askep sc minggu 3

32
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “W” DENGAN POST SECTIO CAESAREA RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG Oleh : Catur Singgih Mahardika, S. Kep 3213036 PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN V SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Upload: daffaa-mahardika

Post on 19-Oct-2015

74 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESAREARUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG

Oleh :Catur Singgih Mahardika, S. Kep3213036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA2014LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATANPADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESAREARUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG

Disahkan PadaHari/Tanggal:Oleh:

Pembimbing Akademik,

( )Pembimbing Klinik,

( )Mahasiswa,

( )

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa: MahardikaTempat Praktik: Ruang AnggrekTanggal Praktik: 17 Februari- 8 Maret 2014

A. DATA DEMOGRAFI1. Nama Klien: Ny. W2. Umur Klien: 36 tahun3. Alamat: Ngablak4. Status Perkawinan: Menikah5. Agama: Islam6. Suku: Jawa7. Pendidikan: SD (Sekolah Dasar)8. Pekerjaan: Petani9. Nama Suami: Tn. S10. Diagnosa Medis: Kala I lama dan pembukaan tidak komplit.11. Tanggal Masuk: 2 Maret 2014 pukul 08:00 wib12. No. RM: 10066413. Tanggal Pengkajian: 3 Maret 2014.14. Riwayat persalinan: G3P2A1B. KELUHAN UTAMA SAAT INI:Klien mengatakan rasa nyeri yang terasa di bagian perut bagian bawah dengan skala nyeri 7 setelah menjalani operasi sectio caesarea pada tanggal 3 maret 2014 pada pukul 18:00 wib, klien dilakukan operasi sectio caesarea karena fase aktif kala I yang lama dan induksi yang diberikan gagal. Nyeri yang muncul seperti disayat benda tajam dan nyeri muncul saat klien bergerak ataupun tersenggol diarea bekas operasi sectio caesarea. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagian perut yang terasa sakit.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya:Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, DM, jantung, asma ataupun penyakit menular dan yang perlu dilakukan perawatan di rumah sakit.

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat ini:1. Lamanya persalinan: 45 menit 2. Posisi janin: Presentasi Kepala3. Tipe kelahiran: Sectio Caesarea 4. Penggunaan analgesic dan anastesi: Spinal Anastesi5. Masalah selama persalinan: Tidak terdapat masalah saat operasi berlangsung.

E. DATA BAYI1. Panjang Badan: 50 cm2. Berat Badan Lahir: 3700 gram3. Lingkar Kepala: 31 cm4. Lingkar Dada: 30 cm5. Lingkar Perut: 28 cm6. Lingkar Lengan Atas: 10 cm

F. Keadaan Psikologis IbuKlien mengatakan kehamilan saat ini sudah direncanakan dan klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak ke 3 walapun harus dengan operasi Sectio Caesarea, karena pada kehamilan ke 2 klien mengalami keguguran pada usia kehamilan 5 bulan.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Ket: = Klien = Perempuan

/ = Meninggal = Laki-laki

= Hubungan saudara

= Tinggal serumah

H. Riwayat GinekologiRiwayat menstruasi: Pasien mengatakan menstruasi pertama kali umur 14 tahun, dengan siklus teratur yaitu 30 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa 7 hari, dengan warna darah merah dan merasakan sensasi sakit saat menstruasi sebelum menikah, namun setelah menikah klien mengatakan nyeri saat menstruasi tapi tidak begitu sakit, hanya perut biasanya terasa mulas dihari pertama haid.

20

I. Riwayat ObstetriNoJenis KelaminCara LahirTempat PersalinanBB lahirKomplikasi selama persalinanKeadaan saat iniUmur

1Laki laki SpontanDukun Bayi3200 gTidak adaSehat18 tahun

2Abortus pada usia kehamilan 5 bulan

J. Tanda- tanda Vital1. Tekanan Darah: 120/90 mmHg2. Nadi: 82 x/menit3. Respirasi: 24 x/menit4. Suhu: 36, 5CK. Riwayat Kesehatan1. Pola NutrisiDi Rumah:Klien mengatakan selama di rumah, klien tidak punya pantangan makan jadi klien makan biasa. Fekuensi 3 x sehari, nasi, dengan lauk dan sayur.Post operasi:Pasien mengatakan selama di rawat di RS pasien tidak mengalami perubahan pola makan, nafsu makan baik, habis 1 porsi menu yang dihidangkan oleh Rumah Sakit, namun klien tidak memakan jenis makanan seperti daging dan telur dikarenakan takut luka bekas operasinya tidak cepat sembuh. BB klien sebelum hamil adalah 58 kg dan selama hamil sampai sebelum melahirkan adalah 66 kg.2. Pola Eliminasia. BAKSelama rumah:Klien mengatakan frekuensi BAK selama di rumah 5 6 x/ hari. Jumlah kurang lebih 1000 1500 cc/ hari.Post operasi: Klien terpasang kateter dengan jumlah urin 300 cc/24 jam.b. BABSelama dirumah:Pasien mengatakan selama di rumah klien BAB 1-2x/ hari. Konsistensi lunak berbentuk, warna kuning, bau khas feces.Selama dirawat:Pasien mengatakan tadi pagi belum BAB, dikarenakan rasa cemas saat diputuskan untuk menjalani operasi sesar.Post operasi:Klien mengatakan belum merasakan ingin buang air besar setelah menjalani operasi.3. Pola Aktivitas dan LatihanSelama dirumah:Klien mengatakan sehari-hari kegiatan adalah bertani di sawah atau ladang, namun saat umur kehamilannya sudah tua klien sedikit mengurangi kegiatan yang berat, namun tetap menjalani aktivitas yang ringan sebagai ibu rumah tangga.Post operasi:Klien tampak sudah mampu duduk ditempat tidur meskipun masih bersandar sambil menyusui bayinya, serta masih memerlukan bantuan orang lain dalam aktivitasnya.4. Pola Istirahat TidurSelama di rumah:Pasien mengatakan biasanya tidur 8 10 jam saat tidur malam, dan 2 jam saat tidur siang, dan tidak ada keluhan saat tidur.Post operasi:Klien mengatakan bisa tidur dengan cukup baik, tidur malam dimulai pukul 21.00 WIB dan bangun pada pukul 04.30 WIB dengan terbagun hanya 1-2 kali saja karena bayinya menangis.5. Pola Persepsi Terhadap DiriKlien mengatakan sudah merasa senang dikaruniai 2 orang anak yang sehat.6. Pola Hubungan PeranKlien mengatakan suami dan keluarga juga merasa bahagia telah mempunyai 2 anak yang sehat.7. Pola Stress dan KopingKlien mengatakan saat ini sudah merasa lega telah melahirkan anaknya walaupun dengan cara operasi sectio caesarea, karena sebelumnya klien mengalami keguguran pada usia kehamilan 5 bulan.

L. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIKTanggal PemeriksaanJenis PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi

3 Maret 2014White Blood Cell13.3 K/uL4-12Tinggi

Red Blood Cell3.81 M/uL4-6,2Normal

Haemoghlobin11.5 g/dL11-17Normal

Hematocrit33.0 %35-55Normal

MCV87 fl80-100Normal

MCH30.1 pg26-34Normal

MCHC34.7 g/dL31-35,5Normal

RDW15.9 %10-16Normal

Platelet324 K/uL150-400Normal

MPV7,7 fl7-11Normal

PCT0,24%0,2-0,5Normal

PDW12,2%10-18Normal

M. TERAPI MEDISTanggalJenis TerapiRuteDosisIndikasi Terapi

3 Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata

3 Maret 2014

MetronidazoleIntravena1x500 mgMengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman kuman anaerob. Mencegah infeksi sesudah pembedahan (post operative infection) yang disebabkan oleh kuman anaerob.

4Maret 2014Asam Mefenamatoral3x500 gramDapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada persalinan.

4Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata

5Maret 2014Asam Mefenamatoral3x500 gramDapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada persalinan.

5Maret 2014CefotaximIntravena2 x 1 gramInfeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata

N. ANALISA DATADATA (DO/DS)MASALAHETIOLOGI

DS:1. P: Luka operasi sesarQ:Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas luka operasiS: 7 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol pada area operasi

DO:1. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagan perut yang terasa sakit.2. TD: 120/90 mmHg3. Nadi: 82x/menitNyeri AkutAgen Injuri Fisik: luka Post operasi section caesarea

DS:-DO: 1. Klien menjalani operasi sesar dengan jenis sayatan melintang pada tanggal 3/2/2014 pukul 23:00 wib.2. Leukosit: 13.3 K/uL3. Balutan luka terlihat bersih dan tidak keluar cairan.Risiko Infeksi

DS:1. Klien mengatakan tidak memakan makanan seperti telur dan daging karena takut luka bekas operasinya tidak cepat sembuh.

DO:1. Klien terlihat tidak percaya diri dan ragu saat menjelaskan makanan yang tidak dimakan setelah post operasi sectio caesarea.Kurang Pengetahuaninterpretasi terhadap informasi yang salah

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN (PRIORITAS)1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria.2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah 3. Risiko infeksi.

P. Q. RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

1Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

NOC: 1. Pain Level 2. Pain control 3. Comfort Status

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien mampu mengeontrol nyeri dengan indikator: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Menyatakan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri dari skala 7 menjadi skala 4 (0-10).3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang normalNIC :Pain Management (1400)1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau6. Kurangi faktor presipitasi nyeri7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri11. Tingkatkan istirahat12. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil13. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

2Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah

NOC:Breastfeeding Establishment: Maternal (1001)

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien menunjukkan respon pemahaman yang baik tentang perawatan luka post operasi dengan kebutuhan nutrisi yang baik untuk pasien post operasi dengan indikator: Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil :1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar tentang perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC:Health Education (5510):1. Kaji pengetahuan klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan nutrisi post operasi.2. Berikan informasi mengenai :a. Pengertian luka post operasib. Jenis luka c. Mekanisme terjadinya lukad. Perawatan luka post operasie. Tanda gejala infeksi pada luka f. Perawatan luka dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.

3Risiko infeksiNOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection management 3. Risk control

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam infeksi dapat terkontrol dengan indikator: Kriteria Hasil :1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal.

NIC :Infection Control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain2. Pertahankan teknik isolasi3. Batasi pengunjung bila perlu4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingkatkan intake nutrisi12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Wound Care 1. Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka.2. Bersihkan luka untuk meminimalisir trauma pada luka3. Bersihkan luka dengan laruta isotonis.4. Hindarkan dari sabun atau cairan denga pH inggi atau rendah.5. Balut luka dengan kasa steril dan lindungi dari lingkungan luar.

R. S. IMPLEMENTASINOHARI/TGLJAMDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF

1Senin, 3/3/2014 jam 18:30 18: 40 WIB.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.S: P: Luka operasi sesarQ:Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas luka operasiS: 7 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol. Klien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan cara operasi sesar sehingga belum mampu untuk mengontrol nyeri dengan baik.

O: Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak melindungi daerah perut yang terasa sakit. TD: 120/90 mmHg Nadi: 82x/menit

A: Masalah teratasi sebagian1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).

P: Lanjutkan intervensi1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam dan ditraksi2. Berikan analgetik asam mefenamat dengan dosis 500 mg secara oral.3. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri4. Motivasi tingkatkan istirahat.

3Senin, 3/3/2014 jam 18:40 19: 00 WIB.

Risiko infeksi1. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien2. Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan4. Mendorong masukkan nutrisi yang cukup5. Mendorong masukan cairan6. Mendorong istirahat7. membatasi pengunjung bila perlu

S: Klien mengatakan akan makan dan minum secukupnya. Dan menjaga luka bekas post operasi agar tidak terjadi infeksi.

O: Klien tampak antusias saat diberikan penjelasan mengenai intake nutrisi dan cairan yag berfungsi mempercepat proses penyembuhan luka. Luka post operasi masih tertutup balutan anti air dengan kondisi masih bersih. Jika disentuh area luka post operasi terasa nyeri. Klien tampak sedikit bergerak dan lebih banyak istrirahat. Hasil laboratorium Leukosit: 13.3 K/uL pada tanggal 3 maret 2014.

A: Masalah teratasi sebagian,

P: Lanjutkan intervensi1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase2. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah3. Hindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan.5. Berikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal.6. Pantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

4Selasa, 4/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

1. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.2. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan dosis 500 mg.3. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.S: 1. P: Luka operasi sesarQ: Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas luka operasiS: 6 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka operasi.2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam.3. Klien mengatakan nyeri berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan.

O:1. Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri.2. Nadi: 84 x/menit.3. TD: 110/90 mmHg4. Klien mempraktekkan teknik nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post operasi.5. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang telah diberikan sesuai jadwal.

A: Masalah teratasi sebagian1. Tanda vital dalam rentang normal2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu nafas dalam)3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan teknik napas dalam saat nyeri.2. Anjurkan kepada klien untuk tetap mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.

5Selasa, 4/3/2014 jam 11:00 11: 30 WIB.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah

1. Kaji pengetahuan klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan nutrisi post operasi.2. Berikan informasi mengenai :a. Pengertian luka post operasib. Jenis luka c. Mekanisme terjadinya lukad. Perawatan luka post operasie. Tanda gejala infeksi pada luka f. Perawatan luka dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.

S:1. Klien mengatakan baru sekali ini diberikan informasi mengenai perawatan luka dan kebutuhan makanan untuk penyembuhan luka.2. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur dan daging, klien akan memakan makanan tinggi kalori dan protein yang kemarin dihindarinya.3. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi, pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk membantuk penyembuhan luka sesarnya.O:1. Klien dan keluarga tampak memperhatikan saat dijelaskan mengenai kesehatan perawatan luka post operasi dan kebutuhan nutrisi untuk proses penyembuhan luka.2. Klien dan keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru terkait perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh perawat.

A: masalah teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Klien dan keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru terkait perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh perawat.2. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur dan daging, klien akan memakan makanan tinggi kalori dan protein yang kemarin dihindarinya.3. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi, pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk membantuk penyembuhan luka sesarnya.

P: rencana tindak lanjut : 1. Anjurkan kepada klien untuk mengontrolkan dan melakukan perawatan luka post operasi sesar ke poli obgyn atau pelayanan kesehatan lain.2. Anjurkan klien dan keluarga untuk menyediakan makanan tinggi kalori dan protein selama proses penyembuhan luka.

6Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.

Risiko infeksi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka / insisi bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan.5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal.6. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.S: 1. Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah bekas operasi.2. Keluarga mengatakan akan menghindarkan luka operasi klie dari cairan terutama dari sabun sebelum lukanya kering dan sembuh.O: 1. Balutan tampak bersih, tidak terdapat rembesan cairan.2. Mendapatkan terapi obat cefotaxime per iv line.3. Hasil laboratorium leukosit terakhir tanggal 3/3/14 13.3 uL.4. Klien tidak mengalami tanda tanda infeksi.

A: Masalah teratasi sebagian1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

P: Lanjutkan intervensi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka / insisi bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan.5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal.6. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

7Rabu, 5/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

1. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam.2. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan dosis 500 mg.3. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri nafas dalam4. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.S: 1. P: Luka operasi sesarQ: Seperti tersayat benda tajamR: Di perut bekas luka operasiS: 4 (0-10)T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka operasi.2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam.3. Klien mengatakan nyeri berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan.

O:1. Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri.2. Nadi: 84 x/menit.3. TD: 110/90 mmHg4. Klien mempraktekkan teknik nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post operasi.5. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang telah diberikan sesuai jadwal.

A: Masalah teratasi sebagian1. Tanda vital dalam rentang normal2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu nafas dalam)3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan teknik napas dalam saat nyeri.2. Anjurkan kepada klien untuk tetap mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.

8Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.

Risiko infeksi1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase2. mengobservasi kondisi luka / insisi bedah3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah.4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan.5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal.6. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.S: 1. Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah bekas operasi.2. Keluarga dan klien mengatakan akan menghindarkan luka operasi klie dari cairan terutama dari sabun sebelum lukanya kering dan sembuh.O: 1. Balutan tampak bersih, tidak terdapat rembesan cairan namun balutan tampak berkerut.2. Mendapatkan terapi obat cefotaxime per iv line.3. Hasil laboratorium leukosit terakhir tanggal 3/3/14 13.3 uL.4. Klien tidak mengalami tanda tanda infeksi.A: Masalah teratasi sebagian1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

P: Lanjutkan intervensi1. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk mempertahankan kebersihan daerah luka dan menghindarkan dari sabun selama kondisi luka masih basah.2. Anjurkan klien meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan tinggi kalori dan protein.