askep dekubitus

32
KONSEP DASAR PENYAKIT 1.1.1 Definisi Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus- menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009). Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989). Ulkus Dekubitus atau istilah lain Bedsores adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama. 1.1.2 Epidemiologi Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi

Upload: septa-zega

Post on 23-Jul-2015

324 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: askep dekubitus

KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1.1        Definisi

Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat

tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan

menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-

menerus sehingga mengakibtakan ganguan sirkulasi darah setempat (Hidayat,2009).

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan

lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama

(National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989).

Ulkus Dekubitus  atau istilah lain Bedsores  adalah kerusakan/kematian kulit yang terjadi

akibat gangguan  aliran darah setempat dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang

menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips,

pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka waktu yang lama.

1.1.2        Epidemiologi

Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu tertentu

(AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai keadaan klien . Angka prevalensi

yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11% (Allman, 1989), 11%

(Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan Skelskey, 1994). (Angka

prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan jangka panjang berada pada rentang

dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey McKnight, 1992), sampai 23% (Langemo

dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus pada individu yang dirawat di rumah tanpa

supervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).

1.1.3        Etiologi

Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada

pasien.

a. Faktor Ekstrinsik

Page 2: askep dekubitus

1.       Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras

lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama

bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal

kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan

antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila

tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler

akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik.

Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2.       Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas

jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi

lokal.

3.       Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.

Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga

mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).

Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin

karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4.       Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang

menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b. Fase Intrinsik

1.      Usia :  pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah

tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah

seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum

albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan kohesi

antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan

membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang

merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan,

berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit

sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

2.      Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami

penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini

Page 3: askep dekubitus

terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan

suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya

akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri.

3.      Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.

4.      Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan

lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan

zat-zat gizi yang penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,

malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.

Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor

predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan

empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya

kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

5.       Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi

tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus

menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka

tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung).

Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

6.       Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek

toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada

hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

7.       Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan

faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

8.       Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.

9.       Anemia

10.    Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.

11.    Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan

memperburuk dekubitus.

1.1.4        Patofisiologi

Page 4: askep dekubitus

            Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a)    Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b)   Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c)    Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

            Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin

besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan

dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan

dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.

Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari

32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah

kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka

sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia

reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari

otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan

yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)

            Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat

menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh

distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata

pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat.

Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan

terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah

ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan

nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali

normal. Hyperemia reaktif akan efektif  hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi

kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara

1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian

klien.

Pathway dekubitus

Page 5: askep dekubitus

 

1.1.5        Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat

penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat

operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,

merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara

lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat

stadium ,yaitu :

         Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita

dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh

dalam 5-10 hari.

         Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema

dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan

adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.

         Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu

dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh

lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.

          Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam

3-6 bulan.

Tanda dan Gejala dari masing-masing stadium :

Stadium 1 :

o   Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang

normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih

dingin atau lebih hangat)

o   Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

o   Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

     (klik untuk mendownload)

Page 6: askep dekubitus

o   Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.

Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,

biru atau ungu.

Stadium 2 :

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah

lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

Stadium 3 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan

atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

Stadium 4 :

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan

pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk

dalam stadium IV dari luka tekan.

1.1.6        Pemeriksaan Diagnostik

a)  Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b)  Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

1.1.7        Penatalaksanaan

a)      Perawatan luka decubitus

b)        Penerangan untuk pasien dan keluarga

c)         Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.

d)        Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.

e)         Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.

f)         Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga jangan sampai kotor

karena urin dan feses.

g)   Terapi obat :

1)         Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

2)         Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

h)   Terapi diet

Page 7: askep dekubitus

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari

kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan

pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin

ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan

menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan

rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

1.1.8        Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan

tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada

pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :

1.      Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan

pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus

tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

2.      Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan

menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan

kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan

NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan

antiseptik lainnya.

3.      Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran

bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan

granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat

proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a.       Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b.      Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).

c.       Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4.      Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika

sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams

dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon

iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

Page 8: askep dekubitus

5.      Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat

dicapai dengan pemberian antara lain :

a) Bahan-bahan topikal misalnya :

salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO

b) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga

mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan

vaskular.

c) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan

ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.

d) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus

dekubitus

6. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat

penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya

sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

1.1.9        Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus

membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :

1) Umum :

         Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.

         Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

2) Khusus :

         Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara :

perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur

pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti

dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.

         Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih

sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan

sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

Page 9: askep dekubitus

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.

Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

            2.2.1        Pengkajian

1.      Identitas

            Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka

atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal

pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan

kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk

mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat

makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan

terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

2. Keluhan Utama

            Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan.

Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya

terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah

bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus

decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

            Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,

intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta

keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini

harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

Page 10: askep dekubitus

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh

penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan

informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti :

infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

            Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

        Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang

dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan

proses penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

        Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat

mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan

penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a. Bed-rest yang lama

b. Immobilisasi       

c. Inkontinensia

d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

            Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

  Perasaan depresi

  Frustasi

  Ansietas/kecemasan

  Keputusasaan

Page 11: askep dekubitus

  Gangguan Konsep Diri

  Nyeri

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah

yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan

dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang

gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot

tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan

menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya

kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

      Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan

tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

      Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.

      Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak

ada sekret.

      Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

      Telinga

Page 12: askep dekubitus

 Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada

penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah

daun telinga.

      Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan

kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

        Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus,

adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk

mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

e. Abdomen

        Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada

masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

        Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi

terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

        Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga

terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

        Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat

(syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

        Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala,

rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan,

tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

        Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1)        Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.

2)        Lesi, dapat dibagi menjadi dua yaitu :

a)      Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

Page 13: askep dekubitus

b)     Lesi sekunder, adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran lesi yang harus

diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

3)        Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.

4)         Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan yang

tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab

yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

5)        Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau infeksi.

6)        Kebersihan kulit

7)        Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

8)        Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor

kulit.

13. Pemeriksaan Penunjang

        

1) Darah lengkap

                    Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan

perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien.

Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi

terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.

2) Biopsi luka

     Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3)      Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

3)   Pembuatan foto klinis

Page 14: askep dekubitus

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan

untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2.2.2             Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.       Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.

2.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ketidak

mampuan memasukkan makanan melalui mulut.

3.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat

tekanan dan gesekan.

4.       Kerusakan mobilitas fisik bergubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

5.       Koping individu inefektif  berhubungan dengan luka kronis, relaksasi tidak adekuat, metode

koping tidak efektif.

6.       Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.

7.       Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajannya informasi, salah interpretasi

informasi, tidak mengenal sumber informasi.

8.       Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pemajangan ulkus

decubitus terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

2.2.3             Intervensi

NO. DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL

DX. 1 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri pasien

berkurang dengan KH :

1.      Klien melaporkan nyeri

1.      Tutup luka sesegera

mungkin.

2.      Tinggikan ekstremitas yang

1.      Suhu berubah dan gesekan udara

dapat menyebabkan nyeri hebat

pada pemajanan ujung kulit.

2.      Untuk menurunkan pembentukan

edema, menurunkan ketidak

nyamanan.

Page 15: askep dekubitus

berkurang atau

terkontrol

2.      Menunjukkan ekspresi

wajah atau postur tubuh

rileks

terdapat luka secara

periodik.

3.      Beri tempat tidur yang

dapat diubah ketinggiannya.

4.       Ubah posisi dengan sering

dan ROM secara pasif

maupun aktif sesuai

indikasi.

5.       Perhatikan lokasi nyeri dan

intensitas (skala 0-10).

6.       Berikan tindakan

kenyamanan seperti pijatan

pada area yang tidak sakit,

perubahan posisi dengan

sering.

7.      Dorong penggunaan tehnik

manajemen stress. Seperti

relaksasi progresif,napas

dalam.

8.      Tingkatkan periode tidur

tanpa gangguan.

9.      Kolaborasi dalam

pemberian analgesik sesuai

indikasi.

3.      Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan nyeri.

4.      Menurunkan kekakuan sendi

5.      Perubahan lokasi/intensitas nyeri

mengindikasikan terjadinya

komplikasi.

6.      Meningkatkan relaksasi,

menurunkan tegangan otot.

7.      Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan rasa kontrol.

8.      Kekurangan tidur meningkatkan

persepsi nyeri.

9.      Untuk mengurangi rasa nyeri

yang ada

DX. 2 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

1.      Auskultasi bising usus. 1.      Immobilitas dapat menutunkan

bising usus.

Page 16: askep dekubitus

selama 3 x 24 jam,

diharapkan kebutuhan

nutrisi pasien terpenuhi

dengan KH :

1.      Nutrisi adekuat (sesuai

dengan kebutuhan)

2.      Tidak mual dan muntah

3.      Berat badan stabil

2.      Anjurkan makan sedikit tapi

sering.

3.      Dorong pasien untuk

memandang diet sebagai

pengobatan dan untuk

membuat pilihan makanan /

minuman tinggi

kalori/protein.

4.      Lakukan oral hygiene

sebelum makan.

5.      Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam pemberian nutrisi.

2.      Membantu mencegah distensi

gaster atau ketidaknyamanan dan

meningkatkan pemasukan.

3.      Kalori dan protein diperlukan

untuk mempertahankan berat

badan dan meningkatkan

penyembuhan.

4.      Mulut yang bersih dapat

meningkatkan rasa dan nafsu

makan yang baik.

5.      Untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi.

DX. 3 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan integritas

kulit pasien teratasi

dengan KH :

1.      Menunjukkan

regenerasi jaringan.

2.      Menunjukkan

penyembuhan decubitus

1.  Observasi ukuran, warna,

kedalaman luka, jaringan

nekrotik dan kondisi sekitar

luka.

2.  Pantau/ evaluasi tanda-

tanda vital dan perhatikan

adanya demam.

3.  Identifikasi derajat

perkembangan luka tekan

(ulkus).

4.  Lakukan perawatan luka

dengan tehnik aseptik dan

antiseptik.

1.  Untuk mengetahui sirkulasi pada

daerah yang luka.

2.  Demam mengidentifikasikan

adanya infeksi.

3.  Mengetahui tingkat keparahan

pada luka.

4.  Mencegah terpajan dengan

organisme infeksius, mencegah

kontaminasi silang, menurunkan

resiko infeksi.

5.  Mencegah auto kontaminasi

Page 17: askep dekubitus

5.  Bersihkan jaringan nekrotik.

6.  Kolaborasi:

a.       Irigasi luka.

b.      Beri antibiotik oral,topical,

dan intra vena sesuai

indikasi.

c.       Ambil kultur luka.

6.  Kolaborasi :

a.       Membuang jaringan nekrotik /

luka eksudat untuk meningkatkan

penyembuhan.

b.      Mencegah atau mengontrol

infeksi.

c.       Untuk mengetahui pengobatan

khusus infeksi luka.

DX. 4 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan kerusakan

mobilitas fisik pasien

teratasi dengan KH :

1.    Klien mampu

beraktivitas, miring

kanan miring kiri

dengan dibantu oleh

keluarga

2.    Keadaan luka membaik

1.  Anjurkan keluarga

membantu klien mobilisasi.

2.  Atur posisi klien tiap 2 jam.

3.  Bantu klien untuk latihan

rentang gerak secara

konsisten yang diawalai

dengan pasif kemudian

aktif.

4.  Dorong partisipasi klien

dalam semua aktivitas

sesuai kemampuannya.

5.  Buat jadwal latihan secara

teratur.

6.  Tingkatkan latihan ADL

melalui fisioterapi,

hidroterapi, dan perawatan.

7.  Kolaborasi dengan

fisioterapi

1.  Menghilangkan tekanan pada

daerah yang terdapat ulkus.

2.  Penghilangan tekanan intermiten

memungkinkan darah masuk

kembali ke kapiler yang tertekan

3.  Mencegah secara progresif untuk

mengencangkan jaringan parut

dan meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi.

4.  Meningkatkan kemandirian dan

harga diri.

5.  Mengurang kelelahan dan

meningkatkan toleransi terhadap

aktivitas.

6.  Meningkatkan hasil latihan

secara optimal dan maksimal.

7.  Membantu melatih pergerakan

Page 18: askep dekubitus

DX. 5 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan koping

klien efektif dengan KH

:

1.  Menyatakan kesadaran

kemampuan koping /

kekuatan pribadi

2.  Mendemonstrasikan

metode koping efektif.

1.  Kaji keefektifan strategi

koping dengan

mengobservasi perilaku.

Misalnya kemampuan

menyatakan perasaan dan

perhatian.

2.  Bantu pasien untuk

mengidentifikasi stresor

spesifik dan kemungkinan

strategi untuk mengatasinya.

3.  Beri reinforcement positif

dan support mental pada

klien.

1.  Mekanisme adaptif perlu untuk

mengubah pola hidup seseorang.

2.  Pengenalan terhadap stresor

adalah langkah pertama dalam

mengubah respon seseorang

terhadap stresor.

3.  Dukungan dapat meningkatkan

kepercayaan diri klien.`

DX. 6 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam,

diharapkan gangguan

citra tubuh pasien

teratasi dengan KH :

1.  Menyatakan

penerimaan situasi diri.

2.  Memasukan perubahan

dalam konsep diri tanpa

harga diri negatif.

1.  Kaji perubahan pada pasien.

2.  Berikan harapan dalam

parameter situasi individu,

jangan memberikan

keyakinan yang salah.

1.  Episode traumatik

mengakibatkan perubahan tiba-

tiba.

2.  Meningkatkan perilaku positif

individu.

DX. 7 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 30 menit,

diharapkan pasien dan

keluarga mengetahui

tentang penyakitnya

1.       Kaji tingkat pemahaman

klien dan keluarga terhadap

proses penyakit.

2.      Beri HE tentang penyakit,

pencegahan, dan

pengobatannya.

1.      Memberikan kesempatan untuk

memberikan informasi tambahan

sesuai keperluan.

2.      Meningkatkan pengetahuan klien

dan keluarga agar dapat

mencegah dan mengikuti terapi

Page 19: askep dekubitus

dengan KH :

1.      Menyatakan

pemahaman kondisi,

prognosis, dan

pengobatan.

2.      Berpartisipasi dalam

program pengobatan

3.      Tekankan pentingnya

melanjutkan pemasukan diet

tinggi kalori dan protein.

4.      Identifikasi tanda dan gejala

yang memerlukan evaluasi

medik seperti inflamasi,

demam, perubahan

karakteristik nyeri.

pengobatan.

3.      Nutrisi optimal meningkatkan

regenerasi jaringan dan

penyembuhan umum kesehatan.

4.      Deteksi dini terjadinya

komplikasi.

DX. 8 Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan resiko

infeksi klien teratasi

dengan KH :

1.      Mencapai

penyembuhan luka

tepat pada waktunya

dan bebas dari jaringan

eksudat, demam atau

mengigil.

1.      Observasi tanda vital.

Perhatikan demam,

mengigil, berkeringat,

peningkatan nyeri.

2.      Catat warna kulit, suhu,

kelembaban.

3.      Ganti laken yang sudah

kotor dengan yang bersih.

4.      Jaga kebersihan diri pasien.

1.      Dugaan adanya infeksi.

2.      Hangat, kemerahan, merupakan

tanda awal dari infeksi.

3.      Laken yang kotor tempat bakteri

berkembangbiak sehingga sangat

beresiko untuk terinfeksi.

4.      Mengurangi resiko infeksi.

2.2.4             Implementasi

            ( sesuai dengan intervensi )

2.2.5             Evaluasi

Page 20: askep dekubitus

              DX.1 :

1.      Klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

2.      Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks

              DX.2 :

1.      Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2.      Tidak mual dan muntah

3.      Berat badan stabil

              DX.3 :

1.      Menunjukkan regenerasi jaringan.

2.      Menunjukkan penyembuhan decubitus

              DX.4 :

1.      Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga

2.    Keadaan luka membaik

              DX.5 :

1.      Menyatakan kesadaran kemampuan koping / kekuatan pribadi

2.      Mendemonstrasikan metode koping efektif.

              DX.6 :

1.      Menyatakan penerimaan situasi diri.

2.      Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.

              DX.7 :

1.      Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan.

2.      Berpartisipasi dalam program pengobatan

              DX.8 :

1.      Mencapai penyembuhan luka tepat pada waktunya dan bebas dari jaringan eksudat, demam atau

mengigil.

 

Page 21: askep dekubitus

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylynn E. Dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : EGC

Rosernberg, Martha Craft & Smith, Kelly. 2010. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta:

Digna Pustaka.

Reaksi : My Motto :