Asociación Médica Argentina Sociedad de Medicina Interna Curso de Especialización en Medicina Interna. Módulo: Diabetes.

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  • Diapositiva 1
  • Asociacin Mdica Argentina Sociedad de Medicina Interna Curso de Especializacin en Medicina Interna. Mdulo: Diabetes
  • Diapositiva 2
  • Las neuropatas son diferentes sndromes con una gran gama de manifestaciones clnicas y subclnicas.
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  • Prevalencia aumenta con la duracin de la diabetes (King-Revers) Presente en 26% al momento del diagnstico de DM tipo 2.(Young et.col). Presente tanto en DM tipo 1 como DM tipo2. 60-70% de amputaciones
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  • Epidemiologa Latinoamrica NEURALAD 2010 Argentina: 44%-70% Brasil: 58.2% C. en pies. (criterios ADA 2005) 69% Charcot 32.4% Chile: DM primer causa de amputacin 38% ND del 63% examinado Mxico : 65.662 egresos hospitalarios DM 12.681 hospitalizaciones pie diabtico 42% amputaciones
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  • Hiperglucemia Oxidacin glucosa/lpidos Formacin AGE Estrs mitocondrial Estrs oxidativo PDH/NADH Vasodilatacin anormal Dao endotelial Disfuncin vascular Neuropata diabtica Prdida de Soporte Neurotrfico Sntesis alterada de Protenas Isquemia microvascular Isquemia nerviosa
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  • Clasificacin clnica de la neuropata diabtica Rpidamente reversible Neuropata de la hiperglucemia Neuropata de la prediabetes Polineuropatas simtricas Sensitivo-motora (crnica) Sensitiva aguda Autonmica Focal Craneal Troncal (radiculopata) Focal superior e inferior Motora proximal (amiotrofia) Neuropata inflamatoria desmielinizante crnica La presencia de sntomas/signos de disfuncin nerviosa perifrica nerviosa perifrica en personas con diabetes luego de haber descartado otras causas luego de haber descartado otras causas
  • Diapositiva 9
  • La PNP es una alteracin axonal retrgrada(dying back) Sntomas PNP sensitiva distal Dolor (fibras pequeas) Disestesias Parestesias Disminucin o abolicin reflejo aquileano Inestabilidad en la marcha Sntomas PNP motora La PNP es una alteracin axonal retrgrada(dying back) Sntomas PNP sensitiva distal Dolor (fibras pequeas) Disestesias Parestesias Disminucin o abolicin reflejo aquileano Inestabilidad en la marcha Sntomas PNP motora Dificultad en la marcha Dificultad para levantar objetos Dificultad manipulacin pequeos objetos Dedos en garra Hallux valgus Alteracin del arco interno
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  • Neuropata Autonmica Alteracin del sistema nervioso autnomo en el marco de la diabetes o desorden metablico de prediabetes.Puede afectar las funciones del aparato cardiovascular, gastrointestinal, sistema urogenital y sudoromotor. Puede presentar signos y sntomas o ser una forma subclnica solo detectable por estudios especficos. Venas dilatadas( anastomosis arteriovenosas-SNS) Piel seca, fina Aumento de temperatura Aumento flujo
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  • El Pie Diabtico Sistemtica Diagnstica
  • Diapositiva 12
  • Infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos profundos del pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial perifrica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes Infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos profundos del pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial perifrica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes. Internacional Working Group on the Diabetic Foot de mayo de 2007
  • Diapositiva 13
  • El pie diabtico es un sndrome resultante de la interaccin de factores sistmicos: angiopata, neuropata e infeccin factores ambientales : estilo de vida, higiene, calzado Interactuan y favorecen la aparicin, evolucin o perpetuacin de las lesiones del pie en este tipo de pacientes. Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de lesin.
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  • Diapositiva 15
  • Factores de riesgo Edad-Sexo HTA Evolucin DM Control glucmico Colesterol Tabaquismo Consumo de alcohol Traumastismos
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  • Diapositiva 17
  • . La deteccin de la Np es el paso ms importante para prevenir la lcera Las estrategias dirigidas a la prevencin de lceras del pie son econmicamente efectivas.
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  • Diapositiva 19
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  • Exmen mnimo para el diagnstico de Neuropata Diapasn de 128Hz (vibracin) (Neurotensiometer) Monofilamento ( presin ) Test del algodn ( presin suave) Fro/calor Reflejos (aquileano) Fuerza muscular(tibial anterior/peroneo)
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  • Tuvo en los ltimos 6 meses? Pregunta Respuesta Score Dolor o molestia en pies y pierna Quemazn,adormecimiento,hormigueo 2 cuando esta quieto? Fatiga,calambre,dolor 1 Otro 0 Lo siente ms Pies 2 Pierna 1 Muslo 0 Sntomas peor de Noche 2 Vara da/noche 1 Da 0 Le provoc insomnio Si 1 No 0 Cuando esto sucede hay algo que Caminar 2 pueda hacer para mejorar No o pararme 1 Otra cosa 0NSS (Boulton, 1998 ) Encuesta: Tuvo en los ltimos 6 meses? Pregunta Respuesta Score Dolor o molestia en pies y pierna Quemazn,adormecimiento,hormigueo 2 cuando esta quieto? Fatiga,calambre,dolor 1 Otro 0 Lo siente ms Pies 2 Pierna 1 Muslo 0 Sntomas peor de Noche 2 Vara da/noche 1 Da 0 Le provoc insomnio Si 1 No 0 Cuando esto sucede hay algo que Caminar 2 pueda hacer para mejorar No o pararme 1 Otra cosa 0 Si da 3 ms respuesta patolgica
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  • Referente a las evaluaciones Referente a las evaluaciones Monofilamento: No hay evidencia clara de cuantos sitios de respuesta negativa son necesarios para establecer un pie de riesgo. Por lo que se recomienda evaluar 1er dedo y cabezas de 1ro-3er y 5to metatarsiano Evitar: zona de callos, cicatriz o induracin Diapasn : recordar que la percepcin disminuye con la edad- hipotiroidismo y alcoholismo.
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  • Consideraciones del Examinador Informe y explique prueba a realizar Asegrese que el paciente comprendi Ante dudas en respuesta,repita test No ayude ni gue la respuesta del paciente La respuesta patolgica puede resultar significante para el cuidado del paciente 97% sensibilidad ausencia sensibilidad 83% especificidad prdida de sensacin protectora
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  • Gua de cuidados del pie de acuerdo a valoracin neuroptica Gua de cuidados del pie de acuerdo a valoracin neuroptica Sin lcera,deformacin ni neuropata sensitiva Consejo de calzado adecuado,control anual Sin lcera ni deformidad,si neuropata Consejo de calzado,podlogo,control anual Sin lcera,si deformidad y neuropata Podlogo especializado y referido a clnica del pie visita regular.Posible calzado especial Historia de lcera y neuropata,Charcot Podlogo especializado o clnica de pie visitas regulares.Zapato especial /requiere plantillas His.lcera,callos con hematoma,infeccin no responde ATB Clnica de pie URGENTE Apsitos frecuentes visitas regulares
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  • MEDIDAS PROTECTORAS y CORRRECTORAS NEUROPATA SENSITIVA CONTROL MEDIDAS PROTECTORAS y CORRRECTORAS NEUROPATA SENSITIVA: Cuidado de la piel- Aumento de presin plantar- Limitacin de la movilidad- Dedos en martillo-garra -callos- Charcot crnico Cuidado de la piel- Medias de algodn- Plantillas de PPT y Plaztazote- Separadores protectores de silicona - Zapatillas o Zapatos especiales CONTROL peridico y regular con personal idneo
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  • Bases del Tratamiento Estrs Oxidativo Tratamiento Etiolgico Antidepresivos Anticonvulsivantes Analgsicos Bases del Tratamiento Estrs Oxidativo Control Hiperglucemia Tratamiento Etiolgico Ac. Tictico(nivel A) 600mg Antidepresivos Amitriptilina 25-150mg (nocturna) (nivel A) Tricclicos Paroxetina-Venlafaxina-Citalopram Duloxetina 60-120mg(n.A) Anticonvulsivantes Gabapentina 900-3600mg(n.A)- Pregabalina 150-600mg(n.A) Analgsicos Tramadol 50-400mg(n.B)- Oxicodona
  • Diapositiva 28
  • Tratamiento NeuropataHiperalgsica Recomendaciones ADA Tratamiento Neuropata Hiperalgsica Excluya otras patologas Buen Control de la diabetes Tricclicos Anticonvulsivantes Opiceos Derivacin para tto. del dolor International Association for the Study of Pain (16), is pain arising as a direct consequence of abnormalities in the peripheral somatosensory system in people with diabetes. 3-25%de personas
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  • lceras Neuropticas NEUROPATICA ISQUEMICA INDOLORA DOLOROSA CALLO SIN CALLO BORDE REGULAR BORDE IRREGULAR GRANULA BIEN GRANULA MAL CABEZA METATAR BORDE TALON o SIANOS -DEFORMACIONES DORSO DEDOS PLANTAR 15% Diabticos presentar una lcera a lo largo su vida
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  • Artropata Charcot
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  • Artropata de Charcot Artropata de Charcot Proceso progresivo y crnico Patogenia no conocida Teora gentica Aumento de morbimortalidad y riesgo de amputacin Alteracin de articulaciones y estructuras seas del pie- Prevalencia 10%- Neuropata Hiperemia flujo + traumatismo y osteopenia Alteracin balance osteoclastos-osteoblastos Parmetros de laboratorio: normales y el estado general es bueno. Sospecha :afecta slo un pie y no hay evidencia de solucin de continuidad de la piel.
  • Diapositiva 32
  • Neuropata perifrica Historia de trauma Neuropata perifrica Sin preponderancia de sexo Inflamacin con o sin dolor Lesin difusa Edema e inflamacin ( lo ms temprano ) Eritema Aumento de temperatura Colapso arco plantar Crnico Deformidad irreversible Predisposicin lcera Diagnstico diferencial: trombosis- celulitis-gota-osteomielitis Neuropata perifrica Historia de trauma Neuropata perifrica Sin preponderancia de sexo Inflamacin con o sin dolor Lesin difusa Edema e inflamacin ( lo ms temprano ) Eritema Aumento de temperatura Colapso arco plantar Crnico Deformidad irreversible Predisposicin lcera Diagnstico diferencial: trombosis- celulitis-gota-osteomielitis
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  • Fisiopatologa Desarrollo: Edema osteocondral Fragmentacin Luxacin Desplazamiento articular Edema-Osteopenia Liberacin CK. proinflamatorias Osteolisis Fracturas
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  • Tratamiento Control metablico Tratamiento neuropata Mtodos de descargayeso contacto total-(3 meses)-Bota de descarga patelar -Caminador- Bota neumtica- Bifosfonatos- Calcio-Vitamina D- Calcitonina - : osteotoma y artrodesis con injerto seo Tratamiento Control metablico Tratamiento neuropata Mtodos de descarga: yeso contacto total-(3 meses)-Bota de descarga patelar -Caminador- Bota neumtica- Bifosfonatos- Calcio-Vitamina D- Calcitonina - FASE CRONICA CALZADO-ROCKER-NO FLEXIBLE TRATAMIENTO QUIRURGICO: osteotoma y artrodesis con injerto seo
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  • Diapositiva 36
  • MUCHAS GRACIAS

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