Asma BronquialAsma Bronquial

Dr. Mario Rivera G. Dr Guillermo Salas C.Servicio de Pediatría Hospital De Quilpué.

ASMA BRONQUIAL: definiciónASMA BRONQUIAL: definición “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que

ocurre producto de múltiples interacciones entre las células constituyentes del epitelio y aquellas que promueven la inflamación por medio de la liberación de mediadores inflamatorios, en espacial mastocitos, eosinófilos y linfocitos,que en los individuos susceptibles produce síntomas (tos, disnea, sibilancias episódicas y recurrentes) y que, generalmente están asociadas a la obstrucción diseminada y variable del flujo aéreo, que frecuentemente es reversible espontáneamente o con el tratamiento, y produce un aumento de la reactividad de la vía aérea a una amplia gama de estímulos.”

ASMA BRONQUIAL DEFINICIÓN.ASMA BRONQUIAL DEFINICIÓN.En su definición, ha de destacarse tres

elementos: 1) Es una enfermedad crónica que presenta

inflamación de la vía aérea. 2) La obstrucción bronquial es parcial o

totalmente reversible. 3) Existe hiperreactividad bronquial, que se

da en sujetos genéticamente predispuestos, determinando una respuesta exagerada a diferentes estímulos, lo que constituye un pilar diagnóstico de la enfermedad.

Antecedentes.Antecedentes.El Asma es la enfermedad crónica más

frecuente de la niñez.Más del 80% de los asmáticos inician su

enfermedad antes de los 5 años.Al cumplir un año de edad, el 43,1% de los

niños ha presentado sibilancias recurrentes.(Mallol J et al. Allergol Inmunopatol 2005)

El tratamiento precoz del asma mejora su pronóstico evitando la remodelación de la vía aérea.

Asma Bronquial: Asma Bronquial: EpidemiologíaEpidemiología Enfermedad crónica mas frecuente de la infancia. Su prevalencia ha aumentado en todos los países

del mundo. Chile: prevalencia entre 5 - 10% de población

infantil (diferentes criterios de diagnósticos). Mortalidad por asma ha aumentado, especialmente

países desarrollados. Latinoamérica: mortalidad entre 5 - 34 años

fluctúan entre 1,38 x 100.000 en Costa Rica , 0,2 por 100.000 en Chile.

Prevalencia mundial.Prevalencia mundial. Perú °° Nueva Z °° Australia °° Uruguay °° EEUU °° Chile °° España °° Argentina °° Suiza °° Finlandia °° Polonia °° Rusia °° 0% 5% 10% 15% 20% Tasa de prevalencia de síntomas en los últimos 12 meses.

Asma: factores de riesgoAsma: factores de riesgo El asma es una condición multifactorial,

siendo principalmente el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales

° GENÉTICOS: Asociación con múltiples genes que comparten en distintos cromosomas, antecedentes familiares, etc.

°°ATOPIA: mas del 85% tiene prick test (+) ó niveles plasmáticos de IgE elevados, es el principal factor predisponente del asma.

°°°SEXO: período prepuberal predomina sexo masculino 2: 1, que se iguala en adolescencia.

FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.

Vida occidental : Factores ambientales que favorecen la aparición del asma, debido a una escasa exposición a endotoxinas, uso exagerado de antibióticos, poca frecuencia de infecciones que estimulen una respuesta inmune tipo TH1(hepatitis, Sarampión).

Asma : factores de riesgo.Asma : factores de riesgo.

EDAD DE COMIENZO: 10% de los niños asmáticos comienza sus síntomas antes del 1er año de vida , un 80% antes de los cuatro años , un 96% antes de los 8 años,y sólo un 4% después de esa edad.

FACTORES AMBIENTALES: exposición temprana a algunos alergenos inhalantes, humo de cigarrillo, bajo nivel socioeconómico, se asocian al desarrollo de asma.

Sospecha de asma en el lactante:Sospecha de asma en el lactante:Historia familiar de asma, rinitis, atopía.Historia personal de atopía.Mala evolución clínica (crisis severas,

hospitalizaciones).IgE total sérica elevada a los 9 meses.Eosinófilos elevados en sangre periférica.

Martínez et al, 1995.

Sospecha de asma.Sospecha de asma. Sibilancias frecuentes (> 3 episodios por año

en los primeros 3 años de vida), más 1 criterio mayor o 2 criterios menores.

Castro-Rodríguez JA et al, 2000.

Sospecha de asma.Sospecha de asma. Criterios mayores: ° Diagnóstico médico de eczema(<3a). ° Antecedentes de asma en padres. Criterios menores: ° Diagnóstico médico de R.A. (<3a). ° Sibilancias no asociadas a resfríos. ° Eosinofilia > 4%. Castro-Rodríguez et al, 2000

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.Displasia BP.Enfermedad pulmonar crónica post viral.Fibrosis quística.Cuerpo extraño en la vía aérea.Malformaciones cardiopulmonares.Parálisis cerebral.Disquinesia ciliar.Inmunodeficiencias.¿¿RGE??.

PatogeniaPatogenia del Asmadel AsmaInflamación crónica de la vía aérea, en la cual participan diferentes grupos celulares , destacando mastocitos, eosinófilos

y linfocitos.

ETIOPATOGENIA DEL ASMA.ETIOPATOGENIA DEL ASMA.En el paciente con asma alérgica, el

predominio de linfocitos TH2, condiciona un estado pro inflamatorio, con liberación de citoquinas, especialmente IL-3,IL-4 e IL-5, que ejercen su acción primaria sobre células epiteliales locales, pero también sobre células reclutadas como los eosinófilos y en esta reacción, se interactúa a través de la reclusión de otras células que potencian este estado perenne de inflamación, como mastocitos y macrófagos.

Las células epiteliales alteradas, los eosinófilos, mastocitos y demás linfocitos, determinan la liberación de segundos mediadores como Leucotrienes, Histaminas, y Prostanglandinas, que determinan los cambios agudos más típicos de estos pacientes, como bronquio constricción, hipersecreción, disrupción del epitelio, etc.

Este ambiente pro inflamatorio por predominio TH2, condiciona la aparición de distintos factores de crecimiento, los que a su vez inducen el depósito de colágeno subepitelial, engrosamiento de la lámina reticular de la MB, hiperplasia de las glándulas mucosas, músculo liso y vascular, engrosamiento de la pared de los bronquios con mayor rigidez, y una HRB inespecífica, cambios todos que han sido denominados como REMODELACIÓN, y serían los responsables de la cronicidad y mayor gravedad de la enfermedad.

INFLAMACIÓN TH2 EN EL ASMA INFLAMACIÓN TH2 EN EL ASMA ALÉRGICO.ALÉRGICO.

Eosinófilos/Corticoides

Remodelación con depósito de colágenoSubepitelial y engrosamiento láminaReticular.

Patogenia del AsmaPatogenia del Asma Mediadores químicos del ácido araquidónico.

Modelo patogénico del asmaModelo patogénico del asma

Fisiopatología Fisiopatología

La alteración básica del asma, es la obstrucción bronquial, lo que reduce el calibre de la vía aérea, determinada por:

- Espasmo del músculo liso bronquial - Edema (con engrosamiento de la pared). - Infiltración celular - Hipersecreción bronquial

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.Los desencadenantes más comunes de la

respuesta inflamatoria , suelen ser virales, especialmente VRS y Parainfluenza en lactantes y preescolares, y Rinovirus e Influenza en escolares..

La disminución del calibre bronquial, determina una resistencia al flujo del aire, con disminución a los flujos espiratorios y atrapamiento con hiperinsuflación.

Estos cambios se asocian a un mayor trabajo respiratorio, con alteración secundaria de los músculos, que condicionan una alteración V/Q, y como respuesta compensatoria, taquipnea para mejorar el intercambio gaseoso.

Clínica: formas de Clínica: formas de presentación presentación

1.-Crisis de broncoespasmo agudo.

2.-Tos como equivalente de Asma.

3.- Asma inducida por ejercicio.

4.- Asma del lactante y el preescolar.

Sibilancias: Historia natural.Sibilancias: Historia natural. Seguimiento Tucson Santiago 0-6 años. 0-4 años. Martínez el al López et al.

______________________________________________

-Total sibilancias 48,5% 58,3%Sibilancias transitorias 19,9% 30,3%Sibilancias persistentes 13,7% 22,7%Sibilancias tardías 15,0% 5,3%

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: Es principalmente clínico. Se fundamenta en:a) Historia sugerente, con crisis de tos y sibilancias

recurrentes, con mejoría espontánea o tto broncodilatador.

b) Diagnóstico funcional, con auscultación por el médico de síntomas que sugieren obstrucción del flujo aéreo, lo que se ve enriquecido por pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clínica, como la espirometría y las pruebas de provocación bronquial.

c) Diagnóstico diferencial, que permita el razonable descarte de otras condiciones.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO. Historia sugerente en el niño de: a) Episodios recurrentes de dificultad respiratoria,

sibilancias, tos y sensación de ahogos que mejoran con el tto broncodilatador.

b) Tos crónica y/o recurrente, especialmente en períodos de otoño y primavera.

c) Síntomas como sibilancias, tos y disnea que empeoran en la noche o con la hiperventilación (ejercicio, llanto, risa) y frecuentemente están asociados con infecciones virales, irritantes, alergenos o frío.

d) Presencia de síntomas derivados de atopía, como rinitis a, conjuntivitis a, eczema, etc.

e) Antecedentes de asma, rinitis alérgica, u otra manifestación de atopía en la familia.

Diagnóstico en lactantes y Diagnóstico en lactantes y preescolarpreescolareses

1.- Sibilancias recurrentes a esta edad se presentan en un espectro mas amplio de patologías en que el Asma no es la principal patología.

2.- Diagnóstico precoz: intervención necesaria para impedir remodelación de la vía aérea 2ª a inflamación.

3.- Podemos identificar 3 grupos a esta edad: a) sibilancias asociadas a infección viral. b) sibilantes persistentes. > probabilidad de

asma. c) sibilantes tardíos (> 3 â)

Tipos de asmas.Tipos de asmas.Leve o episódica infrecuente. 65% de los niños. Se controlan en atención primaria. Calidad de vida normal. Episodios aislados de tos o sibilancias

en frecuencia < a cada 2 meses. No se asocia a ejercicios ni síntomas

nocturnos. Buena respuesta a broncodilatadores. Sin alt. Funcionales en la espirometría.

Tipos de asmas.Tipos de asmas. Moderada o episódica frecuente. Corresponde +- al 30%. Al menos 6 episodios al año. Pueden ser más intensas y prolongadas y

requerir hosp. Más severos entre los 8 y 13 años de

edad. Presencia de tos y sibilancias

ocasionales en períodos intercrisis (ejerc.) Variabilidad diaria del FEM entre20-

30%

Tipos de asmas.Tipos de asmas.Severa o permanente. Corresponde al 2% de los pacientes. Sibilancias y/o signología obstructiva

permanente. Crisis frecuentes y severas, con

repetidas hospitalizaciones. Reversibilidad incompleta frente al uso

de broncodilatadores. Variabilidad del FEM > 30%.

Exámenes de laboratorio: crisisExámenes de laboratorio: crisis

1.- Rx de tórax: descartar complicaciones (neumonía, atelectasias, neumotórax, enfisema).

2.- Flujometría : Flujo espiratorio max. (L/min). a) Definir objetivamente severidad de la crisis. b) Objetivar reversibilidad de la crisis: Flujos aumentan en

al menos 12% con broncodilatador. c) Variabilidad diaria del FEM: N= < 20%. - correlación con Hiperreactividad bronquial. - detectar precozmente las crisis Variabilidad

diaria = (FEM +alto - FEM + bajo/FEM + alto)x100

Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

3.- Espirometría: VEF 1 poco práctico FEF 25-75 en crisis 4.- Gases arteriales: a) crisis leve a moderada: hipoxemia con PaCO2

b) crisis severas: PaCO2 normal o > ==> IRA.

Laboratorio período intercrítico:Laboratorio período intercrítico:

1.- Habitualmente examen físico y laboratorio sin hallazgos.

2.- Asma moderada y severas sin control adecuado de la inflamación de la vía aérea :

- puede haber signos obtructivos - alteraciones flujométricas - alteraciones radiológicas

3.- Historia clínica no convincente de obstrucción bronquial ==> Test de Provocación bronquial

Pruebas de provocación Pruebas de provocación bronquialbronquial A) Test de Ejercicio: - 70% de los niños asmáticos presentan caída del

FEM > 15% con carrera libre de 6 mins. B) Test de Metacolina: - Evalúa objetivamente el grado Hiperreactividad

bronquial. - Evaluar en el t´ el tratamiento antinflamatorio. - Asmáticos: caída de 20% (PC20) en VEF1 con

[metacolina] < 4mg/ml.

- Normales: ocurre con > de 8 mg/ml.

Evaluación de la atopiaEvaluación de la atopia 1.- Eosinófilos nasales: +10% 2.- Eosinófilos en sangre: +500 x mm3 (poco

específico). 3.- Test cutáneo a aeroalergenos: - 80% + en asmáticos a partir de los 4 años. - demuestran sensibilidad inmediata mediada por

IgE (tipo I). 4.- IgE total en el sujeto atópico (puede usarse

historia clínica y test cutáneo).

Grados severidadGrados severidad

Tratamiento: objetivosTratamiento: objetivos

1.- Alcanzar y mantener un control de los síntomas.

2.- Prevenir exacerbaciones.3.- Mantener función pulmonar normal.4.- Mantener actividad física normal.5.- Evitar efectos adversos de los

medicamentos.6.- Prevenir la mortalidad por asma.

Tratamiento: plan de trabajoTratamiento: plan de trabajoA.- Educación de padres y pacientes => Eje central - Naturaleza del asma y su tratamiento - Entrenamiento en el uso de inhaladores - Enseñar diferencia entre B2 (aliviadores) y

antiinflamatorios (controladores). - Instrucción para reconocer inicio de la crisis y

medicamentos a usar en casa. - Entregar indicaciones por escrito. - Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.

Tratamiento: plan de trabajoTratamiento: plan de trabajoB.- Evaluación y monitorización de la severidad con

flujómetro: - todos los controles, > 5 años. - flujometría en casa (variabilidad).

C.- Eliminar o controlar gatillantes.

D.- Establecer un plan de medicación para el manejo crónico del asma.

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:

Para decidir el tratamiento farmacológico debemos:

1.- determinar el grado de severidad del asma.2.- tratar el control del asma con la menor terapia

posible.3.- conocer riesgos y beneficios del tratamiento.4.- conocer los medicamentos que se disponen y

sus mecanismos de acción para tener uso racional de ellos.

Terapia farmacológicaTerapia farmacológicaA.- Fármacos de Control (preventivos): esteroides inhalatorios (beclometasona,

budesonida, fluticasona) esteroides sistémicos (prednisona) cromoglicato de sodio nedocromil antileucotrienos broncodilatadores agonistas de acción

prolongada (salmeterol).

A.- Fármacos de Control (preventivos): esteroides inhalatorios (beclometasona,

budesonida, fluticasona) esteroides sistémicos (prednisona) cromoglicato de sodio nedocromil antileucotrienos broncodilatadores agonistas de acción

prolongada (salmeterol).

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

B.- Fármacos que alivian los síntomas: agonistas B2 inhalatorios de acción corta :

4-6 hrs (salbutamol, fenoterol) anticolinérgicos (bromuro de ipatropio)

bloquea vías vagales eferentes, efecto de menor intensidad.

Teofilinas : control de síntomas nocturnos, manejo de crisis de asma grave.

Medicamentos de uso común en asma.Medicamentos de uso común en asma. Agonistas B2 acción corta Nombre Presentación Dosis Duración efectoSalbutamol aerosol pres. 2 puff 4-6 hrs. 100 micgr/puff c/ 4-6 hr.

Fenoterol aerosol pres. 2 puff 6 hrs. 100 micgr/puff c/ 4-6 hr.

Terbutalina Polvo para inh. 2 puff 6 hrs. Terbuhaler c/ 6-8 hr.

0,5 mg/puff

Agonistas B2 de acción prolongadaAgonistas B2 de acción prolongada

Nombre Presentación dosis duración efecto.

Salmeterol aerosol pres. 2 puff 12 hrs. 25 micgr/puff c/12 hr. AnticolinergicosBromuro de aerosol pres. 2 puff 4-6 hrs. ipatropio 20 micgr/puff c/4-6 hr.

Xantinas

Teofilina caps. 60,125, 10-15 12 hrs.lib. lenta 250 mg. mg/kg/día

Antiinflamatorios esteroidales inhalatorios.Antiinflamatorios esteroidales inhalatorios.

Nombre Presentación dosis Beclometasona aerosol presurizado 200-1000 50-100- 250 micgr/puff micgr/día c/ 6-12 hr.Budesonida aerosol presurizado 200-800 turbuhaler micgr/día 100-200-400 micgr/puff c/12 hrs.

Fluticasona aerosol presurizado 250-750 125-250 micgr/puff c/12-24

hrs

Etapas del manejo del Asma BronquialEtapas del manejo del Asma Bronquial

Pronóstico del Asma.Pronóstico del Asma.

Estudios epidemiológicos de la evolución natural del asma en niños, muestran que la mayoría tiende a mejorar después de la pubertad.

Un 60 - 70% de las formas leves deja de tener síntomas después de los 14 años.

Conclusiones.Conclusiones.El diagnóstico de asma en el lactante y

preescolar es discutido y controvertido.La primera tarea es descartar diagnósticos

diferenciales.De todos los menores que sibilan, el 40%

será asmático, y el 60% dejará de sibilar.Factores de riesgo serán, evolución clínica

severa, historia familiar de asma rinitis y atopía, historia personal de atopía, IgE total y eosinofilia elevadas.-