ASMA BRONQUIAL

Guía de Actuación Clínica en A. P.

AUTORES

Francisco Brotons Muntó.Médico de Familia. Centro de Salud Carinyena.

Mª Carmen Aguar Benito.Neumóloga. Hospital General. Castellón

Nuria Blanes Arnauda.Médico de Familia. Centro de Salud Masamagrell.

Mariano García Prieto.MIR-3 Medicina de Familia. Centro de Salud Carinyena.

Ana Jorro Llagaria.Enfermera. Centro de Salud Fuente de S. Luis.

1. INTRODUCCIÓN.

El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Elestudio ISAAC investigó la prevalencia del asma y su gravedad en niños de 6-7 añosy de 13-14 años; se desarrolló en más de 150 áreas de todo el mundo, 9 de ellasen España: Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona,Valencia y Valladolid. La prevalencia de síntomas asmáticos en España se encuen-tra entre las de rango medio-bajo, en comparación a otras zonas del mundo parti-cipantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio español mostraron unaprevalencia de sibilancias en reposo referidas a “alguna vez” del 15,4% en varonesfrente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geográficas reales situán-dose Castellón entre las zonas con baja prevalencia de síntomas asmáticos, mien-tras que la zona de Valencia se ubicó entre las de prevalencia media-alta.1. En unestudio realizado en Valencia, el 5,3% de la población escolar de 7-14 años mani-festó antecedentes de asma2.

El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye información de 140.000 individuosde 22 países, encontrándose amplias diferencias geográficas en la prevalencia delasma, con tasas de elevada prevalencia en países de habla inglesa y tasas de bajaprevalencia en la región mediterránea y en la Europa del este3. En España partici-paron 5 áreas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuen-cia global de síntomas varió entre el 4,9% y el 14,9%4. La prevalencia del asma,definida como presencia de hiperreactividad bronquial y síntomas relacionados conel asma, osciló entre el 1% y el 4,7%5.

Por otra parte, durante los últimos 15 años se ha producido, en la mayoría de lospaíses europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma6.

El estudio AIRE evaluó los niveles de control del asma referidos por 2.803pacientes de 7 países europeos: Alemania, España, Francia, Holanda, Italia, ReinoUnido y Suecia. Sólo el 5,3% de todos los pacientes cumplió todos los criterios parael control óptimo del asma. El 60,5% de los niños y el 45,0% de los adultos indica-ron que su médico nunca había llevado a cabo pruebas de función pulmonar. Un

1

25,8% de los niños con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistentemoderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhala-dos. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,22,7% y 27,6%7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y controldel asma se encuentra en niveles subóptimos de acuerdo a las evidencias actua-les.

Las tasas de mortalidad por asma en España son bajas, 0,12-0,15/100.000 per-sonas y año en el grupo de 5-34 años de edad8, sin embargo el progresivo aumen-to en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable haceque se le deba prestar una especial atención a la mejora en su manejo9.

La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encon-trarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, porser una enfermedad habitualmente manejada en Atención Primaria (AP), justificansobradamente la inclusión del asma bronquial entre las patologías que contemplael curso de Actualización de Patologías Prevalentes en AP (APPAP).

2. DEFINICIÓN

Aunque no existe unanimidad en la definición del asma, es ampliamente acep-tada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10,que lo considera como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. Enindividuos susceptibles la inflamación produce episodios recurrentes de disnea,sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o durante lamadrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstrucción generaliza-da de la vía aérea aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de formaespontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de lahiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estímulos.

3. DIAGNÓSTICO9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

El diagnóstico del asma se realiza por la historia clínica apoyado por los resul-tados de las pruebas diagnósticas, sin embargo no existe un “patrón oro” para sudiagnóstico. Es de utilidad la aplicación del algoritmo diagnóstico propuesto porSEPAR y semFYC13 (figura 1).

ClínicaLos principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión toráci-

ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorarpor la noche o ante la presencia de factores desencadenantes (como por ejemploel ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del tabaco, la toma de cier-

2

tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecíficos y evolucionan conperiodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias acompañantes sonla existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personalde atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).

En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la ausculta-ción pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espi-ratorio. Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos deasma.

Figura 1. Confirmación diagnóstica del asma.

Pruebas diagnósticasLas medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asma y

para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos.

Espirometría forzada (anexos I y II)Los principales parámetros a analizar son el FEV1, que es el parámetro de mayor

utilidad para evaluar el grado de obstrucción bronquial y la respuesta al tratamien-to y la relación FEV1/FVC, que es la variable más sensible para detectar la obstruc-ción bronquial.

En el paciente asmático la espirometría puede ser normal o mostrar una altera-ción ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relaciónFEV1/FVC < 70%).

a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de laobstrucción bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los

3

Sospecha clínica

Espirometría forzaday prueba broncodilatadora

(PBD)Patrón obstructivoPatrón normal

Medida domiciliariadel FEM (15 días)

VariabilidadFEM < 20%

VariabilidadFEM > 20%

Paciente> 20 años

Paciente< 20 años

PBD positiva PBD negativa

Prueba terapéuticay medida FEM domiciliaria

Repetir espirometría

Prueba de lacarrera libre

Prueba de la carreralibre positiva

Prueba de la carreralibre negativa

Normalización delpatrón ventilatorio

Persistencia del patrónobstructivo

Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias

ASMA

15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (sal-butamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual osuperior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba bron-codilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.

También se considera significativa una mejoría del FEV1 igual o superior al 20%y de al menos 250 mL después de completar un ensayo terapéutico con glucocor-ticoides orales (prednisona 30 mg/día durante 10-14 días).

b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Máximo (FEM): con medición delFEM diaria por el propio paciente, por la mañana y por la tarde, durante 2 semanas.Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros dela mañana y la tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial, aunque estamedida no es tan sensible y fiable como el FEV1.

c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a20 años, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstrucción bronquial indu-cida por el ejercicio. Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior trasla realización de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.

Tabla 1. Fórmula para calcular la variabilidad diaria. La misma fórmula sirve paracalcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiríamosel FEM máx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.

Pruebas de broncoprovocación: estudian la presencia de hiperreactividad bron-quial, las más utilizadas son las de inhalación de metacolina o de histamina, se rea-lizan en laboratorios de función pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda enel diagnóstico del asma bronquial.

Otras pruebasa) Pruebas de detección de alérgenos: están justificadas en el asmático y debe-

rían ser interpretadas según la historia clínica del paciente. La positividad frente alas pruebas cutáneas (“prick test”) sólo indica que el paciente está sensibilizadofrente a ese alérgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus sínto-mas ni que deba prescribirse inmunoterapia específica. La determinación de IgEespecífica sólo está indicada en casos muy concretos.

b) Radiología: suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo estaráindicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesoso ante la sospecha de complicaciones.

4

FEM máx – FEM mínVariabilidad diaria = X 100

FEM máx + FEM mín) / 2

Recomendaciones: Diagnóstico del asma

• Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnóstico de asmay para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomáticos (recomendación C).

• Una mejoría del FEV1 de un 12% o superior (preferiblemente 15%) y de almenos 180 mL, a los 15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un β2-agonistade corta duración; una mejoría del 20% o superior (al menos 250 mL) después decompletar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales durante 10-14 días; ouna “variabilidad espontánea” superior al 20%, se consideran significativas en eldiagnóstico del asma (recomendación D).

• Las pruebas de broncoprovocación con metacolina pueden ser de ayuda en eldiagnóstico del asma bronquial (recomendación C).

• Cuando la espirometría y el test de la metacolina no están disponibles, unavariabilidad diaria del FEM mayor o igual al 20% entre los registros de la mañana yla tarde de varios días, es indicativa de asma bronquial (recomendación B).

• El diagnóstico del asma se puede realizar utilizando el medidor de pico de flujopara estudiar la variabilidad, reversibilidad o respuesta al tratamiento (recomenda-ción C).

• Una disminución del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras la realización deejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial (recomendación C).

• Las pruebas de detección de alérgenos están justificadas en el asmático ydeberían ser interpretadas según la historia clínica del paciente (recomendación C).

• El asma ocupacional debe sospecharse e investigarse en todos los adultos conasma de nueva aparición (recomendación B).

Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad11,12

5

4. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD11, 12, 13

Los pacientes se clasifican en función de los síntomas y de los resultados de laspruebas de función pulmonar (PFP) referidas a la fase estable de la enfermedad yno durante una crisis (tabla 2). La presencia de la característica más severa es laque determina el nivel de gravedad.

Los pacientes clasificados en cualquier nivel de gravedad, incluido el asmaintermitente, pueden presentar crisis severas.

Se trata de una clasificación dinámica, pudiendo el paciente cambiar de nivel alo largo de la evolución de la enfermedad, por lo que tendrá que revisarse periódi-camente.

5. TRATAMIENTO DEL ASMA

Objetivos del tratamiento 9, 11, 12, 13

El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, median-te el cumplimiento de los siguientes puntos:

• Presencia mínima (idealmente ausencia) de síntomas crónicos, tanto diur-nos o nocturnos como con el esfuerzo.

• Necesidad mínima de medicación de rescate.

• Función pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%.

• Evitar las crisis, la necesidad de atención urgente y los ingresos hospita-larios.

• Conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por elasma.

• Evitar los efectos adversos de los fármacos.

Tratamiento no farmacólogicoMedidas de evitación a los alérgenos e irritantes 9, 12, 13, 14, 16, 18

La identificación de los alérgenos a los que el sujeto se encuentra sensibilizadoy la adopción de medidas que pretenden evitar o disminuir la exposición a los mis-mos y a otros factores desencadenantes, son fundamentales para realizar una ade-cuada orientación terapéutica del paciente con asma. Las principales son:

• Aconsejar no fumar (ver tema 12) y evitar la exposición al humode otros fumadores.

6

• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohado-nes, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrircon fundas el colchón y la almohada; lavar semanalmente las fundasy la ropa de cama con agua caliente a 55º; utilizar el aspirador; etc.).

• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pintu-ras, colonias, humos, etc.

• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínicamantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las venta-nillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar depor-tes en lugares abiertos.

• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmentegatos.

• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma(betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgésicos:paracetamol, codeína, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiáceos.Como medicación antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorti-coides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque conéstos últimos algunos pacientes pueden desarrollar síntomas deasma.

Según las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposicióna los ácaros del polvo doméstico, tanto químicas (acaricidas) como físicas (limpie-za con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, técnicas de barrer, filtros de aire,ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clínicamente sig-nificativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmá-ticos sensibilizados a los alérgenos de los ácaros del polvo18, 19, 20. Existen algunosestudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionalessobre el tema.

Recomendaciones: Medidas de evitación

• Se deben identificar los alérgenos a los cuales el paciente con asma está sen-sibilizado (recomendación A).

• Se debe instaurar un programa sistemático para eliminar o al menos reducirde forma sustancial, la exposición a los alérgenos de las personas sensibilizadas(recomendación B).

• Las medidas encaminadas a disminuir la exposición a los alérgenos de losácaros del polvo doméstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clí-nico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicación de forma ruti-naria (recomendación A).

7

• El aumento de las dosis de los fármacos para el asma no debe ser utilizadocomo un sustituto de las medidas de evitación a los alérgenos y a las sustanciasirritantes (recomendación C).

• Dejar de fumar y evitar la exposición al humo de tabaco ambiental (recomen-dación C).

• Evitar la exposición a altas concentraciones de irritantes respiratorios (reco-mendación C).

• Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente enel dormitorio, por debajo del 50% (recomendación B).

• La reducción de la exposición a los alérgenos de los animales domésticos, nopuede ser efectiva sin la exclusión de la mascota de la vivienda (recomendación B).

• El cumplimiento de las medidas de evitación debe revisarse repetidamente yenfatizarse su importancia (recomendación C).

• Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los niños asmáticosdeben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendación B).

Terapias alternativas 9, 14, 18

Recomendaciones: Terapias alternativas

No hay evidencias objetivas de que exista algún beneficio en el tratamiento delasma, independiente del efecto placebo, con el empleo de terapias alternativascomo la acupuntura (recomendación B), homeopatía (recomendación A), yoga (reco-mendación A) u otras (hierbas medicinales, quiropraxis, etc.).

Inmunoterapia específica 9, 11, 12, 13, 14, 18, 21, 22

Es un tratamiento controvertido en el asma. La inmunoterapia específica, prin-cipalmente frente a pólenes, epitelio de gato y, menos, frente a los ácaros del polvodoméstico, puede reducir los síntomas asmáticos, el uso de medicación antiasmá-tica y la sensibilidad de la vía aérea a la broncoconstricción inducida por exposicióna alérgenos (hiperreactividad bronquial específica), sin embargo no existen eviden-cias de que mejore la función pulmonar. La magnitud de éstos beneficios compara-da con otros tratamientos es desconocida. Además se debe tener en cuenta elriesgo de potenciales efectos adversos graves, como la anafilaxia. Por otra parte, noexisten evidencias de calidad que corroboren el pretendido papel preventivo de lainmunoterapia para el desarrollo del asma.

La inmunoterapia específica no debe ser considerada como un tratamiento deprimera línea del asma. Puede estar indicada en algunos casos de asma alérgicomediado por IgE, principalmente con sensibilización a un solo alérgeno, cuando lasmedidas de evitación y el tratamiento farmacológico correcto no consiguen contro-lar la enfermedad.

8

Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no reco-mendándose en pacientes menores de 5 años o mayores de 50. El antecedente defracaso previo a la inmunoterapia específica y la ausencia de mejoría de los sínto-mas tras dos años de tratamiento, también desaconsejan su administración.

Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde sedisponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilácticas. Tras suadministración, el paciente debe permanecer una hora en observación.

Recomendaciones: Inmunoterapia específica

• En general, la inmunoterapia no se recomienda para el tratamiento del asma(recomendación D).

• La inmunoterapia no debe ser utilizada como sustituto de la evitación de losalérgenos ambientales (recomendación C).

• La inmunoterapia con alérgenos clínicamente relevantes puede ser conside-rada cuando la actividad de la enfermedad no se controla adecuadamente a pesarde la evitación de los alérgenos y de la farmacoterapia adecuada (recomendaciónA).

• Debe evitarse mientras el asma este descompensado (recomendación C).

• El asma bien controlado no contraindica la inmunoterapia para el tratamientode la rinoconjuntivitis alérgica o la hipersensibilidad al veneno de insectos (reco-mendación C).

• La inmunoterapia sólo debe ser administrada por personal entrenado y encentros donde exista supervisión médica y equipos de resucitación cardiopulmonar(recomendación C).

Tratamiento farmacológicoFármacos utilizados en el tratamiento del asma9, 11, 12, 13, 14, 15, 16,17,18

Los podemos dividir en dos grupos:

a) Tratamiento sintomático o de rescate: representado por los β2-adrenérgicosinhalados de corta duración, se utilizan para conseguir un rápido alivio cuando elpaciente presenta síntomas asmáticos. Otros fármacos como bromuro de ipratro-pio, β2-adrenérgicos orales o teofilinas, sólo se deben utilizar ante la imposibilidadde utilizar los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración.

b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin sínto-mas, prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Los principalesfármacos incluidos en este grupo son los que tienen una acción antiinflamatoria,siendo los más importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: β2-adrenérgi-cos inhalados de larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptoresde los leucotrienos, cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales.

Los fármacos antiasmáticos más utilizados, así como sus características, serecogen en la tabla 3.

9

Sustancia (Presentación) Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Comentarios

10

_2 adrenér-gicos cortaduracióninhalados

Corticoidesinhalados

β2 adrenér-gicos largaduracióninhalados

Corticoidesorales

Salbutamol(100g/inhalación)

Terbutalina (250-500g/inhalación)

Beclometasona(250g/inhalación)

Budesonida (100-200-400g/inhalación)

Fluticasona (50-100-250-500 g/inh.)

Salmeterol (25-50g/inhalación)

Formoterol (4,5-9-12,5g/inhala-ción)

Prednisona (2,5-5-10-30-50mg/comp.)

Metilprednisolona(4-16-40mg/comp.)

Deflazacort (6-30mg/comp.)

Broncodilatador

Antiinflamatorio

Broncodilatador

Antiinflamatorio

“De rescate”

Crisis asmática

Prevención delasma de esfuerzo

Prueba broncodi-latadora.

Tratamiento pre-ventivo o “defondo”

Asociarlos cuan-do con CI a dosisbajas y mediasno se consigue elcontrol

Si predominanlos síntomas noc-turnos

Prevención delasma de esfuerzo

Asociarlos a CI adosis altas + 2adrenérgicos delarga duracióninhalados, cuan-do con éstos nose consigue elcontrol

Asociarlos al tto.de las crisis deasma

Tos, nerviosismo,temblor, palpita-ciones

Muguet

Disfonía

Los efectos sisté-micos son con-trovertidos ydeben ser consi-derados cuandose emplean adosis altas

Escasos a dosisde:

Salmeterol(50g/12 h)

Formoterol(12,5g/12 h)

En ttos. prolonga-dos son frecuen-tes y graves:

Diabetes

Osteoporosis

Cushing

No utilizar deforma pautada

El incrementodelas dosis requeri-das es indicativode mal control

Aunque tienendistinta potencia,ajustando ladosis los efectosson similares(tabla 4)

Su administra-ción medianteinhalador de car-tucho presuriza-do, requiere eluso de cámarasespaciadoras

Tras su inhala-ción se debeenjuagar la bocay lavarse losdientes

No utilizarlos enmonoterapia,asociarlos a CI.

No se recomien-da su uso comomedicación derescate

Su asociacióncon dosis bajas omedias de CI, esmás efectiva queaumentar aisla-damente los CI

Si son necesa-rios, utilizarlos ala mínima dosiseficaz

Sin evidencias dereducción de losefectos adversos,con las pautas adías alternos

La prednisona esel más amplia-mente utilizado

Tabla3.Fármacos utilizados en el tratamiento del asma

11

Antagonistasreceptoresleucotrienos

Cromomas

Anticolinér-gicos inha-lados

Teofilinasorales

β2 adrenér-gicos orales

Montelukast (10mg/día)

Zafirlukast (20mg/12h h)

Cromoglicatosódico (10-20mg/inh.)

Nedocromilo (2mg/inhalación)

Bromuro de ipra-tropio (20-40g/inh)

Sales de teofilinay derivados

Salbutamol (2-4-8 mg/comp.)

Terbutalina (2,5-5-7 mg/comp.)

Bambuterol (10mg/comp.)

Antiinflamatorio

Antiinflamatorio

Broncodilatador

Broncodilatador

¿Antiinflamatorio?

Broncodilatador

Asociarlos en elasma de modera-do a severo,cuando con CI adosis bajas ymedias no seconsigue el con-trol

Asma persistenteleve

Prevención delasma de esfuerzo

Pueden ser efica-ces en algunospacientes conhipersensibilidada AAS

Asma persistenteleve

Prevención delasma inducidopor el ejercicio

Asma estacional

“De rescate”, sino se pueden uti-lizar _2- adrenér-gicos de cortaduración

Crisis asmática(asociados a los_2 adrenérgicosde corta dura-ción)

“De rescate” (lasde acción rápida)

Tratamiento pre-ventivo o “defondo (las deliberación soste-nida)

“De rescate” (lasde acción rápida)

Tratamiento pre-ventivo o “defondo(las de libe-ración sostenida

Infrecuentes yleves

En algunos estu-dios su uso se haasociado con elSíndrome deCurg-Strauss,aunque su rela-ción causal esincierta

Infrecuentes yleves

Son frecuentes ypotencialmentegraves

Náuseas, vómi-tos, taquicardia,arritmias, convul-siones

Son frecuentes ypotencialmentegraves

Temblor, ansie-dad, taquicardia,hipokaliemia

Su posición enel tratamiento delasma aún noestá plenamenteestablecida

Por interferir suabsorción con losalimentos, zafir-lukast debeadministrarse 1 hantes o 2 h des-pués de lascomidas

Efecto antinfla-matorio compara-ble a 250-400µg/díde beclome-tasona inhalada

Antiinflamatoriosdemenorpotenciaque CI

No es de utilidadsu asociación aCI

Menor efectobroncodilatadorque los 2 adre-nérgicos de cortaduración

Actualmente ape-nas se utilizan.Considerarlas sino se puedenadministrar 2adrenérgicosinhaladosSuelen requerirmonitorización dela teofilinemia (5-15g/mL)Frecuentes inter-acciones medica-mentosas

Sus indicacionesson escasas ysiempre referidasa la imposibilidadde utilizar 2adrenérgicosinhalados

Las presentaciones de los fármacos recogidas en la tabla se ofrecen a título orientativo, no pre-tendiendo ser una relación exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del fármaco son lasrecomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.

La vía inhalada es la de elección para administrar los broncodilatadores β2-adrenérgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos terapéuticos conmínimos efectos adversos (recomendación A).

Los dispositivos disponibles para administrar la medicación por vía inhalada son(anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco ynebulizadores. Las cámaras espaciadoras facilitan la utilización de los ICP, reducenla absorción sistémica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el disposi-tivo que mejor se adapte a cada paciente, así por ejemplo en niños pequeños yancianos están especialmente indicados los ICP con cámaras espaciadoras dotadasde válvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmáticas debeutilizarse ICP con cámara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadoresson dispositivos de segunda elección.

Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe ins-truir al paciente en la realización correcta de la técnica inhalatoria y periódicamen-te, evaluarla y reforzarla.

Tabla 4. Dosis equivalentes entre los distintos corticoides inhalados14

Tratamiento escalonado del asma 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23

El tratamiento continuo del asma se basa en una estrategia escalonada, deforma que el número de fármacos administrados aumenta conforme se incremen-tan las necesidades y disminuye cuando se consigue el control del asma.

En el tratamiento del asma intermitente y también, ante la presencia de sinto-matología aguda, se emplea medicación “de rescate”, siendo electivos los β2-adre-nérgicos de corta duración por vía inhalada. La estrategia más efectiva para

12

Beclometasona(ICP + cámara)

Budesonida (tur-buhaler)

B u d e s o n i d a(nebulizada)

Fluticasona

< 500 µg/día 5

< 400 µg/día

< 1000 µg/día

< 250 µg/día

500 – 1000 µg/día

400 – 800 µg/día

1000–2000 µg/día

250 – 500 µg/día

> 1000 µg/día

> 800 µg/día

> 2000 µg/día

> 500 µg/día

Dosis baja Dosis media Dosis alta

controlar el asma persistente es actuar contra la inflamación con la administraciónde CI.

Cuando se inicia el tratamiento del asma o cuando se producen descompensa-ciones, se recomienda alcanzar el control de la enfermedad de forma rápida, admi-nistrando inicialmente dosis elevadas de fármacos (antiinflamatorios ybroncodilatadores) para disminuirlas una vez alcanzado el control.

El tratamiento se debe valorar cada 3-6 meses bajando o subiendo un escalónterapéutico conforme se alcancen o no los objetivos terapéuticos. En la tabla 5 seofrece el algoritmo de tratamiento escalonado de la GINA12, donde se relaciona eltratamiento propuesto con la clasificación del asma según su gravedad. Antes deaumentar la dosificación de los fármacos conviene revisar la adherencia al trata-miento, la técnica inhalatoria y el cumplimiento de las medidas de evitación de losfactores desencadenantes.

Tabla 5. Tratamiento escalonado del asma según los niveles de gravedad12La dosificación de CI corresponde a las de dipropionato de beclometasona (DPB). Otros prepara-

dos tienen el mismo efecto pero se deben ajustar sus dosis según las equivalencias de la tabla 4.

13

* Otras opciones de medicación "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anti-colinérgicos inhalados, _2-adrenérgicos orales de corta duración y teofilinas de acción corta.

** La columna de Otras Opciones Terapéuticas está ordenada por coste creciente.

*** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvie-ran un asma persistente moderado (recomendación D).

Recomendaciones: β2-adrenérgicos de corta duración inhalados

• Son los broncodilatadores de elección para aliviar la sintomatología del asma(recomendación A).

• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elec-ción para prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamen-te antes de su inicio (recomendación A).

• Su empleo regular (cuatro veces al día) frente a su administración “a deman-da” no presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomen-dación A).

• Los pacientes que requieren β2-adrenérgicos de corta duración diariamente,deben recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendación A).

• En los pacientes que utilizan dos o más envases de β2-adrenérgicos de cortaduración al mes o más de 12 “puffs” al día, debe ser revisado su tratamiento (reco-mendación B).

Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)

• Son los fármacos de elección como tratamiento antiinflamatorio del asma(recomendación A).

• Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asmanocturno o deterioro de la función pulmonar (recomendación D).

• Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al día (recomendación A).

• Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilización de cámarasespaciadoras (recomendación A).

• Después de la administración de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca ylavarse los dientes (recomendación A).

• En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CIde 1000 µg/día, se deben asociar β2-adrenérgicos inhalados de larga duración(recomendación A).

• Cuando con la asociación de dosis de CI de 1000 µg/día y β2-adrenérgicosinhalados de larga duración no se consigue el control del asma, se deben aumen-tar las dosis de CI hasta 2000 µg/día o más (recomendación D).

14

• Como no hay evidencias claras respecto a que existan diferencias clínicasimportantes entre los distintos corticoides inhalados, los pacientes deben ser trata-dos con el fármaco más barato que puedan usar correctamente y que controle sussíntomas (recomendación D).

• Los CI utilizados a dosis bajas y moderadas es infrecuente que produzcanefectos adversos de importancia clínica, y proporcionan la mejor relación riesgo-beneficio (recomendación A).

• En los pacientes que requieren dosis de dipropionato de beclometasona o suequivalente mayores de 1000 ?g/día o que presentan uno o más factores de riesgode osteoporosis, está indicada la realización de densitometrías óseas (recomenda-ción C).

Recomendaciones: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración

• La asociación de β2-adrenérgicos inhalados de larga duración al tratamientocon CI a dosis bajas o medias mejora la función pulmonar y los síntomas asmáticosy reduce las exacerbaciones (recomendación A).

• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración son los fármacos de elec-ción para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendación A) y en niños de5-12 años (recomendación B).

• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se recomiendan para eltratamiento de los síntomas agudos (medicación “de rescate”) o para utilizarlos enausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendación A).

• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración están indicados cuando seprecise controlar los síntomas nocturnos (recomendación A).

· Se debe mantener el tratamiento con β2-adrenérgicos inhalados de cortaduración como medicación “de rescate” (recomendación B).

• Dosis superiores a 50 µg dos veces al día de salmeterol no producen efectosbeneficiosos adicionales y pueden causar más efectos secundarios (recomendaciónA).

• 2-adrenérgicos inhalados de larga duración son una alternativa a los β2-adre-nérgicos inhalados de corta duración, en la prevención del asma inducido por elejercicio (recomendación A).

Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

• La posición de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tra-tamiento del asma aún no esta plenamente establecida (recomendación D).

• La beclometasona inhalada es más eficaz que el montelukast en el trata-miento del asma persistente moderada. El montelukast podría desempeñar unpapel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociación alos CI en el asma severa (recomendación B).

15

• En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a β2-adrenérgicosinhalados de larga duración, los antagonistas de los receptores de los leucotrienospueden ser considerados como una alternativa al incremento de los CI hasta dosisaltas (recomendación D).

• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa alos β2-adrenérgicos inhalados, en la prevención del asma inducido por el ejercicio(recomendación A)

Recomendaciones: Cromomas

• El cromoglicato disódico no debe añadirse a un tratamiento establecido de CIo sistémicos (recomendación A).

• En niños con síntomas leves el cromoglicato disódico puede ser una alterna-tiva a los CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendaciónA).

• El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosisbajas de CI en niños mayores de 12 años y en adultos con asma leve, cuando exis-te temor a los efectos adversos de los CI (recomendación A).

•El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menoseficaz que los β2-adrenérgicos en la prevención del asma esfuerzo (recomendaciónA).

Recomendaciones: Teofilinas

• Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niñosy adultos con asma (recomendación A).

• En los pacientes cuyos síntomas no responden a dosis moderadas de CI laasociación de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendación B).

• Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen terapéutico y puedenproducir potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para mini-mizarlos (recomendación C).

Recomendaciones: Otros fármacos

• Los anticolinérgicos no se recomiendan como fármacos de primera línea parael tratamiento del asma. Se pueden utilizar como medicación “de rescate” enpacientes que no toleran los β2-adrenérgicos (recomendación C).

• En el asma crónico severo que parece no responder a dosis moderadas decorticoides orales, deben evaluarse los factores de confusión antes de aumentar sudosis (recomendación A).

• Debido a los problemas clínicos asociados, los pacientes asmáticos que pre-sentan una severa dependencia a los corticoides orales deben ser derivados al nivelespecializado (recomendación C).

16

6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24

La crisis asmática se define como un episodio agudo o subagudo, de aparicióno empeoramiento de alguno o varios de los síntomas característicos de asma,acompañados de una disminución del FEM y que precisa intensificar el tratamien-to y reevaluar al paciente.

Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de las muer-tes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la seve-ridad del ataque.

Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en fun-ción de los signos y síntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descar-tar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).

Tabla 6. Gravedad de las crisis (Modificado de GINA12 , y SIGN 15)(*) Se recomienda tomar como valor de referencia del FEM, el de la mejor marca personal del

paciente (Anexo II).

En la tabla 7 se recogen los factores que aumentan el riesgo de sufrir crisisasmáticas graves y crisis de riesgo vital.

17

Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma9 .

El abordaje terapéutico de la crisis de asma dependerá de su gravedad y quedaresumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoración obje-tiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Lospilares básicos del tratamiento de las crisis asmáticas en AP son:

a) β2-adrenérgicos de corta duración:Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración a altas dosis son el trata-

miento de elección de las crisis de asma.

Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebu-lización o entre 5 y 10 “puffs” mediante ICP con cámara espaciadora) o Terbutalina(10 mg en 2-3 mL de suero fisiológico para nebulización o entre 5 y 10 “puffs”mediante ICP con cámara espaciadora).

La vía inhalada es la de elección para su administración. Excepto en las crisisde riesgo vital, la administración mediante ICP con cámara es equivalente a suadministración mediante nebulizadores.

En general no se recomienda la administración parenteral de los β2-adrenérgi-cos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la vía inhalada.

b) Oxigenoterapia:Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital.

Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias deoxígeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6).

c) Corticoides sistémicos:El tratamiento con corticoides sistémicos de las crisis asmáticas disminuye las

recaídas, los reingresos hospitalarios y el uso de β2-adrenérgicos.

18

• Asma inestable

• Uso habitual de corticoides orales

• Hospitalizaciones en el último año por asma, antecedente de intubación porcrisis

• Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de fármacos de resca-te, en el último mes

• Trastornos psiquiátricos o psicosociales, poca capacidad para valorar laseveridad de los síntomas

• Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad

• Desconocimiento de un plan de actuación en las crisis

• Dificultad de acceso a un centro sanitario

Aunque se deben administrar precozmente en el tratamiento de las crisis, suacción no se inicia hasta transcurridos al menos 60-90 minutos.

Los corticoides se administran preferentemente por vía oral, ya que ésta es taneficaz como la vía parenteral. Se recomienda utilizar pautas cortas a dosis de 30-60 mg/día de prednisona oral o su equivalente, durante 7-14 días, no requiriéndo-se una pauta de descenso progresivo.

En las crisis graves se debe valorar su administración inicial por vía intraveno-sa a dosis de hidrocortisona, 100-200 mg o metilprednisolona, 40-80 mg.

d) Otros:El bromuro de ipratropio se debe añadir a los β2-adrenérgicos en las crisis gra-

ves y en las de riesgo vital y también se puede considerar su administración en lascrisis leves y moderadas.

El bromuro de ipratropio se suele administrar mediante nebulización asociado alos β2-adrenérgicos, a dosis de 500 µg en adultos y de 250 µg en niños.

En general no se recomienda el tratamiento con aminofilina intravenosa, salvoen crisis severas que no han respondido a la medicación habitual.

Figura 2. Tratamiento de la crisis asmática en AP (Modificado de:Recomendaciones para la atención del paciente con asma. SEPAR-semFYC 13.

19

30´

FEM

> 75% < 75%

Ausente Presente

FEM

CRISIS DERIESGO VITAL

> 75% 50-75% 33-50%

CRISIS LEVE CRISISMODERADA

CRISIS GRAVE

â-adrenérgicos inh.

> 75% 50-75% < 50%

â-adrenérgicos inh.Esteroides sistémicos

30´

FEM

â-adrenérgicos inh.Bromuro ipratropio inhEsteroides sistémicos

Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)

â-adrenérgicos inh.Bromuro ipratropio inhEsteroides sistémicos

Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)

â-adrenérgicos inh.

30´

FEM

> 75% < 75%

Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax

silente. Incapacidad para hablar. BradicardiaHipotensión. FEM < 33 %

ALTAâ-adrenérgicos inh. (a demanda)

Esteroides inhalados

ALTAâ-adrenérgicos inh. (a demanda)

Esteroides inhaladosTanda corta de esteroides orales y

DERIVACION URGENTE AL HOSPITALValorar traslado con ambulancia medicalizada

Administrar â-adrenérgicos nebulizadosoxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado

El tratamiento de las crisis no graves podría iniciarse en el domicilio del pacien-te, siempre que se haya realizado una correcta educación sanitaria y el pacientedisponga de un plan escrito de actuación ante las crisis. Deberá acudir a su médi-co en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodila-tador inicial, ausencia de mejoría o deterioro de los síntomas y del FEM a pesar deltratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7).

Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criteriosde derivación a urgencias hospitalarias son:

• Crisis graves y crisis de riesgo vital.

• Inicio o deterioro rápidos.

• Mala evolución a pesar del tratamiento.

• Sospecha de complicaciones.

• Antecedentes de crisis de alto riesgo.

• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.

Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones ade-cuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando β2-adre-nérgicos de corta duración y bromuro de ipratropio por vía inhalada, corticoidessistémicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utili-zación de una ambulancia medicalizada (UCI móvil) y la administración de oxigeno-terapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrardosis adicionales de β2-adrenérgicos inhalados hasta la llegada al hospital

Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la reso-lución de la crisis y para revisar el plan de tratamiento:

• Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta.

• Control domiciliario de los síntomas con medición del FEM.

• Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los síntomas,disminución del FEM, dificultad en el tratamiento, etc.

• Ajustar el plan terapéutico: intensificación del tratamiento de fondo, supervi-sión de la pauta de corticoides orales, etc.

• Refuerzo de la educación sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo delos dispositivos de inhalación, medidas de evitación, uso del medidor del FEM, reco-nocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un planescrito de autocontrol.

Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma

• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de prime-ra línea para el manejo de las crisis asmáticas en los servicios de urgencias (reco-mendación A).

20

• Los broncodilatadores se deben administrar por vía inhalada y deben ser eva-luados usando medidas objetivas y clínicas de la limitación del flujo aéreo (reco-mendación A).

• En las crisis de asma, los ICP con cámara espaciadora producen resultadosequivalentes al uso de nebulizadores. Las cámaras espaciadoras presentan venta-jas respecto a los nebulizadores en niños con crisis de asma (recomendación A).

• Los anticolinérgicos inhalados se deben añadir a los β2-adrenérgicos inhala-dos en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podrían considerarse en cri-sis de riesgo leve y moderado(recomendación A).

• El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoi-des, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en niños y adultos con crisis deasma severa (recomendación A).

• No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del trata-miento (recomendación A).

• La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestésicos inhalados sólo sonrecomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenazapara la vida que no responde al tratamiento (recomendación B).

• La severidad de la limitación del flujo aéreo se debe determinar con el FEV1 oel FEM, o ambos, antes y después del tratamiento y del alta (recomendación A).

• Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instruccionesclaras de los cuidados a seguir (recomendación C).

• Todos los pacientes deberían ser considerados candidatos para el tratamien-to con corticoides sistémicos al alta (recomendación A).

• La pauta de corticoides sistémicos debe administrarse a dosis de 30-60 mgde prednisona oral (o equivalente) por día, durante 7-14 días; no siendo necesariauna pauta de descenso progresivo (recomendación A).

• Los corticoides orales reducen significativamente el número de recaídas y cui-dados adicionales y disminuyen el uso de fármacos de rescate sin aparente aumen-to de efectos secundarios (recomendación A).

• La vía oral es igual de efectiva que la vía intramuscular e intravenosa en laadministración de corticoides por lo que debe considerarse de elección la primera(recomendación A).

• Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberí-an ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (reco-mendación A).

21

7. EDUCACIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO9, 12, 13, 14, 15, 18, 24

La educación del paciente asmático es, junto al diagnóstico y tratamiento, fun-damental para conseguir el buen control de la enfermedad. Su objetivo es contribuira alcanzarlo mejorando el conocimiento sobre el asma y promoviendo cambios enla conducta del paciente.

El proceso educativo se inicia en el momento del diagnóstico y debe integrarseen el manejo global de la enfermedad a largo plazo. Los puntos clave sobre los queeducar al paciente asmático se recogen en la tabla 8.

Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmático (tomadode Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9 )

22

En el proceso educativo, no se debe sobrecargar al paciente con un exceso deinformación de una sola vez, sino de forma progresiva y continuada, aprovechandocada visita del paciente a nuestra consulta. Por orden de prioridades se puedeseguir el siguiente esquema:

a) Lo primero:

– El concepto de asma y de inflamación.

– Técnica inhalatoria.

– Medidas generales de evitación.

– Reconocimiento de una crisis.

b) Después

– Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento.

– Reforzar la información de que se dispone sobre el tratamiento antiinfla-matorio, como actúa éste y por qué debe seguir tomándolo aunque no manifiestesíntomas.

– Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.

– Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos.

c) Por último

– Adiestramiento sobre cómo monitorizar su estado y reconocer sus empe-oramientos, bien basándose en síntomas o en registro domiciliario de FEM.

– Enseñar el uso de medidor de FEM

– Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en lamedicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con revisiones muypróximas.

– Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones preci-sas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.

Plan de autocontrolComo consecuencia del plan de educación para el asma algunos pacientes se

pueden beneficiar de un plan de autocontrol adaptado a sus necesidades indivi-duales. Este es particularmente útil en pacientes con asma de moderada a severa,asma muy variable, historia de frecuentes visitas a urgencias o en pacientes quetienen una mala percepción de sus empeoramientos.

El plan de autocontrol se basa en el sistema de zonas (figura 3) indicando alpaciente las medidas individualizadas a tomar mediante una tarjeta de autocontrol(figura 4), que se basa en los síntomas autopercibidos por el paciente y/o en elregistro del FEM (opcional).

23

Recomendaciones: Educación del paciente asmático

• La educación sobre el asma es un componente esencial en el tratamiento deesta enfermedad (recomendación A).

• Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque nodeben ser sobrecargados con un exceso de información de una sola vez (recomen-dación D).

• La educación para el asma no debería recaer exclusivamente en materialescrito o audiovisual (recomendación A).

• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo infor-mación no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervencioneseducativas que incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones periódicas, hanconseguido disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitasno programadas al médico de familia (recomendación A).

• Se debe proponer a todos los pacientes asmáticos un plan de acción escritobasado normalmente en la evaluación de los síntomas (recomendación B).

• Los médicos de atención primaria deberían usar una lista de puntos clavesobre los que deben proporcionar información e instrucción a los pacientes asmá-ticos (recomendación A).

• La educación debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente (reco-mendación B).

• La automonitorización por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tantousando medidas domiciliarias del FEM, como síntomas (recomendación A).

8. ASMA EN SITUACIONES ESPECIALES 15, 21, 23, 24

Asma y ejercicioEl asma inducida por el ejercicio se produce después del inicio de una actividad

física vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresión torá-cica, jadeos o agotamiento durante y después del ejercicio alcanzando su picomáximo de 5 a 10 minutos después de parar. Los síntomas a menudo se resuelvenespontáneamente después de otros 20 ó 30 minutos.

La mayoría de los asmáticos pueden presentarla y en algunos casos será laúnica manifestación de la enfermedad. Es más frecuente en niños y adultos jóve-nes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no estábien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de formaregular.

24

El diagnóstico se realiza demostrando una disminución del FEV1 o FEM > 15%tras la realización del ejercicio (Anexo I).

El objetivo del tratamiento es que el asmático pueda realizar sin limitaciones laactividad física que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que elpaciente padece un asma inducido por el ejercicio.

Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son:

• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elec-ción, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendación A).

• Ante la presencia de síntomas inducidos por el ejercicio de forma persistentese debe considerar la prescripción de alguno de los siguientes fármacos: β2-adre-nérgicos inhalados de larga duración (recomendación A), antagonistas de los recep-tores de los leucotrienos (recomendación A) y cromomas (recomendación A). Losβ2-adrenérgicos de larga duración desarrollan cierto grado de tolerancia principal-mente en cuanto a la duración de su acción.

• Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayu-dar a prevenir la aparición de síntomas.

Asma y embarazo

En mujeres asmáticas durante el embarazo, aproximadamente una terceraparte experimentará una mejoría de su asma, otra tercera parte sufrirá un empeo-ramiento de sus síntomas y el tercio restante permanecerá sin cambios.

Los síntomas más severos aparecen entre la 24-36 semana de gestación, mien-tras que durante el último mes de gestación es cuando la probabilidad de presen-tar una exacerbación es menor.

El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complica-ciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensión pre-eclampsia, crecimientointrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Porel contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgomuy pequeño o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. Elembarazo es pues una indicación de optimizar el tratamiento y maximizar la fun-ción pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas.

Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son:

• El tratamiento farmacológico del asma agudo debe ser el mismo que el de lasmujeres no embarazadas (recomendación C).

• El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse deforma intensiva en el hospital (recomendación D).

• Los β2-agonistas (recomendación C) y los CI (recomendación C) se puedenutilizar de la forma habitual durante el embarazo.

25

• Las indicaciones de administrar corticoides orales en el tratamiento del asmasevero en la embarazada, son las mismas que en la mujer no embarazada (reco-mendación C).

• La lactancia materna reduce el riesgo de asma atópico en la descendencia.Las mujeres asmáticas deben ser animadas para dar lactancia materna (recomen-dación C).

• La medicación antiasmática se puede administrar de la forma usual durantela lactancia (recomendación C).

9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/DERIVACIÓN13, 15, 16, 18, 24

Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado:

• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas

• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado elbuen cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.

• Asma ocupacional.

• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.

• Ingresos por asma con riesgo vital.

• Cuando lo demande el paciente.

• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuer-zos del equipo de atención primaria

• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientosy los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.

Durante la crisis de asma esta indicada la derivación urgente al hospital ante lapresencia de:

• Crisis graves y crisis de riesgo vital.

• Inicio o deterioro rápidos.

• Mala evolución a pesar del tratamiento.

• Sospecha de complicaciones.

• Antecedentes de crisis de alto riesgo.

• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.

26

10. DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES EN AP24, 25

En AP la participación coordinada de los profesionales de medicina de familia yenfermería es fundamental para la consecución del control óptimo del pacienteasmático. La distribución de responsabilidades de las distintas actividades quedareflejada en la tabla 9:

Tabla 9. Distribución de responsabilidades en AP (tomado de Naberan, K.Manejo del asma en AP 25 )

27

MEDICO ENFERMERIA

Diagnóstico y clasificación ∗∗∗

Realización de Pruebas funcionales respiratorias ∗ ∗∗∗

Información de la enfermedad ∗∗∗ ∗∗

Instauración del tratamiento ∗∗∗ ∗

Elección del sistema de inhalación ∗∗∗ ∗∗∗

Adiestramiento y valoración de técnicas y habilidades (FEM, autocontrol) ∗ ∗∗∗

Consejo antitabaco ∗∗∗ ∗∗∗

Consejo sobre normas ambientales ∗∗ ∗∗∗

Valoración adherencia al tratamiento ∗∗ ∗∗∗

Consulta/derivación ∗∗∗ ∗

Registros ∗∗∗ ∗∗∗

Figura 3. Sistema de zonas para automanejo del asma (Modificado deNaberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)

28

Figura 4. Tarjeta de autocontrol del asma (Modificado de Naberan, K.Protocolo de asma con niveles de evidencia 9)

29

11. BIBLIOGRAFÍA

1. Aguinaga I, Arnedo A, Bellido J, Guillén F, Morales M. Prevalencia de síntomasrelacionados con el asma en niños de 13-14 años de 9 poblaciones españolas.Estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin(Barc) 1999; 112: 171-175.

2. Sanz J, Martorell A, Alvarez V, Bermúdez JD, Saiz R, Fuertes A, et al. Estudioepidemiológico de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de patologíarespiratoria en la población infantil. An Esp Pediatr 1990; 32: 389-398.

3. Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, de Marco R, Heinrich J, et al, on behalfof the European Community Respiratory Health Survey II. The European CommunityRespiratory Health Survey: what are the main results so far_. Eur Respir J 2001; 18:598-611.

4. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.Prevalencia de síntomas relacionados con el asma de cinco áreas españolas. MedClin (Barc) 1995; 104: 487- 492.

5. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en adultos jóvenes de cinco áreasespañolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767

6. Sears M. Descriptive epidemiology of asthma. Lancet 1997; 350 Supl II: 1.27.

7. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB y Maier WC. Tratamiento clínico del asma en1999: Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study (Estudio sobre percepcio-nes y realidades del asma en Europa). Eur Respir J (edición española) 2001; 2(2):99-105.

8. Bellido JB, Sunyer J. Evolución de la mortalidad por asma en los grupos deedad de 5-34 y 5-44 años. España 1975-1991. Gac Sanit 1997; 11: 171-175

9. Naberan K, Hernández E, Llauger MA, Simonet P, Martín P. Protocolo de asmacon niveles de evidencia. FMC 2001; Protocolo 2001/1: 7-25.

10. National Heart, Lung and Blood Institute: Guidelines for the diagnosis andmanagement of asthma: Expert panel report 2, july 1997.

11. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. GlobalInitiative for Asthma. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention Publication No 95-3659. January 1995.

12. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. GlobalInitiative for Asthma. Revised 2002. Updated from: NHLBI/WHO Workshop Report:Global Strategy for Asthma Management and Prevention Issused January, 1995. NIHPublication No 02-3659.

30

13. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y Sociedad Españolade Medicina Familiar y Comunitaria. Recomendaciones para la atención del pacien-te con asma. Arch Bronconeumol 1998; 34: 394-399.

14. Boulet LPh, Becker A, Berubé D, Beveridge R, Ernst P, on behalf from theCanadian Asthma Consensus Group. Canadian Asthma Consensus Report, 1999.CMAJ. NOV 30, 1999; 161 (11 Suppl).

15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Primary CareManagement of Asthma. SIGN, Edinburgh, 1998. (SIGN Publication no 33).

16. University of Michigan Health System (UMHS). Guidelines for clinical Care:Asthma. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2000 Jan.

17. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care Guideline:Diagnosis and Management of Asthma. Bloomington, MN: Institute for ClinicalSystems Improvement, June 2000.

18. Eccles M, Rousseau N, Higgins B and Thomas L for the North of EnglandAsthma Guideline Development Group. Evidence-based guideline on the primarycare management of asthma. Family Practice 2001; 18: 223-229.

19. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measuresfor asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:Update Software.

20. Gøtzsche PC, Johansen HK, Burr ML, Hammarquist C. House dust mite con-trol measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001.Oxford: Update Software

21. Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Guidelines for the useof allergen immunotherapy. Canadian Medical Association Journal 1995; 152:1413-1419.

22. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.

23. British Thoracic Society, National Asthma Campaign; Royal College ofPhysicians of London in association with the General Practitioners in Asthma Group,British Association of Accident and Emergency Medicine, British PaediatricRespiratory Society, Royal College of Paediatrics and Child Health. The British gui-delines on asthma management. 1995 review and position statement. Thorax 1997;52 (suppl 1): S1-S21.

24. Sociedad andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de trabajosobre patología respiratoria. El asma en Atención Primaria. 2001. En:http://www.cica.es/~samfyc-gr/guia_ind.htm.

25. Naberan Toña KX, et al. Manejo del asma en atención primaria. AtenPrimaria.1998 15;21:557-84.

31

ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.

Diagnóstico.

Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresión toráci-ca. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorarpor la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, ines-pecíficos y evolucionan con periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles cir-cunstancias acompañantes son la existencia de antecedentes familiares de asma yuna historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibi-lantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultación pulmonar.Fuera de los periodos de agudización pueden faltar los signos objetivos de asma.Una vez sentada la sospecha clínica de asma las medidas objetivas son necesariaspara confirmar el diagnóstico de asma (figura 1).

Sospecha clínica

Espirometría forzaday prueba broncodilatadora

(PBD)Patrón obstructivoPatrón normal

Medida domiciliariadel FEM (15 días)

VariabilidadFEM < 20%

VariabilidadFEM > 20%

Paciente> 20 años

Paciente< 20 años

PBD positiva PBD negativa

Prueba terapéuticay medida FEM domiciliaria

Repetir espirometría

Prueba de lacarrera libre

Prueba de la carreralibre positiva

Prueba de la carreralibre negativa

Normalización delpatrón ventilatorio

Persistencia del patrónobstructivo

Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias

ASMA

CLASIFICACION SEGÚN LA GRAVEDAD

Tratamiento

Medidas de evitación a los alérgenos e irritantes • Aconsejar no fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores.• Evitar la exposición al polvo doméstico (retirada de almohadones, alfombras,

cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchón y laalmohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a55º; utilizar el aspirador; etc.).

• Evitar la exposición a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias,humos, etc.

• Evitar la exposición a los pólenes: durante la estación polínica mantener lasventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, noutilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.

• Evitar tener animales domésticos en el hogar, particularmente gatos.• Evitar la administración de fármacos que puedan producir asma (betablo-

queantes, AAS, y AINEs).

Tratamiento escalonado del asma

Tratamiento de la crisis de Asma

30´

FEM

> 75% < 75%

Ausente Presente

FEM

CRISIS DERIESGO VITAL

> 75% 50-75% 33-50%

CRISIS LEVE CRISISMODERADA

CRISIS GRAVE

â-adrenérgicos inh.

> 75% 50-75% < 50%

â-adrenérgicos inh.Esteroides sistémicos

30´

FEM

â-adrenérgicos inh.Bromuro ipratropio inhEsteroides sistémicos

Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)

â-adrenérgicos inh.Bromuro ipratropio inhEsteroides sistémicos

Oxígeno (FiO2 0,4-0,6)

â-adrenérgicos inh.

30´

FEM

> 75% < 75%

Presencia de signos de riesgo vital (tabla 6):Deterioro del nivel de conciencia. Cianosis. Tórax

silente. Incapacidad para hablar. BradicardiaHipotensión. FEM < 33 %

ALTAâ-adrenérgicos inh. (a demanda)

Esteroides inhalados

ALTAâ-adrenérgicos inh. (a demanda)

Esteroides inhaladosTanda corta de esteroides orales y

DERIVACION URGENTE AL HOSPITALValorar traslado con ambulancia medicalizada

Administrar â-adrenérgicos nebulizadosoxigeno (FiO2 0,4-0,6) durante el traslado

Criterios de interconsulta/derivación

• Presencia de dudas o dificultades diagnósticas• Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen

cumplimiento y la existencia de una correcta técnica inhalatoria.• Asma ocupacional.• Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.• Ingresos por asma con riesgo vital.• Cuando lo demande el paciente.• Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos

del equipo de atención primaria• El equipo de atención primaria debe ser consciente de los conocimientos y los

medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.

Durante las crisis de asma:• Crisis graves y crisis de riesgo vital.• Inicio o deterioro rápidos.• Mala evolución a pesar del tratamiento.• Sospecha de complicaciones.• Antecedentes de crisis de alto riesgo.• Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.