askep tn. t (edema serebri)

8/18/2019 Askep Tn. T (Edema Serebri)

1/34

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Devintania K.N.H., S.Kep. NIM : 112311101017Tempat Pengkaian : !"ang #a$%ena &'e%ah Sa$a()Tangga* : 07 Desem+e$ 201

I. Identitas Klien

Nama : Tn. T N-. !M : 102/m"$ : 3 tah"n Peke$aan : peke$a p$-ek enis Ke*amin : aki4*aki Stat"s Pe$kawinan : Kawin

5gama : Is*am Tangga* M!S : 064124201Pen%i%ikan : SD Tangga* Pengkaian : 0741242015*amat : !T!8 0206 D"s"n

Tega**- 'iting, 5$asa,em+e$

S"m+e$ In(-$masi : !ekam me%ik,K*ien %anKe*"a$ga

II. Ria!at Kese"atan

1. Diagn-sa Me%ik:

9! ;


2/34

te$api >ai$an P? 2000>>26 am, >e(t$ia@-ne 2 @ 1g$, $aniti%in 2 @ 1,

ket-$-*a> 3 @ 30mg, pi$ate>am 3 @ 3g$, k*ien %i*ak"kan 9T s>an pa%a

p"k"* 0.12 8I' kem"%ian %ipin%ahkan ke $"ang $awat inap #a$%ena

pa%a p"k"* 10.00 8I'. Hasi* 9T s>an men"n"kkan penegakan %iagn-sa

e%ema se$e+$i. Saat pengkaian, k*ien s"%ah ha$i pe$awatan ke3 k-n%isi

k*ien masih menge*"hkan p"sing, k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i tempat

ti%"$ %an mengatakan +e+e$apa kata sepe$ti AiaB %an Ati%akB

6. !iwaat kesehatan te$%ah"*":

a. Penakit ang pe$nah %ia*ami:

K*ien ti%ak memi*iki $iwaat sakit ang %i%e$ita se+e*"mna, ti%ak

memi*iki penakit %egene$ati( sepe$ti HT %an DM, k*ien "ga ti%ak

memi*iki $iwaat t$a"ma kepa*a se+e*"mna.

+. 5*e$gi &-+at, makanan, p*este$, %**):

K*ien ti%ak memi*iki a*e$gi -+at

>. Im"nisasi:

K*ien ti%ak mengatakan men%apat im"nisasi.

%. Ke+iasaanp-*a hi%"p*i(e st*e:

Ke+iasaan k*ien ketika sakit a%a*ah %atang ke pe*aanan kesehatan

ketika sakit s"%ah ti%ak +isa %it-*e$i$ -*eh t"+"h k*ien.

e. +at4-+at ang %ig"nakan:

K*ien ti%ak pe$nah mengk-ns"msi -+at4-+atan te$tent", nam"n ika

sakit $ingan sepe$ti sakit kepa*a k*ien akan mem+e*i -+at %i wa$"ng.

. !iwaat penakit ke*"a$ga:

Men"$"t ke*"a$ga k*ien, ke*"a$ga k*ien ti%ak a%a ang memi*iki penakitse$i"s, sepe$ti penakit men"*a$, penakit ket"$"nan, ata" penakit

menah"n.


3/34

Gen#$%a&'

Kete$angan:

C *aki4*aki C ga$is pe$nikahan

C pe$emp"an C ga$is ket"$"nan

C k*ien C meningga* %"nia

III. Pen$(a)ian Ke*e%aatan

1. Pe$sepsi kesehatan peme*iha$aan kesehatan

Se+el,& sa(it: men"$"t ke*"a$ga k*ien k*ien se$ing naik p-h-n tanpa pengaman apap"n, k*ien ti%ak pe$nah sakit se$i"s menah"n ata" men"*a$

a%i ti%ak pe$nah ke pe*aanan kesehatan

Saat MRS: ka$ena >i%e$a kepa*a k*ien ti%ak %apat mempe$sepsikan

kesehatan, men"$"t ke*"a$ga peng-+atan ang te$+aik %emi kesem+"han

k*ien.


4/34

Inte$p$etasi : ke*"a$ga k*ien mena%a$i pentingna mengg"nakan

pe*in%"ng aga$ ti%ak te$a%i at"h %an >e%e$a, nam"n k*ien masih %a*am

k-n%isi pen"$"nan %a*am mempe$sepsikan ses"at".

2. P-*a n"t$isi meta+-*ik &5'9D)

- 5nt$-p-mete$i

IMT : ''

T'2

C E2 C E2 C 22,23

1,E72 2,7F

Inte$p$etasi :

+esitas II: G 30

+esitas I : 2 2F,F

ve$weight : 23 26,F

N-$ma* : 1, 22,F

/n%e$weight : 1,

in%eks massa t"+"h k*ien %a*am +atas n-$ma*

- Biomedical sign :

Hasi* peme$iksaan *a+-$at-$i"m tangga* 04124201: Hemat-*-gi,

hem-g*-+in: 11, &N-$ma*: 12,041E,0)J ek-sit: ,6 &N-$ma*: 6,4

11,0)J Hemat-k$it: 33,7 &N-$ma*: 3E46E)J T$-m+-sit: 227 &N-$ma*:

10460)

Inte$p$etasi: kea%aan hemat-*-gi k*ien %a*am +atas n-$ma*

- Clinical Sign :

5nemis &4), ikte$"s &4)

- Diet Pattern &intake makanan %an >ai$an):

K*ien ti%ak men%apatkan %iet min"m s"s" +e*"m memakan nasi ata"

makanan pa%at *ainna

Balance calory:

5s"pan ka*-$i %a*am sat" ha$i ait" 120 ka*-$i. Da*am sat" ha$i

k*ien mengha+iskan s"s" matang 1 ge*as &200 >>). a%i as"pan ka*-$i

ang %i%apat ait":


5/34

1@ 120 C 120

Menent"kan ke+"t"han ene$gi %engan menghit"ng angka meta+-*isme

+asa* &5M') ata" 'asa* Meta+-*ism !ate &'M!) men"$"t !"m"s

Ha$$is 'ene%i>t:

P$iaC EE ; &13,7 @ '') ; & @ T') &E, @ /)

C EE ; &13,7 @ E2) ; & @ 1E7) &E, @ 3)

C 200, kka*

Sete*ah menghit"ng +esa$ 'M!, hasi*na kem"%ian %ika*ikan %engan

*eve* aktivias (isik "nt"k mempe$-*eh ke+"t"han ka*-$i ha$ian &T. 5KTIL &+e$-*ah$aga 34 ka*imingg"): T>Eam

- 8a$na : k"ning

- 'a" : khas "$ine

- Ka$akte$ : >ai$ sepe$ti "$ine n-$ma*

- ' : 4


6/34

- 5*at 'ant" : katete$

- Keman%i$ian : man%i$i

- ain : 4

'5'

- L$ek"ensi : 4

- "m*ah : 4

- 8a$na : 4

- 'a" :4

- Ka$akte$ : 4

- ' : 4

- 5*at 'ant" : 4

- Keman%i$ian : 4

- ain : pe$ista*tik "s"s k*ien 1 @menit &n-$ma*: 43

@menit)

Inte$p$etasi : p-*a e*iminasi k*ien %a*am '5' te$gangg"

'a*an>e 9ai$an

'a*an>e >ai$an: 'a*an>e >ai$an k*ien tangga* 0E4124201

Pa$i' -/.0

In("s : 200 >> /P : 600 >>

Diit : 00 >> I8 : 2F0 >>

EF0 >>

8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 1E am

6 >>

-12.0

In("s : 600 >> /P : 200 >>

Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>

6F0 >>

8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 30E am

7F >>

S#%e' -13.0


7/34

In("s : 600 >> /P : 200 >>

Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>

6F0 >>

8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 16

7F >>

Mala&' -22.0

In("s : 00 >> /P : 200 >>

Diit : 20 >> I8 : 2F0 >>

6F0 >>

8M : 16 >> 'a*an>e 9ai$an C ; 60

F >>

Inte$p$etasi: 'a*an>e >ai$an %a*am 26 am a%a*ah ; 1170 a$tina n"t$isi

k*ien k"$ang a%ek"at

6. P-*a aktivitas *atihan

Se+el,& Sa(it' k*ien +e$aktivitas man%i$i %an setiap pagi me*ak"kanaktivitas +eke$a +e$"a*an sa"$ %iseke*i*ing $"mahna

Saat MRS' Semenak M!S k*ien ti%ak %apat me*ak"kan aktivitas

+eke$ana.

4.1. A(ti5itas "a%ian -A4ti5it! Dail! Li5in$0

Ke&a&*,an *e%aatan di%i 1 2 6 7

Makan min"m T-i*eting 'e$pakaian

M-+i*itas %i tempat ti%"$ 'e$pin%ah 5m+"*asi !M

Ket: 0: te$gant"ng t-ta*, 1: %i+ant" pet"gas %an a*at, 2: %i+ant" pet"gas, 3:

%i+ant" a*at, 6: man%i$i

Stat"s ksigenasi : respiratory rate k*ien 26 @menit ti%ak te$pasang

-ksigenasi

L"ngsi ka$%i-vask"*e$ : tekanan %a$ah C 12070 mmHg, na%i C E0 @menit,

+"ni a"sk"*tasi ant"ng S1 S2 t"ngga* $eg"*e$.


8/34

Te$api -ksigen : k*ien ti%ak memakai a*at +ant" -ksigen

Inte$p$etasi : P-*a aktivitas seha$i k*ien se*ama %i $"mah sakit se+agian

masih mem+"t"hkan +ant"an %a$i pet"gas %an ke*"a$ga ang menaga.

. P-*a ti%"$ isti$ahat

D"$asi : Se+el,& Sa(it' k*ien ti%"$ sat" seka*i seha$i ketika ma*am ha$i

ti%"$ p"k"* 1F.00 8I' %an +ang"n p"k"* 06.00 8I'. Saat MRS' K*ien

ti%"$ sete*ah makan %an min"m -+at %an +ang"n ketika wakt" man%i %an

%ipe$iksa.#angg"an ti%"$ : Se+el,& Sa(it' k*ien ti%ak memi*iki gangg"an ti%"$

Saat MRS: k*ien ti%"$ sepanang ha$i ka$ena ke*"han p"sing kepa*a

Kea%aan +ang"n ti%"$: Se+el,& Sa(it' sega$. Saat MRS' k*ien

mengatakan p"sing ketika +ang"n ti%"$ %an me$asa ti%ak naman.

Inte$p$etasi : p-*a ti%"$ k*ien Se+e*"m Sakit %an sete*ah M!S menga*ami

pen"$"nan k"a*itas ti%"$

E. P-*a k-gniti( pe$>ept"a*L"ngsi K-gniti( %an Mem-$i : Se+el,& Sa(it' k*ien mamp" mengingat

nama anak %an s"amina, "m*ah >">"na %an p"k"* +e$apa wakt"

+eke$a, k*ien mamp" mem+a>a %an men"*is. Saat MRS' k*ien ti%ak %apat

%iaak +e$+i>a$a tentang ha*4ha* ang +e$at, k*ien hana mamp"

mengatakan ke*"han, mene+"tkan nama %an mengatakan kata ia %an

ti%ak.

L"ngsi %an kea%aan in%e$a : Se+el,& Sa(it' sem"a ("ngsi in%e$a k*ien

n-$ma* Saat MRS' ("ngsi in%e$a peng*ihatan men"$"n, ke*"a$ga

mengatakan, A+a$" +isa %iaak ng-m-ng ta%i ma*amB.

Inte$p$etasi : ("ngsi k-gniti( %an mem-$i k*ien menga*ami gangg"an.

L"ngsi %an kea%aan in%$a k*ien se+e*"m %an saat mas"k $"mah sakit

menga*ami gangg"an.

7. P-*a pe$sepsi %i$i


9/34

#am+a$an %i$i : Se+el,& Sa(it dan Saat MRS' k*ien ti%ak %apat

mene*askan gam+a$an %i$ina, k*ien hana %iam ketika %itana.

I%entitas %i$i : Se+el,& dan Saat MRS' k*ien mamp" mene+"tkan siapa

namana %an apa peke$aanna

Ha$ga %i$i : Se+el,& Sa(it dan Saat MRS' k*ien ti%ak %apat mene*askan

tentang gam+a$an ha$ga %i$ina, men"$"t ke*"a$ga k*ien me$"pakan -$ang

peke$a ke$as %an ti%ak s"ka me$ep-tkan ke%"a -$angt"ana.

I%ea* Di$i : Se+el,& dan Saat MRS' men"$"t ke*"a$ga k*ien akan sangat

te$singg"ng ika %ianggap ti%ak mamp" +eke$a

Pe$an Di$i : Se+el,& dan Saat MRS' men"$"t ke*"a$ga, k*ien me$"pakan

tipe -$ang ang ma" +eke$a ke$as ka$ena tangg"ng awa+na se+agai

kepa*a ke*"a$ga

Inte$p$etasi : p-*a pe$sepsi %i$i k*ien ti%ak %apat %ini*ai %a$i %a*am %i$i

k*ien se>a$a *angs"ng ka$ena pen"$"nan kemamp"an k-gniti( k*ien saat

ini.

. P-*a seks"a*itas $ep$-%"ksi

P-*a seks"a*itas :Se+el,& sa(it: k*ien *e+ih te$ta$ik pa%a wanita %an k*ien mamp"

me*ak"kan aktivitas seks"a*Saat MRS: k*ien ti%ak %apat me*ak"kan p-*a seks"a*na

L"ngsi $ep$-%"ksi :

K*ien memi*iki ist$i +e$"m*ah sat" %engan %"a -$ang anak.

Inte$p$etasi : p-*a seks"a* %an $ep$-%"ksi k*ien ti%ak te$pen"hi ka$ena

stat"s sakit.

F. P-*a pe$an h"+"ngan

Se+el,& sa(it' k*ien mena*ankan pe$anna se+agai kepa*a ke*"a$ga.

K*ien memi*iki h"+"ngan +aik %engan *ingk"ngan tetangga.

Saat sa(it' K*ien ti%ak +isa mena*ankan pe$anna se+agai kepa*a

ke*"a$ga %engan maksima* ka$ena +e$a%a %i $"mah sakit.

Inte$p$etasi : p-*a pe$an k*ien saat mas"k $"mah sakit te$gangg", nam"n

h"+"ngan %engan ke*"a$ga tetap +aik.


10/34

10. P-*a manaemen k-ping4st$ess

Se+el,& sa(it: men"$"t ke*"a$ga k*ien akan ke pe*aanan kesehatan ika

sakit, pe$nah ke %-kte$ gigi ketika sakit gigi

Saat MRS: k*ien k--pe$ati( %engan peng-+atan ka$ena ingin sem+"h,

k*ien mengha+iskan sem"a s"s" ang %i+e$ikan. K*ien seseka*i ingin

me*epas se*ang in("s ketika se%ang ge*isah.

Inte$p$etasi : p-*a manaemen st$ess k*ien +aik %an a%apti(.

11. Sistem ni*ai keakinan

Se+el,& sa(it' ke*"a$ga k*ien mengatakan +ahwa k*ien +e$i+a%ah kepa%a

T"han. K*ien se-$ang m"s*im %an +iasana $ain sh-*at wakt" %an

mengik"ti pengaian %i %ae$ahna 2 ka*i %a*am seingg".

Saat MRS' k*ien ti%ak %apat +e$i+a%ah ka$ena menga*ami pen"$"nan

kemamp"an k-gniti(

Inte$p$etasi : sistem %an keakinan spi$it"a* k*ien te$gangg"

IV. Pe&e%i(saan Fisi(

Kea%aan "m"m: *emah

Kesa%a$an: >-mp-s mentis

#9S:


11/34

Inspeksi: +ekas *"ka %i pe*ipis ki$i *e+a$ sekita$ 3 >m +e$+ent"k +"*at

+e$"m*ah 2 kea%aan +ekas *"ka ke$ing, +e$wa$na me$ah m"%a

%engan +atas tegas. 'ekas *"ka %engan ka$akte$istik sama, a%a %i

pe*ipis se+e*ah ki$i +e$"m*ah 1. Kea%aan $am+"t %an hgne

kepa*a +e$sih, wa$na $am+"t hitam, %ist$i+"si me$ata %i se*"$"h

kepa*a, $am+"t ti%ak m"%ah $-nt-k, +e$sih, %an +ent"k kepa*a

simet$is, ti%ak a%a eas ata" *esi.

Pa*pasi: ti%ak a%a +en-*an, ti%ak a%a ne$i tekan

2. Mata

Inspeksi: mata n-$ma*, k-n"ngtiva anemis, ti%ak a%a e%ema pa*pe+$a,

ti%ak a%a i>te$"s, p"pi* is-k-$, p-sisi mata simet$is, ke+e$sihan

mata te$aga, ti%ak a%a st$a+ism"s, ti%ak a%a eks-(ta*m"s, ti%ak

a%a en-(ta*m"s.

Pa*pasi : ti%ak a%a +en-*an %isekita$ mata

3. Te*inga

Inspeksi: te*inga simet$is, *"+ang te*inga +e$sih ti%ak a%a se$"men, %a"n

te*inga tampak +e$sih ti%ak me$ah ti%ak a%a eas.

Pa*pasi: ti%ak a%a ne$i tekan

6. Hi%"ng

Inspeksi: *"+ang hi%"ng simet$is, kea%aan hi%"ng +e$sih, ti%ak

mengg"nakan pe$napasan >"ping hi%"ng, "m*ah *"+ang hi%"ng

2, ti%ak te$%apat p-*ip, +"*" hi%"ng $ata.Pa*pasi: ti%ak a%a ne$i tekan, ti%ak a%a +en-*an, ti%ak a%a penam+ahan

massa

. M"*"t

Inspeksi : ti%ak a%a sian-sis, m"*"t +e$sih, te$%apat sisa *en%i$, m"*"t

simet$is, ti%ak a%a "*k"s, ti%ak a%a pe$a%angan se*ap"t *en%e$, "v"*a

simet$is, ti%ak a%a t-nsi**itis, ti%ak a%a pe$%a$ahan, *i%ah simetis, gigi

m-*a$ tampak patah %an hi*ang +aik atas ma"p"n +awah


12/34

Pa*pasi : ti%ak a%a Ne$i Tekan pa**at"m, ti%ak a%a pem+engkakan pa%a

*i%ah, ti%ak ne$i ket"k gigi

E. ehe$

Ispeksi: ti%ak a%a *esi, simet$is, pe$ge$akan ak"n n-$m*, ti%ak a%a P,

ti%ak a%a pem+engkakan ke*ena$ ti$-i%, ti%ak a%a pem+engkakan ke*ena$

*im(e. Te$%apat sek$et +e$wa$na hia"

Pa*pasi: ti%ak te$a+a a%ana pem+esa$an t$-i% %an $etensi vena

7. Da%a

Pa%,

Inspeksi : 'ent"k %a%a simet$is, ti%ak mengg"nakan -t-t +ant"

pe$na(asanPa*pasi : ti%ak a%a ne$i tekan %an v-ka* ($emit"s te$a+a %isem"a

*-+"s

Pe$k"si : s-n-$ 5"sk"*tasi : s"a$a vesik"*e$ %isem"a *-+"s vesik"*e$

vesik"*e$ vesik"*e$

vesik"*e$

Jant,n$

Inspeksi : 'ent"k %a%a simet$is, inspi$asi %an ekspi$asi singkat, ti%ak

te$*ihat %an te$a+a i>t"s >-$%isPa*pasi : 4Pe$k"si : pekak pa%a sem"a *apang ant"ng +atas ant"ng, +atas

ant"ng ki$i pa%a I9S 6 ga$is pa$aste$na* ki$i5"sk"*tasi : s"a$a S1 t"ngga*, S2 t"ngga* $eg"*e$

. 5+%-men

Inspeksi : Simet$is, ti%ak a%a spi%e$ nevi, ti%ak a%a *esi, +ent"k pe$"t

$ata

5"sk"*tasi : pe$istaktik "s"s 1@menit

Pa*pasi : +atas *ive$ ti%ak te$a+a


13/34

Pe$k"si : timpani

F. /$-genita*

Inspeksi : Ti%ak a%a %istensi kan%"ng kemih, k"*it genita*ia +e$sih,

ti%ak a%a *esiPa*pasi : ti%ak a%a ne$i tekan

10.


14/34

- !asa $a+a : me$asa ge*i

Peng"k"$an kek"atan -t-t %an t-n"s -t-t ekt$emitasD 6666 6666 S n n

333 333 n n

K*ien tampak agitasi

11. K"*it %an k"k"

Inspeksi: K"k" tangan %an kaki +e$sih ti%ak panang, wa$na k"*it saw-

matang ti%ak a%a ikte$ik t"$g-$ k"*it e*astis, k"k" panang, k"k" n-$ma*,

ti%ak a%a a$i ta+"h.

Pa*pasi : ne$i tekan 4, 9!T 2 %etik

12. Kea%aan *-ka*

Inspeksi : te$%apat +ekas *"ka %i %ae$ah pe*ipis ki$i *e+a$ sekita$ 3

>m +e$+ent"k +"*at +e$"m*ah 2, pasien memegangi kepa*a %an

menge*"hkan p"sing.

13. Ne"$-*-gisa. Stat"s menta* %an em-si

Stat"s menta* %an em-si k*ien ti%ak sta+i* ka%ang ge*isah

+. Pengkaian sa$a( k$ania*

- N. I &*(akt-$i) : k*ien mena"hi +a" menengat sepe$ti +a"

pa$("m-

N. II &ptik"s) : k*ien ti%ak mamp" mengena*i ist$i %an i+"ang menagana, ketaaman peng*ihatan men"$"n.

- N. III &k"*-m-t-$is): p"pi* is-k-$, a%a $e(*ek >ahaa,

te$%apat k-nt$aksi p"pi* ketika a%a $angsang >aha, k*ien mamp"

mem+"ka mata- N. I &T$->h*ea$is) : k*ien mamp" mem+"ka mata %an

mengge$akkan +-*a mata tanpa ham+atan


15/34

- N. &T$igemin"s): $e(*ek k-$nea, menge%ip ipsi*ate$a*

%engan "sap mata %engan kapas, $e(*ek maksi*a %an man%i+"*a k*ienme$asakan a%ana sent"han k*ien +isa meng"nah %engan pe$*ahan.

- N. I &5+%"sen) : k*ien mamp" mengge$akkan +-*a mata ke

kanan %an ke ki$i- N. II &Lasia*is) : k*ien mamp" menge$"tkan %ahi- N. III &e$sti+"*->->h*ea$is) : k*ien ti%ak +isa +e$a*an &bed

rest ),- N. IO *-s-(a$inge"s) : k*ien mamp" mene*an s"s" ang

%i+e$ikan- N. O &ag"s) : pasien mamp" mene*an sa*iva se>a$a pe$*ahan- N. OI &5ses-$is) : -t-t ste$n-k*ei%-mast-i%e"s %an t$apei"s

*emah- N. OII &Hip-g*-s"s) : kemamp"an k*ien "nt"k +e$+i>a$a

*emah, k*ien %isa$t$ia ait" gangg"an +e$+i>a$a %an ti%ak mamp"

meng-nt$-* a$tik"*asi.

- Peme$iksaan $e(*e@

H-(man &4), t$-me$ &4), !e(*ek +"+inki &4), $e(*ek >ha%%->k &4), $e(*ek

$e(*ek #-$%-n &4).

V. Te%a*i

Tangga* 07 Desem+e$ 201:

In("s D Q Ns C 1000m*26 am &16 tpm)

Ineksi: Ineksi Pi$a>etam 3@3g$I

Ineksi 5nt$ain3@ 1, g$IIneksi !aniti%in 2@ 10mgI

VI. Pe&e%i(saan Pen,n)an$ 9 La+#%at#%i,&

La+#%at#%i,& Tan$$al : Dese&+e% 21; n#%&al

He&at#l#$i Len$(a*

Hem-g*-+in : 11, 12,041E,0 g%*

e"k-sit : ,6 6,411,0 10F


16/34

Hemat-k$it : 33,7 3E46E R

T$-m+-sit : 227 10460 10F

#"*a Da$ah Sewakt" : 1F6 200 mg%

Faal Hati

5*+"min : 3,2 3,646, g%

S#T : 32 10431 /

S#PT : 2 F43E /

Faal Gin)al

/$ine K$eatinin : 0, 0,41,1 mg%

'/N : 7 E420 mg%

/$ine /$ea : 1E 2E463 mg%

Ele(t%#lit

Nat$i"m : 13,1 1341 mg%

Ka*i"m : 3, 3, ,0 mm-*

9h*-$i%a : 110, F04110 mm-*

Pe&e%i(saan


17/34

Pe&e%i(saan R#nt$en


18/34

em+e$, 07 Desem+e$ 201Pengam+i* Data,

&Devintania K"$niasti N.)NIM 1126111113


19/34

ANALISA DATA

NO

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS:

Ke*"a$ga k*ien mengatakan,

A+a$" +isa %iaak ng-m-ng

ta%i ma*amB

D:

- k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i

tempat ti%"$ %an mengatakan

+e+e$apa kata sepe$ti AiaB

%an Ati%akB

- #9S: 6


20/34

3. DS


A+a$" sa%a$ ini, kema$in

ngam"kk te$"s +a$" seka$ang

%iem ka*- ke ge$akanna gak

te$*a*" k"at tapi ge$ak t-k.

'e*"m +-*eh kemana4manaB

D:

pa$astesia

Kek"atan -t-t : 3

Tekanan %a$ah tinggi

Pe>ahna pem+"*"h %a$ah

Da$ah mas"k ke a$ingan-tak

Da$ah mem+ent"k massahemat-ma

L"ngsi -tak men"$"n

Ke$"sakan ne"$-m-t-$ik

Ke*emahan -t-t p$-g$esi(

#angg"an m-+i*itas (isik

#angg"an

m-+i*itas (isik

6. DS:

Ke*"a$ga mengatakan, A k*ien

+a$" +isa %iaak +e$+i>a$a

nam"n pe*an, se%ikit

nam+"ngB

D:

- k*ien s"%ah mamp" %"%"k

%i tempat ti%"$ %an

mengatakan +e+e$apa kata

sepe$ti AiaB %an Ati%akB

- ketika %itana k*ien hana

%iam %an +e$kata ia

>a

#angg"an k-m"nikasive$+a*

#angg"an

k-m"nikasi

ve$+a*


21/34

. DS:


A+iasana saa mem+ant"

pe$awat mem+e$sihkan '5',

meneka, %an mengganti

se*im"tB

D:

- K*ien +e%

$est t-ta*- Te$pasan

g katete$- #9S :

6a"an imp"*s

Ke+ing"ngan ak"t

Acute confution

&ke+ing"ngan

ak"t)


22/34

- #9S: 6


23/34

7. DS:

K*ien se-$ang m"s*im %an

+iasana $ain sh-*at wakt"

%an mengik"ti pengaian %i

%ae$ahna 2 ka*i %a*am

seingg". Tapi semenak

ke>e*akaan %an mas"k !S

k*ien ti%ak +isa sh-*at

D:

- K*ien +e%

$est t-ta*- Kesa%a$a

n k*ien apatis- #9S

k*ien 6 6 E

L"ngsi -tak men"$"n

Ke$"sakan ne"$-m-t-$ik

Mengenai se$e+$"m p"satkesa%a$an

Keka>a"an imp"*s

Kesa%a$an men"$"n

!esik- gangg"an spi$it"a*

!esik-

gangg"an

spi$it"a*


24/34

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Da(ta$ Diagn-sa Kepe$awatan &ses"ai p$i-$itas):

N

o

Diagnosa Tanggal

perumusan

Tanggal

pencapa

ian

Keteranga

n

1 Gangguan perfusi jaringan

serebral b/d penurunan

aliran O2 ke otak

07 Desember

2015

2. Neri akut b/d

peningkatan !"#

07 Desember

2015

2 Gangguan mobilitas

$sik b/d gangguan

neuro%askuler

07 Desember

2015

& Gangguan komunikasi

%erbal b/d gangguan

sirkulasi serebral

07 Desember

2015

' De$sit pera(atan diri

b/d kerusakan

neuromotorik

07 Desember

2015

5 #onfusi akut b/d

keka)auan impuls

07 Desember

2015

* +esiko nutrisi kurang

dari kebutu,an tubu,

b/d penurunan saraf

%agus

0 Desember

2015

7 +esiko gangguan

spiritual

0 Desember

2015


25/34

PEREN


26/34

160F0 mmHgJ na%i: E04100@menitJ !!: 1E426 @menit)

Ti%ak menga*ami gangg"an ti%"$

relaksasi distraksikompres ,angat/ dingin

. erikan analgetik untukmengurangi neri 99...

:. !ingkatkan istira,at10.erikan informasi tentang

neri seperti penebabneri berapa lama neriakan berkurang dan

antisipasiketidaknamanan dariprosedur

10. Meningkatkan k-ping %i$ik*ien

2 Gangguan mobilitas $sikb/d gangguanneuro%askuler ditandaidenganD

#eluarga klien

mengatakan baru

sadar ini kemarin

ngamukk terus baru

sekarang diem kalo ke

gerakanna gak terlalu

kuat tapi gerak tok.elum bole, kemana-

mana

DO

parastesia

NO Joint Movement: Activity Mobility levelSelf Care: ADLsetela, dilakukan tindakankepera(atan selama & 4 2' jam gangguan mobilitas klienteratasi dengan kriteria ,asil1. klien meningkat dalamakti%itas $sik2. mengatakan perasaandalam meningkatkankemampuan dan kemampuanberpinda,&. kekuatan otot meningkatmenjadi '-5

NIa$a man%i$i te$ha%ap

pe$awatan k*ien7. Meminima*kan %is("ngsi sen%i

ka$ena +e%$est


27/34

#ekuatan otot & . 9atat p$-g$esivitas %a$i te$api . Mengetah"i pe$kem+angante$api pa%a k*ien

# #angg"an k-m"nikasi ve$+a* +% gangg"ann si$k"*asise$e+$a* %itan%ai %enganDS:Ke*"a$ga mengatakan, A k*ien

+a$" +isa %iaak +e$+i>a$anam"n pe*an, se%ikit

nam+"ngBD:

- k*ien s"%ah mamp" %"%"k %i tempat ti%"$ %anmengatakan +e+e$apa katasepe$ti AiaB %an Ati%akB

- ketika %itana k*ien hana%iam %an +e$kata ia

NO


28/34

a$amenanakan %an menent"h kepa*aapakah $asana p"sing, k*ienmenawa+ ia sam+i* mengangg"k*emah, "nt"k %"$asi, ($ek"ensi,ka$akte$istik %an k"a*itas ne$i k*ienti%ak +isa %itanai ti%ak %apat %ikai*e+ih *an"t

2. me*ak"kan penekanan $ingan pa%aa$ea kepa*a kem"%ian me*ihat eksp$esin-n ve$+a* k*ien ait" men>-+ameng"sap kepa*a %an me$ingis

6. meng-nt$-* *ingk"ngan k*ien %engan>a$a mengat"$ "m*ah ke*"a$ga angmenaga, meng"$angi +a$ang +awaanang ti%ak te$*a*" %ipe$*"kan +agik*ien

7. mengan"$kan k*ien "nt"k te$"s +e$isti$ahat

JAM' 11.208I'07 Desem+e$ 201S: saat %itanai kem+a*i k*ienmengatakan p"sing masih a%a:K*ien +e*"m mamp"me*ak"kan teknik $e*aksasiang %iaa$kan, k*ien masihme$asakan ne$i %an +e*"m

+e$k"$angK*ien menga*ami gangg"anti%"$ TD : 100E0 mmHg!! : 21 @menit

Na%i: 7E @menit5:Masa*ah +e*"m te$atasiP: *an"tkan inte$vensi n-m-$

1, 2, %an 6


29/34

0.00 8I'0 Desem+e$

201

1. meng"k"$ ne$i %engan >a$amenanakan %an menent"h kepa*a

apakah $asana p"sing, k*ienmenawa+ ia

2. me*ak"kan penekanan $ingan pa%aa$ea kepa*a kem"%ian me*ihat eksp$esin-n ve$+a* k*ien ait" men>-+ameng"sap kepa*a %an me$ingis %anmengatakan A--k %ipen>et4pen>etB

3. meng"k"$ tan%a vita* k*ien:TD: 10070, Na%i: 0 @menit, !!:20@menit

6. meng"k"$ #9S: 6-+ameng"sap kepa*a

6. meng"k"$ tan%a vita* k*ien:TD: 100E0, Na%i: FE @menit, !!:1@menit

7. meng"k"$ #9S: 6


30/34

DIAGNOSA' #angg"an m-+i*itas (isik +% gangg"an ne"$-vask"*e$ %itan%ai%engan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

10.00 8I'07 Desem+e$ 201

1. meng"k"$ kete$+atasan sen%i k*ien%engan peng"k"$an kek"atan -t-tait" mengangkat tangan k*ienkem"%ian me*ihat k*ien mamp"mengangkat tangan man%i$ite$at"h ketika %i+e$i tekanan, ni*ai: 3

2. menanakan keti%aknamanank*ien %engan me*ak"kan sent"han

%an +e$tana $esp-n ne$i pa%ak*ien se+e*"m me*ak"kan te$api

6. mem+ant" k*ien me*ak"kan !M pasi( ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan

7. memas"kkan kegiatan !M pa%a a%wa* pe$awatan k*ien

JAM' 12.00 8I'07 Desem+e$ 201S: 4: k*ien masih ti%akmamp" me*ak"kan ge$akan

+e+as hana mi$ing kanan%an mi$ing ki$i5:Masa*ah +e*"m te$atasi

P: *an"tkan inte$vensin-m-$ 1, 3 %an 6

0.00 8I'0 Desem+e$ 201

1. meng"k"$ kete$+atasan sen%i k*ien%engan peng"k"$an kek"atan -t-tait" mengangkat tangan ki$i %ankanan k*ien kem"%ian me*ihatk*ien mamp" mengangkat tangan

ki$i man%i$i mamp" +e$tahanketika %i+e$i tekanan, ni*ai : 6,tangan kanan mamp" +e$tahanketika %i+e$i tekanan, ni*ai : 6

2. Mem+ant" k*ien me*ak"kan !M pasi( ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan%an kakik*ien %i+ant" te$apis

6. memas"kkan kegiatan !M pa%a a%wa* pe$awatan k*ien se*an"tna

JAM' 13.00 8I'0 Desem+e$ 201S: 4: k*ien men>-+a +ang"n%a$i tempat ti%"$

K*ien %apat mengge$akkaneks$emitasK*ien k--pe$ati( saat%i+e$ikan te$api !MKek"atan -t-t sinist$ameningkat mena%i 6666%an 6665:Masa*ah te$atasi se+agianP: *an"tkan inte$vensi

n-m-$ 1, 3 %an 6


31/34

0F.00 8I'0F Desem+e$

201

1. men>atat p$-g$esi(itas %a$i te$api%an mengeva*"asi kek"atan -t-t k*ien

2. mem-tivasi k*ien "nt"k me*ak"kange$akan $ingan

JAM'

0F.00 8I'

0F Desem+e$ 201S ' =

O' k*ien tampakmengge$ak ge$akkantangan %an kaki na se>a$aman%i$iK*ien mamp" +e$a*an kekama$ man%i se>a$aman%i$i5: Masa*ah te$atasi

se+agianP: me*an"tkan inte$vensi%engan mem+ant" k*ienme*ak"kan !M pasi(ses"ai kemamp"an k*ien,mengge$akkan tangan%ankaki k*ien %i+ant" te$apis


32/34

DIAGNOSA' #angg"an k-m"nikasi ve$+a* +% gangg"ann si$k"*asi se$e+$a*

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

10.00 8I'07 Desem+e$ 201

1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$amenanakann ha* se%e$hanasepe$ti, Aapakah kepa*a +apakmasih p"singB

2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a pak%it"n"k mana ang sakitB

&. meminta k*ien mene+"tkan a*amat$"mah, k*ien menawa+ %engan

+ena$ ait" %"s"n tega**- +iting.'. Men>atat kema"an k*ien %a*am

mene+"tkan +en%a ata" sese-$angang %it"n"k

5. Mengaa$kan kepa%a k*ien "nt"kmen"n"k +agian ang sakit

JAM' 11.308I'07 Desem+e$ 201S: k*ien tampak mamp"mengena*i pe$awat: k*ien men"n"kkepa*a %an me$ingissakit5:Masa*ah te$atasi

se+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 1, 2, 3, 6%an


33/34

0.20 8I'0 Desem+e$

201

1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$a

menanakann ha* se%e$hanasepe$ti, Aapakah kepa*a +apakmasih p"singB

2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a pak%it"n"k mana ang sakitB k*ienmamp" men"n"k kepa*a

&. meminta k*ien mene+"tkan nama-+ek ang %it"n"k ait" memintak*ien mene+"tkan "m*ah a$i

ang pe$awat t"n"kkan'. Men>atat kema"an k*ien %a*ammene+"tkan +en%a menghit"ng

a$i

JAM' 13.00 8I'0 Desem+e$ 201

S: k*ien tampak mamp"mengena*i pe$awatketika %iaak +e$+i>a$ak*ien menawa+ %enganangg"kan: k*ien +e$+i>a$amengenai sakitkepa*ana, %an ingin

p"*ang5:

Masa*ah te$atasise+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 2, 3 %an 6

0F.00 8I'0F Desem+e$ 201

1. meni*ai kemamp"an k*ien %a*am +e$k-m"nikasi %engan >a$amenanakann ha* se%e$hanasepe$ti, A+apak s"%ah makanUB

2. meminta k*ien mengik"ti pe$intahse%e$hana sepe$ti, A>-+a se+"tkan

ini wa$na apa +"UB3. menanakan, A+apak k-k +isa %i

$"mah sakit kenapa pakUB6. Men>atat kema"an k*ien %a*am

menawa+ %an mene+"tkan wa$na

JAM' 12.30 8I'0F Desem+e$ 201S: k*ien mengatakan,As"%ahBK*ien mengatakan,Ame$ahB

K*ien mengatakan,A*"paB ketika %itanaha+is at"h apa ha+iske>e*akaan k*ienmenawa+ Aat"h %a$i

p-h-nB: k*ien tampak te$%iam*ama se+e*"mmenawa+ pe$tanaan

pe$awat

5:Masa*ah te$atasise+agianP: *an"tkan inte$vensin-m-$ 2, 3 %an 6


34/34

Discharge Planning

1. Mem+e$ikan pen%i%ikan kesehatan kepa%a ke*"a$ga "nt"k men>egah

pene+a+ kepa$ahan ne$i kepa*a2. Mem+e$ikan pen%i%ikan kepa%a ke*"a$ga tentang >a$a me$awat k*ien %i

$"mah, memen"hi as"pan n"t$isi %an ke>"k"pan isti$ahat "nt"k

memaksima*kan pem"*ihan3. Mengan"$kan k*ien "nt"k k-nt$-* ke pe*aanan kesehatan te$%ekat

askep tn. t (edema serebri)

Documents