ARTROSCOPIA DE MUÑECA

JACQUELINE MURILLO MUÑOZESTUDIANTE

CÓDIGO: 11021014

UNIVERSIDAD DE SANTANDERFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDINSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

QUINTO SEMESTREBUCARAMANGAFEBRERO 2012

ARTROSCOPIA DE MUÑECA

JACQUELINE MURILLO MUÑOZESTUDIANTE

CÓDIGO: 11021014

FUNDAMENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS IIESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA

MILEDY LÓPEZ GARCÍAINSTRUMENTADORA QUIRÚRGICA

UNIVERSIDAD DE SANTANDERFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDINSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

QUINTO SEMESTREBUCARAMANGAFEBRERO 2012

ARTROSCOPIA DE MUÑECA

RESUMENLa artroscopia de muñeca es una técnica relativamente nueva y en auge.

Nos va a permitir visualizar la anatomía interna de la muñeca y los diferentes trastornos que se pueden encontrar, realizando una mínima agresión quirúrgica. De este modo nos permite no solo un diagnóstico más preciso de las lesiones sino también un tratamiento menos agresivo que el realizado con las técnicas abiertas convencionales.

ABSTRACT

Wrist arthroscopy is a relatively new and booming.

It will enable us to visualize the internal anatomy of the wrist and the different disorders that can be found, making minimal surgical aggression. This allows us not only a more accurate diagnosis of injuries but less aggressive treatment than done with conventional open techniques.

INTRODUCCIÓN

La introducción de la artroscopia en la práctica clínica ha supuesto un gran avance en el tratamiento de las lesiones de mano y muñeca. Los progresos en el conocimiento de la anatomía y la mayor experiencia con la técnica artroscópica, han permitido aumentar las aplicaciones de esta técnica, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en la patología articular de mano y muñeca.

La artroscopia de muñeca es una técnica mínimamente agresiva que permite acceder y tratar lesiones tanto articulares como de las partes blandas de la articulación.

La artroscopia de muñeca es una herramienta importante en la exploración de esta articulación, pese a sus límites y posibles complicaciones. Se debe realizar la exploración con una técnica adecuada, prestando especial atención a las vías de acceso y los movimientos intraarticulares, pruebas dinámicas y drenajes. La exploración debe ser exhaustiva, empleando un listado de chequeo. El conocimiento de la anatomía y sus variantes, los procesos normales de envejecimiento, los tipos de lesión y el reconocimiento de las especificidades de cada enfermedad son la piedra angular de un estudio eficaz.

INDICACIONES:

1. Artroscopia diagnóstica, cuando el paciente presenta dolor, y ni la exploración ni las pruebas de imagen son concluyentes.

2. Tratamiento de las lesiones del fibrocartílago triangular, pudiendo realizar una reinserción del FCT si se trata de una desinserción periférica o una regularización si se trata de una rotura central.

3. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones y roturas del ligamento escafolunar.

4. Tratamiento de las lesiones condrales, sinovitis y extracción de cuerpos libres.

5. Apoyo para el tratamiento de patologías como pueden ser el Kiemböck, fracturas de radio, Reducción percutánea de fracturas de escafoides con artroscopia asistida para valorar la calidad de reducción.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones del procedimiento incluyen: infección, fracturas expuestas, daño extenso de tejidos blandos, luxación carpal no reducida, compromiso del nervio mediano, síndrome compartimental del antebrazo o la mano, síndrome complejo doloroso regional.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

El examen estándar de la artroscopia de muñeca debe incluir la visualización de varias estructuras, estas son:

- La superficie articular del radio y el cartílago triangular.

- La superficie articular del escafoides, semilunar y piramidal.

- Los ligamentos escafolunar (SLIL), lunopiramidal (LTIL), radioescafocapitado (RSC), radiolunar largo (LRL), radiolunar corto (SRL), radioescafolunar (RSL), ulnolunar (ULL) y ulnopiramidal (UTL).

Para conseguir la visualización de estas estructuras existen multitud de portales artroscópicos. Los podemos dividir en tres grupos:

a) Los portales artroscópicos dorsales radiocarpianos se definen por su relación con los seis compartimentos extensores. Existen 5 portales:

- Portal 1-2

- Portal 3-4

- Portal 4-5

- Portal 6R (radial)

- Portal 6U (cubital)

b) Los portales dorsales mediocarpianos son 2:

- MCR (mediocarpiano radial)

- MCU (mediocarpiano cubital)

c) Los portales volares son dos:

- VR (radial)

- VU (cubital)

La técnica quirúrgica se realiza con el paciente en posición supina, se usa anestesia regional (bloqueo axilar), se coloca manguito neumático en el brazo para isquemia a 250 mmHg, la extremidad se prepara, y se realiza asepsia y antisepsia, vestida del equipo quirúrgico y se aplica tracción vertical con aparato neumático, con un peso aproximado de 3 a 5 kg, traccionando con trampas para dedos del índice y el medio (Figura 1).

Posteriormente se marcan referencias anatómicas, localizando el tubérculo de Listers en la región dorsal de la metáfisis del radio, la escotadura sigmoidea, bases de los metacarpianos, la cabeza del cúbito y el borde de los nervios, que van por el portal 6 R. Se utiliza artroscopio de 2.7 mm y una lente de 30 grados de angulación; se realiza abordaje para el portal 3-4 a 1 centímetro distal al tubérculo de Listers, entre el extensor largo del pulgar y el extensor común de los dedos; posteriormente se introduce aguja de 18 mm a la articulación radiocarpal y se distiende con 5 cc de solución salina, para mejorar la visualización de la articulación. Se introduce aguja calibre 22 mm en el portal 6 U para drenar el agua entrante.

Se realiza lavado articular, que permite remover el hematoma intraarticular, visualizar adecuadamente la superficie articular y la lesión fracturaria, explorar la cápsula articular dorsal y volar, luego explorar superficie de escafoides, semilunar y piramidal. Finalmente, a través del portal 4-5 se introduce gancho de 2 mm y rasurador de 2.5 mm respectivamente, se extraen los fragmentos libres por lavado o arrastre. Se realiza además condroplastía con radiofrecuencia.

Posteriormente se realiza abordaje volar de Henry entre el tendón del palmar mayor (FCR) y la arteria radial para exponer la metáfisis14 (Figura 2), el pronador cuadrado se eleva subperiósticamente del lado radial y se protege para repararlo al final del procedimiento. Una vez que se obtiene la reducción deseada, colocamos la placa volar en T en la diáfisis del radio y metáfisis.

El primer ayudante mantiene la ligamentotaxis, con la tracción continua al dedo índice y medio, mientras que el cirujano mantiene los fragmentos reducidos contra

la placa, esta maniobra combinada restaurará la longitud e inclinación palmar del radio a través de una ligamentotaxis transitoria. En este momento colocamos un tornillo proximal y un perno subcondral distalmente para fijación inicial de la placa.

Si la posición del tornillo y perno es correcta, verificada fluoroscópicamente, se colocan los tornillos y pernos restantes. Debido a la rigidez del implante, solamente utilizaremos sustitutos óseos en caso de grandes defectos metafisiarios para proporcionar soporte mecánico a los fragmentos articulares. El pronador cuadrado se repara sobre la placa y la piel se sutura con nylon 0.

Posteriormente, se introduce nuevamente el artroscopio por el portal 3-4 para verificar la reducción de la superficie articular. Y por último toma de radiografía para verificar la posición de los tornillos y placa (Figura 3).

POSTOPERATORIO:

Habitualmente se coloca un vendaje bien almohadillado que se recambia a las 48 horas, para inicio de tratamiento rehabilitador precoz.

En patologías como la lesión del escafolunar o las desinserciones de FCT, puede colocarse una férula antebraquial o braquiopalmar, o incluso un yeso cerrado. Habitualmente se trata de una cirugía mayor ambulatoria.

ALGUNOS RESULTADOS IMPORTANTES

COMPLICACIONES:

1. Infección de las heridas operatorias o de la articulación. La frecuencia de esta complicación en la cirugía artroscópica es mínima, pero en algunos casos puede desembocar en sepsis generalizada y muerte del paciente.

2. Lesión de estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la articulación, que pueden llevar a la amputación del miembro y a secuelas neurológicas irreversibles.

3. Hemorragia masiva de un gran vaso que puede ocurrir durante la intervención o posteriormente y que puede llegar a provocar una anemia aguda y muerte del paciente.

4. Rigidez articular y pérdida parcial o total de la movilidad de la muñeca con posterioridad a la intervención, que puede requerir un largo tiempo de rehabilitación o una nueva intervención para liberar las adherencias articulares.

5. Fractura de estructuras óseas cercanas a la articulación durante las manipulaciones requeridas.

6. Roturas de tendones o ligamentos adyacentes a la articulación.

7. Daño del cartílago articular.

8. Parálisis de los nervios de la extremidad, que habitualmente son recuperables y son muy poco frecuentes.

9. Extravasación de líquido a los tejidos circundantes.

10.Síndrome compartimental.

11.Fallos y roturas del material o instrumental empleado.

12.Flebitis o Tromboflebitis y eventualmente tromboembolismo pulmonar que puede provocar la muerte del paciente.

BENEFICIOS:

1. La artroscopia de muñeca con anestesia local logra un 98% de éxito.

2. Tiempo mínimo de recuperación. El sistema, que utiliza un artilugio con una mini cámara e instrumentos adecuados, suele permitir una recuperación más rápida del paciente, que sólo debe mantener la muñeca vendada 48 tras la intervención.

3. Su principal ventaja en la muñeca es diagnóstica. Hay elementos que no aparecen en radiografías ni en los escáneres. La cirugía abierta provoca demasiadas complicaciones, por lo que el uso de un artroscopio para diagnosticar una dolencia está más que recomendado.

4. Mínimo abordaje, además de una menor secuela cicatricial estética, implica una menor reacción inflamatoria y una recuperación funcional precoz, al lesionar menos estructuras durante la disección quirúrgica.

CONCLUSIONES:

El uso de artroscopia ha probado ser útil en identificar lesiones ocultas, en asistir la reducción de la fractura, inclusive en tratar las lesiones encontradas en el momento del diagnóstico.

La artroscopia de muñeca, es una técnica poco agresiva, que ocasiona menos dolor que la cirugía abierta, permite una rápida reincorporación al ámbito laboral, con un menor coste hospitalario y una más rápida recuperación funcional de la mano. Es un buen instrumento diagnóstico, especialmente en aquellos casos en los que existen dudas de cara al tratamiento.

La artroscopia de muñeca, una técnica traumatológica que aborda la lesión sin agresividad, con cuatro incisiones en el dorso de la muñeca para llegar a la articulación entre el radio y el carpo, y la media carpiana.

Este tratamiento consiste en introducir una cámara y un instrumento diseñado específico en la muñeca para llegar a un diagnóstico y posterior a ellos a un tratamiento efectivo para la patología que se haya detectado.

BIBLIOGRAFÍA

1. http://madridtrauma.com/pdf/ARTROSCOPIA%20MUNECA.pdf

2. http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2009/or096g.pdf

3. http://tulesion.com/ publicacionesventajas_de_la_cirugia_artroscopica_de_muneca.3php

4. http://www.revistaartroscopia.com.ar/index.php? option=com_content&view=article&id=26:artroscopia-de-muneca-portal-volar-cubital-con-la-tecnica-de-adentro-afuera

5. http://www.aeartroscopia.com/sites/default/files/documentos/Cuadernos/ CuadernosPDF/2011-Vol18_N45_Suplem1_Mayo11.pdf