asma bronquial - san.gva.es · pdf file25,8% de los niños con asma persistente grave,...

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  • ASMA BRONQUIAL

    Gua de Actuacin Clnica en A. P.

    AUTORES

    Francisco Brotons Munt.Mdico de Familia. Centro de Salud Carinyena.

    M Carmen Aguar Benito.Neumloga. Hospital General. Castelln

    Nuria Blanes Arnauda.Mdico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.

    Mariano Garca Prieto.MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.

    Ana Jorro Llagaria.Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.

  • 1. INTRODUCCIN.

    El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. Elestudio ISAAC investig la prevalencia del asma y su gravedad en nios de 6-7 aosy de 13-14 aos; se desarroll en ms de 150 reas de todo el mundo, 9 de ellasen Espaa: Almera, Barcelona, Bilbao, Cdiz, Cartagena, Castelln, Pamplona,Valencia y Valladolid. La prevalencia de sntomas asmticos en Espaa se encuen-tra entre las de rango medio-bajo, en comparacin a otras zonas del mundo parti-cipantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio espaol mostraron unaprevalencia de sibilancias en reposo referidas a alguna vez del 15,4% en varonesfrente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geogrficas reales situn-dose Castelln entre las zonas con baja prevalencia de sntomas asmticos, mien-tras que la zona de Valencia se ubic entre las de prevalencia media-alta.1. En unestudio realizado en Valencia, el 5,3% de la poblacin escolar de 7-14 aos mani-fest antecedentes de asma2.

    El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye informacin de 140.000 individuosde 22 pases, encontrndose amplias diferencias geogrficas en la prevalencia delasma, con tasas de elevada prevalencia en pases de habla inglesa y tasas de bajaprevalencia en la regin mediterrnea y en la Europa del este3. En Espaa partici-paron 5 reas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuen-cia global de sntomas vari entre el 4,9% y el 14,9%4. La prevalencia del asma,definida como presencia de hiperreactividad bronquial y sntomas relacionados conel asma, oscil entre el 1% y el 4,7%5.

    Por otra parte, durante los ltimos 15 aos se ha producido, en la mayora de lospases europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma6.

    El estudio AIRE evalu los niveles de control del asma referidos por 2.803pacientes de 7 pases europeos: Alemania, Espaa, Francia, Holanda, Italia, ReinoUnido y Suecia. Slo el 5,3% de todos los pacientes cumpli todos los criterios parael control ptimo del asma. El 60,5% de los nios y el 45,0% de los adultos indica-ron que su mdico nunca haba llevado a cabo pruebas de funcin pulmonar. Un

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  • 25,8% de los nios con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistentemoderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhala-dos. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,22,7% y 27,6%7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y controldel asma se encuentra en niveles subptimos de acuerdo a las evidencias actua-les.

    Las tasas de mortalidad por asma en Espaa son bajas, 0,12-0,15/100.000 per-sonas y ao en el grupo de 5-34 aos de edad8, sin embargo el progresivo aumen-to en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable haceque se le deba prestar una especial atencin a la mejora en su manejo9.

    La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encon-trarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, porser una enfermedad habitualmente manejada en Atencin Primaria (AP), justificansobradamente la inclusin del asma bronquial entre las patologas que contemplael curso de Actualizacin de Patologas Prevalentes en AP (APPAP).

    2. DEFINICIN

    Aunque no existe unanimidad en la definicin del asma, es ampliamente acep-tada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10,que lo considera como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. Enindividuos susceptibles la inflamacin produce episodios recurrentes de disnea,sibilancias, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o durante lamadrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstruccin generaliza-da de la va area aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de formaespontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin produce un aumento de lahiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estmulos.

    3. DIAGNSTICO9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

    El diagnstico del asma se realiza por la historia clnica apoyado por los resul-tados de las pruebas diagnsticas, sin embargo no existe un patrn oro para sudiagnstico. Es de utilidad la aplicacin del algoritmo diagnstico propuesto porSEPAR y semFYC13 (figura 1).

    ClnicaLos principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torci-

    ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorarpor la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemploel ejercicio, la exposicin a neumoalrgenos o al humo del tabaco, la toma de cier-

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  • tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecficos y evolucionan conperiodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes sonla existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personalde atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).

    En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la ausculta-cin pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espi-ratorio. Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos deasma.

    Figura 1. Confirmacin diagnstica del asma.

    Pruebas diagnsticasLas medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma y

    para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos.

    Espirometra forzada (anexos I y II)Los principales parmetros a analizar son el FEV1, que es el parmetro de mayor

    utilidad para evaluar el grado de obstruccin bronquial y la respuesta al tratamien-to y la relacin FEV1/FVC, que es la variable ms sensible para detectar la obstruc-cin bronquial.

    En el paciente asmtico la espirometra puede ser normal o mostrar una altera-cin ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relacinFEV1/FVC < 70%).

    a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de laobstruccin bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometra forzada a los

    3

    Sospecha clnica

    Espirometra forzaday prueba broncodilatadora

    (PBD)Patrn obstructivoPatrn normal

    Medida domiciliariadel FEM (15 das)

    VariabilidadFEM < 20%

    VariabilidadFEM > 20%

    Paciente> 20 aos

    Paciente< 20 aos

    PBD positiva PBD negativa

    Prueba teraputicay medida FEM domiciliaria

    Repetir espirometra

    Prueba de lacarrera libre

    Prueba de la carreralibre positiva

    Prueba de la carreralibre negativa

    Normalizacin delpatrn ventilatorio

    Persistencia del patrnobstructivo

    Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias

    ASMA

  • 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duracin (sal-butamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejora del FEV1 igual osuperior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba bron-codilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.

    Tambin se considera significativa una mejora del FEV1 igual o superior al 20%y de al menos 250 mL despus de completar un ensayo teraputico con glucocor-ticoides orales (prednisona 30 mg/da durante 10-14 das).

    b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Mximo (FEM): con medicin delFEM diaria por el propio paciente, por la maana y por la tarde, durante 2 semanas.Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros dela maana y la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial, aunque estamedida no es tan sensible y fiable como el FEV1.

    c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a20 aos, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstruccin bronquial indu-cida por el ejercicio. Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior trasla realizacin de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.

    Tabla 1. Frmula para calcular la variabilidad diaria. La misma frmula sirve paracalcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiramosel FEM mx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.

    Pruebas de broncoprovocacin: estudian la presencia de hiperreactividad bron-quial, las ms utilizadas son las de inhalacin de metacolina o de histamina, se rea-lizan en laboratorios de funcin pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda enel diagnstico del asma bronquial.

    Otras pruebasa) Pruebas de deteccin de alrgenos: estn justificadas en el asmtico y debe-

    ran ser interpretadas segn la historia clnica del paciente. La positividad frente alas pruebas cutneas (prick test) slo indica que el paciente est sensibilizadofrente a ese alrgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus snto-mas ni que deba prescribirse inmunoterapia especfica. La determinacin de IgEespecfica slo est indicada en casos muy concretos.

    b) Radiologa: suele ser normal en el paciente asmtico, por lo que slo estarindicada ante la necesidad de realizar un diagnstico diferencial con otros procesoso ante la sospecha de complicaciones.

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    FEM mx FEM mnVariabilidad diaria = X 100

    FEM mx + FEM mn) / 2

  • Recomendaciones: Diagnstico del asma

    Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asmay para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos (recomendacin C).

    Una mejora del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de almenos 180

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