askep selulitis

Download askep selulitis

Post on 13-Jul-2016

97 views

Category:

Documents

12 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

keperawatan

TRANSCRIPT

BAB VTINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SELULITIS PADA NY. K DI KAMAR I INSTALASI RAWAT INAP KELAS III SUNGKAI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny KUmur : 54 tahun Suku : IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Kawin Alamat : Tanjung Agung Selatan

Identitas Penanggung Jawab :Nama : Ny. SUmur : 31 tahunSuku : Indonesia Agama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hub.Dg. Klien : Anak Alamat : Tanjung Agung Selatan

Tgl. Masuk RS: 21-11-2013Tgl. Pengkajian: 23-11-2013No. Register: 16.81.10Ruangan : Kelas III Sungkai Diagnosa Medis: Selulitis

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama: Klien mengeluh kaki kiri bengkak.2. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien sudah mengeluh kakinya bengkak kemerahan dengan timbulnya benjolan yang pecah mengeluarkan darah dan nanah, klien juga merasakan nyeri pada kaki kirinya.3. Riwayat penyakit sekarang: Klien melaksanakan operasi tanggal 25 November 2013 pada pukul 18.00 WIB di antar oleh perawat ke Ruang Operasi dan kembali ke Rawat Inap Sungkai pada pukul 19.30 WIB di jemput oleh perawat Sungkai dalam keadaan belum sadar penuh karena efek dari anastesi lokal yang diberikan saat operasi berlangsung.4. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengalami penyakit Asam urat sekitar 3 tahun yang lalu.5. Riwayat kesehatan keluarga : Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami klien 6. Genogram

Ket : = Klien = Perempuan

= Laki - laki = Tinggal Serumah

Penjelasan :NoNamaUmurKeterangan

1Tn Y54 tahunSuami

2Ny K60 tahunKlien

7. Kebiasaan sehari-hari1. Pola nutrisi

Kebiasaan sebelum masuk Rumah SakitKebiasaan setelah masuk Rumah Sakit

Makan : 3 kali sehari Minum: 8 gelas / hariNyeri ulu hati: AdaMual: AdaPantangan: Tidak adaDiet: Tidak adaMasalah : Tidak ada masalahMakan : 3 kali sehari Minum: 8 gelas / hariNyeri ulu hati: AdaMual: AdaPantangan: Tidak adaDiet: Tidak adaMasalah : Tidak ada masalah

2. Pola eliminasiKebiasaan sebelum masuk Rumah SakitKebiasaan setelah masuk Rumah Sakit

BAB: 1 x 1 hari Warna: Coklat kekuninganKonsistensi: Tidak adaBAK: 4 x 1 hari Warna: Kuning beningPemasangan kateter: Tidak adaMasalah : Tidak ada masalah BAB: 1 x 1 hari Warna: Coklat kekuninganKonsistensi: Tidak adaBAK: 3 x 1 hari ( + 600 cc )Warna: Kuning beningPemasangan kateter: Tidak adaMasalah : Tidak ada masalah

3. Pola istirahat / tidurKebiasaan sebelum masuk Rumah SakitKebiasaan setelah masuk Rumah Sakit

Tidur siang: 2 jam (13.00 WIB 15.00 WIB)Tidur malam : 7 jam (21.00 WIB 04.00 WIB)Masalah : Tidak ada masalahTidur siang: 3 jam (12.00 WIB 15.00 WIB)Tidur malam : 9 jam (20.00 WIB 05.00 WIB)Masalah : Tidak ada masalah

4. Personal HygineKebiasaan sebelum masuk Rumah SakitKebiasaan setelah masuk Rumah Sakit

Mandi: 2 x / hariPola sikat gigi: 3 x / hariKebiasaan memotong kuku : setiap mingguKebiasaan mencuci rambut: 2 x / hariKebiasaan mengganti pakaian: 2 x / hariMandi: 2 x / hari (hanya di lap)Pola sikat gigi: 1 x / hariKebiasaan memotong kuku : selama di rumah sakit belum memotong kukuKebiasaan mencuci rambut: 2x/ hariKebiasaan mengganti pakaian:2x / hari

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: ComposmentisTanda-tanda vitalNoTanggal/JamVital SignGCS

1

2

3Pre Operasi23 Nov 2013 / 15.00 WIB

24 Nov 2013 / 12.00 WIB

25 Nov 2013 / 05.00 WIB

25 Nov 2013 / 12.00 WIB

TD: 90/60 mmHgNadi: 90 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0CTD: 100/70 mmHgNadi: 92 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0CTD : 90/50 mmHgNadi: 88 x/mPernapasan: 24 x/mSuhu: 36,4 C

TD: 110/60 mmHgNadi: 91 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0C 15

15

15

1Post Operasi25 Nov 2013 / 19.30 WIB

26 Nov 2013 / 06.00 WIB

26 Nov 2013 / 12.00 WIB

26 Nov 2013 / 18.00 WIB

27 Nov 2013 / 06.00 WIB

27 Nov 2013 / 12.00 WIB

27 Nov 2013 / 18.00 WIB

28 Nov 2013 / 06.00 WIB

28 Nov 2013 / 12.00 WIB

28 Nov 2013 / 18.00 WIB

29 Nov 2013 / 06.00 WIB

29 Nov 2013 / 12.00 WIB

29 Nov 2013 / 18.00 WIB

TD: 80/50 mmHgNadi: 87 x/mPernapasan: 27 x/mSuhu: 37,0CTD: 90/50 mmHgNadi: 90 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0CTD: 90/60 mmHgNadi: 90 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0CTD: 100/60 mmHgNadi: 93 x/mPernapasan: 26 x/mSuhu: 37,0CTD: 100/60 mmHgNadi: 91 x/mPernapasan: 27 x/mSuhu: 36,0CTD: 100/60 mmHgNadi: 94 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 37,0CTD: 110/70 mmHgNadi: 93 x/mPernapasan: 24 x/mSuhu: 36,5CTD: 90/70 mmHgNadi: 89 x/mPernapasan: 23 x/mSuhu: 36,0CTD: 90/80 mmHgNadi: 92 x/mPernapasan: 24 x/mSuhu: 37,0CTD: 90/70 mmHgNadi: 91 x/mPernapasan: 25 x/mSuhu: 36,7CTD: 90/60 mmHgNadi: 85 x/mPernapasan: 22 x/mSuhu: 36,0CTD: 90/70 mmHgNadi: 90 x/mPernapasan: 24 x/mSuhu: 36,7CTD: 90/70 mmHgNadi: 87 x/mPernapasan: 24 x/mSuhu: 37,0C8

8

12

14

14

14

15

15

15

15

15

15

15

2. Kepala Struktur: Simetris Rambut: Hitam Lain lain : tidak ada masalah OrientasiWaktu: Baik, klien mengetahui hari dan kapan iadi rawat di rumah sakitTempat: baik, klien mengetahui ia tinggal dimanadan berada di mana sekarang Tremor: Ada (pada daerah luka klien sepanjangtungkai kiri) Tics: Tidak Ada Kelumpuhan:Tidak Ada Kejang: Tidak Ada3. Pendengaran / Telinga Struktur: Simetris Fungsi Pendengaran: Mampu mendengar dengan jelas Alat Bantu Dengar: Tidak Ada Serumen: Ada Lain lain : tidak ada masalah4. Penglihatan Schlera: Putih Jernih Konjungtiva: Merah Muda Visus: 6/6 Alat Bantu yang dipakai: Tidak ada5. Penciuman / Hidung Stuktur: Simetris Fungsi Penciuman: Mampu membedakan bau-bauan Secret hidung: Tidak Ada6. Pengecapan / Mulut Keadaan gigi: Tidak utuh Keadaan Lidah: Kotor Faring: tidak ada radang Fungsi Pengecapan : Dapat membedakan rasa manis, asam,asin Lain-lain : Tidak ada masalah7. Tenggorokan/leher Inspeks Bentuk: Simetris Radang Tenggorokan: Tidak Ada Keadaan Jakun: Datar Kesulitan Menelan: Tidak Ada

8. Dada Struktur Dada: Simetris Irama Pernapasan : Reguler Bunyi nafas: Vesikuler (Tidak ada bunyi tambahan dan secret tidak ada) Nyeri dada (Chest Pain): Tidak Ada Bunyi Jantung: BJ 1 & 2 (BJ 1 = Lup (saat kontraksi) BJ2= Dup (saat relaksasi)) Palpitasi: Tidak Ada Edema: Ada 9. AbdomenInspeksiAsites : Tidak AdaPalpasiNyeri Tekan : AdaPembesaran hati : Tidak Ada10. KulitPre OperasiPost Operasi

InspeksiWarna: PucatKondisi Kulit : -Nyeri : Ada

PalpasiSuhu : NormalTurgor : Tidak elastisKelembaban : Kering InspeksiJenis Luka : Luka excisi pembedahanLokasi luka : Kaki kiri/ sinistra bawahWarna luka : Merah mudaPanjang luka: 23 cmKedalaman luka : Diantara lapisan kulit epidermis dan subkutisNyeri : Ada

PalpasiSuhu : NormalTurgor : Tidak elastisKelembaban : Lembab

11. Genetalia dan Anus Kebersihan: Bersih Struktur: Simetris Edema: Tidak ada12. Ekstremitas Ukuran : Atas: Simetris Bawah: Simetris Fraktur: Atas: Tidak adaBawah: Tidak ada Hematoma: Atas : Tidak adaBawah : Ada Anastesi/kebas: Atas : Tidak adaBawah : Tidak ada Prostesi/alat bantu: Atas : Tidak adaBawah : Tidak ada Persendian:ROM: Atas : AktifBawah: PasifKekakuan: Atas : Tidak adaBawah : Ada Luka : Ada di bagian kaki kiri / Sinistra bawah Nyeri: Ada Skala nyeri : 8 Lokasi : Kaki kiri / sinistra bawah Durasi : Sepanjang hari Frekuensi: Hilang timbul Postur : tidak ada masalah Lordosis( - ) Kyphosis( - ) Scoliosis( - )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LaboratoriumTanggal: 22 November 2013ParameterHasil PemeriksaanNilai NormalKet

Hematologi - CBC (Perempuan dewasa) Hematokrit Hemoglobin Leukosit Trombosit

319,033100225000

35-47 %12,3-15,3 gr/dl5500-10000/mm3150-450 ribu /mm3

Hematologi hitung jeni selHitung jenis leukosit basofilHitung jenis leukosit eosingalHitung jenis leukosit batangHitung jenis leukosit segmenHitung jenis leukosit limfositHitung jenis leukosit menosil02088460-1 %2-4 %0-8 %50-70%25-40 %2-8 %

Kimia klinik-faal ginjalAsam urat perempuan : 60 thKimia klinik-gula darahGlukosa sewaktuKimia klinik-profil lipidTotal kolesterolTrigliserida 2,2

101

2709725,7 mg/dl

200 mg/dl

200 mg/dl 200 mg/dl

2. Pemeriksaan EKG: (Terlampir)

E. PROGRAM PENGOBATAN

NoTanggal PemberrianNama ObatDosis ObatCara Pemberian

121 Nov 2013CeftriaxonRanitidinKetorolacIVFD RL2x1 amp/5ml2x1ml/5mg3x1ml/30mgGtt 20 x/mIvIvIvIv

222 Nov 2013CefepimeKetorolacRanitidinOndansentronSucralfatIVFD RL2x1amp/5ml3x1ml/30mg2x1/5mg2x1amp/4mg3x1stmGtt 20 x/mIvIvIvIvoralIv

323 Nov 2013CefepimeKetorolacRanitidinOndansentronSucralfatIVFD RL2x1amp/5ml3x1ml/30mg2x1/5mg2x1amp/4mg3x1stmGtt 20 x/mIvIvIvIvoralIv

424 Nov 2013CefepimeKetorolacRanitidinOndansentronSecralfatIVFD RL2x1amp/5ml3x1ml/30mg2x1/5mg2x1amp/4mg3x1stmGtt 20 x/mIvIvIvIvoralIv

Post Operasi25 Nov 2013

keterolacCefipimeOndonsentronRanitidinParacetamol CifoCefoferazonIVFD RL3x1amp/30mg2x1amp/5mg2x1amp/4mg2x1/5mg3x1/100mg2x1amp/1gGtt 20 x/mIvIvIvIvIvIvIv

26 Nov 2013Cefipime(stop)Ondonsentron(stop)RanitidinParacetamol Cifo(stop)CefoferazonSucralfatdulcolaxIVFD RL2x1amp/5mg2x1amp/4mg2x1/5mg2x1/100mg

2x1amp/1g3x1stm2x1Gtt 20 x/mIvIvIvIv

IvORALRektalIV

27 Nov 2013Cefipime(stop)Ondonsentron(stop)RanitidinParacetamol Cifo(stop)CefoferazonSucralfatdulcolaxIVFD RL2x1amp/5mg2x1amp/4mg2x1/5mg2x1/100mg

2x1amp/1g3x1stm2x1Gtt 20x/mIvIvIvIv