asma ocupacional

ASMA OCUPACIONAL

OBJETIVOS

• Conocer la definición de caso de asma ocupacional• Determinar las ocupaciones de riesgo para desarrollar

asma ocupacional• Definir la clasificación de los principales agentes causales• Identificar los mecanismos fisiopatológicos del asma

ocupacional• Exponer los principales métodos diagnósticos • Describir las medidas de tratamiento para el asma

ocupacional

Asma ocupacional

• El asma ocupacional se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias como resultado de la exposición al polvo del ambiente, vapores, gases, humos accidentalmente presentes en el lugar de trabajo• El asma puede ser causado por agente ó ser exacerbada

por el agente agresor• Todos estos agentes tienden a sensibilizar al individuo, por

lo que concentraciones ambientales bajas de la sustancia puede en última instancia, causar broncoobstrucción significativa.

Occupational and Environmental Disorders, Fishman 4ª Edición

• Los informes publicados estiman que se presenta en 9-15% de los pacientes asmáticos, en personas con trabajos de alto riesgo o exposiciones a diferentes agentes laborales.• Los pacientes con asma preexistente agravada, deben

distinguirse de aquellos con asma preexistente que llegan a exacerbarse con un agente sensibilizante

British guideline on the management of asthma 2013

Clasificación

• Asma ocupacional- Causada por exposiciones y puede deberse a sensibilizantes o

irritantes.- Síndrome de disfunción de vías respiratorias reactiva, tras una sola

exposición de altas dosis de irritantes

• Asma exacerbada por el trabajo- Asma que empeora debido a las condiciones ambientales del trabajo

An Official ATS Statement: Work-Exacerbated Asthma, 2011

Criterios Asma inducida por el trabajo

• Criterio 1: Pre-existente o asma concurrente• Criterio 2: Relación temporal Asma-trabajo(Síntomas, uso

de medicamentos, variaciones de PEF)• Criterio 3: Condiciones laborales que puede exacerbar el

asma. • Criterio 4: El asma causada por el trabajo (es decir, el asma

ocupacional) es poco probable.

An Official ATS Statement: Work-Exacerbated Asthma, 2011

Clasificación según patogenia

1. AO inmunológica o por hipersensibilidad (IgE) Requiere un tiempo para que se produzca la sensibilización al agente causal (alto ó bajo peso molecular) y,existe un período de latencia entre la exposición y la aparición de síntomas.

2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o tóxico.– Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24h posteriores a la exposición.– AO causada por dosis bajas de irritantes, Se produce después de repetidos contactos con dosis bajas del agente causal.

Normativa de Asma ocupacional, SEPAR 2006

Patogenia

Predisposición genética

• La atopia es el principal factor de riesgo para el asma inducida por sustancias de alto peso molecular• En el fenotipo de los individuos parecen involucrados los

genes del cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA II


Agente causal

• Las sustancias capaces de producir sensibilización son proteínas que se comportan como antígenos completos, algunas dotadas de actividad enzimática que podria facilitar la penetración antigénica.• Es conocido que estos agentes son componentes altamente

reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura de las proteínas de la vía aérea


Moléculas de alto peso molecular

• Por lo general proteínas producido en el lugar de trabajo, inducen asma a través de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE específica• El asma debido a los compuestos de alto peso molecular, está

asociada con la infiltración de linfocitos y eosinófilos. • Anticuerpos IgE específicos a los alergenos relacionados con la

ocupación inducen desgranulación de los mastocitos de una manera similar como en el ámbito ocupacional. • En los casos graves, en epitelio bronquial hay descamación y

fibrosis subepitelial


Moléculas de alto peso molecular

• Polipéptidos, proteínas o glucoproteínas• Origen animal,

vegetal, bacterias u hongos• Peso molecular entre 20

y 50 kDa

Moléculas de bajo peso molecular

• Broncoconstricción dependiente de IgE, las cuales se dirigen al compuesto de bajo peso molecular acoplado a una proteína en el suero.• Inducen el asma a través de mecanismos IgE

independientes, al afectar a los linfocitos (sales de cobalto, niquel, isocianatos)


Moléculas de bajo peso molecular

• Suelen ser químicos• Peso menor de 5 kDa

Forma de exposición

• Mayor determinante en el desarrollo de asma ocupacional, producida por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por IgE

• El riesgo es mayor después del primer año de exposición al agente causal

• Se describen interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes• El tabaquismo se ha asociado con un incremento de sensibilización

al anhídrido tetracloroftálico, sales de platino• La exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de

hiperrespuesta bronquial


Ocupaciones de riesgo

• Isocianatos• Harina• Polvo de granos• Colofonia• Látex• Animales• Aldehídos• Madera


• Panaderos, pasteleros, enfermeras, trabajadores químicos, cuidadores de animales, soldadores, trabajadores del procesamiento de alimentos, trabajadores forestales, trabajadores químicos, plásticos, caucho, metaleros, soldadores, trabajadores textiles, producción eléctrica, almacenamiento, trabajadores agrícolas, camareros, limpiadores, pintores, trabajadores dentales, técnicos de laboratorio


Fisiopatología

Mecanismo dependiente de IgE

• La mayoría de sustancias de alto peso molecular, son proteínas o glucoproteínas de origen animal o vegetal que actúan a través de un mecanismo mediado por IgE se comportan como antígenos completos que estimulan la síntesis de IgE

• Sin embargo hay sustancias de bajo peso molecular que pueden actuar como haptenos y combinarse con proteínas transportadoras para formar el complejo hapteno-proteína y estimular la síntesis de IgE.

• Cuando estas sustancias son inhaladas se unen a la IgE específica que se encuentra en la superficie de mastocitos y basófilos, que desencadena una secuencia de acontecimientos celulares que conducen a la liberación de mediadores preformados o síntesis de novo y reclutamiento y activación de células proinflamatorias que provocará una reaccioón inflamatoria


Mecanismo no dependiente de IgE

• La Mayoría de sustancias de bajo peso molecular .• Los anticuerpos IgG e IgG4 específico parecen relacionarse con

el grado de exposición • Hiperesensibilidad tipo celular o tardía, Los linfocitos CD4

actúan como células colaboradoras en la produccìón de IgE por los linfocitos B, y como céulas proinflamatorias secretoras de IL-5, la cual activa y recluta los eósinófilos en respuestas asmáticas tardías• Aumento de linfocitos T activados, eosinófilos activados,

mastocitos en las biopsias bronquiales


• La exposición a isocianatos se asocia con aumento de peróxido intracelular, favorecido por aumento de eosinofilos, mastocitos, y lnfocitos T, que unidos al glutatión disminuyen su concentración celular y la defensa frente a agentes oxidantes.• La lesión celular sobre la mucosa bronquial podría

amplificar o desarrollar una respuesta de agentes de bajo peso molecular


Mecanismo irritativo o tóxico

• Probablemente la lesión epitelial masiva inicial se seguiría de una activación directa de nervios sensitivos que daría lugar a una inflamación neurogénica. Todo esto no sólo induciría cambios en la permeabilidad vascular, sino que también provocaría un aumento de la secreción mucosa celular que contribuiría a la inflamación crónica• Sin embargo, no siempre se produciría la recuperación

completa, de modo que persistirían las secuelas de la respuesta inflamatoria en forma de hiperreactividad y obstrucción bronquial.


Presentación clínica

Asma ocupacional con latencia

• Agentes que inducen este tipo de patrón son de alto y bajo peso molecular • Las personas generalmente están expuestos al agente por

semanas a meses antes de desarrollar los síntomas• Hiperreactividad de vía respiratoria determinado por

prueba de metacolina o histamina es positiva • La exposición a concentraciones muy bajas del material

en el lugar de trabajo precipita severa la broncoconstricción en estos pacientes


Asma ocupacional sin latencia

• Los síntomas se desarrollan dentro de la primera hora de exposición• Los cambios epiteliales como descamación y fibrosis

subepitelial puede ser más prominente• Los agentes que ocasionan este síndrome son gases

irritantes como el cloro o amoníaco


Diagnóstico

Diagnóstico

• El asma ocupacional debe ser considerada en todos los trabajadores con limitación del flujo aéreo

• Los síntomas más frecuentemente descritos son sibilancias y disnea

• Indagar sobre empeoramiento de síntomas en horas laborales, ya que muchos síntomas pueden persistir en horas después del trabajo ó durante el sueño


Diagnóstico clínico

• Los objetivos de la Historia Laboral son:- Evaluación de riesgos: descripción y cuantificación de riesgos a los que ha estado expuesto el trabajador- Relacionar el estado de salud con los antecedentes ocupacionales y el grado tiempo de exposición- Orientar sobre la integración del diagnóstico etiológico cuando se trate de patología generada por el trabajo

Manual Asma ocupacional, SEPAR 2009

Evaluación de síntomas

• Tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por rinitis o dermatitis

• Frecuencia de las crisis• Intensidad• Horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana)• Relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final)• El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición

hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años


Historia laboral

• Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere• Disminuyen los síntomas los días de descanso o en

vacaciones• Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o

de las vacaciones• Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos

síntomas• Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo• Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral• Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo


Pruebas diagnósticas

Pruebas inmunológicas

-Prueba de punción cutánea intraepidérmica (Prick test)-Intradermorreacción-Determinación de IgE específica +Test de radioalergoadsorbancia + ELISA

Pruebas de función pulmonar

- Medir PEF- FEV1

Prueba de provocación

bronquial específica

-Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto-Polvos no hidrosolubles-Gases o vapores-Provocación en el lugar de trabajo- Prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina

Pruebas diagnósticas inmunológicas

• Pruebas cutáneas o pruebas de IgE específicas se deben utilizar en la investigación del asma ocupacional por agentes de alto peso molecular

• La mayoría de las sustancias de BPM son irritantes y, por lo tanto, no es adecuado realizar pruebas cutáneas. Asimismo, al no existir un mecanismo inmunológico mediado por IgE la determinación de este anticuerpo no es posible y casi siempre tiene poca utilidad, ya que su sensibilidad es baja.


Pruebas cutáneas

• Atopía es un factor de riesgo para el desarrollo de asma ocupacional, por lo tanto la prueba cutánea de rutina usando un conjunto de alergenos puede ser útil.

• Si se sospecha un agente causal pueden ser utilizadas las pruebas cutáneas, Los resultados positivos de las pruebas no indican necesariamente que la enfermedad se deba al agente específico sino simplememente la sensibilización

• Los anticuerpos específicos de IgE a los extractos que contienen compuesto de bajo peso molecular, acoplados a albúmina pueden ser detectados mediante Radioalergoadsorción (RAST) ó ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas (ELISA).


Pruebas cutáneas

• Están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados• Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados

en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente.


Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica

• Consiste en colocar una gota del extracto alergénico sobre la piel del paciente y puncionar con una lanceta en el antebrazo, la lectura se realiza a los 15-20 min y se valoran las pruebas iguales a o mayores de 3 mm de diámetro.• Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos

IgE fijados en la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas.


Intradermoreacción

• Inyección intradérmica de 0,02 a 0,05 ml del extracto alergénico utilizando una jeringa de insulina. Básicamente es idéntica a la empleada para la prueba de Mantoux.

• Se utiliza clorhidrato de histamina 1/10.000 y SSN y se realiza a los 20 min


Determinación de IgE específica (RAST)

Test de alergoadsorbancia

• Acoplar el alérgeno, mediante un enlace covalente, a un soportesólido activado con bromuro de cianógeno.• Se incuba con el suero del paciente uniéndose los anticuerpos IgE específicos al antígeno acoplado.• Tras eliminar mediante lavados los anticuerpos no unidos, se añaden anticuerpos anti-IgE humana marcados con yodo radiactivo (En ELISA se utiliza peroxidasa)• Se lava nuevamente eliminando los anticuerpos anti-IgE humana no fijados.• Los niveles de IgE específica frente al antígeno son proporcionales al número de cuentas (cpm) obtenidas



• Pueden tener pruebas de función pulmonar normal lejos del lugar de trabajo, deben evaluarse durante el tiempo transcurrido en la exposición al agente causal.• Realizarse en los días que el paciente se encuentre fuera del

trabajo.• Tres mediciones en cada período de tiempo deben ser realizado

y registrado • Al menos entre las dos mediciones más altas debe de haber una

diferencia menor a 20 ml/minuto• Mediciones cada día por 4 semanas



• El monitoreo de PEF debe determinarse 4 veces al día- Despertar- Inicio del trabajo - Final del trabajo- Antes de acostarse


Pruebas de función pulmonar (PEF)

• TIPOS DE RESPUESTAA) Deterioro durante la jornada de trabajo, mientras que al volver al día siguiente el paciente

está totalmente recuperado

B) Deterioro progresivo a lo largo de la semana con recuperación el fin de semana

C) Deterioro semana tras semana, con recuperación sólo tras 3 días como mínimo sin exposición al trabajo

D) Máximo deterioro el lunes, con recuperación a lo largo de la semana

E) Deterioro puntual durante ciertos momentos de la jornada o/y ciertos días de la semana laboral.


Pruebas de provocación bronquial específicas• Retos específicos de inhalación con agentes ocupacionales deben ser

llevadas a cabo en centros con experiencia en el uso de agentes profesionales, y siempre deben incluir

• Pruebas de provocación en un dia separado• Aumento gradual de exposición al agente sospechoso ocupacional• Vigilancia estrecha de las vias respiratorias durante la prueba y durante

al menos seis horas después


Indicaciones

• No se puede realizar pruebas anteriores• Imposibilidad de monitoreo laboral del FEV1 o PEF ,o si se

requiere una confirmación inmediata• Si el agente causal no ha sido identificado• Si presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, es

conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones• Suspender broncodilatadores y esteroides


• Pruebas de provocación con placebo y/o día control.• Son necesarias para la posterior interpretación de la PBE y para tener un patrón

espirométrico previo durante 24 horas. • Esto nos permite también constatar que el asma está en fase estable y

comprobar que la fluctuación espontánea del FEV1 es <10%• Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto• Se realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o

vegetal) en una concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es muy elevada, se puedecomenzar con diluciones más altas


• Polvos no hidrosolubles• Pepys et altri. Describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por

su sencillez, para realizar provocaciones con polvo. • Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en cuestión, generalmente

mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de extracción de aire al exterior.

• Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que se mezclan cantidades crecientes del producto

• Se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe monitorizar la concentración de polvo en el aire sin sobrepasar los 10 mg/ m3.


• Gases o vapores• Los métodos para generar una concentración conocida de

un gas se pueden dividir en sistemas estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración• Estos sistemas estáticos son los únicos que aseguran unas

concentraciones adecuadas cuando se requiere exponer a los sujetos a un agente gaseoso durante más de 30 minutos.


Pruebas de provocación bronquial

• Desarrollan asma ocupacional con hiperreactividad bronquial a agentes como metacolina e histamina• Un punto de corte de una prueba positiva con una

disminución del 20% en el FEV1 (8 a 16mg/ml)



• Los patrones de broncoconstricción después de la exposición específica se pueden diferir• REACCIÓN INMEDIATA: pocos minutos hasta los 10 a 15 minutos• REACCIÓN TARDÍA: varias horas después de la exposición de 5 a

8 horas • Reducción de tasas de flujo 1 hora después, con una resolución

de 3 a 4 horas después de la exposición , hasta uno o varios días después• Síntomas recurrentes nocturnos pueden presentarse varios días

después


Eosinófilos en esputo

Evalua la inflamacion bronquial eosinofilica, mediante el recuento de celulas en el esputo fresco, inducidas por inhalacion de solucion salina hipertonica No es suficientemente sensible o especifico para ayudar en el diagnostico de asma ocupacional


ABORDAJEDIAGNÓSTICO

Tratamiento

Tratamiento de asma ocupacional

• El objetivo es identificar la causa, retirar al paciente de la exposición• Evitar por completo la exposición puede o no mejorar los síntomas y la

hiperreactividad bronquial• El diagnóstico precoz y la prevención temprana de la exposición

adicional, ya sea por reubicación del trabajador o la sustitución del peligro ofrecen las mejores posibilidades de recuperación completa.


Los trabajadores que permanecen en el mismo puesto de trabajo y siguen expuestas al mismo agente causal después del diagnóstico es improbable que mejoren y los síntomas pueden empeorar.

Varios estudios han demostrado que el pronóstico para los trabajadores con asma ocupacional es peor para los que permanecen expuestas durante más de un año después de que se desarrollen los síntomas, en comparación con los que se retiran más temprano


Tratamiento

• En algunos casos la reducción de la exposición en el lugar de trabajo puede permitir que el trabajador continúe con un empleo sin progresión de síntomas respiratorios• Algunos estudios han sugerido el uso de cromoglicato

inhalado en panaderos • Uso de mascarilla de protección• Seguimiento de función pulmonar para evaluar deterioro

progresivo


• La reubicacion de los trabajadores lejos del agente, debe hacerse tan pronto como se confirme el diagnostico

• Aproximadamente un tercio de los trabajadores con asma ocupacional se ha demostrado que se retiran de sus labores, hasta seis años después del diagnóstico


PRONOSTICO

• Los pacientes con asma debido a una exposición en el trabajo debería ser referido la compensación o revisión del comité correspondiente. • Se debe medir hiperreacividad de vías respiratorias

mediante la prueba de metilcolina o histamina• Medir los tratamientos requeridos por el paciente• Efecto de la enfermedad sobre el estilo de vida del paciente


Pronóstico

Bibliografía

• An Official ATS Statement:Work-Exacerbated Asthma, 2011• Manual Asma ocupacional, SEPAR 2009• Normativa del asma ocupacional, SEPAR 2006• British guideline on the management of asthma 2013• Occupational and Environmental Disorders, Fishman 4ª

Edición

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