexualismo y travestismo. Se han re-portado seis casos de transexuales HM con cario-tipo 47, XYY; el único caso de un transexual MH con cariotipo 47 XXX fue reportado por Turan en 2000. En todos los casos, las pruebas hormonales mostraron que los niveles de estrógenos y an-drógenos eran normales (Turan, 2000). En 1972, Sheelah describió un caso de transexualidad en una mujer con una anomalía de los cromosomas sexuales, cuyos análisis de sangre confirmaron un mosaicismo XO/XX (Sheelah, 1972).

Sabalis presenta en 1974 el caso de tres her-manos transexuales; sin embargo, la discusión de ese artículo se centra en la psicodinamia familiar, probablemente debido a la poca evidencia que se tenía entonces de la participación genética (Sabalis, 1974).

En 1976, McKee y colaboradores publican el caso de dos trillizos en los que se realiza cario-tipo encontrando éste masculino aparentemente normal (46 XY).

En un estudio con mayor número de pacientes, Hengstschläger analizó citogenéticamente a 30 transexuales de HM y 31 de MH. No detectó abe-rraciones cromosómicas en ninguno de los dos grupos, con la excepción de una translocación balanceada 46, XY, t (6; 17) (p21.3; q23). Para un análisis más detallado de las supuestas aberracio-nes de los cromosomas sexuales, se efectuó una hibridación fluorescente in situ (FISH) para anali-zar el uso “in situ” de sondas de ADN específicas,

para la identificación del gen para el receptor de andrógenos, cuya ubicación o locus es en el cro-mosoma Xq12 y para el SRY en el locus Yp11.3. Sin embargo, este análisis con técnicas citogené-ticas moleculares no reveló ninguna aberración submicroscópica en estas regiones. En todos los pacientes que tienen un cariotipo 46 XX se en-contraron dos señales para el gen del receptor de andrógeno en los dos cromosomas X, pero no encontraron una señal adicional en cualquier otro cromosoma o de la existencia de un alelo para la proteína SRY positivo para alguna región del gen. En los transexuales 46, XY encontraron una señal específica para el receptor de andró-genos y una señal de SRY específica en el X y el cromosoma Y, respectivamente (Hengstschläger, 2003).

En una de las series más grandes, con carioti-pos de 368 personas transexuales (251 HM, 117 de MH), se describieron cariotipos normales en 97.55%. La prevalencia de cariotipos anormales fue de 3.19% entre los HM, y 0.85% entre las MH. De los nueve cariotipos que mostraron variacio-nes, el síndrome de Klinefelter se confirmó en tres personas, mientras que otros muestran aberracio-nes autosómicas; dos cariotipos presentaron una translocación robertsoniana: una entre los cro-mosomas 14 y 21, y una entre los cromosomas 14 y 22. Un cariotipo mostró una translocación aparentemente equilibrada entre los cromosomas 5 y 14. Se reportaron dos mosaicismos: algunas células de un paciente presentaron derivados del cromosoma 2, y otro paciente presentó una trans-locación entre el cromosoma 1 y el cromosoma 8 aparentemente en equilibrio (Inoubli, 2011).

Otro enfoque centrado en la genética ha sido la investigación del árbol genealógico. Los pri-meros reportes en este sentido fueron realizados por Green en 2000, quien reporta 10 grupos de hermanos o pares de padres e hijos concordan-tes para el trastorno de identidad de género y el travestismo. Por ejemplo, concordantes para el trastorno de identidad de género, observó un conjunto de gemelos monocigóticos varones, tres grupos de hermanos no gemelos, una pareja de hermano y hermana, un grupo de hermanas; un hijo travesti y uno de los padres con trastorno de identidad de género; un padre travesti con una hija transexual (Green R, 2000)..

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En otro estudio hay dos pares de gemelos ho-mocigóticos discordantes para la transexualidad tipo HM que fueron descritos (Segal N, 2006).

En una muestra de 995 transexuales (677 de HM y 318 de MH), se presentan 12 pares de tran-sexuales hermanos no gemelos (nueve pares de hermanos HM, dos pares hermanos HM-MH y un par de gemelos MH). De acuerdo con esa mues-tra, la probabilidad de que un hermano de un transexual también sea transexual fue 4.48 veces mayor para los hermanos transexuales de HM que para los hermanos de los transexuales MH, y más de 3.88 veces para los hermanos de herma-nas transexuales (Gómez-Gil, 2011).

No sólo influye el número de hermanos con trastorno de identidad de género, hay otras po-sibilidades. Por ejemplo, existen estudios sobre la influencia en el número de nacimientos pre-vios; los transexuales HM homosexuales (mu-jeres transexuales que tienen atracción sexual hacia las mujeres) tienen significativamente más hermanos mayores que los HM no homosexua-les. En comparación con las tasas esperadas en la población general, el orden de nacimiento fue significativamente mayor en los transexuales HM y MH. Entre los homosexuales, la proporción de sexos entre hermanos fue significativamente más alta en transexuales HM homosexuales (tasa de sexo=0,55); es decir, nacieron más hombres que mujeres antes que los sujetos transexuales HM homosexuales, pero esto no ocurrió en homo-sexuales transexuales MH. No se encontraron diferencias en los subgrupos no homosexuales (Gómez-Gil, 2011).

También se ha visto que el número de muje-res y hombres nacidos en las familias tiene re-lación con la presencia de transexualidad. Tur-ner estudió un total de 133 familias de sujetos homosexuales masculinos y femeninos, lo cual reveló una relación desequilibrada en la genera-ción materna de varones homosexuales. En este estudio, por el lado materno, la relación de todos los tíos versus las tías maternas de 90 varones ho-mosexuales era 132/209. Es decir, se encontró un mayor número de mujeres en las familias de los hombres homosexuales (Turner, 1995)

Esta situación se reproduce en el estudio de Grenn, quien encontró una mayor proporción de mujeres en las familias de los hombres homo-

sexuales, de tal manera que hay menos tíos ma-ternos que tías. En una serie grande de familias se evaluaron 417 transexuales HM y 96 transe-xuales de MH, y se encontró que los transexuales de HM tienen mayor número de tías maternas. No se observaron diferencias por el lado paterno. Una explicación para estos hallazgos postuló la inactivación del cromosoma X y los genes en el cromosoma X (Green, 2000). La hipótesis de los autores incorpora los rasgos familiares conocidos en las familias de homosexuales y transexuales a través de la retención de epigenotipos de los pa-dres en el cromosoma X, incapacidad de borrar las huellas paternas en el cromosoma X paterno. Las hijas de esta segunda generación producen hijos XpY y XY. Desde XpY se expresa Xist, el cromosoma X es silenciado y la mitad de los hijos se pierde en las primeras etapas del embarazo debido a la exigencia normal de la expresión X paternal en actividades extraembrionarias de los tejidos. Las mujeres sobreviven en virtud de he-redar dos cromosomas X, y, por lo tanto, la posi-bilidad de contar con el cromosoma X y su acti-vidad durante el desarrollo embrionario. En tres generaciones, los hijos heredan el cromosoma X paterno y sobreviven después de su segundo pa-saje a través de la línea germinal femenina, pero la mitad hereda los genes de la feminización Xp impresa. Estos genes podrían predisponer a los hijos a la feminización y al posterior desarrollo de homosexualidad o transexualidad (Green, 2000).

Posteriormente se han analizado cambios más puntuales en el genoma, sobre todo en aquellas regiones implicadas con las hormonas sexuales. Cinco diferentes genes que codifican los recepto-res de andrógenos (AR), receptores estrogénicos (ER) y (ER), la aromatasa (CYP19) y el receptor de progesterona (PGR) fueron analiza-dos por un estudio de casos-controles. Los suje-tos estudiados fueron 242 transexuales (74 HM y 168 de MH) y 275 controles sanos (106 hombres y 169 mujeres) pareados por edad y origen geo-gráfico. Por un método de PCR se analizaron las distribuciones de repeticiones de CAG en el exón 1 del AR, el número de repeticiones AT en la re-gión promotora del ER, los números de CA que se repiten en el intrón 5 de ER, el número de repeticiones TTTA en el intrón 4 de CYP19, y seis polimorfismos de nucleótido único (SNP) del gen del receptor de progesterona (PRG), rs2008112

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(exón 1, la región 5 no traducida, 311 G / A), rs508653 (intrón 3), V660L (exón 4, rs1042838), H770H (exón 5, rs1042839) y rs572698 (intrón 7). Sin embargo, no hubo diferencias significa-tivas alélicas o genotípicas en la distribución de cualquier gen examinado entre los grupos. Los resultados no proporcionan evidencia de que las variantes genéticas de las hormonas sexuales relacionadas con los genes estudiados confieran susceptibilidad individual a la HM o la transexua-lidad MH (Hiroshi, 2009).

En 2009, Hare evaluó el papel de la longitud de los repetidos de polimorfismos en el gen del receptor de andrógenos (AR), el receptor de estrógeno (ER) y la aromatasa (CYP19). El análisis incluyó a 112 transexuales HM y 258 hombres no transexuales. Se investigó la asociación entre la longitud de repeticiones de CAG en el gen AR, la longitud de repeticiones de CA en el gen ER, y la longitud del repetido TTTA en el gen CYP19. Los autores encontraron que existe una asociación sig-nificativa entre la transexualidad y el alelo AR; los transexuales tienen mayor longitud en los repeti-dos AR que los sujetos control transexuales MH. No encontraron asociaciones para la transexuali-dad y las longitudes de repetición de CYP19 o ER (Hare, 2009).

En un estudio con 102 sujetos transexuales de hombre a mujer (HM) y 49 de mujer a hombre (MH), 756 controles varones y 915 controles mu-jeres, Bentz realizó un análisis del CYP17 34 T SNP> por PCR en un sistema de microarreglos. Se encontró que las frecuencias de los alelos SNP del CYP17 34 T> C fueron significativamente di-ferentes entre los transexuales MH y los controles mujeres (CYP17 T: 55/98 [56%] y CYP17 C: 43/98 [44%] versus CYP17 T: 1253/1826 [69%] y CYP17 C: 573/1826 [31%], respectivamente). La distribu-ción de genotipos también fue diferente entre los transexuales MH y los controles de las mujeres con un modelo de genotipo recesivo (CYP17 T / TA ¾ T / C: 39/49 [80%] y C / C 10/49 [20%] versus CYP17 T / TA ¾ T / C: 821/913 [90%] y C / C 92/913 [10%], respectivamente). La distribu-ción del alelo CYP17 34 T>C no fue significativa-mente diferente entre los transexuales HM y los controles de sexo masculino. Es de destacar que la distribución de los alelos CYP17 34 T> C fue específica de género entre los controles (CYP17

C: varones, 604 de 1512 [40%] frente a las muje-res, 573 de 1826 [31%]). En los transexuales HM había una distribución de los alelos equivalente a los controles masculinos, mientras que los tran-sexuales MH no siguieron el género específico de distribución de los alelos de los controles de las mujeres, sino que había una distribución de los alelos equivalente a transexuales HM y los controles de sexo masculino. Bentz concluyó que estos datos apoyan al CYP17 como un gen can-didato de la transexualidad MH e indican que la pérdida del patrón de distribución de alelo espe-cíficas CYP17 T 34C en una mujer se asocia con el transexualismo MH (Bentz, 2008).

Con una muestra más pequeña de 29 transe-xuales de HM y 229 controles sanos de sexo mas-culino se analizaron una repetición de secuencia CAG en el primer exón del gen de la AR, una repetición de tetra nucleótidos en el intrón 4 del gen de la aromatasa y un polimorfismo de re-petición de CA del intrón 5 del gen de la ERB. Los transexuales diferían de los controles con res-pecto a la longitud media de los polimorfismos de repetición de ERB, pero no con respecto a la longitud de los otros dos polimorfismos estudia-dos. Sin embargo, el análisis de regresión logís-tica binaria reveló efectos significativos parciales para los tres polimorfismos, así como para la in-teracción entre la AR y polimorfismos del gen aromatasa, y el riesgo del desarrollo de la transe-xualidad (Henningsson, 2005).

La relación entre la variación genética del me-tabolismo de los andrógenos y la transexualidad fue analizada en un estudio de casos-controles de 100 transexuales HM, 47 de MH y 1670 con-troles. Los autores evaluaron los alelos y las fre-cuencias del genotipo del esteroide 5- reductasa (SRD5A2) y del polimorfismo Val89Leu mediante reacción en cadena de la polimerasa. Los resul-tados mostraron que las frecuencias no son sig-nificativamente diferentes entre los transexuales HM y los controles de sexo masculino (SRD5A2 V: 137/200 [69%] y SRD5A2 L: 63/200 [31%] frente a 1065/1510 [71%] y 445/1510 [29%], respectiva-mente). Tampoco fueron diferentes a los contro-les de las mujeres (SRD5A2 V: 70/94 [74%] y SR-D5A2 L: 24/94 [26%] (Bentz, 2007).

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dIscusIón

La transexualidad se caracteriza por la insatisfac-ción manifiesta con el género asignado al nacer en contraposición con el deseo intenso de per-tenecer al género opuesto y vivir como tal. Por ello, estas personas manifiestan su voluntad de modificarse mediante métodos hormonales y qui-rúrgicos para estar lo más acorde posible con el género con el cual se autoperciben. Por el mo-mento se desconoce el mecanismo por el cual un ser humano nace con esta condición. En lo revisado, no se ha descrito ninguna alteración genética en la mayoría de los sujetos, siendo su cariotipo el que corresponde al sexo biológico y al género que se les asigna al nacer. Los estu-dios presentados en este artículo reportan que 97.55% de las personas estudiadas presentaban un cariotipo normal. La prevalencia de carioti-pos anormales fue de 3.19% entre los HM y de 0.85% entre las MH. El síndrome de Klinefelter fue el defecto encontrado más frecuentemente en el estudio realizado con 368 personas transexua-les. La ausencia de evidencias de alteraciones en los cariotipos pudo dar lugar, por un lado, a las pocas publicaciones al respecto y, por el otro, al relativo desinterés por encontrar la etiología de la transexualidad. Sin embargo, la presencia

de concordancia de transexualidad, travestismo y homosexualidad en familiares de los sujetos probandos, revela que sí existen patrones gené-ticos subyacentes, quizás sin modificaciones en los patrones de ADN, y entonces estaríamos en la posibilidad de incursionar en la epigenética. Nuevas directrices con técnicas más modernas, como la detección de SNPs (polimorfismo de un solo nucleótido), permitirán hacer estudios más específicos acerca de la relación de las hormo-nas sexuales. Los dos estudios que correlacionan los repetidos en el receptor de andrógenos, en CYP 17, nos dicen que las investigaciones deben continuar por el camino de la expresión de hor-monas sexuales.

conclusIones

De lo expuesto previamente, se puede concluir que hay una serie de indicadores de las personas transexuales que apuntalan un tipo de selección natural de acuerdo con factores del ecosistema materno y de presiones poblacionales, como en otras especies, que impactan la expresión de re-ceptores a andrógenos y estrógenos, además de los sistemas de síntesis y degradación de sus li-gandos endógenos, y de la circuitería cerebral en zonas específicas.

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Resumen

La dificultad para mantenerse dormido es uno de los síntomas más frecuentes entre los pacientes con insomnio. Aunque los fármacos hipnóticos reducen la latencia de sueño e incrementan la duración del sueño, apenas recientemente se ha reconocido la necesidad de brindar atención específica para el insomnio de mantenimiento. Debido a esto, se realizó una modificación a la presentación original del zolpidem para prolon-gar su efecto hipnótico a lo largo de la noche. Varios ensayos clínicos y estudios abiertos han documentado la eficacia y seguridad de esta pre-sentación del zolpidem en el tratamiento del in-somnio. El presente trabajo ofrece una revisión de dicha información, en particular de la seguri-dad del zolpidem de liberación modificada en el tratamiento del insomnio.

Palabras clave: Insomnio, zolpidem, hipnótico.

summaRy

Difficulty in maintaining sleep is one of the most frequent symptoms among patients with insom-nia. Although hypnotic drugs reduce sleep onset latency and increase the duration of sleep, the need to offer specific attention to maintenance insomnia has just recently being recognized. Be-cause of this, a modification to the original for-mulation was carried out in order to extend its hypnotic effect through the whole night. Several controlled and open studies have documented the efficacy and safety of this zolpidem formula-tion. This paper offers a review of the available data, in particular, about the safety of modified-release zolpidem.

Key words: Insomnia, zolpidem, hypnotic.

Revisión sobre la eficacia y seguridad del zolpidem de liberación modificada en el tratamiento del insomnioA review of the efficacy and safety of modified release zolpidem in the treatment of insomnia

iván HErrEra-JiménEz1

ricardo ríos florEs2

alEJandro JiménEz-gEncHi2

1 Hospital General de Altas Especialidades 450, Secretaría de Salud, Durango

2 Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Dirigir correspondencia a: Ivan S. Herrera-Jiménez Hospital La Paz, Torre Consultorios Av. 5 de Febrero núm. 903 Ote.,

Col. Guillermina C. P. 34270 Durango, Durango. Correo-e: [email protected]

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IntRoduccIón

El insomnio se caracteriza por una dificultad para empezar a dormir y mantenerse dormido, por despertar más temprano de lo deseado y por una percepción de sueño poco reparador a la mañana siguiente (Morin y Benca, 2012). Su pre-valencia varía considerablemente, según los cri-terios utilizados, aunque se estima que alrededor de 30% de la población general sufre o ha sufri-do algún síntoma de insomnio a lo largo de la vida (Ohayon, 2002). El insomnio agudo se aso-cia frecuentemente con eventos estresantes de la vida y se resuelve una vez solucionado el factor precipitante (Morin y Benca, 2012). Sin embargo, en algunos individuos el insomnio persiste aun después de que la causa inicial ha desapareci-do. Cuando ha estado presente por más de tres meses, se le denomina insomnio crónico, lo cual genera importantes consecuencias diurnas para quien lo padece, como somnolencia, fatiga, dis-minución en la memoria y falta de concentración. Además, se ha asociado con alteraciones metabó-licas que ponen en riesgo la salud del individuo (Espie et al, 2012). Se estima que su prevalencia varía entre 5-10% de la población general, lo que ha generado que desde hace varios años se es-tén buscando pautas adecuadas de manejo del insomnio, tanto psicoterapéuticas como farmaco-lógicas. (Hajak, 2002; Morin y Benca, 2012).

Se han utilizado varios tipos de fármacos para el manejo del insomnio crónico como las benzo-diacepinas, antihistamínicos, melatonina, algunos antidepresivos, antipsicóticos sedantes y hasta preparaciones herbolarias (Sateia, 2004). Sin em-bargo, los fármacos benzodiacepínicos son los más usados para el manejo del insomnio, aunque su efecto sedante, el potencial de dependencia y abuso, así como los síntomas de abstinencia y el rebote del insomnio posterior a su suspensión, los hacen fármacos poco recomendables y poco seguros en el manejo del insomnio a largo plazo (Danjon et al, 1999).

Existe otro grupo de fármacos frecuentemente empleados para tratar el insomnio. Son los llama-dos hipnóticos no benzodiacepínicos o fármacos “Z”, entre los que se encuentran el zaleplon, la zopiclona y el zolpidem (Huedo-Medina et al, 2012). El zolpidem se comercializa en Europa

desde 1988 y en EUA desde 1993, y es actualmen-te el hipnótico no benzodiacepínico más amplia-mente prescrito alrededor del mundo (Swainston y Keating, 2005; Roth et al, 2006). En México, se encuentra disponible en presentación de libera-ción inmediata y, en forma reciente, también con liberación modificada. El presente trabajo ofrece una revisión de la información sobre la eficacia y seguridad del zolpidem de liberación modificada.

Zolpidem

El zolpidem (N,N,6-trimetil-2-[4-metilfenil] imi-dazo [1,2-a] piridin-3-acetamida L -(+)-tartrato) es una imidazopiridina, agonista del complejo receptor GABA A, que se une selectivamente al receptor benzodiacepínico w1, a lo que debe el débil efecto ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante que típicamente exhiben los ben-zodiacepínicos, pero conservando un importan-te efecto hipnótico (Holm et al, 2000; Weinling et al, 2006; Greenblatt et al, 2012). Después de su administración oral, se absorbe rápidamente, alcanzando una concentración plasmática media máxima de 121 μg/L a las 1.6 horas después de una dosis de 10 mg (Holm y Goa, 2000). Su me-tabolismo hepático en humanos depende de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP 450) CYP 2C9 (22%), CYP1A2 (14%) y principalmente del CYP 3A4 (60%); es hidroxilado en tres metabo-litos, de los que hasta el momento no se ha en-contrado que tengan una actividad farmacológica significativa. Tiene una vida media (t ½) corta en voluntarios sanos de alrededor de 2.5 horas, des-pués de una dosis de 10 mg (Holm y Goa, 2000; Greenblatt, 2012), con una biodisponibilidad de 70% y se une a proteínas en 92% (Swainston y Keating, 2005; Weinling et al, 2006).

En su presentación de liberación inmediata (LI), el zolpidem ha demostrado ser eficaz para reducir la latencia de inicio del sueño y en in-crementar el tiempo total de sueño. Sin embargo, sus efectos sobre el mantenimiento del dormir pa-recen ser menos satisfactorios (Roth et al, 2006; Barkin, 2007; Greenblatt y Roth, 2012). Por tal mo-tivo, se realizó una modificación que conservara las propiedades originales inductoras del dormir de la presentación de liberación inmediata, pero que además extendiera la duración del efecto hip-

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nótico a lo largo de la noche y tuviera un bajo po-tencial de efectos residuales a la mañana siguiente (Roth et al, 2006; Weinling et al, 2006). Las ventajas de una preparación de liberación modificada in-cluyen la capacidad para lograr un mejor control del inicio y término de la acción del fármaco al reducir las excesivas fluctuaciones en las concen-traciones plasmáticas en el tracto gastrointestinal (Greenblatt, 2006).

Características farmacológicas del zolpidem de liberación modificada

El zolpidem de liberación modificada (LM) es una tableta de doble capa que proporciona una liberación bifásica; la primera capa se disuelve inmediatamente liberando el 60% del fármaco que ayuda a los pacientes a conciliar el sueño. La segunda capa de la tableta está formulada con una mayor cantidad de polímeros hidrofílicos y geles, se erosiona lentamente y da como resul-tado la liberación del 40% restante del fármaco durante un periodo de tiempo prolongado para ayudar a los pacientes a mantener el sueño du-rante la mayor parte de la noche. Actualmente se encuentra disponible en tabletas de 6.25 y 12.5 mg (Barkin, 2007; Zammit, 2008).

Estudios farmacocinéticos con zolpidem LM

Los análisis farmacocinéticos han demostrado que el tiempo de máxima concentración (Cmax) y la vida media de eliminación (t ½) de zolpidem LM de 12.5 mg son similares a los del zolpidem LI de 10 mg, lo que demuestra perfiles similares de liberación y eliminación, que a su vez reducen el riesgo de alterar el rendimiento cognitivo al día siguiente (Barkin, 2007). En cambio, se han ob-servado concentraciones plasmáticas desde 2.5 a 8 hr después de la administración de 12.5 mg de zolpidem LM que son significativamente mayores que con zolpidem LI de 10 mg (Weinling et al, 2006; Kirkwood et al, 2007).

En un estudio aleatorizado cruzado se compa-ró el perfil cinético de zolpidem LM 12.5 mg con zolpidem LI de 10 mg en 24 hombres voluntarios sanos de entre 18-45 años de edad (Kirkwood et al, 2007). Los niveles máximos fueron significa-

tivamente inferiores con la composición LM las primeras 2 horas posteriores a la administración de ambas formulaciones, pero el tiempo medio de permanencia del fármaco fue significativamente superior en comparación con zolpidem LI. Los demás parámetros no presentaron diferencias sig-nificativas. Estas modificaciones en el perfil far-macocinético de zolpidem LM se traducen en una mejoría de los parámetros de mantenimiento del sueño en comparación con los de la formulación LI (Swainston y Keating, 2005).

Eficacia clínica del zolpidem LM

Estudios en voluntarios sanos

En un estudio diseñado para establecer la dosis óptima del zolpidem LM basado en la eficacia y la presencia de efectos residuales al día siguiente en voluntarios sanos, se utilizaron dosis de 7.5 a 15 mg. Así se obtuvo como resultado que la dosis óptima fue la de 12.5 mg en términos de eficacia y de una menor presencia de efectos residuales al día siguiente (Hindmarch et al, 2006). Por otra parte, en un estudio con zolpidem LM de 12.5 mg se demostró una reducción significativa en el nú-mero de despertares hasta cinco horas después de la dosis al compararlo con placebo, mientras que en el mismo estudio zolpidem LI de 10 mg únicamente tuvo eficacia en reducir los desperta-res durante tres horas después de la dosis (Moen y Plosker, 2006). Hindmarch et al. (2006) evalua-ron la actividad de zolpidem LM y LI en un mo-delo de mantenimiento del sueño en el cual los participantes se sometieron a despertares duran-te cada hora. De este modo encontraron que la latencia de sueño fue significativamente inferior con zolpidem LM de 12.5 mgs a las cuatro y cin-co horas después de la administración de dicha dosis en comparación con zolpidem LI de 10 mg.

Estudios en pacientes con insomnio

En diversos estudios en pacientes con insomnio, donde se ha buscado evaluar la eficacia clínica de zolpidem LM, se ha utilizado como parámetro principal el tiempo despierto después del inicio del sueño (WASO, del inglés wake after sleep onset). Así se encontró que zolpidem LM disminuyó significati-vamente el WASO en comparación con placebo. En los adultos jóvenes, todos los parámetros de medi-

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ción mejoraron, tanto al inicio como en la segunda y tercera semanas de tratamiento (Owen, 2006).

Roth et al (2006) realizaron a nivel mundial un estudio multicéntrico, doble ciego, controla-do con placebo, de grupos paralelos en 212 pa-cientes adultos, entre 18-64 años de edad, con insomnio primario (diagnosticados por medio del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-nos Mentales, 4ª edición). El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de zolpidem LM de 12.5 mg durante un esquema de medicación por tres semanas. Los parámetros de eficacia se determinaron mediante registros polisomnográficos en un laboratorio de sueño. Específicamente se valoró la latencia de inicio del sueño (LS), la eficiencia del sueño (ES), el WASO y el número de despertares (ND). Se encontró mejoría de todos estos parámetros al comparar el grupo de zolpidem LM con placebo.

Las valoraciones subjetivas realizadas a través de autorreportes con diarios de sueño han mos-trado mejoría en cuanto a la dificultad para dormir y la calidad de sueño, con la administración de 12.5 mg de zolpidem LM (Moen y Plosker, 2006). Cuando se ha valorado el efecto de zolpidem LM sobre la arquitectura del sueño por medio de po-lisomnografía (PSG), el principal efecto se reflejó en una disminución en el porcentaje de la fase 1 de sueño y se acortó la latencia de inicio del sueño, así como un incremento en el porcentaje de la fase 2 del sueño, dando como resultado un incremento en la eficiencia del sueño (Kleykamp, 2012). Esto concuerda con estudios realizados previamente por Kryger et al. (1991) con zolpi-dem LI (10 mg), administrado a una serie de pa-cientes insomnes que fueron valorados con PSG antes y después del tratamiento. En este estudio se encontró un aumento en el porcentaje de la fase 2 y del sueño de ondas lentas, o fase 3, y una reducción en el porcentaje de la fase 1, mientras que el sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR) permaneció prácticamente sin cambios.

Seguridad y tolerabilidad de zolpidem LM

Efectos residuales

Para determinar los efectos residuales al día si-guiente con zolpidem LM, se han realizado es-

tudios tanto con voluntarios jóvenes como con adultos mayores, los cuales se han evaluado por medio de diversas baterías de pruebas psicomo-toras y cognitivas, incluyendo tiempo de reacción, tareas de trabajo compensatorio y de memoria inmediata (Hindmarch et al, 2006; Krystal et al, 2008; Kleykamp, 2012). Un estudio de Stanley et al (2005) no encontró efectos residuales con zol-pidem LM 12.5 mg o zolpidem LI 10 mg versus placebo. En un estudio aleatorizado, doble cie-go, controlado con placebo con 24 voluntarios de edad avanzada (65-78 años), zolpidem LM a dosis de 6.25 mg y 12.5 mg no afectó ninguno de los parámetros psicomotores o cognitivos ocho horas después de la toma. La presentación de 6.25 mg mejoró incluso el puntaje en el Cues-tionario de Evaluación del Sueño de Leeds en el área de conducta, en comparación con placebo (p=0.031) (Hindmarch et al, 2006). En otro estu-dio que comparó zolpidem LM 12.5 mg con pla-cebo en sujetos jóvenes, el tiempo medio para la respuesta de tareas durante la mañana siguiente fue significativamente mayor con el zolpidem LM (Stanley et al, 2005; Kleykamp, 2012). En cinco estudios clínicos (tres con adultos y dos con an-cianos) se determinó que zolpidem LM no tenía un efecto significativo en la vigilia, la memoria o el funcionamiento motor ocho horas después de la dosis nocturna. Sin embargo, 15% de los adul-tos y 6% de los ancianos que tomaron zolpidem LM reportaron al día siguiente somnolencia en comparación con los que tomaron placebo, que reportaron somnolencia en 2 y 5%, respectiva-mente (Kirkwood et al, 2007).

Krystal et al (2008) llevaron a cabo un estu-dio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, cuyo objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia a largo plazo de zolpidem LM 12.5 mg, durante 25 semanas en 1018 pacientes con insomnio primario crónico. Utilizaron un para-digma intermitente de dosificación “por razón necesaria” de tres a siete dosis por semana. Los sujetos fueron evaluados con la Escala de Impre-sión Global del paciente (IGP) en las semanas 12 y 24. El 89.8 y 92.3%, respectivamente, de los pacientes que recibieron zolpidem LM reportaron que el tratamiento les había ayudado a dormir frente al 51.4 y 59.7% respectivamente, del grupo placebo.

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El esquema de la toma de zolpidem “por ra-zón necesaria” está siendo empleado por varios clínicos alrededor del mundo con el propósito de disminuir el riesgo de desarrollar tolerancia o abuso del hipnótico debido a que regularmente la toma del fármaco se prolonga por varios meses (Walsh et al, 2000). La mayor parte de los estu-dios en que se ha utilizado este paradigma de “por razón necesaria” mostraron que era a la vez eficaz y bien tolerado por los pacientes. Por otra parte, los resultados de los estudios también han demostrado claramente que, con este esquema, los pacientes con insomnio crónico son capaces de limitar la ingesta del hipnótico y no muestran tendencia a aumentar la ingesta con el tiempo; en algunos casos se demostró incluso una tendencia hacia la disminución del fármaco (Hajak y Geis-ler, 2004; Jiménez-Genchi et al, 2012).

Efecto rebote

El efecto de rebote ha sido valorado principal-mente utilizando los parámetros de tiempo total de sueño (TTS) y el WASO. Krystal et al (2008) evaluaron el insomnio de rebote potencial con-siderando los cambios en TTS y WASO de las puntuaciones basales obtenidas previamente a la suspensión del fármaco sobre cada una de las tres primeras noches después de una interrup-ción brusca. Se utilizó un grupo con zolpidem LM y otro con placebo. Ni en el grupo de zolpidem LM ni en el grupo placebo se observó un empeo-ramiento de los parámetros basales, es decir, no se presentó insomnio de rebote en ninguna de las primeras tres noches posteriores a la interrupción del fármaco. Sin embargo, en la primera noche de interrupción, los valores de WASO y TTS fueron significativamente mejores para el grupo de pla-cebo que para el grupo de zolpidem LM (WASO, p<0,001; TST, p<0,0001). En otro ensayo clínico doble ciego, se dividió a pacientes con insomnio crónico en dos grupos; uno fue asignado para re-cibir zolpidem LM y otro placebo durante 21 días. En la segunda fase de simple ciego, al grupo con zolpidem LM, el fármaco se le sustituyó por pla-cebo (Roth et al, 2006). En la primera noche de retirada en los pacientes que recibieron zolpidem LM en la primera fase del estudio se presentó un empeoramiento de los parámetros de WASO, ES y LS con respecto a los registros basales, com-

parados con el grupo placebo. Sin embargo, en la segunda noche de retirada, ninguno de estos parámetros fue significativamente diferente de los basales. Las calificaciones de la IGP obtenidas en la primera noche posterior a la retirada del fárma-co indicaron una buena calidad de sueño en el grupo con zolpidem LM en aproximadamente el doble de pacientes que en el grupo con placebo. En general, el zolpidem LM parece producir un efecto de rebote transitorio limitado a la primera noche de retirada; esto no parece reflejarse si-quiera en las calificaciones subjetivas de la IGP en cuanto a la calidad del sueño, según lo infor-maron los sujetos en el estudio.

Eventos adversos

Los eventos adversos que se han reportado con el uso de zolpidem LM no difieren de los repor-tados con la presentación LI (Holm y Goa, 2000). En adultos jóvenes, los efectos adversos que se han reportado con más frecuencia con la toma de zolpidem LM son cefalea (19%), somnolencia (15%), mareo (12%) y náuseas (7%). Esto con-trasta con el grupo de adultos mayores, en los que se observó cefalea (14%), somnolencia (8%) y mareos (6%); las náuseas se presentaron con muy poca frecuencia (Kirkwood et al, 2007). Al-rededor de 6% de los sujetos de edad avanzada experimentaron nasofaringitis. Aunque la cefalea fue el evento adverso reportado con más fre-cuencia tanto en adultos jóvenes como en adul-tos mayores, la diferencia en la incidencia de este efecto adverso en los pacientes que recibieron zolpidem LM versus placebo fue mínima (19 vs. 16%, y 14 vs. 11%, respectivamente).

En una muestra de 1,701 pacientes, confor-mada por adultos jóvenes y adultos mayores, se reportó la interrupción de zolpidem LM en 4% debido a somnolencia diurna, mareos, cefalea y náuseas/vómitos. Sorprendentemente, la fre-cuencia de la somnolencia fue más del doble en los pacientes más jóvenes en comparación con los sujetos de edad avanzada (14.7 vs. 6.1%) (Kirkwood et al, 2007). Con todo, lo anterior debe ser tomado con reserva, ya que, en la mayoría de los estudios y en la clínica, las dosis empleadas en los adultos mayores son menores.

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Otros efectos adversos descritos, aunque me-nos frecuentes con el uso de zolpidem en la for-mulación LM y LI, son las conductas asociadas con el sueño (Gibson y Caplan, 2011). En varios informes se ha asociado la ingesta de zolpidem con la ocurrencia de comportamientos comple-jos como el trastorno alimenticio relacionado con el sueño, sonambulismo, sonambulismo con manipulación de objetos (cocinar, limpiar, cortar el césped), alucinaciones, conversación durante el sueño (en persona o por teléfono), conducir durante el sueño o conductas sexuales y de compras durante el dormir (Dolder y Nel-son, 2008). En otras series de casos, que exami-naron el efecto de zolpidem en la inducción de sonambulismo y trastorno del sueño relaciona-do con la alimentación, se sugiere una asocia-ción entre estas conductas complejas y algunos factores como obesidad, hambre, dieta crónica, alcoholismo, abuso de drogas, estrés, ansiedad y abuso sexual durante la niñez, por lo que no queda claro si estas conductas son directamente propiciadas por el zolpidem o dependen de la presencia de otros factores (Dang et al, 2009). Asimismo, se ha considerado que la presentación de estas conductas complejas durante el sueño de pacientes en tratamiento con zolpidem se asocia a un efecto dosis dependiente. Algunos autores han propuesto que dosis >10 mg/día de zolpidem LI o LM constituyen un factor de ries-go para la presentación de conductas complejas durante el sueño debido a que generan un in-cremento mantenido en las concentraciones plas-máticas de zolpidem. No obstante, cabe señalar que hay otros reportes de conductas complejas con dosis de entre 5-10 mg de zolpidem LI, y tampoco se ha demostrado consistentemente que la formulación LM incremente la probabilidad de la presentación de las conductas durante el sue-ño en comparación con zolpidem LI. Otro factor que se ha sugerido que contribuye a incrementar la frecuencia de los comportamientos complejos asociados con zolpidem es el relacionado con la inhibición del metabolismo del fármaco por vía del citocromo P450 isoenzima 3A4 causado por fármacos que interfieren con esta ruta, lo que au-menta la concentración sérica de la medicación. Los inhibidores del CYP3A4 comúnmente pres-critos incluyen antibióticos (claritromicina, eri-tromicina, ciprofloxacina), antivirales (indinavir,

ritonavir, nelfinavir), antidepresivos (fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona), bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem) y agen-tes antimicóticos (ketoconazol, fluconazol, itraco-nazol) (Dolder y Nelson, 2008).

dIscusIón

Aunque la dificultad para conciliar el sueño es una queja frecuente entre los pacientes con in-somnio, una mayor proporción reporta un sueño interrumpido o bien despertar demasiado tem-prano y no poder volver a dormir. La presenta-ción LI de zolpidem ha demostrado ser efectiva en disminuir la LS y en incrementar el TTS prin-cipalmente (Holm y Goa, 2000), mostrando un menor riesgo de tolerabilidad y dependencia, así como una menor afección del rendimiento cog-nitivo a la mañana siguiente, al compararlo con los fármacos benzodiacepínicos comúnmente uti-lizados en el manejo del insomnio. Sin embargo, su vida media corta limita su perfil farmacológico en lo que se refiere a mantener el sueño a lo largo de la noche (Greenblatt y Roth, 2012). Por lo anterior, en la década de 1990 se introdujo el zolpidem LM, una formulación con un perfil farmacocinético diferente, cuyas características le permiten preservar su actividad sobre el inicio del sueño al tiempo que mejora el mantenimien-to del mismo (Zammit, 2008).

En esta revisión se incluyeron diferentes mues-tras de estudio –adultos jóvenes, adultos de edad avanzada, insomnes y sujetos voluntarios sanos en los que se consideraron diversos parámetros del sueño para evaluar la eficacia de zolpidem LM tanto de forma subjetiva, con autorreportes, como objetiva, con estudios polisomnográficos. En ellos se demuestra una notable mejoría en algunos de los parámetros de sueño, particular-mente en el WASO, ND y TTS, lo que conlleva un incremento en la ES. Lo anterior se acompaña de la percepción subjetiva de un sueño reparador a la mañana siguiente, lo que se ha mostrado en algunos estudios donde se utilizó la escala IGP (Krystal et al, 2008).

La sedación acusada por los pacientes al día siguiente de la ingesta de un fármaco sedante o hipnótico es una situación que debe conside-

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rar con cuidado el clínico al momento de decidir continuar con un tratamiento para el insomnio. El manejo no sólo consiste en lograr que el pacien-te duerma durante la mayor parte de la noche, sino también en evitar que los efectos residuales del fármaco puedan contribuir al riesgo de ac-cidentes, principalmente en los pacientes de la tercera edad. Asimismo, los adultos jóvenes que padecen insomnio requieren un fármaco que no afecte su rendimiento motor y cognitivo durante la mañana siguiente. Esto confiere una ventaja importante a zolpidem LM ya que, aunque su efecto se extiende durante la mayor parte de la noche, no produce mayor sedación durante la mañana siguiente. En comparación con zolpidem LI, zolpidem LM tampoco afecta el rendimiento psicomotriz y apenas es mayor al compararlo con placebo (Stanley et al, 2005; Hindmarch et al, 2006).

El manejo del insomnio en los adultos mayo-res plantea un importante reto. La evidencia con la que se cuenta hasta el momento indica que el zolpidem parece ser un fármaco relativamen-te seguro cuando se utiliza a la mitad de la do-sis estándar, de 5 mg para LI y de 6.25 mg para LM. Se debe tener en cuenta que esta población se encuentra comúnmente expuesta a esquemas que incluyen varios fármacos, cuyas interaccio-nes incrementan el riesgo de efectos adversos, principalmente con aquellos fármacos que utili-zan la misma vía metabólica de CYP 3A4 (Holm y Goa, 2000), aun en las dosis en que regularmente resultan seguros.

Otra situación que preocupa con frecuencia al clínico son los efectos de rebote, una vez que se decide suspender el fármaco hipnótico. La evi-dencia obtenida de los ensayos clínicos con zol-pidem LM sugiere un efecto transitorio de rebote que sólo se presentaría durante la primera noche posterior a la suspensión del fármaco (Roth et al, 2006). Esto parece conferirle una importante

ventaja sobre los fármacos benzodiacepínicos en los cuales con frecuencia sobreviene el insomnio de rebote inmediatamente después de la suspen-sión y éste se mantiene hasta que se reinicia el fármaco. Además, la indicación de zolpidem “por razón necesaria” no sólo disminuye el riesgo de rebote, sino que también genera una tendencia a ir disminuyendo la frecuencia de su uso, como lo demuestran los estudios realizados al respecto (Hajak, 2002; Jiménez-Genchi et al, 2012).

Los reportes de casos en los que se han pre-sentado conductas complejas durante el sueño generan cierta inquietud en los clínicos a la hora de prescribir el zolpidem LM. Sin embargo, hasta el momento la evidencia no resulta concluyente en cuanto a que el zolpidem sea un generador único de dichos comportamientos, ya que se han encontrado algunos otros factores involucrados (Gibson y Caplan, 2011; Poceta, 2011). No obs-tante, su presencia requiere la atención del clíni-co, quien deberá reevaluar detenidamente a su paciente y decidir las modificaciones pertinentes al manejo.

Los resultados de esta revisión deben inter-pretarse con cautela y a la luz de la práctica y la experiencia de los clínicos. Generar conclusiones con respecto al manejo farmacológico del insom-nio rebasa los alcances de esta revisión debido, en parte, a la información limitada acerca de la formulación LM de zolpidem en comparación con la existente para el zolpidem LI u otros fármacos utilizados como inductores de sueño. Además, el número de sujetos y la diversidad en los diseños de los estudios dan lugar a diferencias importan-tes en los resultados.

Sin duda, aún falta saber más en general sobre las propiedades farmacológicas del zolpidem LM. Sin embargo, la evidencia disponible apunta a que constituye una opción eficaz y segura para el manejo del insomnio global tanto en poblaciones jóvenes como en el adulto mayor.

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Resumen

Nuestro objetivo fue determinar el nivel de bur-nout, engagement, autoestima, satisfacción con la vida y las variables asociadas en directivos mexi-canos. Método: 66 directivos (22 hombres y 44 mujeres) respondieron un cuestionario general e instrumentos validados en español para burnout (MBI-GS), engagement (UWES-17), autoestima (Rosenberg) y satisfacción con la vida (Diener). Resultados: Las mujeres obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en satisfacción con la vida y en agotamiento emocional. Todas las sub-escalas del UWES-17 obtuvieron puntuaciones similares en ambos grupos. Los hombres repor-taron percibir un salario significativamente más alto que las mujeres, dedicar más horas al trabajo y pasar más años en un puesto directivo. Estos hombres también reportaron que sus familias te-nían una mayor dependencia económica de ellos en comparación con las mujeres. Conclusiones: Los altos niveles de satisfacción con la vida en las mujeres, a pesar de reportar mayor agotamiento, pueden asociarse a su capacidad para combinar la vida familiar con la laboral. Sin embargo, muchas diferencias encontradas reflejan que persiste aún la tradición cultural sobre el rol del hombre y la mujer, especialmente en el sueldo y en la cantidad de tiempo que dedican al trabajo y a la familia.

Palabras clave: Burnout, engagement, autoesti-ma, satisfacción con la vida, directores.

summaRy

Our objective was to determine the level of en-gagement, burnout, self-esteem, satisfaction with life, and the variables associated to them in Mexi-can managers. Method: 66 managers (22 men and 44 women) completed a general question-naire and validated instruments to assess burnout (MBI-GS), engagement (UWES-17), the Rosem-berg Self-esteem Scale, and Diener’s Satisfaction with Life Scale. Results: Women obtained higher punctuation in satisfaction with life, and in MBI-GS, exhaustion subscale. All UWES-17 subscales had similar scores in both groups. Other impor-tant differences between men and women were significant lower personal income in women. Men dedicated more hours to work, had more years as managers, and higher economic depen-dence of the family. Conclusions: Women’s high-er levels of self-esteem and satisfaction with life might be associated with their ability to combine work-life and family-life. But many of the differ-ences found still reflect cultural traditions about men and women about professional and family life, especially those referred to personal income and the time dedicated to work and family.

Key words: Burnout, engagement, self-esteem, satisfaction with life, managers.1

Autoestima, agotamiento y compromiso laborales en directivos mexicanosSelf-esteem, burnout and engagement in mexican managers

maría BEatriz quintanilla madEro Escuela de Medicina. Universidad Panamericana. Campus México.

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IntRoduccIón

El burnout o síndrome de estar quemado por el trabajo (SQT) es una respuesta prolongada a es-tresores emocionales y personales crónicos en el trabajo. Sus dimensiones principales son el ago-tamiento emocional, el cinismo y la ineficacia en el trabajo. El agotamiento es su principal síntoma. Se refiere a sentimientos de haberse excedido y quedado vacío sin los propios recursos emociona-les y físicos (Demerouti et al, 2002; González-Ro-má et al, 2006; Maslach y Jackson, 1981; Maslach et al, 2008; Maslach et al, 2001; Oramas Viera et al, 2007).

El engagement o compromiso con el trabajo es un estado motivacional positivo de logro, que se encuentra relacionado con el bienestar en el trabajo y es un estado mental caracterizado por vigor, dedicación y absorción. Al continuum que se extiende entre el agotamiento y el vigor se le ha llamado “energía”, y se caracteriza por bajos niveles de agotamiento y altos niveles de vigor. A su vez, al continuum comprendido entre el cinismo y la dedicación se le ha llamado “iden-tificación”, y se caracteriza por bajos niveles de cinismo y altos niveles de dedicación. De este modo, un alto nivel de energía y una fuerte iden-tificación con el propio trabajo caracterizan el en-gagement. En cambio, el burnout se caracteriza por lo opuesto, es decir, por una baja energía y falta de identificación con el trabajo (Bakker et al, 2008; Demerouti y Bakker, 2005; Salanova et al, 2005; Salanova y Llorens, 2008; Schaufeli y Sala-nova, 2007; Shimazu y Schaufeli, 2008; Soares et al, 2007).

Existen factores que se han asociado con el burnout y el engagement y que incluso pueden afectarlos. Entre estos factores se encuentran la autoestima, la satisfacción con la vida, la presen-cia de enfermedad física, el estrés, la edad, el género, el tipo de trabajo, los horarios de trabajo y el ingreso mensual (Soares et al, 2007).

El estudio del burnout se ha hecho sobre todo en profesiones donde se brinda un servicio más directo a las personas, como los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, cuidadores) y los maestros y educadores. Posteriormente se ha ex-tendido a otras profesiones y trabajos calificados,

pero se han hecho pocas investigaciones entre directores (Feldt Taru et al, 2004; Hill et al, 2008; Lyonette et al, 2007; Sonnetag, 2005).

Podría suponerse que los directores presentan altos niveles de engagement y que deben estar más motivados para llevar a cabo su trabajo, ya que a este nivel tienen otra visión de la orga-nización, más control sobre diversas situaciones, mejores ingresos, estatus y poder. Sin embargo, se ha visto que los directores también pueden sufrir burnout, ya que su responsabilidad es ma-yor y muchas veces trabajan también más horas o sin horario. Por su parte, las mujeres directivas tienen, además de su trabajo, la responsabilidad de su casa, la familia y el cuidado de los hijos. En cierto modo, se puede afirmar que cumplen un doble turno de trabajo. No obstante lo anterior, a pesar de ocupar puestos directivos al mismo ni-vel que sus colegas varones, las mujeres obtienen menos ingresos por el mismo trabajo. A esto se le conoce como el “techo de cristal”. Las diferencias encontradas entre hombres y mujeres emergen principalmente de los modos en que son per-cibidos tradicionalmente los roles del hombre y la mujer. Tales modos llevan a la discriminación de la mujer, lo que aun en niveles directivos se manifiesta, entre otras cosas, en la obtención de menores sueldos, la poca disposición de las empresas para contratar mujeres en puestos de dirección, menos programas especiales para en-trenar directivas y mayor número de hombres en puestos directivos (Cromie Stanley, 1981; Dainty y Lingard, 2006; Moore et al, 2004; Valentine y Elias, 2000).

En nuestro país, la situación de las mujeres (y de los hombres) que trabajan en el segmento di-rectivo se conoce poco. Por ello, en el CIMAD (Centro de Investigaciones para la Mujer en la Alta Dirección del IPADE2) se ha planteado la necesi-dad de conocer mejor la situación de las mujeres directivas en México. Este estudio forma parte de la investigación llevada a cabo en dicho centro.

2 El IPADE es la el Instituto Panamericano de Alta Dirección de Empresas de la Universidad Panamericana.

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objetIvo

Identificar los niveles de burnout, engagement, autoestima, satisfacción con la vida y variables asociadas en directivos mexicanos, así como las diferencias que existen entre hombres y mujeres a dicho nivel.

sujetos y método

Se evaluaron hombres y mujeres directivos de diferentes empresas y de distintos niveles de di-rección.

1. Cada participante firmó una carta de con-sentimiento informado en la que se expli-caban los motivos y objetivos del estudio y en la que se garantizaba la más estricta y absoluta confidencialidad en el manejo de los datos.

2. Cada participante aceptó participar volun-tariamente en el estudio.

3. A cada uno se le asignó un número de identificación con el que sus datos fueron ingresados en la base de datos con el fin de mantener la confidencialidad y que los participantes no pudieran ser identificados.

4. Los estudios no se hicieron con fines de diagnóstico ni curativos, sino únicamente con fines de investigación.

5. Cada participante llenó un cuestionario para conocer variables demográficas ge-nerales, uso del tiempo en el trabajo, con la familia y salud.

6. Se aplicaron escalas de medición para la autoestima, el burnout, el engagement y la satisfacción con la vida. Todos los ins-trumentos utilizados están validados en español.

6.1. El burnout se evaluó con el Mas-lach Burnout Inventory- General Survey (MBI-GS), que contiene tres subescalas: agotamiento (AE), Efi-cacia Profesional (EP) y Cinismo (C) (Bresó Esteve et al, 2007; Mas-lach et al, 2008).

6.2. El engagement se evaluó con la Utretch Work Engagement Scale (UWES-17); contiene tres subesca-las que son: Vigor (V), Absorción (AB) y Dedicación (D) (Bakker et al, 2008; Schaufeli y Bakker, 2003).

6.3. La autoestima se evaluó con la Es-cala de Autoestima de Rosenberg (Rojas-Barahona et al, 2009; Rosen-berg, 1965).

6.4. La satisfacción con la vida se eva-luó con la Escala de Satisfacción con la Vida (Satisfaction With Life Scale, SWLS) (Diener et al, 1985).

Resultados

Descripción de los sujetos

Participaron un total de 66 directivos: 22 hombres (33.3%) y 44 mujeres (66.7%). La edad media del grupo fue de 44.59 años (rango 28-65). El 77.3% de los hombres y el 50% de las mujeres estaban casados; 4.5% de los hombres y 38.6% de las mu-jeres eran solteros; 18.2% de los hombres y 11.4% de las mujeres eran divorciados. En cuanto a ni-vel de estudios encontramos: técnico: 4.5% hom-bres, 0% mujeres; licenciatura 40.9% hombres, 59% mujeres; maestría: 50% hombres, 30.2% mu-jeres; doctorado: 4.5% hombres, 11.46% mujeres.

Variables relacionadas con el trabajo

En cuanto al ingreso mensual individual, los hom-bres ganan casi el doble que las mujeres y esta diferencia fue estadísticamente muy significativa.

No se encontraron diferencias significativas en niveles directivos o tipo de puesto (directivo o gerencial), tipo de contrato o tener la plaza en propiedad. En cambio, sí encontramos una diferencia significativa entre el número de años en un puesto directivo entre hombres y mujeres donde se puede observar que los hombres tienen una mediana de 11 años en un puesto directivo y las mujeres de cinco años, y también hay dife-rencias importantes en cuanto a trabajar tiempo completo, medio tiempo o por horas.

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Existen diferencias estadísticamente significa-tivas en la cantidad de horas que invierten los hombres en su trabajo comparativamente con las mujeres. Estas diferencias se observan tanto en la cantidad de horas que deben trabajar a la semana, la cantidad de horas que realmente trabajan a la

semana y la cantidad de horas que trabajan en un día. En todos estos renglones, los hombres invier-ten significativamente más horas que las mujeres. Los hombres viajan por trabajo más veces al mes que las mujeres, llegan a casa y salen de trabajar más tarde, y entran a trabajar más temprano.

Cuadro 1. Variables relacionadas con el trabajo

H (22) M (44) TOTAL (66) P H M P

VARIABLE X SD X SD x SD t test Mediana Mediana MW

(min/max)

(min/max)

Ingresos 120 93.68 64.85 58.84 82.61 75.68 0.008100

(15/400)50

(10/300)0.001

Años Puesto 13.27 9.31 7.3 7.19 9.28 8.39 0.005 11 (2/30) 5 (0/26) 0.004

Hs debe trab/sem 41.9 11.09 37.44 8.44 38.9 9.54 0.07 43(40/64) 40 (9/50) 0.001

Hs trab real/sem 52 14.7 43.76 9.92 46.46 12.23 0.0154

(40/72)45 (15/72) 0.0001

Hs dedica trabajo 10.52 1.45 9.07 2.5 9.56 2.29 0.01 10 (8/14) 9 (4/19) 0.001

Entra 8.17 0.89 8.8 0.64 8.6 0.79 0.001 8 (6/10) 9 (7/10) 0.002

Sale 19.6 1.29 18 2 18.76 1.86 0.00420

(17/21)19 (14/21) 0.006

Viaja/mes 2 2.22 0.88 1.38 1.25 1.77 0.015 2 (0/10) .5 (0/7) 0.007

Días vac/año 12.31 7.92 14.43 10.04 13.72 9.38 0.392

GRUPO HOMBRES MUJERES p

VARIABLE SI SI SI Pearson X2

% % %

TIPO Tiempo Completo 81.8 100 72.7

TRABAJO Medio Tiempo 12.1 0 18.2 0.02

Por horas 6.1 0 9.1

TIPO Directivo 72.7 81.8 68.2

PUESTO Gerencial 16.7 18.2 15.9 0.141

Otro 10.6 0 15.9

NIVEL D.G. 13.6 18.2 11.4

DIRECTIVO D.Área 54.5 68.2 47.7 0.161

Otro 31.8 13.6 40.7

TIPO Nómina 75.8 86.4 70.5

TRABAJO CONTRATO Honorarios 12.1 0 18.2 0.103

Otro 12.1 13.6 11.4

Fisher

PLAZA PROPIA 86.4 95.5 81.8 0.253

TRABAJA FIN SEMANA

56.1 50 59.1 0.6

VACACIONES ANUAL

84.8 90.9 81.8 0.476

26


Dedicación a la familia

Todos los hombres de la muestra (100%) repor-taron que su familia depende de ellos en algún grado, mientras que esto sólo ocurre en 72.7% de las mujeres. Por otra parte, la diferencia en el grado de dependencia de las familias de los hombres comparado con el de las mujeres es no-table, siendo el grado de dependencia en el caso de los hombres mucho mayor. La diferencia es significativa tanto si se toman la puntuaciones medias como si se utiliza la mediana. Existe un

mayor porcentaje de mujeres que come en casa, y aunque las mujeres desayunan y cenan en casa con mayor frecuencia que los hombres, la dife-rencia no es significativa. Las mujeres llegan a casa más temprano y esta diferencia sí es signi-ficativa.

Es interesante hacer ver que la mayoría de los hombres y de las mujeres piensan que el tiempo que dedican a su familia es suficiente, y la dife-rencia encontrada entre ambos no es estadística-mente significativa.

GRUPO HOMBRES MUJERES P

VARIABLE SI SI SI Fisher

% % %

DEPENDE ECON DE UD. 66.7 100 72.7 0.006

Grado de DEPENDENCIA 56.84 92 38.81 0.0001

CENA EN CASA 98.5 95.5 100 0.333

FAMILIA COME EN CASA 74.2 54.5 84.1 0.016

DESAYUNA EN CASA 75.8 68.2 79.5 0.367

Dedica suficiente tiempo a fam 48.5 40.9 52.3 0.441

H (22) M (44) TOTAL P H M P

VARIABLE x SD x SD X SD t test Mediana Mediana MW

(min/max) (min/max)

Llega a casa 20.36 1.14 18.9 2.09 19.43 1.93 0.004 21 (17/22) 20 (15/22) 0.004

Hs dedica familia 2.8 1.05 3.56 2.06 3.31 1.81 0.11

V come/casa/sem

2.63 2.7 3.63 2.04 3.3 2.31 0.09

Cuadro 2. Variables relacionadas con la familia

27


Variables relacionadas con la salud

Las variables sobre la salud nos revelan que las mujeres reportan tener alguna enfermedad con mayor frecuencia que los hombres y toman ma-yor cantidad de medicamentos que ellos.

Otra variable importante es la frecuencia más alta de fumadores entre los hombres, y también fuman significativamente mayor cantidad de ci-garros al día.

En otras variables de salud, como la calidad del sueño, hacer ejercicio, llevar una dieta o la percepción subjetiva sobre el estado de salud, no se encontraron diferencias significativas. En-tre hombres y mujeres, tampoco hubo diferencias importantes en la cantidad de horas que duer-men cada noche y la cantidad de ejercicio que hacen a la semana.

Cuadro 3. Variables relacionadas con la salud

GRUPO HOMBRES MUJERES p

VARIABLE SI SI SI Fisher

% % %

ENFERMEDAD ACTUAL 24.2 9.1 31.8 0.066

TOMA MEDICINAS 42.4 22.7 52.3 0.034

HACE DIETA 40.9 31.8 45.5 0.214

HACE EJERCICIO 66.7 63.6 68.2 0.58

FUMA 19.7 36.4 11.4 0.023

Pearson X2

SALUD BIEN 62.1 63.6 61.4

DUERME REGULAR 31.8 27.3 34.1 0.695

MAL 6.1 9.1 4.5

SALUD BUENA 84.8 90.9 81.8 0.476

REGULAR 15.2 9.1 18.2

H (22) M (44) TOTAL (66) P H M P

VARIABLE X SD x SD X SD t test Mediana Mediana MW

(min/max) (min/max)

N° cigarros/día 5.38 9.11 1.47 4.39 2.7 6.5 0.023 .00 (0/30) .00 (0/20) 0.012

Hs ejercicio/sem 3.02 2.47 3.29 3.39 3.2 3.09 0.741

Hs duerme/noche 6.66 0.91 6.73 0.78 6.7 0.82 0.768

28


Variables sobre burnout, engagement, autoestima y satisfacción con la vida

En relación con las variables propias del burnout evaluadas con el MBI-GS, las mujeres obtuvieron niveles de agotamiento emocional (AE) significa-tivamente más altos que los hombres, e incluso rebasaron los niveles normativos para grupos. También obtuvieron puntuaciones más bajas que los hombres en cinismo (C) y más altas en efica-cia profesional (EP). En cuanto a las puntuacio-nes medias obtenidas en las tres subescalas del UWES-17: vigor (VI), dedicación (D) y absorción (AB), tanto hombres como mujeres obtuvieron

puntuaciones por arriba de las puntuaciones medias normativas observadas en este tipo de grupo, lo cual indica que tienen un alto nivel de engagement. Los niveles de autoestima (RSB) fueron similares en hombres y mujeres, pero en los niveles de satisfacción con la vida, las muje-res tuvieron puntuaciones significativamente más altas que los hombres. Hay que hacer notar, sin embargo, que también las puntuaciones encon-tradas en los hombres corresponden al rango de alta satisfacción con la vida, lo cual significa que, aunque las mujeres están más satisfechas que los hombres, éstos tienen también un alto grado de satisfacción con la vida.

VARIABLEc H (22) M (44) TOTAL (66) P

normas c SD c SD c SD MW T test

MBI-GS

AE 2.12 1.91 1.25 2.57 1.11 2.35 1.19 0.05 0.04

EP 4.45 4.82 1.36 5.15 0.94 5.04 1.09 0.262 0.310

C 1.5 1.25 1.88 0.914 1.108 1.02 1.4 0.883 0.447

UWES-17

VI 3.99 4.98 1.24 4.7 0.88 4.72 1.01 0.301 0.164

D 3.81 5.3 0.655 5.02 1.145 5.05 1.21 0.279 0.181

AB 3.56 4.6 0.787 4.39 0.905 4.42 1.05 0.243 0.217

AUTOESTIMA RSB alta 30-40 36.19 4.49 36.83 3.86 36.04 6.09 0.792 0.558

SATISFACCIÓN SWLS alta 25-29 25.95 5.77 29.04 4.35 27.57 6.1 0.03 0.03

Cuadro 4. Valores obtenidos en burnout, engagement, autoestima y satisfacción

29


Se encontraron asociaciones claras entre altos niveles de agotamiento (AE) y cinismo (C), (r= .38, p< .001); y entre cinismo y eficacia profe-sional (EP) (r=-.53, p<.0001). Los altos niveles en

eficacia profesional (EP) tuvieron alta correlación positiva con todas las subescalas del UWES-17 (VI,AB y D), autoestima (RSB) y satisfacción con la vida (SWLS) (cuadro 5).

AE EP C VI DE AB SWLS

EP 0.123

0.326

C .388** -.530**

0.001 .000

VI 0.027 .532** -.575**

0.831 .000 .000

DE -0.129 .559** -.634** .697**

0.302 .000 .000 .000

AB 0.162 .519** -.402** .757** .665**

0.195 .000 .001 .000 .000

SWLS 0.105 .416** -.451** .566** .473** .510**

0.408 .001 .000 .000 .000 .000

RSB 0.056 .504** -.453** .609** .526** .433** .599**

0.659 .000 .000 .000 .000 .000 .000

*La correlación es significativa a 0.05 (2-colas) .

**La correlación es significativa a 0.01 (2-colas) .

Cuadro 5. correlaciones

dIscusIón

El ingreso significativamente más bajo en las mujeres que en los hombres no es justificable, aunque podría explicarse en parte porque todas las variables relacionadas con el trabajo puntúan más alto en los hombres, como la cantidad de horas que trabajan por día o por semana, el que todos ellos trabajan tiempo completo, tienen más años que las mujeres en un puesto directivo, via-jan más, sus familias dependen de ellos en un porcentaje significativamente mayor que en las mujeres y están más sanos.

Se puede observar que en el MBI-GS las mu-jeres obtuvieron puntuaciones significativamente superiores que los hombres en agotamiento (AE), aunque las puntuaciones se encuentran dentro

del rango medio bajo (1.3–2.8). Altos niveles en eficacia profesional (EP) tuvieron correlación po-sitiva con todas las subescalas del UWES-17 (VI, AB y DE), autoestima (RSB) y satisfacción con la vida (SWLS), lo que indica una gran “identi-ficación” con el trabajo y alta “energía” (Bresó Esteve et al, 2007; Diener et al, 1985; Schaufeli et al, 2002).

Altos niveles de engagement se encuentran relacionados con altos niveles de autoestima, lo que podría explicarse por el nivel directivo de los participantes que les proporciona la posibili-dad de controlar e impactar su entorno de manera exitosa, así como el sentido de satisfacción y au-toevaluaciones positivas. Estos factores han sido vistos como facilitadores del engagement (Bakker et al, 2008).

30


Los hombres obtuvieron puntuaciones signi-ficativamente más bajas que las mujeres en sa-tisfacción con la vida (SWLS) (p= 0.03), aunque dentro del rango alto. Este resultado podría ex-plicarse en parte porque las mujeres son capaces de combinar su vida laboral con su vida familiar, como puede deducirse de las variables que se relacionan más directamente con el hogar: salen del trabajo y llegan a casa más temprano que los hombres; comen en casa más veces; trabajan tiempo parcial o por horas en mayor porcentaje que los hombres; trabajan menos horas por día y por semana, y viajan menos.

El agotamiento (AE) correlacionó negativa-mente con la dependencia económica y un bajo ingreso, lo que significa que a mayor dependen-cia económica y menor ingreso existe más ago-tamiento. Llama la atención que al menos 27.3% de las mujeres en este grupo indicaron que su familia no depende económicamente de ellas, por lo que su salario no es necesario para el gasto de la casa. Esto podría permitir que esos ingresos se gasten en otro tipo de cosas que puede brindar a sus familias una mejor calidad de vida, como la posibilidad de viajar, pagar una hipoteca, hacer gastos personales o invertir el dinero en la pro-pia empresa. Sin embargo, el hecho de que las familias de 27.3% de las mujeres no dependan económicamente de ellas puede representar un sesgo, ya que estas mujeres no requieren ganar más para mantener su nivel de vida y tal vez por ello reportan ingresos más bajos que los hombres.

conclusIones

Los resultados obtenidos sugieren que el grupo presenta un alto grado de engagement y un alto grado de “identificación” con el trabajo y “ener-gía”. Se encontraron niveles más altos de agota-miento en las mujeres.

Los resultados son consistentes con los encon-trados por otros autores, quienes han reportado niveles más altos de agotamiento en mujeres, ni-veles más altos de cinismo en hombres, y niveles más altos de burnout en personas con más altos niveles de estudios (Maslach et al, 2008; Maslach et al, 2001). La combinación entre la vida de tra-bajo y la vida familiar podría explicar los niveles más altos de agotamiento en las mujeres.

El hecho de que el ingreso sea prácticamen-te el doble en los hombres que en las mujeres revela de forma indirecta la discriminación que aún sufre la mujer en su trabajo, ya que estamos comparando puestos entre hombres y mujeres que están al mismo nivel. Otras diferencias im-portantes encontradas entre hombres y mujeres relativas al tipo de trabajo, cantidad de horas de-dicadas al trabajo, hacer o no las principales co-midas en casa, la cantidad de años en un puesto directivo, etc., pueden ser reflejo de las diferen-cias culturales que aún persisten entre hombres y mujeres. De ellas, la más llamativa sería, como ya se ha indicado, la cantidad de dinero que ganan los hombres, que representa el doble de lo que ganan las mujeres.

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32

Resumen

Este estudio de caso se abordará desde una pers-pectiva de Terapia Familiar; así, se describirán las diferentes conflictivas que enfrenta una fami-lia tras descubrir que uno de sus miembros es transgénero. Se recurrió a la terapia estructural de Minuchin como una herramienta significati-va para evaluar y comprender la forma en que una familia se relaciona y se organiza en torno a este descubrimiento. Se pretende delimitar el mito, y permitir que la familia movilice sus pro-pios recursos para ubicarse en su ciclo evolutivo, dando lugar a la autonomía de cada uno de sus miembros. Los resultados muestran una disminu-ción en la sintomatología y recuperación de la competencia personal del miembro transgénero. Se discuten la reacción de la familia ante el ser amado transgénero, las etapas de adaptación y la utilidad de la Terapia Familiar en la atención de la persona transgénero.

Palabras clave: Transexual, transgénero, Tera-pia Estructural.

summaRy

This case study will be approached from the perspective of family therapy. The different con-flicts facing a family after discovering that a mem-ber is transgender will be described. Minuchin’s structural therapy was used as a tool to evaluate and understand the way the family is related to and is organized around this discovery. It is in-tended to define the myth, and allow the family to mobilize its own resources to be located in their evolutionary cycle. Allowing the autonomy of individual family members, the results show a decrease in symptoms and recovery of transgen-der member’s personal jurisdiction. We discuss the family’s reaction to the loved one transgender stages of adaptation and usefulness of family the-rapy in transgender care.

Keywords: Transsexual, transgender, Structu-ral Therapy.

CASO CLÍNICOTerapia familiar aplicada a una familia con un miembro transgéneroFamily therapy applied to a family with a transgender member

raquEl alEJandra sáncHEz núñEz

vErónica florEs trEviño Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Universidad Autónoma

de Nuevo León.

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IntRoduccIón

Transexualidad

En los manuales de Psiquiatría y Salud Mental se especifica que la característica de mayor impor-tancia en la transexualidad sería el deseo de cam-bio de sexo y rechazo ante el cuerpo (APA, 1994).

Existen muchas formas de ser persona trans: transexuales, que desearían una cirugía de rea-signación sexual; transgénero, que no desearían una cirugía de reasignación sexual; transformis-tas, que realizarían una actuación artística del gé-nero contrario sin sentirse pertenecientes a dicho género; y personas inter, nacidas con ambos se-xos (Noseda, 2012).

La visión de transexualidad en este documen-to es amplia, entendiendo que existen muchos tipos de ser trans. Las personas transgénero se sienten satisfechas con sus genitales originales, pero se identifican con el sexo contrario. El DSM-IV-TR denomina disforia de género a los senti-mientos intensos y persistentes de malestar con el sexo asignado, así como el deseo de contar con el cuerpo del otro sexo y de ser considerado por los demás como un miembro del otro sexo.

En México no existen suficientes estudios pu-blicados sobre el ámbito transexual y su relación de vida familiar (Sandoval, 2008).

Terapia familiar y transgenerismo

Cuando los miembros de la familia se dan por ente-rados del transgenerismo, sienten que el mundo se les cae en pedazos. Ante ello pueden experimentar shock, horror, sentimientos de traición, vergüenza, enojo, ansiedad, depresión (Zamboni, 2006; Brill y Pepper, 2008). Cada padre experimenta de dife-rente forma esta crisis interna, y en algunos puede tomar años para resolverse (Brill y Pepper, 2008). Debido a que el transgenerismo es un tema atípi-co, es un verdadero reto para la familia aprender sobre ello, y así deberá definir y redefinir su con-ceptualización de género (Zamboni, 2006).

El propósito de la revisión de este caso clí-nico es dar al profesional de la salud una apro-ximación a las intervenciones en familia que se pueden realizar para permitir una mejor dinámica interpersonal con los miembros de la familia, sin limitar la expresión de género del miembro trans.

La Terapia Familiar Estructural

El enfoque se basa en la concepción de que una familia no se reduce a los aspectos biopsicodiná-micos de sus miembros. La estructura familiar se define por las disposiciones (reglas) que gobier-nan las transacciones entre sus miembros (Minu-chin et al, 2011).

La terapia estructural ofrece un marco de refe-rencia que da orden y significado a algunas tran-sacciones y establece un mapa familiar y orga-nizativo, sin dar tanta importancia a la dinámica individual y sin rechazar la influencia de la his-toria personal en la construcción de la experien-cia familiar. Sirve para organizar la información, formular hipótesis y determinar los objetivos te-rapéuticos (Minuchin et al, 2011).

El mapa familiar se organiza en subsistemas, alianzas, coaliciones y límites para diferenciar las funciones de cada miembro. Una vez que se comprende la organización familiar, se emplean estrategias tipo cuestionamiento circular, formu-lación de hipótesis, prescripción invariable y uso de la metáfora para intentar cambiar estas inte-racciones (Minuchin et al, 2011).

PResentacIón del caso

Este caso es parte de una investigación multi-disciplinaria, con la participación de psiquiatras, psicólogos, endocrinólogos, ginecólogos y gene-tistas. Fue incorporado como parte de su estudio a una evaluación de familia. Se han modificado algunos datos por razones éticas.

Antecedentes del caso

Mujer de 20 años, desempleada, escolaridad pre-paratoria trunca. Vive con sus padres y dos her-manas. Tiene antecedente de ataques de pánico de dos años de evolución. Motivo de consulta: complacer a sus padres de someterse a una eva-luación para “definir su orientación sexual”. Ella refiere descontento profundo con sus órganos genitales femeninos, sujeta con vendas sus senos para encubrirlos, no se afeita las piernas ni axilas y le atraen las mujeres.

34


Evaluación de familia

La familia está conformada por los padres, él de 55 años, ella de 50, y tres hijas: Verónica de 30, Alondra de 25, y Adriana de 20 (paciente identi-ficada). Todos con estudios de licenciatura, clase sociocultural media baja.

La evaluación se llevó a cabo en cinco sesio-nes, a las cuales Adriana acudió siempre con ropa holgada estilo masculino, cabello corto y mochila en hombros. Antes de comenzar la primera se-sión, me buscó para pedirme que me refiriera a ella por su nombre femenino.

Primera entrevista

Acudieron a la primera sesión los padres y Adria-na. En esta sesión se exploró el motivo de consul-ta, cuestionándose el síntoma, el cual fue referido como los ataques de pánico de Adriana. Además, se exploró el patrón familiar que pudiera estar perpetuando el problema, quedando en eviden-cia que la familia estaba dispuesta a mantener en secreto el tema principal: el trastorno de identidad de género de su hija.

Madre: Aquí vinimos a hablar de la ansiedad de nuestra hija; de todo lo demás, ella está con-fundida, permitirle que se le pase esta “etapa” [ha-ciendo la madre el ademán de “entre comillas”].

Paciente: ¡No es una etapa!, pero pues sí, ve-nimos a hablar de mi ansiedad.

Padre: Haremos todo lo posible para que cam-bie de parecer; por lo pronto, la ansiedad ha ido mejorando y eso es lo importante.

En esta sesión se exploran el ciclo vital de la familia y las expectativas que ésta tiene respecto de la paciente, quedando de manifiesto que la paciente no ha logrado las actividades acordes a su edad. Los padres no le permiten buscar trabajo bajo el argumento de que se le puede desencade-nar un ataque de pánico.

Segunda entrevista

Acudieron los padres y las tres hijas. En esta sesión se descubre el secreto: la familia sospecha que su hija es homosexual. La hija de en medio es la úni-ca integrante de la familia que realmente sabía so-bre el deseo de cambiar de género de Adriana.

Hermana mayor (Verónica): La verdad no sé mucho sobre mi hermanita; he tenido mucho tra-bajo. Tiene algo de ansiedad y nada más, ¿ver-dad? [acentuando el “verdad”].

Paciente: Así es, sólo es eso.

Terapeuta: Como hermana mayor, me parece importante que puedas estar al pendiente de tu hermana, observar bajo qué circunstancias se le calma la ansiedad. [Esta intervención fue con la intención de acercar la relación entre hermanas].

Verónica: No hay problema, iremos al cine juntas.

Paciente [llorando]: La verdad está difícil que podamos convivir; siempre me he sentido como un estorbo en la familia.

Terapeuta: ¿Existe algo que puedan hacer tus hermanas para que te sientas más incluida?

Paciente: Sí, quiero decirle por qué realmente estoy aquí. Cuando lo dije, mis padres lo toma-ron pésimo. Mi hermana Alondra lo tomó nor-mal; temo decírselo a Verónica.

Terapeuta: Alondra, ¿te gustaría ayudar a tu hermana Adriana y decirle a Verónica de qué está hablando?

Hermana de en medio (Alondra): Adriana siente que es un niño atrapado en el cuerpo de una niña.

Verónica: Eso ya lo sabía [con tono de moles-tia]. No tiene sentido hablarlo.

En esta sesión se observa que existe una alianza entre la paciente y la hermana de en medio. La her-mana mayor es más periférica y deja a la paciente con la sensación de ser desaprobada por ella.

Se sugiere mayor acercamiento entre las tres hermanas, buscando actividades que les sean agradables a las tres.

Tercera entrevista y última sesión

Se inicia la sesión preguntando acerca de la pres-cripción de acercamiento entre hermanas, y se comentó que Verónica ha estado rechazando a Adriana. Los padres continuaban reacios a acep-tar el tema del cambio de género de su hija.

Padre: Es mi culpa. Siempre la llevé a ver mi trabajo y eso la hizo masculina.

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Madre: Adriana hace esto para ser diferente a sus hermanas. Lo hace para llamar la atención.

En la última sesión se retroalimenta a la familia.

Terapeuta: Son una familia unida, se ve que se quieren mucho y se preocupan los unos por los otros. La prueba es que han apoyado a su hija contra los ataques de pánico. Sin embargo, a ve-ces, con ese mismo amor que le tienen, la pueden llegar a hacer sentir prisionera al no dejarla buscar trabajo, crecer y tomar sus propias decisiones.

Padres: Ya la dejaremos crecer, pero será bajo nuestras condiciones. Nos preocupa que gane di-nero y lo use para cambiarse de sexo.

Terapeuta: Debemos permitirle a su hija creer y madurar. Me pongo en sus zapatos y compren-do lo difícil que ha de ser que su hija no cumpla las expectativas que tienen sobre ella. Por ese mismo motivo, debemos ayudarle a que se sienta respaldada por la familia para alcanzar sus metas profesionales, personales y familiares.

Padres: Tenemos temor que aquí la motiven a cambiarse de sexo.

Terapeuta: Esa no es mi función; mi función es ayudar a la familia a salir de este momento donde se sienten atrapados. Finalmente, si su hija quiere cambiar de sexo, yo me pregunto si la fa-milia la seguirá amando.

Padres: No sé, tal vez.

Diagnóstico de familia

El diagnóstico estructural es el de una familia rí-gida, donde las expectativas del “deber ser” son incuestionables y en ocasiones poco adaptativas.

Existe dificultad de mostrarse más abiertos a diferentes conceptualizaciones del género feme-nino y masculino. Cuando se reveló el secreto, los padres se mostraron horrorizados, refiriéndo-se a aspectos religiosos y biológicos para intentar convencer a su hija de estar equivocada.

Los límites son difusos. Los padres se sobrein-volucran en el cuidado de sus hijas, propiciando dependencia. Las dos hijas mayores viven en la casa nuclear y aún no tienen planeado indepen-dizarse. La familia muestra desconfianza en ver a Adriana apta para madurar.

Intervención de familia

Durante la evaluación de familia, se capitalizó la importancia de lograr en Adriana un desarrollo acorde a su edad y al ciclo evolutivo.

Se brindó información sobre el transgeneris-mo, empatizando con las bases religiosas y espi-rituales de la familia.

Se realizaron intervenciones breves, en las cua-les se validaron los sentimientos de enojo de los miembros de la familia, y se exploraron alternativas para matizarlos y así poder romper la coalición en-tre la madre y hermana mayor contra la paciente.

Durante este proceso, la hermana mayor de-cidió dejar de hablarle a Adriana y se utilizó la metáfora de la “ley del hielo”.

Durante la tercera sesión se les motivó a que se abrazaran, lo cual se llevó a cabo en un am-biente emotivo. Finalmente, los padres lograron disminuir los insultos hacia la paciente. La her-mana de en medio ha sido el único elemento fa-miliar que no ha intentado hacer cambiar de opi-nión a la paciente; durante las sesiones se buscó fortalecer esta alianza.

En la última sesión cité únicamente a Adriana, y por primera vez le llamé por su nombre mascu-lino: Adrián, hecho que lo impactó emotivamen-te, despidiéndose con lágrimas en los ojos.

Actualmente Adrián trabaja, entrará a la pre-paratoria en un par de meses y comenzó terapia hormonal de testosterona. La familia ha tolerado este proceso de cambio; algunos lo han aceptado y otros continúan molestos.

dIscusIón

De lo que se sospecha y no se habla

En muchas familias, la identidad transgénero del ser amado es un secreto. Es posible que uno o varios miembros de la familia sospechen algo, lo cual puede ser confundido con la orientación homosexual (Zamboni, 2006). La familia puede mostrar sólo fotografías de la persona durante el momento en el cual no existía cambio en la pre-sentación de su género y exigen que no se hable del tema, haciéndoles sentir que para mantenerse dentro de la familia deberán vivir en la mentira (Brill y Pepper, 2008). Algunas personas ocultan su transgenerismo, se visten como el sexo opues-

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to sólo dentro de la casa, o se sujetan los senos y algunos otros pueden suprimir por completo estos deseos (Zamboni, 2006).

Reacción de la familia ante los seres amados transgénero

En un estudio donde se solicitó a niños transgé-nero definir el tipo de respuesta de sus padres ante el transgenerismo, resultó que 43% obtuvie-ron respuestas “negativas”, como ignorar delibe-radamente el tema o comportamiento del niño. El 30% reportó que sus padres no estaban enterados del tema y sólo el 13% reportó respuestas de apo-yo (Riley et al, 2011).

Etapas de adaptación de la familia ante el ser amado transgénero

Se han descrito cinco etapas que la familia ex-perimenta durante el ajuste en la relación con la persona transgénero, similares a las descritas como reacciones de duelo. Estas etapas no son li-neales y tampoco son experimentadas de la mis-ma forma por cada uno de los miembros de la familia (Zamboni, 2006).

Negación: Los miembros de la familia se rehú-san a pensar acerca del tema o evitan el contacto con la persona, esperando que el transgenerismo desaparezca, como si fuera sólo una etapa que se puede superar (Zamboni, 2006). Algunos pueden verlo como un acto de rebeldía contra la autori-dad parental (Brill y Pepper, 2008).

Enojo y traición: La familia puede llegar a ex-cluir al miembro transgénero de las actividades familiares, llegando incluso a culparlo de la dis-criminación que enfrenta o de los problemas de la familia (Brill y Pepper, 2008).

Negociación: Algunos miembros de la familia intentan restringir el proceso de cambio de géne-ro mediante tratos, retirando el apoyo económico familiar o impidiendo que “anden con las gente equivocada” (Zamboni, 2006; Brill y Pepper, 2008).

Depresión: La familia comienza a manifestar síntomas somáticos o afectivos ante la evidencia del cambio (Zamboni, 2006),

Aceptación: Sin necesariamente estar de acuer-do, la familia ya no intenta hacer cambiar de opi-nión al ser amado trans (Zamboni, 2006).

Impacto de la familia en la salud mental del ser amado transgénero

Se ha encontrado que aproximadamente 45% de los jóvenes transgénero han tenido ideas suicidas y 26% han realizado intentos suicidas. Dentro de los factores de riesgo en este grupo están los an-tecedentes de abuso verbal y físico por parte de los padres, además de la presión experimentada por parte de sus familias para que se conformen con su género (Stieglitz, 2010). Algunos jóvenes son expulsados de su familia, lo que los deja desprovistos de todo apoyo económico y vulne-rables a recurrir a la prostitución, con el subse-cuente riesgo de VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, y dependencia a sustancias (Stieglitz, 2010).

PsIcoteRaPIa PaRa el clIente tRansGéneRo y su famIlIa

La psicoterapia permite clarificar la identidad de gé-nero y el rol del cliente. Pone de manifiesto el estig-ma y el estrés relacionados con el cambio de género y facilita el proceso de cambio: desde la expresión del rol hasta la intervención médica de feminización o masculinización (Coleman et al, 2011).

Para poder referir a un cliente a un tratamien-to hormonal o de cirugía, es necesaria una eva-luación de salud mental, y aunque la psicoterapia es altamente recomendada, no es necesaria (Co-leman et al, 2011).

Los profesionales de la salud deben proveer de habilidades interpersonales y de resiliencia al cliente transgénero y a su familia (Coleman et al, 2011; Stieglitz, 2010). La resiliencia es definida por Deyer y McGuinness (1996) como el proce-so mediante el cual una persona puede hacerle frente a la adversidad. Esto es de suma importan-cia como factor protector en individuos de alto riesgo de suicidio y como parte del proceso tera-péutico durante la transformación de un género a otro (Stieglitz, 2010).

El terapeuta de familia facilita la toma de deci-siones y la comunicación del cambio de género a los miembros de la familia. Los clientes pueden so-licitar asesoría sobre las relaciones interpersonales y salud sexual e intimidad (Coleman et al, 2011).

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Se puede referir a los padres a terapia de gru-po, donde se verán beneficiados de escuchar la experiencia de otros padres y recibir apoyo de aquellos que han experimentado retos similares (Gibson y Catlin, 2010).

sItuacIón tRansGéneRo en méxIco

La sociedad zapoteca del Istmo de Tehuantepec tiene características que la hacen particularmente interesante en relación con el género. Al contra-rio del modelo mestizo, donde el hombre enca-beza las áreas sociales, en el Istmo zapoteco, los espacios sociales, como la casa, el mercado y el comercio, son del ámbito femenino. La sociedad zapoteca agrega otra peculiaridad: una actitud permisiva ante la homosexualidad, el afemina-miento y el trasvestismo (Miano, 1996).

Se trata de una homosexualidad institucionali-zada, un tercer elemento integrado en la organi-zación de la sociedad. Al homosexual se le llama muxe, y en una familia tradicional la madre lo considera como “el mejor de sus hijos”. Es bien apreciado por poseer la mente de un hombre y los sentimientos y la laboriosidad de una mujer (Miano, 1996).

Únicamente en Oaxaca se mantiene el respeto hacia los muxe, y en el resto de México la violen-cia homofóbica cobra cientos de vidas. Además, las personas trans, dentro de las poblaciones de lesbianas, gays, bisexuales, trasvestis, transgene-ristas, presentan graves dificultades para encon-trar empleo -por lo que su situación económica es precaria (Sandoval, 2008)-, alto índice de po-breza, falta de educación formal y exposición a riesgos de salud por VIH y sustancias.

La Ciudad de México se ha colocado en la vanguardia mundial al permitir mediante un sen-cillo juicio la expedición de una nueva acta de nacimiento para las personas transexuales que lo requieran. No es necesario estar armonizado ni con cirugía de cambio de sexo para este trámite. Se requiere el dictamen de dos sexólogos que co-nozcan profesionalmente al paciente en un plazo de seis meses (www.CECASH.org.mx).

Existen grupos para defender los derechos de las personas transgénero en México, como el Gru-po Crisálida, primer grupo de hombres travestis heterosexuales que se hizo público en México en 1996 (www.CECASH.org.mx). Actualmente, el muxe es parte de una minoría activa, con partici-pación política contundente (Maiano, 2010).

RefeRencIas

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asociaciÓn psiquiÁtrica - psiquiatrasapm.org.mx · toda correspondencia debe ser dirigida a: dra....

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