DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama Sendiri) Sex Tanggal Lahir

Alamat Pasien (Menurut KTP)

No KTP :

Jl / Dusun :

Kel / Desa :

Kec :

Kodya / Kab :

Agama Suku Bangsa Kasus Polisi

Status Perkawinan Jenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan

Cara Datang Transportasi ke IGD Komunikasi

Kejadian Tgl : Jam : Tempat :

Datang di IGD Tgl : Jam :

Keadaan Pra Hospital GCS : Tensi : mmHg Nadi : x/mnt

Pernafasan :

x/mnt

Suhu : °C

Tindakan Pra Hospital � CPR � O2 � Infus � NGT � ETT � Bidai

� Tracheostomy � Bebat Tekan � Kateter Urine

� Lain-lain : � Obat-obatan :

TRIAGE Jam : Oleh : Tensi : mmHg Nadi : x/mnt

Keluhan Utama : (Subyektif) Pernafasan : x/mnt Suhu : °C

BB : Kg TB : cm

Riwayat Penyakit � DM � Asma � PJK

� Hipertensi � Tidak Ada

� Lain-lain

Riwayat Alergi : � Ya � Tidak � Lain-lain Kategori Triage

� ATS 1 � ATS 2 � ATS 3 � ATS 4 � ATS 5

KEADAAN UMUM (Obyektif) : � Baik � Sedang � Buruk

Jalan Nafas (A) Pernafasan (B) Sirkulasi (C) Neurologi (D)

� Paten Gerakan dada : Nadi Carotis : x/mnt R. Mata :

� Obstruksi parsial � Simetri � Asimetri Nadi Radialis : x/mnt R. Verbal :

� Obstruksi total Pernafasan : Kulit / Mukosa : R. Motorik :

� Normal

� Retraktive

� Kusmaul

� Dangkal

� Tachypnoe

� Normal

� Jaundice

� Cyanosis

� Pucat

� Berkeringat

Akral :

GCS :

ANAMNESIS (Subyektif) : Periksa dokter Jam :

PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)

Jam Pemeriksaan :

Laboratorium

Radiologi

EKG

Lain-lain :

DIAGNOSIS :

Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / Catatan

Jam Keluar IGD :

Status Medik :

� Emergency Trauma � Emergency Medis � Non Emergency Trauma � Non Emergency Medis

Tindak Lanjut :

� MRS � KRS � PP � Operasi � DOA � Lain-lain

Tanggal : Tanda tangan :

Nama Dokter :