askep cva 2 new

BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum

yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak

(Depkes, 1995).

Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan

neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada

pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh

atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan

kelainan perkembangan (Price, 1995).

B. Etiologi

Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah

arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan

srebral dan ruptur aneurisme sekular.

Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti

hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau

penyakit vasculer perifer (Price, 1995).

Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi :

1. Stroke trombotik

Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis

berat.

2. Stroke embolik

Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang

terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini

adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri

karotis, komunis atau aorta.

3. Stroke hemoragik

Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul

iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah

hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin,

2001).

Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung).

3. Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral)

4. Diabetes

5. Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35

tahun.

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi

motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang

berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke

biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi,

gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung

kemih (Smeltzer, 2002 : 213).

D. Pathofisiologi

Menurut Barbara C. Long (1996) otak sangat tergantung pada O2 dan

tidak mempunyai cadangan O2, metabolisme di otak segera mengalami perubahan

perfusi otak, kematian sel atau jaringan dan kerusakan permanen (secara

neuromuskuler), iskemi dalam waktu lama berakibat infark otak yang disertai

odema otak, sedang iskhemi dalam waktu singkat < 10-15menit menyebabkan

defisit sementara.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.

2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem

3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark

4. Penilaian kekuatan otot

5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak.

F. Penatalaksanaan

Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke

dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya

hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan

penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip.

Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah :

1. Penanganan suportif imun

a. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.

b. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.

c. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.

2. Meningkatkan darah cerebral

a. Elevasi tekanan darah

b. Intervensi bedah

c. Ekspansi volume intra vaskuler

d. Anti koagulan

e. Pengontrolan tekanan intrakranial

f. Obat anti edema serebri steroid

g. Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang

digunakan :

1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)

2. Obat anti koagulasi : heparin

3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)

4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

Tindakan keperawatan

1. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan

lendir agar jalan nafas tetap lancar).

2. Pantau balance cairan.

3. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap

anggota gerak secara pasif seluas geraknya.

4. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.

G. Pathway dan Masalah Keperawatan

Trombosis Emboli serebral Perdarahan

Suplai darah tidak dapat disampaikan ke otak

Penyumbatan pembuluh darah (infark iskhemi) (non hemoragik0

Iskhemia

Infark jaringan otak

Odema paru

Nekrosis jaringan

Nervus II, III, dan IV

Defisit / trauma neurologis

Perubahan persepsi sensori

Kerusakan

neuromuskuler

N. X (nervusvagus)

Disatria

Gangguan komunikasi verbal

Penurunan kekuatan dan ketahan otot

Perubahan perfusi jaringan

Kurang perawatan diri

Nervus IX dan XII (vagus & hipoglosus

Resiko tinggi

terhadap kerusakan menelan

Kelemah otot Gangguan

mobilitas fisik

Sumber :Carpenito, 1995 : 234Doenges, 2000 : 270Hudak dan Gallo, 1996 : 255

H. Intervensi

1. Dx. I

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,

vasospasme serebral, edema serebral

Intervensi Rasionalisasi

- Tentukan faktor yang

berhubungan dengan penurunan

perfusi serebral dan terjadinya

peningkatan TIK

Kegagalan memperbaiki setelah fase awal

memerlukan tindakan pembedahan dan

pasien harus dipindahkan ke ICU untuk

melakukan pemantauan peningkatan TIK

- Pantau status neurologis dan

bandingkan dengan keadaan

normalnya atau standart

Mengetahui kecenderungan tingkat

kesadaran dan potensial peningkatan TIK

serta mengetahui lokasi, luas dan

kerusakan SSP (sistem saraf pusat) dapat

menunjukkan TIA yang merupakan tanda

terjadi trombosis CVS baru.

- Pantau tanda-tanda vital seperti

catat: adanya hipertensi atau

hipotensi bandingkan tekanan

darah yang terbaca pada ke-2

lengan

Variasi mungkin terjadi oleh karena

tekanan atau trauma serebral pada daerah

vasomotor otak, hipertensi atau hipotensi

postural dapat menjadi faktor pencetus

- Frekuensi dan irama jantung,

auskultasi adanya mur-mur

Perubahan terutama adanya gradikardia

dapat terjadi sebagai akibat adanya

kerusakan otak


- Catat perubahan dalam

penglihatan seperti adanya

kebutaan, gangguan lapang

pandang atau kedalaman

persepsi

Gangguan penglihatan yang spesifik

mencerminkan daerah otak yang terkena,

mengindikasikan keamanan yang harus

mendapat perhatian

- Letakkan kepala dengan posisi

agak ditinggikan dan dalam

posisi anatomis (netral)

Menurunkan tekanan arteri dengan

meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi atau perfusi serebral

- Berikan oksigen sesuai indikasi Menurunkan hipoksia yang dapat

menyebabkan vasodilatasi serebral dan

tekanan meningkat atau terbentuknya

edema

2. Dx. II.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parestesia,,

paralisis hipotonik, kerusakan kognitif.


- Ubah posisi minimal 2 jam

(telentang, miring) dan sebagainya

dan jika memungkikan bisa lebih

sering jika diletakkan dalam posisi

bagian yang terganggu

Menurunkan resiko terjadinya trauma atau

iskhemia jaringan, daerah yang terkena

mengalami perburukan atau sirkulasi yang

lebih jelek dan menurunkan sensasi dan

lebih besar menimbulkan dekubitus


- Mulailah melakukan ROM pada

semua ekstremitas saat masuk,

anjurkan melakukan latihan seperti

meremas bola karet, melebarkan

jari-jari dan kaki atau telapak

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

menurunkan resiko terjadinya hiper

kalsiuria dan osteoporosis

- Tempatkan bantal di bawah aksila

untuk melakukan abduksi pada

tanagn serta tinggikan tanan dan

kepala

Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

serta meningkatkan aliran balik vena dan

membantu mencegah terbentuknya edema

- Posisikan lutut dan panggul dalam

posisi ekstensi dan pertahankan

kaki dalam posisi netral dengan

gulungan atau bantalan

Mempertahankan posisi fungsional dan

mencegah rotasi eksternal pada pinggul

- Bantu untuk mengembangkan

keseimbangan duduk (seperti

meninggikan bagian kepala tempat

tidur, bantu untuk duduk di sisi

tempat tidur, biarkan pasien

menggunakan kekuatan tangan

Membantu dalam melatih kembali jaras

saraf, meningkatkan respons proprioseptik

dan motorik

- Observasi daerah yang terkena

termasuk warna, edema, atau tanda

lain dari gangguan sirkulasi

Jaringan yang mengalami edema lebih

mudah mengalami trauma dan

penyembuhannya lambat


- Berikan obat relaksasi otot, anti

spasmodik sesuai indikasi, seperti:

baklofen, dan trolen

Diperlukan untuk menghilangkan

spastisitas pada ekstremitas yang

terganggu

3. Dx. III

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus atau

kontrol otot, kerusakan sirkulasi serebral, disartria.


- Kaji tipe atau derajat disfungsi,

seperti pasien tidak tampak

memahami kata atau kesulitan

berbicara

Membantu menentukan daerah dan

derajat kerusakan serebral yang terjadi

dan kesulitan pasien dalam beberapa atau

seluruh tahap proses komunikasi.

- Mintalah pasien untuk

mengikuti perintah sederhana

(seperti “buka mata” “tunjuk ke

pintu”) ulangi dengan kata atau

kalimat yang sederhana

Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik (afasia sensorik)

- Tunjukkan objek dan minta

pasien untuk menyebutkan

nama benda tersebut

Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motoik seperti pasien

mengenalinya tetapi tidak dapat

menyebutkannya

- Antisipasi dan penuhi Bermanfaat dalam menurunkan frustasi


kebutuhan pasien bila tergantung pada orang lain dan tidak

dapat berkomunikai secara berarti

- Anjurkan pengunjung atau

orang terdekat mempertahankan

usahanya untuk berkomunikasi

kepada pasien, seperti membaca

surat, diskusi tentang hal-hal

yang terjadi pada keluarga

Mengurangi isolasi sosial paseien dan

meningkatkan penciptaan komunikasi

yang efektif

- Diskusikan mengenai hal-hal

yang dikenal pasien, seperti :

pekerjaan, keluarga dan hobi

Meningkatkan percakapan yang

bermakna dan memberikan kesempatan

untuk ketrampilan

- Hargai kemampuan pasien

sebelum terjadi penyakit :

hindari “pembicaraan yang

merendahkan” pada pasien atau

membuat hal-hal yang

menentang kebanggaan pasien

Kemampuan untuk merasakan harga diri,

sebab kemampuan intelektual pasien

seringkali tetap baik.

4. Dx. IV

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, transmisi


- Lihat kembali proses patologis Kesadaran akan tipe atau daerah yang


kondisi individual terkena membantu dalma mengkaji atau

mengantisipasi defisit spesifik dan

perawatan

- Dekati pasien dari daerah

penglihatan yang normal, biarkan

lampu menyala, letakkan benda

dalam jangkauan lapang

pengihatan yang normal

Pemberian pengenalan terhadap adanya

orang atau benda membantu masalah

persepsi, mencegah pasien dari terkejut.

- Ciptakan lingkungan yang

sederhana, pindahkan perabot

yang membahayakan

Menurunkan atau membatasi jumlah

stimulasi penglihatan yang mungkin

menimbulkan kebingungan terhadap

interpretasi lingkungan

- Kaji kesadaran sensorik, seperti

membedakan panas atau dingin,

tajam atau tumpul, posisi bagian

tubuh atau otot, rasa persendian

Penurunan kesadaran terhadap sensorik

dan kerusakan perasaan kinetik

berpengaruh buruk terhadap

keseimbangan

- Berikan stimulasi terhadap

sentuhan

Membantu melatih kembali jaras sensorik

untuk mengintegrasikan persepsi dan

interpretasi stimulasi

- Lindungi pasien dari suhu yang

berlebihan, kaji adanya

lingkungan yang membahayakan

Meningkatkan keamanan pasien yang

menurunkan resiko terjadinya trauma


- Bicara dengan tenang, perlahan,

dengan menggunakan kalimat

yang pendek, pertahankan kontak

mata

Pasien mungkin mengalami keterbatasan

dalam rentang perhatian atau masalah

pemahaman, tindakan ini dapat membantu

pasien untuk berkomunikasi.

5. Dx. V

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

penurunan kekuatan, kehilangan koordinasi otot.


- Kaji kemampuan dan tingkat

kekurangan (dengan skala 0-4)

untuk melakukan kebutuhan

sehari-hari

Membantu dalam mengantisipasi atau

merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

- Hindari melakukan sesuatu

untuk pasien yang dapat

dilakukan pasien sendiri tapi

beri bantuan sesuai kebutuhan

Pasien mungkin menjadi sangat

ketakutan meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam mencegah

frustasi adalah penting bagi pasien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri

sendiri untuk mempertahankan harga diri

dan meningkatkan pemulihan

- Pertahankan dukungan, sikap

yang tegas, beri pasien waktu

Pasien memerlukan empati tetapi perlu

untuk mengetahui pemberian asuhan


yang cukup untuk mengerjakan

tugasnya

yang akan membantu pasien secara

konsisten

- Kaji kemampuan pasien untuk

berkomunikasi tentang

kebutuhannya

Mungkin mengalami gangguan jika tidak

dapat mengatakan kebutuhannya.

- Sadari perilaku atau aktivitas

impulsif karena gangguan

dalam mengambil keputusan

Dapat menunjukkan kebutuhan

intervensi dan pengawasan tambahan

untuk meningkatkan keamanan pasien

- Beri obat supositoria dan

pelunak feses

Dibutuhkan pada awal untuk membantu

merangsang fungsi defekasi

- Konsultasikan dengan ahli

fisioterapi atau okupasi

Memberi bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN CVA HAEMORAGIC DI

RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 28 April 2008 Tanggal masuk : 28 April 2008

Jam pengkajian : 11. 00 WIB

1. Pengkajian awal / privacy survey (A, B, C)

a. Airway maintenance

1) Inspeksi / look (lihat)

a) Pernafasan : bernafas spontan dengan O2 3 liter.

b) Tingkat kesadaran secara kuantitatif : somnolen.

c) Tidak dapat bicara

2) Dengar / listen

a) Suara nafas vesikuler

b. Breathing

1) Look/inspeksi/lihat

a) RR : 30 x/menit

b) Pola pernafasan : empat dan dangkal

c) Cappilbry refill (n : 2 detik) : normal

d) Warna kulit : normal

e) Pengembangan dada : simetris

2) Suara nafas : vesikuler

c. Circulation

1) Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 86 x/menit

Suhu : 37,5 oC

2) Konjungtiva anemis

2. Pengkajian dasar (secundary survey)

a. Identitas pasien

1) Nama : Tn. A

2) Tanggal lahir : 05 April 1947

3) Umur : 61 tahun

4) Jenis kelamin : Laki-laki

5) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

6) Suku : Jawa

7) Agama : Islam

8) Bangsa : Indonesia

9) Pendidikan : SD

10) Pekerjaan : Swasta

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama : Tn. S

2) Umur : 35 tahun

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Suku : Jawa

5) Bangsa : Indonesia

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Swasta

8) Alamat : Jonotanon, Sumberlawang, Sragen

9) Hub. dengan pasien : Anak kandung

3. Keluhan utama

Pasien tidak dapat bicara dengan tingkat kesadaran somnolen.

4. Riwayat keperawatan

a. Riwayat keperawatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh saat membawa kayu dari

sawah, pasien langsung tidak bisa bicara, tangan dan kaki kanan tidak

dapat digerakkan setelah ± 30 menit. Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah, dari pemeriksaan GCS didapat E2V1M3 = 6. Pasien

mendapatkan terapi obat Nicholin 250 mg secara IV, Kalnex 250 mg

secara IV, neurolobin 3 ml secara DNP, terapi cairan Asering 500 ml.

b. Riwayat keperawatan dahulu

Pasien mempunyai penyakit Hipertensi selama 1 tahun, belum

pernah mondok, pasien tidak punya riwayat penyakit Diabetes Mellitus.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita

penyakit seperti pasien dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit

keturunan dan penyakit menular.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum lemah

b. Tingkat kesadaran : Samnolen

c. Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

RR : 30 x/menit

N : 86 x/menit

d. Kepala : Rambut pendek, beruban, kulit kepala bersih.

e. Mata : Simetris, konjungtiva an anemis.

f. Hidung : Simetris, tidak ada polip.

g. Telinga : Simetris, tidak ada serumen.

h. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.

i. Wajah : Pucat

j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

k. Dada

Paru-paru I : Pengembangan dada kanan = kiri

P : Fremitus tidak teraba

P : Sonor

A : Vesikuler

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Pekak

A : BJ I, II regular

Abdomen : I : Tidak ada lesi, permukaan dada dan perut sama

A : Peristaltik 10 x/menit

P : Tidak teraba massa

P : Tympani

l. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus Assering 20 tpm pada tangan kiri,

tidak ada oedem.

Bawah : Kesadaran pasien Somnolen sehingga ekstremitas

tidak dapat bergerak, tidak ada oedem.

m. Genita urinaria

Pasien terpasang DC, genetalia bersih.

n. Kulit

Terdapat bekas pengambilan sample darah pada tangan kiri tapi tidak

nyeri.

o. Pemeriksaan penunjang

(belum diketahui)

p. Program terapi

Tanggal 28 April 2008

1) Injeksi Nicholin 250 mg N :

2) Injeksi Kalnex 250 mg N :

3) Neuroblon 3 ml/drip

4) Infus Assering 500 cc 20 tpm

6. Data fokus

a. Data subyektif : -

b. Data obyektif

1) Keadaan umum lemah

2) Kesadaran Samnolen

3) TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

4) GCS : E2V1M3 = 6

5) Terpasang O2 3 lpm

6) RR : 30 x/menit

7) Pernafasan cepat dan dangkal

B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : -

DO : - Keadaan umum lemah

- Kesadaran Samnolen

- TD : 180/100 mmHg

S : 375 oC

N : 86 x/menit

RR : 30 x/menit

GCS : E2V1M3 = 6

Gangguan

perfusi jaringan

Perdarahan

serebri

2 DS : -

DO : - Terpasang O2 3 lpm

- Sesak nafas

- RR : 30 x/menit

- Pernafasan cepat dan dangkal

Ketidakefektifan

pola nafas

Penurunan

suplai O2

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan serebri.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai O2.

D. Intervensi

1. Dx. I

Tujuan : Pasien tidak terjadi gangguan perfusi jaringan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2 jam.

Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital

b. Kesadaran composmentis

c. GCS normal E4V5M6

Intervensi :

a. Observasi tingkat kesadaran

b. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

c. Posisikan kepala pasien elevasi 30o.

d. Kolaborasi pemberian obat

2. Dx. II

Tujuan : Pola nafas pasien normal setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 jam.

Kriteria hasil :

a. Pola nafas normal (1b – 24 x/menit)

b. Tidak sesak nafas

Intervensi :

a. Observasi pola nafas pasien

b. Posisikan pasien semi fowler

c. Berikan O2 sesuai advis dokter.

E. Implementasi

Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd

Senin

28-04-2008

11.15

I - Mengobservasi TTV Keadaan umum lemah

TD : 180/100 mmHg

N : 86 x/menit

Rr : 30 x/menit

S : 37,5°C


- Mengobservasi tingkat

kesadaran

- Mengobservasi GCS

- Memberikan terapi

cairan (infus assering

500 cc)

- Memberikan terapi

obat

Nicolin 250 mg IV

Kalnex 250 mg IV

Neurobion 3 ml/drip

- Melakukan

pemeriksaan EKG

- Melakukan

pemasangan DC

Kesadaran Somnolen

E2V1M3

Infus masuk

Obat masuk

-

Urin keluar 50 cc

Senin,

28-04-2008

11.30

II - Mengkaji pola nafas

pasien

- Memberikan posisi

semi fowler

- Memberikan terapi O2

RR : 30 x/menit, nafas

cepat dan dangkal

Pasien tampak tenang

Pasien sesak nafas


3 lpm

F. Evaluasi

Tgl/hari/jam Dx Evaluasi TTD

Senin,

28 April 2008

12.00

I S : -

O : Keadaan umum lemah, kesadaran

Samnolen, E2V1M3

A : Masalah perfusi jaringan belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan ;

- Observasi tingkat kesadaran

- Observasi keadaan umum pasien

dan TTV

Senin,

28 April 2008

12.00

II S : -

O : RR 26 x/menit, pernafasan cepat

dan dangkal

A : Masalah pola nafas teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan ;

- Observasi pola nafas

- Berikan O2 sesuai advis dokter

askep cva 2 new

Documents