ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN POST OP VERTEBRAE LUMBAL KE-3

DENGAN PEMASANGAN POSTERIOR INTRUMENTION

DI RUANG RAWAT INAP RSKB KARIMA UTAMA SURAKARTA

Tempat Praktik : Ruang Rawat Inap RSKB Karima Utama Surakarta

Tanggal : 28 Oktober – 9 November 2013

I. Data Demografi

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 70 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Bandungan, Semarang

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2013

Sumber Informasi : Keluarga pasien, Pasien, dan CM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bandungan, Semarang

Hubungan dengan pasien : Istri

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 22 Oktober 2013 Jam 14.15 pasien terjatuh dari pohon kelapa ± 3 m,

dengan posisi duduk ( bagian bokong menyentuh tanah terlebih dahulu ). Lalu pasien

ditolong oleh warga dan kemudian dibopong kedalam rumah. Selama dirumah pasien

tidak mendapat tindakan apapun, karena sakitnya tidak berkurang, lalu pasien di bawa

ke praktik dokter setempat. Oleh Dokter pasien dirujuk ke RSKB Karima Utama pada

23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB melalui IGD kemudian dikirim ke Ruang Rawat

inap selanjutnya dilakukan operasi tanggal 24 Oktober 2013 jam 17.25 WIB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah mondok dan belum pernah menderita sakit berat,

pasien juga belum pernah mengalami kecelakaan dan tindakan operasi apapun. Pasien

tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti asma, DM, penyakit

jantung, hipertensi, dan hepatitis.

Genogram :

Keterangan: = laki-laki = perempuan = tinggal satu rumah

= meninggal = klien Tn. S

III. Pola Fungsional

1. Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien melakukan semua aktivitasnya secara mandiri tanpa

bantuan orang lain

Selama sakit : Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga

seperti toileting dan berjalan.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Berpindah v

Keterangan :

0 : mandiri

1 : alat bantu

2 : bantuan orang lain

3 : dibantu orang lain dan alat

4 : dibantu total

2. Istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beristirahat/ tidur tanpa gangguan

apa apa. Tidur kurang lebih 7 jam setiap malam dan terkadang diselingi tidur

siang selama 1 jam

Selama sakit : Pasien mengatakan sulit untuk beristirahat/tidur karena rasa

nyeri pada pinggangnya serta lingkungan RS yang ramai. Tidur malam kurang

lebih 5 jam, dan sulit tidur siang.

3. Pola nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3 kali

sehari dengan porsi makan sedang, nasi dengan lauk sayur, kadang-kadang

diselingi dengan buah. Minum kurang lebih 5 gelas setiap hari dan minum teh

hangat setiap pagi

Selama sakit : pasien makan 3 kali sehari sesuai dengan diit dari rumah sakit

( diit TKTP ), nafsu makan pasien baik, dalam satu kali makan menghabiskan

satu porsi. Pasien minum kurang lebih 5-6 gelas belimbing per hari dengan

tambahan infuse RL 20 tpm.

4. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,

warna kuning, dengan bau khas, BAK 5-6x per hari dengan bau khas urine

Selama sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit baru BAB 1x sehari

dengan konsistensi sedikit keras, warna kuning bau khas feces, BAK

menggunakan pispot 4 – 5 kali sehari, warna urine kuning jernih, bau khas

urine.

5. Pola Spiritual

Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan bisa sholat 5 waktu

Selama sakit : selama sakit pasien sholat tidak teratur, pasien hanya banyak

berdoa untuk kesembuhannya

6. Pola persepsi dan kognitif

Pasien berpendapat bahwa apa yang dialaminya sekarang ini merupakan cobaan

dari Allah SWT dan pasti ada jalan keluarnya selama kita bersabar dan terus

berusaha. Keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami

pasien. Pasien mengatakan tidak tahu jika sakitnya akan separah ini dan belum

pernah mengetahui penyakit seperti ini

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda – Tanda Vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

RR : 22x/menit

S : 36.6oC

4. Kepala : mesosepal , rambut lurus , beruban , tipis , tidak ada benjolan , kulit

kepala bersih.

5. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, simetris ka/ki, fungsi penglihatan

baik, pupil isokor + / +, tampak terdapat kantung mata

6. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung

fungsi penciuman baik.

7. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries dentis.

8. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik. tidak ada serumen, tidak ada lesi.

9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP

10. Dada :

a. Paru – paru :

I : pengembangan paru simetris

P : Fremitus kanan sama dengan fremitus kiri

P : Sonor

A : Suara pernafasan vesikuler

b. Jantung :

I : ictus cordis tidak nampak

P : Tidak teraba ictus cordis

P : Pekak

A : Tidak ada suara tambahan ( S1, S2)

c. Abdomen

I : Tidak ada asites, tidak ada lesi

A : Peristaltik usus 8x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Tympani

11. Punggung : terdapat warna kebiruan pada punggung, tidak ada edema,tidak ada

krepitasi,tampak tidak ada kelainan bentuk tulang karena saat pengkajian pasien

post op pemasangan posterior instrumenting.

12. Ekstremitas

Atas : terpasang infus RL 20tpm di lengan kiri , tidak terdapat lesi atau pun

oedema.

Bawah : tidak ada oedema, tidak ada lesi.

Pemeriksaan reflek patela : (+/+)

Kekuatan otot saat dibandingan dengan pemeriksa:

333 333

222 222

0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/

tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.

1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.

2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja),

tapi dengan sentuhan akan jatuh.

3 =Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu

melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.

4 = Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.

5 = Kekuatan utuh.

Uji kekuatan otot sekali-kali bukan membandingkan kekuatan pasien dengan si

pemeriksa (Augustinus, 2003 ; 36).

13. Pengkajian Nyeri

P : Pasien mengatakan nyeri jika banyak gerak

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditimpa benda berat

R : Pasien mengatakan nyeri di daerah punggung bekas operasi

S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)

T : Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat pasien banyak gerak

13. Look , Feel, Move

Look : Pasien nampak meringis menahan sakit, pada bagian punggung

terdapat luka post operasi yang berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak

Feel : Pasien mengatakan nyeri ketika banyak bergerak

Move : Pergerakan terbatas karena nyeri, pergerakan pasien dilakukan

bertahap saat pengkajian pasien sudah bisa miring kanan kiri tapi masih

dibantu oleh keluarga, dan mulai mengikuti program fisioterapi.

V. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 26 Oktober 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Range

WBC

Lym%

Mon%

Gra%

Lym#

Mon#

Gra#

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDW

PLT

Mpv

PCT

PDW

Albumin

8,2

18,2

4,8

77

1,4

0,30

6,5

2,73

9,9

24,6

90

36,2

40,2

12,4

207

6,7

0,132

15,7

3,4

103/ mm3

%

%

%

103/ mm3

103/ mm3

103/ mm3

L 103/ mm3

L g/dl

L%

µm3

H pg

H g/dl

%

103/ mm3

L Nm3

L %

%

g/dl

4,1 – 10,3

16 – 43,3

2,8 – 10,2

48,5 – 80,3

1,00 – 3,10

0,1 – 0,70

2,3 – 7,70

4,3 – 5,8

13,1 – 16,7

39,9 - 51

83 - 98

27 – 32,2

31,8 – 33,7

11,9 – 14,8

150 - 399

6,8 – 10,1

0,15 – 0,50

11 – 18,0

3,5 – 9,5

VI. Therapi

a. Infus RL 20 tpm (makro)

b. Injeksi Ketorolac 2 ml / 12 jam

c. Injeksi Biocef 1gr / 12 jam

d. Ulceranin 2 ml / 12 jam

e. Oral Qipro 2 x 1

f. Oral Hi-Bone 2 x 1

g. Oral Proneuron 2 x 1

h. Oral Lapibal 2 x 1

Program Fisioterapi :

Tanggal 29-10-2013 : mulai latihan duduk & latihan jalan menggunakan wallker

Tanggal 30-10-2013 : latihan duduk tegak dan strainglening/penguatan otot

Tanggal 31-10-2013 : Latihan duduk dan jalan disekitar ruangan

VII. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Pengkajian nyeri

P : Pasien mengatakan nyeri jika banyak

gerak

Q :Pasien mengatakan nyeri seperti

ditimpa benda berat

R : Pasien mengatakan nyeri di daerah

punggung bekas operasi

S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)

T : Nyeri dirasakan terus menerus dan

bertambah saat pasien banyak gerak

- Pasien mengatakan takut banyak gerak

karena nyeri

- Pasien mengatakan sulit untuk bergerak

- Pasien mengatakan aktivitas sehari hari

seperti makan, minum, BAK , BAB

masih dibantu keluarga

- Pasien mengatakan seluruh kakinya

terasa seperti kesemutan

- Keluarga mengatakan kurang mengetahui

tentang penyakit yang dialami pasien

- Pasien mengatakan tidak tahu jika

sakitnya akan separah ini

- Keluarga mengatakan belum pernah

mengetahui penyakit seperti ini

-

- Pasien terlihat gelisah

- Pasien nampak lemas berbaring ditempat

tidur

- Pasien terlihat BAB dan BAK

mengunakan pispot

- Pasien terlihat merintih kesakitan jika

banyak gerak/latihan fisiotherapi

- Pasien terlihat tidak banyak gerak

- Pasien banyak tertidur di tempat tidur

tanpa banyak aktivitas

- Tanda – tanda vital

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

RR : 22x/menit

S : 36.6oC

- Pola tidur pasien terganggu yaitu

sebelum sakit 7-8 jam dan selama sakit

tidur hanya 5 jam

- Tampak terdapat kantung mata pada

pasien

- Ekstremitas

333 333

222 222

- Keluarga nampak belum mengerti

perjalanan penyakit pasien

- Keluarga nampak bingung apa yang

harus dilakukan untuk kesembuhan

anggota keluarganya

- Nampak keluarga menanyakan sakit

anggota keluarganya kepada perawat

yang berjaga

VIII. Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Problem

1. Data Subyektif :

− Pasien mengtakan sulit untuk bergerak

dan kakinya terasa seperti kesemutan

− Pasien mengatakan aktivitas sehari

hari seperti makan, minum, BAK ,

BAB masih dibantu keluarga

Data Obyektif:

Pasien nampak lemas berbaring

ditempat tidur

Pasien terlihat tidak banyak gerak

Pasien banyak tertidur di tempat tidur

tanpa banyak aktivitas

Pada saat dilakukan fisioterapi pasien

tidak dapat mengangkat atau

mengerakan kedua kakinya

Kekuatan Otot ekstremitas :

333 333

222222

Hambatan mobilitas

fisik

Gangguan Neuromuskuler

2. Data Subyektif :

Pengkajian nyeri

P : Pasien mengatakan nyeri jika

banyak gerak

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti

ditimpa benda berat

R : Pasien mengatakan nyeri di daerah

punggung bekas operasi

S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)

T : Nyeri dirasakan disaat pasien

banyak gerak

Pasien mengatakan takut banyak gerak

karena nyeri

Data Obyektif :

Pasien nampak sedikit gelisah

Pasien terlihat merintih kesakitan jika

banyak gerak/latihan fisiotherapi

Pasien terlihat tidak banyak gerak

Tanda – tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/menit

RR : 22x/menit

S : 36.6oC

Nyeri Akut Agen injuri fisik dan

Prosedur pembedahan

3. Data Subyektif :

Pasien mengatakan aktivitas sehari hari

seperti makan, minum, BAK , BAB

masih dibantu keluarga

Data Obyektif :

Pasien nampak lemas berbaring

ditempat tidur

Pasien terlihat BAB dan BAK

mengunakan pispot

Kekuatan otot ekstremitas :

333 333

222222

Kuranganya

perawatan diri

Kelemahan otot otot

ekstremitas

4. DS :

- Pasien mengatakan tidur hanya 5 jam

dalam satu malam karena lingkungan

RS yang ramai

DO :

- Pasien nampak terlihat lemas

- Terdapat kantung mata (hitam)

- Pasien nampak sering menguap

Gangguan pola

tidur

lingkungan yang ramai

5. DS :

- Pasien mengatakan tidak tahu jika

sakitnya akan separah ini

- Keluarga mengatakan belum pernah

mengetahui penyakit seperti ini

DO :

- Keluarga nampak bingung apa yang

harus dilakukan untuk kesembuhan

anggota keluarganya

- Nampak keluarga menanyakan sakit

anggota keluarganya kepada perawat

yang berjaga

Kurang

pengetahuan

Keterbatasan kognitif

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan Neuromuskuler

2. Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot otot

ekstremitas.

4. Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang ramai

5. Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kogntif

X. Intervensi Keperawatan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Berpindah V

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

Kerusakan mobilitas fisiik berkurang

Kriteria hasil :

1) Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan

pengobatan individu.

2) Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin bisa dilakukan

3) Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

sakit atau kompensasi.

Rencana tindakan :

1) Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.

Rasional : Tergantung pada bagian tubuh yang terkena atau jenis prosedur,

aktivitas yang kurang berhati-hati akan meningkatkan kerusakan spinal.

2) Catat respon-respon emosi atau perilaku pada immobilisasi, berikan aktivitas

yang disesuaikan dengan klien.

Rasional : Immobilisasi yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka

rangsangan. Aktivitas pengalihan dapat membantu dalam memfokuskan

perhatian dan meningkatkan koping dengan batasan tersebut.

3) Bantu klien untuk melaksanakan latihan rentang gerak aktif dan pasif

Rasional : Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang,

memperbaiki mekanika tubuh.

4) Anjurkan klien untuk melatih kaki bagian bawah dan lutut

Rasional : Stimulasi sir vena atau arus balik vena menurunkan keadaan vena

yang statis dan kemungkinan terbentuknya trombus.

5) Bantu klien dalam melakukan ambulasi progresif

Rasional : Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus, tapi

biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.

2. Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan Prosedur pembedahan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan

nyeri dapat berkurang ke skala 3 (rentang nyeri 1-10)

Kriteria hasil :

1) Klien melaporkan nyeri berkurang

2) Skala nyeri 3

3) Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti

keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Rencana tindakan :

1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama serangan, faktor pencetus atau

memperberat. Minta klien untuk mendapatkan skala nyeri 1 – 10.

Rasional : Membantu menentukan intervensi dan memberikan dasar untuk

perbandingan dan evaluasi terhadap terapi.

2) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan klien dalam posisi semi

fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi

telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10° - 30° atau pada posisi

lateral.

Rasional : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan klien untuk

menurunkan penekanan pada bagian tubuh tertentu dan intervertebralis.

3) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai kebutuhan

Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan

spasme otot dan menurunkan edema dan tekanan pada struktur sekitar discus

intervertebralis yang terkena.

4) Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah

dijangkau atau diraih klien.

Rasional : Menurunkan resiko peregangan saat meraih

5) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Rasional : Memfokuskan perhatian klien dan membantu menurunkan tegangan

otot dan meningkatkan proses penyembuhan.

6) Instruksikan atau anjurkan klien untuk melakukan mekanisme tubuh atau

gerakan yang tepat.

Rasional : Menghilangkan stress pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut.

7) Berikan kesempatan untuk berbicara atau mendengarkan masalah klien

Rasional : Berbicara dapat menurunkan strees atau rasa takut selama dalam

keadaan sakit dan dirawat.

8) Berikan tempat tidur ortopedik atau letakan papan dibawah kasur atau matras.

Rasional : Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal yang

menurunkan spasme.

9) Berikan obat sesuai kebutuhan: relakskan otot seperti Diazepam (Valium).

Rasional : Merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot otot

ekstremitas.

Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien.

2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Rencana tindakan :

1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri.

Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual.

2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri

bantuan dengan sikap sungguh. Rasional : Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terus-menerus.

3) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. Rasional ; Klien

mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun

bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah

penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-

sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

4) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya

atau keberhasilannya.

Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta

mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.

5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.

Rasional:Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan

rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan yang ramai

Tujuan : Seetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam

diharapkan kebutuhan tidur pasien terpenuhi

Kriteria hasil :

− Jumlah jam tidur 6 – 8 jam

− Tidak ada masalah dengan pola,kualitas, dan rutinitas tidur atau

istirahat

Intervensi :

1) Berikan lingkungan tenang dan minimalkan gangguan

2) Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yag menyebabkan

kurang tidur

3) Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur.

4) Fasilitasi posisi tidur pasien senyaman mungkin

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam,tingkat

pemahaman keluarga dan pasien tentang proses penyakitnya meningkat.

Kriteria Hasil :

− Menunjukan tingkat pengetahuan dengan indicator 4 : banyak

( dalam rentang 1 – 5 )

− Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi menurut

penanganan yang dianjurkan.

Intervensi :

1) Lakukan penilaian tingkat pemahaman pasien dan keluarga

2) Tentukan kemampuan pasien dan keluarga untuk memahami informasi

khusus

3) Bantu pasien dalam memahami informasi berhubungan dengan proses

penyakit secara khusus

4) Gunakan bahasa yang mudah untuk dipahami oleh kelurga saat

menyampaikan informasi

5) Gunakan media untuk memperkuat informasi yang disampaikan.

XI. Implementasi Keperawatan

Tgl / Jam No.Dx Tindakan Respon TTD

29 Okt 2013

07.30

1,2 Mengobservasi keluhan

pasien

DS : Pasien mengatakan nyeri pada

luka post op di bagian punggung

apalagi pasien mengeluh tidak bisa

tidur

DO : Pasien terlihat menunjukkan

lokasi nyeri.

P : Pasien mengatakan nyeri

jika banyak gerak

Q : Pasien mengatakan nyeri

seperti ditimpa benda berat

R : Pasien mengatakan nyeri

di daerah punggung bekas

operasi

S : Skala nyeri 6 (rentang 1-

10)

T : Nyeri dirasakan disaat

pasien banyak gerak

08.25 1,2,3,4,5 Injeksi Ketorolac 2 ml /

12 jam

Injeksi Biocef 1gr / 12

DS:-

DO: pasien sedikit kesakitan

jam

Ulceranin 2 ml / 12 jam

11.45 1 Kolaborasi dengan

fisioterapi dalam

pelatihan gerak pasien

(mulai latihan duduk &

latihan jalan

menggunakan wallker)

DS : Pasien mengatakan tidak kuat

jika banyak gerak

DO : Pasien terlihat takut untuk

bergerak.,pasien mulain berlatih

duduk dan latihan jalan

menggunakan wallker.

12.15 1,2,3,4,5 Mengkaji keadaan umum

dan mengukur TTV

memberikan

lingkungan tenang dan

minimalkan gangguan

Menggunakan bahasa

yang mudah untuk

dipahami oleh kelurga

saat menyampaikan

setiap informasi

tindakan keperwatan

pada pasien

DS : Pasien bersedia untuk diukur

tanda vitalnya.

DO :

KU = Baik

Kes = Composmentis

TD = 120 / 80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 22 x/menit

S = 36,6 0C

Pasien mengatakan mengerti

tentang informasi yang diberikan

perawat

13.00 1,2 Mengajarkan teknik

relaksasi dengan nafas

dalam dan distraksi.

DS : Pasien bersedia mengikuti

instruksi perawat.

DO : Pasien terlihat mencoba

melakukan teknik nafas dalam.

13.30 4 Menganjurkan pasien

untuk tidur siang

DS:-

DO:pasien mencoba tidur siang

15.30 3 Memberikan air sibin DS:-

DO:pasien disibini oleh istri pasien

16.00 1,2 Mengkaji keadaan umum

dan mengukur TTV

Membantu pasien

untuk mengidentifikasi

faktor-faktor yag

menyebabkan kurang

tidur

DS : Pasien bersedia diukur tanda

vitalnya.

Pasien mengatakan sulit tidur

karena kondisi lingkungan yang

ramai,banyak pengunjung yang

datang.

DO :

KU = Baik

Kes = Composmentis

TD = 120/80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 20 x/menit

S = 36,3 0C

Tampak terdapat kantung mata

pasien.

16.35 1,2,3 Injeksi Ketorolac 2 ml /

12 jam

Injeksi Biocef 1gr / 12

jam

Ulceranin 2 ml / 12 jam

DS: pasien mengatakan masih nyeri

jika banyak gerak

DO :

Pasien terlihat menahan nyeri

19.45 4 Membuat lingkungan

nyaman pada pasien,

menganjurkan pasien

untuk tidak terlalu

memikirkan sesuatu hal

DS : Pasien mengatakan akan

mencoba untuk tidur

DO : paien terlihat lebih nyaman

dengan stuasi saat ini

30 Okt 2013

14.00

1,2 Mengobservasi keadaan

umum dan mengukur

TTV

DS : Pasien bersedia diukur tanda

vitalnya.

DO :

KU = Baik

Kes = Composmentis

TD = 110/80 mmHg

N = 90 x/menit

R = 20 x/menit

S = 36,3 0C

14.30 2 Mengkaji ulang keluhan

nyeri

DS : Pasien mengatakan nyeri

masih terasa di luka post operasi

pada bagian punggung.

DO :

P : Nyeri terasa ketika di gunakan

untuk bergerak

Q : Nyeri dirasakan seperti tertekan

benda

R : Nyeri dirasakan di luka post

operasi

S : Skala nyeri 5 (rentang 1 - 10)

T : Nyeri dirasakan terus menerus.

15.30 3 Memberikan air sibin DS : Pasien bersedia untuk diberi

air sibin.

DO : Keluarga menerima air sibin

yang diberikan oleh perawat.

16.15 2 Memberikan injeksi : DS : Pasien bersedia untuk

Ketorolac 2 ml

Biocef 1 gr

Ulceranin 2 ml

diberikan injeksi.

DO : Injeksi masuk melalui IV.

1 Mendekatkan barang-

barang ke dekat klien

Memotivasi pasien untuk

melakukan aktivitas

yang diajarkan

fisioterapis secara

bertahap seperti latihan

duduk tegak.

DS : Pasien bersedia alat-alat yang

sering digunakan oleh pasien

didekatkan pada pasien.

DO : Alat- alat yang di butuhkan

berada di dekat pasien.

1,5 Membantu dalam

melatih gerakan ROM

Melibatkan keluarga

dalam melatih gerakan

ROM pada pasien.

DS : Pasien bersedia untuk dibantu

menggerakkan anggota tubuhnya.

Keluarga mengatakan mengerti cara

yang diajarkan.

DO : Pasien terlihat mencoba

gerakan yang diajarkan oleh

fisioterapi.

Keluarga tampak memperhatikan

saat pasien dilatih ROM

19.30 4,5 Menganjurkan keluarga

untuk menjag

kenyaman lingkungan

di sekitar pasien

sehingga kebutuhan

tidur pasien terpenuhi

DS : pasien mengatakan sudah bisa

tidur dan menyesuaikan dengan

lingkungan di sekitar tempat

tidurnya

DO : tampak kantung mata

berkurang,pasien tampak lebih

segar.

31 Okt 2013

07.00

1 Mengkaji keadaan umum

pasien

DS : Pasien mengatakan sudah

merasa lebih enak namun masih

merasakan nyeri di bagian

punggung.

DO : Pasien terlihat lebih nyaman

dan masih menunjukkan lokasi

nyeri.

2 Mengkaji ulang nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri pada

luka post op sudah berkurang.

DO : Pasien terlihat menunjukkan

lokasi nyeri.

P : Pasien mengatakan nyeri

jika bergerak

Q : Pasien mengatakan nyeri

seperti di tusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri

di daerah punggung bekas

operasi

S : Skala nyeri 3 (rentang 1-

10)

T : Nyeri dirasakan terus menerus.

2 Melakukan medikasi DS : Pasien bersedia untuk

dilakukan tindakan medikasi.

DO : Luka post op sudah

dibersihkan, balut luka sudah

diganti.

Menganti verbed DS : Pasien bersedia diganti dan

dirapikan tempat tidurnya.

DO : Sprei dan sarung batal sudah

diganti.

2 Memberikan injeksi

Ketorolac 2 ml

Biocef 1 gr

Ulceranin 2 ml

DS : Pasien bersedia untuk

diberikan injeksi.

DO : Injeksi masuk melalui IV.

1 Kolaborasi dengan

fisioterapi dalam latihan

gerak pasien

DS : Pasien bersedia untuk dilatih

oleh tenaga fisioterapi.

DO : Pasien terlihat berlatih

menggerakkan anggota badannya

dengan tenaga fisioterapi.

Mengukur TTV

Memberikan

lingkungan tenang dan

minimalkan gangguan

dengan melibatkan

keluarga

DS : Pasien bersdia diukur tanda

vitalnya.

DO :

TD = 130/70 mmHg

N = 90 x/menit

R = 20 x/menit

S = 36,5 0C

XII. Evaluasi KeperawatanHari, Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Kamis, 31

Oktober 2013

Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan S : Pasien mengatakan sudah bisa

menggerakkan anggota badan yang

sakit.

O : Pasien terlihat sudah bisa duduk dan

miring-miring,

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan,pasien pulang

Nyeri akut b.d Agen injuri fisik dan

Prosedur pembedahan

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka

post operasi sudah berkurang.

O : Pasien terlihat menunjukkan lokasi nyeri.

P : Pasien mengatakan nyeri jika

bergerak

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti di

tusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri di daerah

punggung bekas operasi

S : Skala nyeri 3 (rentang 1-10)

T : Nyeri dirasakan terus menerus.

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

Kurangnya perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan otot

otot ekstremitas.

S : Pasien mengatakan sudah bisa

melakukan sebagian perawatan diri

secara mandiri seperti berpakaian,

makan dan minum, berpindah.

O : pasien tampak makan & minum tanpa

bantuan keluarga. Saat perawat ganti

verbed pasien bisa pindah posisi

secara mandiri (duduk )

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan,pasien pulang

Gangguan pola tidur b.d lingkungan

yang ramai

S : pasien mengatakan bisa tidur karena

sudah bisa menyesuaikan lingkungan

rumah sakit yang ramai,

O : pasien tampak lebih segar

Sudah tidak tampak kantung mata

A : masalah teratasi

P : Intervensidihentikan pasien pulang

Kurang pengetahuan b.d keterbatasan

kogntif

S : Pasien mengatakan memahami

kondisinya sekarang dan akan latihan

gerak secara bertahap

Keluarga mengatakan paham terhadap

kondisi pasien dan membutuhkan

waktu dalam proses penyembuhannya.

O : skalai indikator 4 (dari rentan 1-5)

Keluarga tampak memahami kondisi

pasien.

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan,pasien pulang