PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATALRumah Sakit

: dr. Koesnadi

Ruangan

: Mawar Kelas III

Tgl/Jam MRS

: 06 Mei 2014 / 12.30

Dx. Medis

: Serotinus

No. Register

: -Yang Merujuk

: Poli kandunganTgl/Jam Pengkajian: 06 Mei 2014

I. BIODATA

Nama Klien: Ibu S.

Nama Suami: Bpk. S

Umur

: 19 tahun

Umur : 22 tahun

Suku / Bangsa: Madura

Suku / Bangsa: Madura

Pendidikan: SMP

Pendidikan: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPekerjaan: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Penghasilan: -

Penghasilan: -

Gol. Darah: O

Gol. Darah: B

Alamat

:Tegal Ampel

Alamat : Tegal AmpelII. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri perut

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak tadi pagi, kemudian nyeri pinggang sampai ke perut. Keluar lendir dari kemaluan sehingga pasien periksa ke bidan. Bidan menyarankan untuk memeriksakan ke poli kandungan di RSU.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien mengatakan tidak pernah sakit serius.4. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak saudaranya yang hamil melebihi waktu perkiraan kelahiran. 5. Riwayat Psikososial

Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan pendapatnya. Apabila ada masalah keluarga, pengambilan keputusan dilakukan oleh kepala keluarga. Kegiatan yang dilakukan pasien di masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan sering berkunjung ke rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit, pasien tampak ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak saudaranya tampak menjenguk pasien.6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa sakit. Apabila pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien langsung berobat ke bidan terdekat. b. Pola nutrisi & metabolismeSebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mual-mual.c. Pola aktivitas

Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus dibantu oleh orang lain.d. Pola eliminasi

BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih, keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi padat. Tidak ada keluhan saat BAB.e. Pola persepsi sensoris

Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien tidak menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia dengan sedikit bahasa madura.f. Pola konsep diri

Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua merupakan pemberian dari Allah Swt. Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga merupakan seorang istri dari satu suami, pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian. Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat pulang dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan suaminya kembali. Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.g. Pola hubungan & peran

Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai seorang istri yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan ibu rumah tangga karena harus selalu istirahat dan lebih banyak berbaring di tempat tidur.h. Pola reproduksi & seksual

Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7 hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari. i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stresSaat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama bayinya.7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsib. Riwayat mentruasi

Menarche

: Saat SD kelas 6Lamanya

: 7 hariSiklus

: 28 hariHari pertama haid terakhir : 08 Juli 2013Dismenorhoe: -Fluor albus : -c. Riwayat kehamilan terdahulu

Pasien pernah hamil sebelumnya. Pasien melahirkan di rumah bidan dan mengikuti ANC sebanyak lima kali. Saat hamil anak pertama, pasien mengeluh sering pusing.d. Riwayat kehamilan sekarang

Pasien merasa nyeri pada pinggang sampai perut, setelah itu pasien merasa nyeri pada perut di bagian bawah. Pasien mengeluarkan lendir dari kemaluannya. Usia kehamilan pasien yaitu 10 bulan.e. Riwayat persalinan lalu

Pada persalinan sebelumnya, pasien melahirkan pervaginam namun prematur. Pasien melahirkan anak laki-laki, namun anak laki-laki pasien meninggal setelah berusia 6 bulan.

f. Riwayat persalinan sekarangPasien melahirkan dengan usia kehamilan 10 bulan. Pasien tidak melahirkan sesuai dengan hari perkiraan lahir. Pada saat persalinan, ketuban pasien pecah spontan. Pasien pembukaan lengkap dan ada rasa ingin meneran. Pada pukul 18.30 bayi lahir dengan selamat, berat badan 3,03, jenis kelamin perempuan, dan panjang badan 48 cm. 8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum

Cukup

b. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh: 37 derajat celciusRespirasi: 20x/menitDenyut Nadi: 96 x/menit

TB / BB: 148 cm/61 kgTensi / Nadi: 110/80c. Kepala & leher

I: bentuk kepala bulat, persebaran rambut merata, warna rambut hitam kecoklatan, kulit kepala terdapat ketombe.

P: tidak ada benjolan di kepalad. Thorax / Dada

I: dada simetris, tidak ada jejas

P: tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan

P: suara paru sonor

A: bunyi napas vesikuler, irama terature. Pemeriksaan payudara

I: payudara simetris, bersih, tidak ada jejas

P: pasien mengatakan pada payudaranya terasa lebih tegangf. Abdomen

I: abdomen tampak bersih, tidak ada jejas

A: bising usus normal (8 x/menit)

P: abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah, skala nyeri 3

P: suara abdomen timpani TFU : 33 cm Kontraksi : adekuat Diastasis Rectus Abdominus : -g. Genetalia

I: Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis, discharge, and approximation) - Lochea : warna merah, terdapat gumpalan darah Anus : leceth. Punggung

I: tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P: tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilaterali. Ekstremitas

I: ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak benjolan

P: tidak teraba benjolan atau massa

Homan Sign - Varises -j. Integumen

I: kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau jejas

P: tidak teraba benjolan atau massa

III. Pemeriksaan laboratorium

Urine : - Darah : - Feces : -

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain

USGBondowoso, 06 Mei 2014 Mahasiswa,

( Haidar Dwi Pratiwi )

NIM 112310101012ANALISA DATATanggalNoData FokusProblemEtiologiNama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa

06-05-20141DS :1. Pasien mengeluhkan, Saya merasa nyeri di sekitar anus, mbak2. Pasien mengatakan Saat saya kencing, rasanya perih sekali di luka jahitannya, mbakDO :1. Pasien tampak memiliki luka lecet di anus2. Pasien tampak meringis saat ekstremitas bawah digerakkan3. Anus pasien tampak di jahit4. Saat ditanya oleh perawat, skala nyeri pasien yaitu 4 dari 10Nyeri akutProses inflamasi luka

Haidar

06-05-20142DS :1. Pasien menyatakan, Tadi saya di jahit setelah melahirkanDO:1. Tampak ada lecet di daerah perineum pasien2. Tampak jahitan di daerah perineum pasien

Kerusakan integritas kulitLaserasi jalan lahirHaidar

06-05-20143DS :1. Pasien menanyakan, Saya takut bayi saya kenapa-kenapa karena hamil lebih dari 9 bulanDO:1. Pasien tampak cemas dan gelisah saat ditanya mengenai kehamilan dan persalinannya.2. Pasien banyak bertanya kepada perawat tentang kehamilan dan persalinannya.AnsietasPerubahan status kesehatanHaidar

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal MunculNoDiagnosa KeperawatanNama Terang dan Tanda Tangan

06-5-20141Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi luka akibat lecet saat persalinanHaidar

06-5-20142Kerusakan integritas kulit berhubungan laserasi jalan lahirHaidar

06-5-20143Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatanHaidar

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilRencana Keperawatan

IntervensiRasional

1Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi lukaTujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan 1x24 jam, pasien mampu mengungkapkan secara verbal dan aktual rasa nyerinya berkurang atau hilang.Kriteria Hasil:

Pasien mampu beradaptasi terhadap nyerinya dengan kriteria hasil:

a. Ekspresi wajah berubah dari gelisah menjadi tenang

b. Klien tidak mengeluh kesakitan

c. Skala nyeri ringan atau bebas nyeri.1. Kaji nyeri dan ketidaknyamanan (frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahuidan dialami

3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri

4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri

5. Jelaskan dan dorong pasien untuk melakukan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, dan pemberian posisi.6. Kolaborasi: pemberian obat-obatan analgetik.1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan ketidaknyamanan yang dirasakan pasien.2. Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda-beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan

3. Mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan agar tidak menambah nyeri pasien4. Memungkinkan lebih banyak alternatif yang dimiliki oleh pasien, oleh karena dukungan kepada pasien untuk mengendalikan rasa nyerinya

5. Metode relaksasi, masase, dan pemberian posisi dapat mengalihkan perhatian pasien sehingga dapat mengurangi nyeri6. Dengan beberapa metode diharapkan pasien dapat mengendalikan rasa nyerinya

2Kerusakan integritas kulit berhubungan laserasi jalan lahirTujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam, proses inflamasi berhenti dan berangsur-angsur sembuh.Kriteria Hasil:

a. Menunjukkan regenerasi jaringanb. Lesi dapat sembuh tepat waktuc. Tidak terjadi infeksi pada luka1. Kaji/catat warna lesi, perhatikan jika ada jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.2. Berikan perawatan khusus pada daerah yang terjadi inflamasi3. Evaluasi warna lesi dan jaringan yang terjadi inflamasi, perhatikan adakah penyebaran pada jaringan sekitar.4. Bersihkan lesi dengan tindakan vulva hygiene5. Istirahatkan bagian yang terdapat lesi dari tekanan.

1. Memberikan informasi dasar tentang terjadi proses inflamasi dan mengenai sirkulasi daerah yang terdapat lesi.2. Menurunkan terjadinya penyebaran inflamasi pada jaringan sekitar.3. Mengevaluasi perkembangan lesidan inflamasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi.4. Kulit yang terjadi lesi perlu perawatan khusus untuk mempertahankan kebersihan lesi.

5. Tekanan pada lesi bisa menghambat proses penyembuhan.

3Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehaatanTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kecemasan pasien dapat berkurang atau hilang

Kriteria Hasil

a. Pasien dapat menyebutkan penyebab rasa cemasnya

b. Pasien tampak rileksc. Pasien menyatakan cemasnya berkurang atau hilang1. Identifikasi tingkat kecemasan

2. Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas 3. Bicara singkat dengan kata yang sederhana 4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi

5. Jelaskan informasi mengenai diagnosis, prosedur tindakan, dan prognosis pada pasien

6. Dorong keluarga untuk menemani pasien

7. Kurangi stimulasi dari luar1. Mengetahui tingkatan kecemasan pasien

2. Ansietas ringan dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan insomnia

3. Rentang perhatian mungkin menjadi pendek, konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan untuk mengasimilasi informasi

4. Menggali penyebab kecemasan pasien

5. Memberikan informasi yang akurat yang dapat menurunkan kesalahan interpretasi

6. Kehadiran seseorang yang berarti dapat mengurangi kecemasan

7. Menciptakan lingkungan yang terapeutik

TINDAKAN PERAWATAN

TanggalJamTindakan

PerawatanNama Mahasiswa

06-5-201406-5-201406-5-2014

15.0015.30

16.001. Telah mengkaji nyeri dan ketidaknyamanan (frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)2. Telah mengkaji tentang metode pereda nyeri yang diketahuidan dialami3. Telah menjelaskan dan mendorong pasien untuk melakukan melakukan perubahan posisi senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri.1. Telah mengkaji warna lesi dan memperhatikan ada tidaknya jaringan nekrotik dan kondisi di sekitar luka.2. Telah menganjurkan pasien untuk mengistirahatkan bagian yang terdapat lesi dari tekanan.1. Telah mengidentifikasi tingkat kecemasan

2. Telah mengobservasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas 3. Telah berkomunikasi dengan pasien dengan kalimat yang singkat dengan kata yang sederhana 4. Telah mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan persepsi5. Telah menganjurkan kepada keluarga untuk menemani pasienHaidar

Haidar

Haidar

EVALUASI KEPERAWATANTanggalDiagnosaEvaluasiNama Mahasiswa

06-5-201406-5-201406-5-2014

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi luka

Kerusakan integritas kulit berhubungan laserasi jalan lahirAnsietas berhubungan dengan perubahan status kesehaatanS : pasien mengatakan rasa nyerinya berkurang sedikit

O : pasien masih meringis menahan sakit saat ekstremitasnya digerakkan

A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6S : pasien mengatakan lukanya masih basah karena baru saja dijahitO : luka masih tampak kemerahan

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi nomor 2,4,5

S : pasien mengatakan ingin cepat pulang dari rumah sakit

O : pasien masih tampak gelisah

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi nomor 5,6,7HaidarHaidarHaidar

4 4

4 4