1. PENGERTIANTrauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam. Deficit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema serebral di sekitar jaringan otak.2. JENIS TRAUMA KEPALA2.1. cedera kulit kepalaLuka pada kulit kepala merupakan tempat masuknya kuman yang dapat menyebabkan infeksi intracranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi, atau avusi.2.2. fraktur tengkorak Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak yang disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak dapat terbuka atau tertutup. Pada fraktur tengkorakterbuka terjadi kerusakan pada dura mater sedangkan pada fraktur tertutup keadaan dura mater tidak rusak.2.2.1. Gejala klinisGejala-gejala yang timbul tergantung pada jumlah dan distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, sehingga penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan foto tengkorak. Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telingga di tulang temporal, perdarahan sering terjadi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Suatu area ekimosis mungkin terlihat di atas mastoid.Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika cairan serebrospinal(CSS) keluar dari telinga(otore serebrospinal). Keluarnya CSS merupakan masalah serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti meningitis, jika organism masuk ke dalam basis kranii melalui hidung, telinga, atau sinus melalui robekan pada dura mater. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh CSS yang mengandung darah.Evaluasi diagnostic dapat dilakukan melalui pengkajian fisik, pengkajian fungsi neurologis, pemeriksaan CT-scan kepala, MRI, dan angiografi serebral.2.2.2. penatalaksanaan medisFraktur tulang impresi pada umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, tetapi memerlukan observasi yang ketat.Fraktur tulang tanpa impresi memerlukan pembedahan. Fraktur dasar tengkorak merupakan keadaan serius karena biasanya terbuka(dan mengenai sinus paranasal atau telingga bagian tengah) dan dapat menyebabkan bocornya CSS. Tanda halo adalah kombinasi darah yang dikelilingi noda berwarna kekuning-kuningan dan terlihat pada linen tempat tidur dan balutan kepala. Tanda ini merupakan kesan pasti adanya kebocoran CSS. Kebersihan nasofaring dan telinga tengah dapat dipertahankan dengan menempel kapas steril pada telinga atau lubang telinga untuk menapung cairan yang keluar. Klien yang sadar harus dianjurkan untuk menahan bersin dan menekan hidung. Tinngikan kepala klien 30 derajat untuk mengurangi tekanan intrakarnial dan menahan keluarnya cairan yang bocor secara spontan.2.3. cedera otakPertimbangan paling penting pada cedera kepala manapun adalah apakah otak telah atau tidak mengalami cedera. Cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu bermakna. Sel-sel otak membutuhkan suplai darah terus-menerus untuk memperoleh nutrisi. Kerusakan otak bersifat irreversible (permanen dan tidak dapat pulih).sel-sel otak yang mati diakibatkan karena aliran darah berhenti mengalir hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenasi.Cedera otak serius dapat terjadi, dengan/tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan atau cedera pada kepala yang menimbulkan kontusio, laserasi, dan perdarahan(hemoragik) otak.

2.4. komosio serebri (cedera otak ringan)Setelah cedera kepala ringan, akan terjadi kehilangan fungsi neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio(commotio) umumnya meliputi suatu periode tidak sadar yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Keadaan komosio ditunjukkan dengan gejala pusing atau berkunang-kunang dan terjadi kehilangan kesadaran penuh sesaat. Jika jaringan otak di lobus frontal terkena, klien akan berperilaki sedikit aneh, sementara jika lobus temporal yang terkena maka akan menimbulkan amnesia atau disorientasi.Penatalaksanaan meliputi kegiatan mengobservasi klien terhadap adanya sakit kepala, pusing, peningkatan kepekaan terhadap rangsang, dan cemas memberikan informasi, penjelasan, dan dukungan terhadap klien tentang dampak pascamosio; melakukan perawatan 24 jam sebelum klien dipulangkan; memberitahukan klien/keluarga untuk segera membawa klien kembali kerumah sakit apabila ditemukan tanda-tanda sukar bangun, sukar bicara, konvulsi(kejang), sakit kepala berat, muntah, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh; menganjurkan klien untuk melakukan kegiatan normal secara perlahan dan bertahap.2.5. hemoragik intracranialPengumpalan darah (hematoda) yang terjadi di dalam kubah cranial adalah akibat yang paling serius dari hemoragik cedera kepala. Penimbunan darah pada rongga epidural(epidural hematoda), subdural, atau intraserebral, bergantung pada lokasinya. Deteksi dan penangganan hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.Tanda dan gejala dari iskemik serebral yang diakibatkan oleh kompresi karena hematoda bervariasi dan tergantung pada kecepatan dimana daerah vital pada otak terganggu. Umumnya, hematoda kecil yang terbentuk dengan cepat akan menjadi fatal sedangkan hematoda yang terbentuk secara lambat akan memungkinkan klien untuk beradaptasi.

2.6. hematoma epidural (hematoma ekstradural atau hemoragik)Setelah cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) di antara tengkorak dan dura meter. Keadaan ini sering diakibatkan karena terjadi fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak(laserasi)--dimana arteri ini berada di antara dura meter dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporaldan terjadi hemoragik sehingga menyebabkan penekanan pada otak.Gejala klinis yang timbul akibat perluasan hematoma cukup luas. Biasanya terlihat adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera, diikuti dengan pemulihan yang nyata secara berlahan-lahan(interval yang jelas). Hal ini penting untuk diperhatikan, walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari hematoma epidural, hal ini tidak terjadi pada kira-kira 15% dari klien yang mengalami resi tersebut. Selama interval tertentu, kompensasi terhadap hematoma luas terjadi melalui absorbs cepat CSS dan penurunan volume intravascular, yang mempertahankan TIK normal. Ketika mekanisme ini tidak dapat mengompensasi lagi, bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK yang nyata. Kemudian, sering secara tiba-tiba, tanda kompensasi timbul(biasanya penyimpanan kesadaran dan tanda deficit neurologis fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisisis ekstremitas), dank lien menunjukkan penurunan status kesehatan dengan cepat.Penatalaksanaan untuk hematoma epidural dipertimbangkan sebagai keadaan darurat yang ekstrem, di mana deficit neurologis atau berhentinya pernapasan dapat terjadi dalam beberapa menit. Tindakan yang dilakukan terdiri atas membuat lubang pada tulang tengkora(burr), mengangkat bekuan, dan mengontrol titik perdarahan.2.7. Hematoma subdural Hematoma subdural adalah pengumpulan darah pada ruang di antara dura mater dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma subdural paling sering disebabkan karena trauma, tetapi dapat juga terjadi karena kecendrungan perdarahan yang serius dan aneurisma. Hematoma subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat dari putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, subakut, atau kronis, bergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang terjadi. Hematoda subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Biasanya klien dalam keadaan koma atau mempunyai tanda klinis yang sama dengan hematoda epidural, tekanan darah meningkat dengan frekuensi nadi lambat dan pernapasan cepat sesuai dengan peningkatan hematoma yang cepat.

2.8. Hemoragik intraserebral dan hematomaHemarogik intraserebral adalah perdarahan ke dalam subtansia otak. Hemoragik ini biasanya terjadi pada cedera di mana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil. Hemoragik ini di dalam otak mungkin juga oleh hipertensi sistemik yang menyebabkan degerasi dan ruptur pembuluh darah;ruptur kantong aneurisma; anomaly vaskuler: anemia aplastik dan komplikasi terapi antikougulan.Mungkin ada serangan(onset) deficit neurologis yang diikuti sakit kepala. Terapi medis meliputi pemberian cairan dan elektrolit yang cermat, medikasi antihipertensi, control tik, dan perawatan pendukung. Intervensi pembedahan dengan kraniotomi atau kraniektomi memungkinkan pengangkatan bekuan darah dan control hemoragik tetapi tidak mungkin baik karena lokasi perdarahan yang tidak dapat diakses atau kurang jelasnya batas sel darah yang dapat di angkat. Terapi fisik biasanya duperlukan untuk rehabilitasi optimal pada klien dengan hemoragik intraserbral dan semua klien cedera kepala.3. GEJALA KLINISGejal klinis yang dapat timbul dapat berupa gangguan kesadaran,konfusi, abnormalitas pupil, serangan(onset) tiba-tiba berupa deficit neurologis, perubahan tanda vital, gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cedera multisystem.4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada trauma kepala, yaitu:1. pengkajian neurologis2. pemeriksaan CT-scan.3. MRI4. Angiografi berkala5. EEG berkala6. Foto rontgen7. PET8. Pemeriksaan CFS9. Kadar elektrolit10. Skrining toksikologi11. AGD5. PENATALAKSAAN MEDIS1. Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan posisi kepala dan leher sejajar.2. Traksi ringan pada kepala3. Kolar servikal4. Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan mencegah kerusakan otak sekunder seperti stabilitas sistem kardiovaskular dan fungsi pernafasan untuk mempertahankan perfusi serebral yang adekuat. Control perdarahan, perbaiki hipovolemi. Dan evaluasi gas darah arteri.5. Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan pemantauan TIK. Bila terjadi peningkatan TIK, pertahankan oksigenasi yang adekuat; pemberian manitol untuk mengurangi edema kepala dengan dehidrasi osmotic, hiperventilasi, penggunaan steroid; meninggikan posisi kepala di tempat tidur; kolaborasi bedah neuro untuk mengangkat bekuan darah; dan jahitan terhadap laserasi kepala. Pasang alat pemantau TIK selam pembedahan atau dengan teknik aseptic di tempat tidur. Rawat klien di ICU.6. Tindakan perawatan pendukung yang lain, yaitu pemantauan ventilasi dan pencegahan kejang serta pemantauan cairan, elektrolit, dan keseimbangan nutrisi. Lakukan intubasi dan ventilasi mekanik bila klien koma berat untuk mengontrol jalan nafas. Hiperventilasi terkontrol mencakup hipokapnia, pencegahan vasodilatasi, penurunan volume darah serebral, dan penurunan TIK. Pemberian terapi antikonvulsan untuk mencegah kejang setelah trauma kepala yang menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia( seperti klorpromazin tanpa tingkat kesadaran). Pasang NGT bila terjadi penurunan motilitas lambung dan peristaltic terbalik akibat cedera kepala.

6. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Pengkajian1. Identitas klien2. riwayat kesehatan.a) Kapan cedera terjadi ?b) Apa penyebab cedera ?c) Apakah peluru kecepatan tinngi ?d) Apa objek yang membentur ?e) Bagaimana proses terjadinnya cedera pada kepala ? apakah klien jatuh ?f) Darimana arah datngnya pukulan ? bagaimana kekuatan pukulan ?g) Apakah klien kehilangan kesadaran ?h) Berapa lama durasi dari periode sadar ?i) Dapatkah klien dibangunkan ?3. riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak yang berarti, Di mana perubahan selanjutnya dapat menunjukkan pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.4. tingkat kesadaran dan responsivitas dengan GCS5. Pemeriksaan fisik:Keadaan umumPada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang atau sama dengan 8) dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.6. tanda vital7. fungsi motorik8. komplikasi: a) edema serebral dan herniasib) deficit neurologisc) infeksi sistemik ( pneumonia, ISK, septicemia)d) infeksi bedah neuro(infeksi luka, osteomilitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)e) osifikasi heterotrofik( nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)

Diagnosis keperawatan1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.Ditandai dengan:DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafasDO: a) Gangguan visualb) Penurunan karbon dioksidac) Takikardiad) Tidak dapat istirahate) Somnolenf) Irritabilitasg) Hipoksiah) Binggungi) Dispneaj) Perubahan warna kulit(pucat, sianosis)k) Hipoksemia atau hiperkarbia.l) Frekuensi dan irama pernapasan abnormalm) Sakit kepala pada saat bangun tidurn) Diaphoresiso) Ph darah arteri abnormalp) Mengorok

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakarnial.Ditandai dengan:DS: klien/ keluarga mengatakan adanya kejang.DO: a) Perubahan tingkat kesadranb) Gangguan atau kehilangan memoric) Deficit sensorikd) Perubahan tanda vitale) Perubahan pola istirahatf) Retensi urineg) Gangguan berkemihh) Nyeri akut atu kroniki) Demamj) Mualk) Muntah proyektill) Bradikardialm) Perubahan pupil(ukuran)n) Pernapasan cheyne-stokes dan kussmaul.

3. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular.Ditandai dengan:DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan bantuan untuk bergerakDO: a) Kelemahanb) Parestesiac) Paralisisd) Ketidakmampuane) Kerusakan koordinasif) Keterbatasan rentang gerakg) Penurunan kekuatan otot..

4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan akibat sekunder dari penurunan tingkat kesadaran.Ditandai ddengan:DS: keluarga mengatakan klien tidak sadarDO:a) Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisib) Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan idealc) Konjungtiva anemisd) Hemoglobin abnormale) Penurunan tingkat kesadaran5. Risikoaspirasi yang berhubungan dengan penurunan tigkat kesadaran.Ditandai dengan:DS: klien/keluarga mengatakan klien sulit menelan;DO: a. Batuk saat menelan,b. dispne,c. bingung,d. deliriume. soporokoma,f. koma,g. penurunan PaCO2

6. Risiko mencedrai diri sendiri: trauma jatuh yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.DS: keluarga mengatakan klien gelisah;DO : a. Disorientasi waktu, orang, tempat,b. gelisah,c. letargi,d. stupor,e. CT-scan kepala menunjukkan adanya kerusakan.

Rencana Tindakan KeperawatanNama Klien :No. RM:Jenis Kelamin:Alamat:Tgl. Lahir/Umur:Tgl MR:Agama:Perawat:Pendidikan:Tanda Tangan:Pekerjaan:Diagnosa Medis :NoTgl/JamDiagnosis KeperawatanTujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

1.Gangguan atau kesukaran pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perffusi ventilasi dan perubahan membran aveolar kapiler, ditandai dengan:DS: klien mengatkan sulit bernapas, sesak napas.DO:1. Gangguan visual2. Penurunan CO23. Takikardia4. Tidak dapat istirahat5. Somnolen6. Irritabilitas7. Hipoksia8. Bingung9. Dispenea10. Perubahan warna kulit (pucat, sianosis)11. Hipoksemia atau hiperkarbia12. Abnormal FP, irama pernapasan13. Sakit kepala saat bangun tidur14. Diaforesis15. Abnornal pH darah arteri16. Mengorok

Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi, dengan kriteria:

1. Klien akan merasa nyaman.

2. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan (onset) yang berbeda waktu.

3. TD dalam batas normal:Bayi: 90/60 mmHg3-6 th: 110/70 mmHg7-10 th: 120/80 mmHg11-17 th: 130/80 mmHg18-44 th: 140/90 mmHg45-64 th: 150/95 mmHg>65 th: 160/95 mmHg(Campbell, 1978)

Nadi dalam batas normal:Janin: 120-160x/mntBayi: 80-180x/mntAnak: 70-140x/mntRemaja: 50-110x/mntDewasa: 70-82x/mnt (Campbell, 1978)

4. AGD dalam batas normal:pH: 7,35-7,45CO2: 20-26 mEq (bayi), 26-28 mEq (dewasa)PO2 (PaO2): 80-110 mmHgPCO2 (Pa CO2): 35-45 mmHgSaO2: 95-97%.

1.1. Iistirahatkan klien dalam posisi semifowler.

2.1. Pertahankan oksigenisasi NRM 8-10 l/mnt.

3.1. Observasi tanda vital tiap jam atau sesuai respon klien.

4.1. Kolaborasi pemeriksaan AGD.

Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernafasan dangan pengaruh gravitasi.

Oksigen sangat penting untuk reaksi yang memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolisme yang normal dengan akibat terbentuknya asam laktat (asidosis metabolik) ini akan bersama dengan asidosis reseptorik akan menghentikan metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energi yang terisi dan terjadi kematian.(Roper N, 1996)

Normalnya TD akan sama pada berbagi posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri. Nadi yang >50x/mnt menunjukkan penurunan elastisitas arteri, yang akan menurunkan aliran darah arteri dan kekurangan transpor oksigen. Tekanan nadi 65 th: 160/95 mmHg

(Campbell,1978)

Nadi dalam batas normal :Janin: 120-160x/mntBayi: 80-180x/mntAnak:70-140x/mntRemaja:50-110x/mntDewasa:70-82x/mnt

(Campbell,1978)

3.Nilai elektrolit serum dalam batas normal :Na:135-148 meq/lKalium: 3,5-5,3 meq/lKlorida: 98-106 meq/lBikarbonat: 19-25 meq/lAnion gap : 12-18 meq/lOsmolalitas : 285-310mosm.kg H2O(Widma,1995)

1.1 Pantau keseimbangan cairan.1.2 Pantau tanda-tanda vital

3.1 Pemeriksaan serial elektrolit darah atau urine dan osmolalitas.

3.2 Evaluasi elektrolit

Kerusakan otot dapat menghasilkan disfungsihormonal dan metabolik.

Hal ini dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium.Retensi natrium dapatterjadi beberapa hari,diikutgan dieresis natrium.Pi ningkatan letargi,konfusi,dan kejang akibat keseimbangan elektrolit.

Fungsi elektrolit dievaluasi dengan memantau elektrolit,glukosa serum,serta intake dan output.

NoTgl/JamDiagnosis keperawatanTujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

4

Gangguan atau kerusakan mobilitas fisik yangberhubungan dengan gangguan neurovaskuler,ditandai dengan:DS:-DO:1. Kelemahan2. Parestestia3. Ketidakmampuan4. Kerusakan koordinasi5. Kerusakan koordinasi6. Keterbatasan rentanggerak7. Penurunan kekuatan otot

4.Berat badan dalam batas normal,tidak terjadi peningkatan berat badan yang abnormal.Setelah dilakukan intervensi keperawatan,klien akan memilikiimobilitas fisik maksimal yang dengan kriteria :

1. Tidak ada kontraktur otot

2. Tidak ada ankilosis pada sendi

3. Tidak terjadi penusutan otot3.3 Lakukanuji urin

4.1 Pantau berat Badan setiap Hari

1.1 Kaji fungsi Motorik dansensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal,respons terhadap rangsang

2.1 Ubah posisi Klien setiap 2 jam

3.1 Lakukan latihan secara teratur danletakkan kakiklien dilantaisaat duduk diatas kursiatau papanpenyangga saat tidurditempat tidur.

3.2 Topang kaki saat mengubah posisi dengan meletakkan bantal di satu sisi saat membalik klienUrine diujisecara teratur untuk mengetahui kandungan aseton

Dilakukan terutama jika mengenai hipotalamus klien dan resiko terhadap terjadinya diabetes insipidus

Lobus frontal dan parietal berisi saraf-sarafyang mengaturfungsi motorik dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau tekanan

(Rudi 1948 cit Carpenito 1995)

Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melalui oksigen.

Jangan gunakan bantal dibawah lutut saat klien dalam posisi telentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut.Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktusingkat.

Mencegah deformitas dan komplikasi seperti footdrop

Dapat terjadi dilokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi

NoTgl/JamDiagnosi KeperawatanTujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

3.3 Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 600.

3.4 Jaga lengan dalam posisi sedikit fleksi.Letakkan telapak tangan dibatas bantal lainnya seperti posisi patung Liberty dengan siku diatas bahu dan pergelangan tangan diatas siku.3.5 Letakkan tangan dalam posisi berfungsi dengan jari-jari sedikit fleksi dan ibu jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi.Gunakan pegangan berbentuk roll.Lakukan latihanpasif.Jika jari dan pergelangan spasik,gunakan splint.3.6 Lakukan latihan ditempat tidur .lakukan latihan kaki sebanyak 5 kali kemudian ditingkatkan secara perlahan sebanyak 20 kali setiap kali latihan.3.7 Lakukan latihan berpindah (ROM) 4 x sehari setelah 24 jam serangan strok jika sudah tidakmendapat terapi3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur

Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan mencegah edema dan akibat fibrosis.

Mencegah kontraktur fleksi

Membantu klien hemiplegia latihan di tempat tidur berarti memberikan harapan dan mempersiapkan aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis sembuh

Klien himiplegia dapat belajar menggunakan kakinya yang mengalami kelumpuhan.

Lengan dapat menyebabkan nyeri dan keterbatasan pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau sublukasi

Klien himiplegia mengalami ketidakseimbangan sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan.

NoTgl/jamDiagnosis keperawatanTujuan Kriteria hasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

5.

Kurang perawatan diri(mandi.gigi,berpakaian)yang berhubungan dengan paralisis,ditandai dengan:DS: klien bedrest.DO:

1. Prubahan tanda vital2. Penurunan tingkat kesadaran3. Gangguan anggota gerak4.Efektif pemakaian obat

Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam,pemenuhan kebersihn diri mandi,gigi,dan mulut,berpakain,menyisir rambut terpenuhi,dengan kriteria:

1. Nafas tidak berbau

2. Klien tampak bersih dan rapi

3. Kebutuhan terpenuhi

4.1 Gunakan kursi roda bagi klien hemiplegia

1.1 lakukan oral higiene

2.1 bantu klien mandiKlien hemiplegia perlu pelatihan untuk belajar berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,toilet,dan kursi roda.

Membersihkan mulut dan gigi klien,perawat dapat menemukan berbagai kelainan,seperti adanya gigi palsu,kariesgigi,krusta,gusi berdarah,bau aseton sebagai cirri khas penderita DM,serta adanya tumor,Temukan ini harus dilaporkan kepada perawat.

Kolonisasi bakteri pada kulit segera dimulai setelah lahir,walaupun mikroorganisme tersebut tidak pathogen,namun dapat mengadakan reproduksi selama 20 menit,dan menjadiancaman jika kulit tidak utuh.Memandikan klien merupakan salah satu cara memperkecil infeksi nosokomial.Dengan memandikan klien,perawat akan menemukan berbagai kelainan pada kulit seperti tanda lahir,luka memar,callus,kulit pucat karena dingin,kutil,bentuk kuku,dekubitus,ruam kulit,dikusatau borok.

(Roper N,1996)Beberapa rumah sakit menyediakan pakaian khusus untuk klien.Namun ada yang tidak,Klien yangharus mengenakan pakaian RS karena dirawat dalamkeadaan emergensi,tidak ada keluarga yang mengurus cuci pakaian,penderita penyakit menular,menderita inkontinensia urine,atau akan melaksanakan tindakan pembedahan.

NoTgl/JamDiagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

6

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakseimbangan menelan sekunder terhadap penurunan Tingkt kesadaran ,ditandai dengan :

DS:-DO:1. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi2. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal3. Konjungtiva anemis4. Hb abnormal5. Penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan intervensikeperawatan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh,dengan kriteria :

1. Klienmengatakan keinginan untuk makan

2. Makanan yang disediakan sesuai kebutuhan nutrisi dapat dihabiskan 3. Berat badan dalam batas maksimal3.2 Bantu klien menyisir rambut.

3.3 Bantu klien mengganti penggalas tempat tidur

3.4 Gantipengalasempat tidur.

1.1 Kaji kebiasaan maakan klien

2.1 Catat jumlah makan yang dimakan

3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan untuk penentuan kalori. Diet sesuai dengan penyebab strok seperti hipertensi ,DM,

Menyisirrambut merupakan bentuk fisioterapi,Dilakukan perawatn terutama pada klien yang tidak berdaya.(Roper N,1996)Merupakansalah satu kebutuhan fisiologis manusia .klienyang tak berdaya dapat mengalami inkontinensia BAB dan BAK ,sehingga menimbulkan bau di sekitarnya dan infeksi kulit,sehingga perawat perlu memberikan bantuan.Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembangbiaknya kuman.

Kebiasaan makan klien akan mempengaruhi keadaan nutrisi

Makanan yangtelah disediakan disesuaikan dengan kebutuhan klien.

Pemberian makanan klien disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit.Penyakit makan disesuaikan usia,jenis kelamin,BB dan TB,aktivitas,suhu tubuh,metabolic.Kebutuhan karbohidrat disesuaikan dengan kesanggupan tubuh untuk menggunakannya.

NoTgl/JamDiagnosis KeperawatanTujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

7.

Resiko aspirasi yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran ,ditandai dengan :DO:1. Batuk saat menelan2. Dispnea3. Bingung4. Penurunan PaCO2

Setelan dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam klien tidak menunjukkan tanda-tanda aspirasi,dengan criteria :1. Tidak tersedak ketika makan,tidak batukketika makan ,tidak demam,tidak ada ronkhi.

2. Tidak ada perubahan warna kulit

1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam,bunyi crackles,bunyi ronkhi,bingung,penurunan PaO2 pada AGD ,memberikan makanan dengan oral atau NGT dengan senter pada bagian pipi dengan spatel,lemaskan otot lidah ,gunakan tisu lembut dibawah mandibula dan angkat ujung lidah dari belakang.

2.1Kajiperubahan warna kulit seperti sianosis,pucat.

1.1 Pasang pagar tempat tidur

1.2 Lindungiklien dengan cedera dengan menggunakan bantalan pada pagar tempat tidur dan bungkus tangan klien dengan kaos tangan.hindari pemakaian restrain karena regangan dapat meningkatkan TIk atau cedera lain.

1.3 Hindari pemakain opioid

Klien denga hemiplegia mengalamikelemahan menelansehingga resiko respirasi

Jikaterjadi aspirasiklien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gguan pertukarangas yang ditandai dengan sesak napas,sianosis,pucat.

Pagar tempat tidur melindungi kliendengan hemiprglis terjatuh daritempat tidur,Kliendengan gangguan sensasi risiko trauma

Klien dengan penurunan kesadarn dapat mencederai diri.membungkus tangan klien dengan kaostangan mencegah klien melepas selang-selang di tubuh.

Opoid menekan pernapasan,kontriksi pupil dan mengubah tingkat responsive klien.

NoTgl/JamDiagnosis KeperawatanTujuan Kriteria HasilIntervensiRasional

(1)(2)(3)(4)(5)(6)

2.Tidak terdapat luka lecet atau luka bakar

3.Agitasi dan ketidakberdayaan berkurang 2.1 Lumasi kulit klien dengan minyak pelembab

3.1 meniminalkan rangsangan lingkungan dengan mempertahankan ruangan tenang,membatasi pengunjung,berbicara dengan lembut,dan memberikan orientasi yang lebih sering,misalnya menjelaskan nama klien

4. Memberikan cahaya Yang adekuat.

Pelembab dapat mencegah iritasi

Rangsangan yangsering dapat menimbulkan TIK

Cahaya yanga dekuat mencegah terjadinya halusinasi.