artroscopia de muñeca

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 ARTROSCOPIA DE MUÑECA JOHANNA URREGO CARRANZA  Asesora MARITZA ZAPATA LÓPEZ Instrumentadora Quirúrgica, Hospital Pablo Tobón Uribe UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE MEDICINA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA PRÁCTICA PROFESIONAL MEDELLÍN 2014

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ARTROSCOPIA DE MUECA

JOHANNA URREGO CARRANZA

AsesoraMARITZA ZAPATA LPEZInstrumentadora Quirrgica, Hospital Pablo Tobn Uribe

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAFACULTAD DE MEDICINAINSTRUMENTACIN QUIRRGICAPRCTICA PROFESIONAL MEDELLN2014

ARTROSCOPIA DE MUECAHistricamente, la artroscopia de mueca se ha usado ms como un mtodo diagnstico que detecta anomalas de la articulacin que en ocasiones pasan por alto en las artrografas, tomografas y Resonancias Magnticas; pero en los ltimos 20 aos, se ha incrementado sustancialmente el uso de la artroscopia en el tratamiento de las alteraciones de la mueca.HISTORIA DE LA ARTROSCOPIA La artroscopia es una herramienta para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de numerosas patologas articulares.Inicialmente se utiliz para realizar procedimientos diagnsticos, pero la llegada de una mejor tecnologa, materiales quirrgicos e implantes de diferentes tipos, con componentes de sutura ms resistentes han hecho que la artroscopia sea desde hace unos aos un procedimiento teraputico de gran ayuda para el manejo de las diferentes patologas articulares.Sus inicios se remontan a 1918 en Tokio, donde el Profesor Kenji Takagi llev a cabo el primer examen artroscpico de rodilla en un cadver utilizando un cistoscopio infantil de 7,3 mm. Recientemente se ha descubierto que el mdico dans Severin Nordentoft inform sobre artroscopias de la articulacin de la rodilla desde 1912 en las Actas de la Sociedad Alemana de Cirujanos en Berln; Nordentoft utiliz solucin salina estril y solucin de cido brico como sus medios pticos y un portal en el borde externo de la rtula. Sin embargo, no est claro si estos exmenes fueron estudios anatmicos en difuntos o en pacientes vivos. En 1920, Eugen Bircher despus de diagnosticar un desgarro de tejido a travs de artroscopia, realiz ciruga abierta para reparar el tejido daado. Inicialmente utiliz un toracolaparoscopio, distenda las articulaciones con Oxgeno, Nitrgeno, Monxido y Dixido de Carbono.Para 1925, Philip H. Kreuscher haba diseado su propio artroscopio y usaba Nitrgeno u Oxgeno para distender el espacio articular y luego aada una solucin de formalina.En 1931 Michael S. Burman examin distintas articulaciones de cadveres humanos: hombro, mueca, cadera, rodilla, tobillo, codo y las distenda con fluido; tres aos ms tarde, empez a usar solucin de Ringer porque causaba menos irritacin que el suero salino.Masaki Watanabe, sucesor de Takayi, en 1960 en colaboracin con el Dr. Takeda presentaron el artroscopio 21, diseado para la artroscopia de la articulacin de la rodilla. En 1948 estandariz el mtodo de irrigacin articular basndose en una teora de Michael S. Burman, Harry FinkeIstein y Leo Mayer. En 1955, Watanabe realiz la primera intervencin artroscpica introduciendo los instrumentos quirrgicos por un puerto distinto al que introduca el trocar y el lente, En 1962 realiz la primera meniscectoma por artroscopia. El Dr. Jakson de Toronto viaj a Japn en 1964 para ver reimplantes de miembros y le sorprendi y cautiv la visin de la articulacin de la rodilla por Watanabe y cuando regres a Toronto desarroll la artroscopia e influy en establecer esta tcnica en el mundo occidental y fue uno de los artfices de este proceder. En 1966 extirp dos cuerpos libres de la rodilla y un asa de cubo en 1970.En 1974 se fund la Asociacin Internacional de Artroscopia (IAA por sus siglas en ingls) durante el transcurso del 2 Curso de Artroscopia en Philadelphia; la artroscopia haba pasado de ser una tcnica aceptada a ser una tcnica deseada y para 1975 se inici una segunda era en el desarrollo de la artroscopia con el nacimiento de la artroscopia quirrgica, entonces dej de ser una tcnica para ser una subespecialidad. Otros muchos autores influyeron posteriormente en imponer la artroscopia como mtodo quirrgico en la dcada de los 70s. La artroscopia se inici en la rodilla, pero los mdicos pioneros (Eikelara, 1975; Dandy, 1978; Carson, 1979; Ikeuchi, 1979; Oconnor, 1979; Guillen, 1979) la ampliaron a otras articulaciones (tobillo, hombro, codo y mueca).Bircher es a menudo considerado como el inventor de la artroscopia de la rodilla, pero Masaki Watanabe recibe el crdito por el uso de la artroscopia para la ciruga intervencionista. El campo se benefici considerablemente de los avances tecnolgicos en fibras pticas flexibles durante los aos 1970 y 1980, en los aos 70s la visin del interior de la articulacin se haca con visin directa a travs de la lente por la que el cirujano se asomaba que era alimentada con cable de luz fra (Artroscopia de primera generacin). En los aos 80s, al acoplar una cmara de fibra ptica al visor del artroscopio el cirujano tena mayor maniobrabilidad, permitiendo avances quirrgicos cada vez mayores; este dispositivo precisa de una torre donde se sita la fuente de energa para alimentar la luz de la lente y de un monitor a donde se lanza la imagen del artroscopio, lo que encarece el coste y aumenta la posibilidad de infecciones al haber ms elementos extraos en el campo quirrgico. (Artroscopia de segunda generacin). En 2007 el Dr. Pedro Guilln patent el primer artroscopio inalmbrico, lo que permite liberar el artroscopio de sus conexiones a fuentes de energa y a torres de visualizacin, haciendo la tcnica ms fcil y segura, permitiendo realizarla en localizaciones sin infraestructura quirrgica; consta de una lente convencional a la que se adapta una batera, una luz regulable y una cmara miniatura, que enva la imagen va WIFI a un receptor porttil (computador) por lo que todo el dispositivo necesario para una artroscopia no requerira ms que un maletn pequeo, donde llevar el artroscopio, el instrumental y el ordenador porttil. (Artroscopia de tercera generacin).

Tomado de: http://www.clinicacemtro.com/index.php/es/biblioteca/63-biblioteca/traumatologia-ortopedia-y-medicina-del-deporte/694-artroscopia-sin-cables-o-wad-wireless-arthroscopic-deviceLa artroscopia continua avanzando, buscando que las intervenciones quirrgicas sean cada vez ms sencillas e incruentas. Entre los caminos de investigacin abiertos al futuro est el desarrollo de la mini-artroscopia, la artroscopia diagnstica que podr realizarse en la misma consulta del traumatlogo.La artroscopia de mueca se utiliz en sus inicios como ayuda diagnstica para confirmar desgarros de ligamentos y cartlagos o procesos inflamatorios; ahora sus indicaciones son muchas ms, incluyendo biopsias sinoviales, reparacin del fibrocartlago triangular, estabilizacin de las rupturas de ligamentos del carpo e inestabilidades, desbridamiento de tejido degenerativo en la cpsula, ligamentos, superficies articulares irregulares, o reseccin de gangliones; reseccin de la estiloides radial, reseccin parcial de la cabeza cubital; reduccin y reparacin de fracturas del radio distal, eliminacin de fragmentos seos o cuerpos libres intraarticulares. Las indicaciones para la artroscopia de mueca siguen creciendo hoy en da.VENTAJAS DE LA ARTROSCOPIA Son muchas las ventajas que representa para el paciente la realizacin de procedimientos artroscpicos, que en relacin con la ciruga a cielo abierto, son: Reduccin de la morbilidad postoperatoria, el paciente podra volver a sus labores sedentarias cotidianas casi inmediatamente y las actividades de trabajo ms vigorosas entre 1 y 2 semanas despus de la mayora de los procedimientos artroscpicos. Requieren incisiones de menor tamao que son menos propensas a producir cicatrices deformantes. Respuesta inflamatoria menos intensa que en una artrotoma estndar debido a las pequeas incisiones que se requieren en la cpsula articular; esto se traduce en menor dolor postoperatorio y rehabilitacin ms rpida. Mejora de la minuciosidad de diagnstico, que es incompleto en un porcentaje significativo de los pacientes cuando se basa slo en trminos clnicos. Ausencia de efectos secundarios tales como la formacin de neuromas, cicatrices dolorosas y deformantes y el desequilibrio potencial funcional (dao del mecanismo extensor de la rodilla, por ejemplo). Reduccin de los costos hospitalarios porque la mayora de los procedimientos artroscpicos se pueden realizar de forma ambulatoria y de ser requerida la hospitalizacin del paciente, sera 1 2 das como mximo. Las complicaciones son poco frecuentes Posibilidad de hacer seguimiento a los resultados de la intervencin y mayor facilidad en caso de reintervenir. Viabilidad para procedimientos quirrgicos que son difciles o imposibles de realizar a travs de artrotoma abierta.

DESVENTAJASA diferencia de las ventajas, las desventajas de la artroscopia son pocas y se basan en que la persona que la realiza requiere un entrenamiento especial y conocimiento detallado de la anatoma articular porque debe trabajar a travs de pequeos portales con instrumentos delicados y frgiles. La necesidad de manejar los instrumentos dentro de los estrechos confines del espacio intraarticular puede producir daos significativos de las superficies articulares. Si el cirujano no tiene la experiencia y entrenamiento, el tiempo quirrgico puede ser muy largo. Adems, el equipo especializado requerido es extenso y costoso; y aunque estas desventajas pueden ser significativas, las ventajas para los pacientes son mucho mayores.ARTICULACIN DE LA MUECALa mueca es la regin anatmica entre el antebrazo y la mano. Incluye las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y ulnocarpal; los ocho huesos del carpo y sus articulaciones proximales y distales y ligamentos adjuntos.Los huesos del carpo son, en la fila proximal: Navicular (escafoides), Lunado (semilunar), Triquetral (piramidal) y pisiforme; y en la fila distal: trapecio, trapezoide, Capitado (grande) y Hmulo (ganchoso). Varan en tamao desde los ms pequeos, el pisiforme y trapecio, al ms grande, el Capitado.ARTICULACIN RADIOCARPIANA: Se forma por la articulacin del extremo distal del radio con el escafoides y semilunar a travs de sus respectivas facetas cncavas; el radio distal con el piramidal en el fibrocartlago triangular. ARTICULACIONES MEDIOCARPIANAS: Las superficies articulares cncavas distales de la hilera proximal del carpo con la fila distal. ARTICULACIONES METACARPOFALNGICAS: La fila distal de los huesos del carpo se articula con los metacarpianos. 1-Trapecio. 2-Trapezoide. 3y4- Grande. 4y5-Ganchoso.ARTICULACIN RADIO-ULNAR DISTAL: La convexidad cubital distal se articula en la escotadura sigmoidea menor del radio distal. La estiloides cubital dorsal se encuentra a la cabeza del cbito y se extiende en direccin distal. El fibrocartlago triangular se une a la base de la estiloides cubital y separa la cabeza cubital cartlago hialino - cubierta de la estiloides.El complejo fibrocartlago triangular (CFCT), que sujeta el radio al cbito distal y el carpo al cbito distal se compone de: Ligamento colateral cubital, el dorsal y los ligamentos radiocubital palmar, el disco articular, el homlogo de menisco, la vaina del extensor ulnar del carpo y el ligamento ulnolunado y ulnotriquetral. Pueden encontrarse ligamentos adicionales que conectan los huesos del carpo en las filas proximal y distal (ligamentos intrnsecos interseos) o ligamentos que se extienden desde el radio y el cbito distal a las filas del carpo (ligamentos extrnsecos). LIGAMENTOS INTERSEOS: Escafolunado y Lunopiramidal, que unen la fila proximal del carpo; y ligamentos entre el trapecio y el trapezoide; el trapezoide y el hueso grande; entre el hueso grande y el ganchoso en la fila distal del carpo. LIGAMENTOS EXTRNSECOS: Ligamento colateral radial, que va de la estiloides radial a la cintura del escafoides; Ligamento colateral cubital, que va de la base de la estiloides cubital y se inserta en el pisiforme y el Ligamento transverso del carpo. Tambin se incluyen el ligamento radioescafocapitado, radiolunotriquetral, y radioescafolunado en el lado radial; y al ulnolunado y ulnotriquetral (componentes del CFCT) en el lado cubital.En el lado palmar del carpo, entre el ligamento radiolunotriquetral y el radioescafocapitado hay un rea relativamente delgada llamada Espacio de Poirer, que recubre la superficie palmar del Lunado.

Vista palmar de los huesos, ligamentos y arterias del carpoTomado de: Canale S; Beaty J. (2008) Campbells Operative Orthopaedics 11 Edicin [Imagen]

Visin dorsal de los huesos y ligamentos del carpoTomado de: Canale S; Beaty J. (2008) Campbells Operative Orthopaedics 11 Edicin [Imagen]

Los tendones extensores pasan desde el antebrazo hacia el dorso de la mano debajo del Retinculo extensor, distribuidos en seis compartimientos o correderas dorsales del carpo, as:PRIMER COMPARTIMIENTO: Contiene el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar; SEGUNDO COMPARTIMIENTO: Extensor radial largo del carpo y extensor corto del carpo; TERCER COMPARTIMIENTO: Extensor largo del pulgar; CUARTO COMPARTIMIENTO: Contiene los cuatro tendones del extensor comn de los dedos y al extensor propio del ndice; QUINTO COMPARTIMIENTO: Extensor propio del meique; y SEXTO COMPARTIMIENTO: Extensor ulnar del carpo.

Tendones de los extensores del carpoTomado de: Netter, F. (2011) Atlas de Anatoma Humana 5 Edicin. Lmina 458 [Imagen]INDICACIONES PARA ARTROSCOPIA DE MUECA Ayuda diagnstica como mtodo nico, cuando la artrografa, TAC y RM no son concluyentes o cuando el paciente es alrgico a los medios de contraste que stos utilizan. Reparacin de lesiones traumticas o degenerativas (Clasificacin de Palmer) del Fibrocartlago triangular mediante desbridamiento, reinsercin, regularizacin o ciruga de Wafer para acortamiento del cbito. Manejo del Sndrome de impactacin ulnar: Impactacin crnica de la cpula de la cabeza cubital contra el complejo fibrocartlago triangular y la parte cubital del carpo, aumentando as la carga sobre la articulacin ulnocarpiana, degeneracin progresiva de los tejidos y dolor en la mueca. Incluso pequeos cambios en la longitud relativa del cbito dar lugar a una marcada disminucin de la transmisin de la carga axial sobre el fibrocartlago triangular. La ciruga busca acortar el cbito (ciruga de Wafer), desbridar el CFCT, corregir el desgarro de ligamento, la cicatriz capsular y sinovitis.

Escisin completa de la cabeza ulnar y desbridamiento del CFCT usando el CondrtomoTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 68 [Imagen] Inestabilidad del Ligamento Escafolunado que dependiendo del grado se trata con inmovilizacin o fijacin percutnea con pines en casos ms severos guiados por artroscopia. Inestabilidad del Ligamento Lunotriquetral. Asistencia en reduccin abierta de fracturas de Radio distal: Incongruencias intrarticulares de ms de 1mm son predictores de artrosis temprana, la visin imaginolgica con intensificador de imgenes no es completamente efectiva para este fin; sin embargo, la artroscopia de mueca permite esa visualizacin sin necesidad de un gran abordaje articular, adems de hacer posible la extraccin de fragmentos intrarticulares que puedan daar los tejidos blandos. En estos casos es til la traccin horizontal de la articulacin.

Incongruencia intrarticular de fractura de la estiloides radialTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 106 [Imagen] Asistencia en fijacin percutnea de fracturas de escafoides que generalmente se asocian con lesiones ligamentarias que requieren reparacin y desbridamiento.

Fractura desplazada de escafoidesTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 118 [Imagen]

Manejo de defectos en los cartlagos articulares que son causantes de dolor articular, producto de traumas o procesos degenerativos; mediante artroscopia se pueden remover fragmentos del cartlago y partculas seas que ocasionan el dolor.

Reseccin de un fragmento seo de la articulacin escafotrapeciotrapezoideaTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 126 [Imagen] Estilodectoma radial en los casos en que interfiere en la unin de una fijacin de fractura de escafoides, para tratar la artritis radioescafoidea, como complemento de otros procedimientos donde pueda chocar la apfisis estiloides y escafoides distal o trapecio; y complemento de carpectoma de la fila proximal.

Fluoroscopia durante una estiloidectoma radial artroscpicaTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 136 [Imagen] Reseccin de gangliones dorsales o palmares usando el condrtomo.

Vista artroscpica de un ganglin Tomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. Pg 141 [Imagen]

Liberacin de adherencias intra-articulares Lavado por artritis sptica

CONTRAINDICACIONES La artroscopia no debe utilizarse en pacientes con trastornos mnimos que respondan a los mtodos de tratamiento conservadores. El cirujano debe, antes de considerar una artroscopia, estudiar cuidadosamente la historia clnica, realizar examen fsico completo y los procedimientos de diagnstico no invasivos. Est contraindicada cuando hay riesgo de sepsis articular debida a una condicin cutnea local latente o cuando una infeccin a distancia se puede sembrar en el lugar de la operacin. Anquilosis parcial o completa alrededor de la articulacin es una contraindicacin relativa, sin embargo, la lisis de las adherencias en rodilla, hombro, codo y tobillo han reportado tener xito. Alteraciones de los principales ligamentos colaterales y capsulares de la articulacin que puedan permitir extravasacin excesiva de lquidos en los tejidos blandos son contraindicaciones relativas; en estos casos, se debe esperar que la cpsula sane o repararla antes de considerar realizar una artroscopia.PREPARACIN OPERATORIAANESTESIA: Cuando se trata de un procedimiento diagnstico, se puede realizar bajo anestesia local, local asistida, bloqueo regional o anestesia general con intubacin orotraqueal y para los procedimientos quirrgicos se recomienda anestesia regional y general; sin embargo, se han descrito cirugas artroscpicas con anestesia local y resultados exitosos. El torniquete de isquemia es opcional y muchos autores sealan que se producen complicaciones por colocarlo y tambin por no hacerlo siempre en conjunto con otros factores de riesgo. Los milmetros de mercurio a utilizar se calculan sumando la Presin Sistlica del paciente + 150. Aunque en varios estudios utilizan como medida estndar 200mmHg. Requiere hacer vaciamiento sanguneo de la extremidad que puede ser por gravedad, usando una venda elstica o banda de Esmarch (de goma) y preferiblemente intraoperatorio.El lmite habitual de isquemia se considera que es de 1 a 1,5 horas. Si se excede, se aumenta el riesgo de parlisis. En caso de que la ciruga dure ms de 1,5 horas, el torniquete se libera durante al menos 15 minutos, se eleva la extremidad y se hace compresin mnima a las incisiones. Se vuelve a hacer el vaciamiento y el torniquete se vuelve a inflar.ASEPSIA: La infeccin es una complicacin infrecuente, sin embargo, se debe garantizar la esterilidad de los instrumentos y materiales mdico-quirrgicos a utilizar; teniendo especial cuidado con los sistemas de distraccin articular que incluyen componentes no estriles.ANTISEPSIA: Se realiza manteniendo le extremidad elevada, con especial cuidado de las uas, espacios interdigitales, de manera circular y que incluya la regin cervical, pectoral y torcica. Mantener la extremidad elevada puede requerir de una segunda persona o suspenderla desde la mueca con venda de gasa atada a un atril, por ejemplo.POSICIN: El paciente se ubica en posicin de cbito supino sobre la camilla quirrgica con el brazo a intervenir extendido sobre una mesa para mano cuando la traccin que se requiere es horizontal (tratamiento de fracturas intra-articulares) o con flexin del codo de 80-90 cuando la traccin es vertical. La forma de vestir al paciente vara ampliamente de un cirujano a otro y dependiendo de la traccin que requiera; lo importante es colocar de manera adecuada campos impermeables que garanticen ser aislantes de humedad.

EQUIPOS, INSTRUMENTAL Y MATERIALES MDICO-QUIRRGICOS REQUERIDOSTORRE DE ARTROSCOPIAMonitorProcesador de imgenes Fuente de luzEquipo de poder del condrtomoEquipo de energa monopolar Sistema de aspiracinBomba de infusin (opcional)INSTRUMENTAL Y EQUIPOSCmara (opcionalmente sistema de grabacin)Eje de fibra ptica Lente: 2,5 a 3 mm de dimetro (1,7 - 4 mm opcionales); Longitud: 50 a 60 mm y ngulo de la lente: 30 a 70Equipo de irrigacin en YCaucho de aspirarCondrtomoCuchillete de condrtomo 2-3mm Resectores Fresas de condrtomo 2-3mm Electrodo monopolar de artroscopia EQUIPO DE CIRUGA ARTROSCPICAInstrumental bsico o de pequea cirugaPinzas de artroscopia: Basket, Grasper, Tijeras, Probador, Trcar (Camisa + Punzn romo)DISPOSITIVO DE TRACCIN VERTICAL DE TECHO - Sistema clsico Znit: Busca suspender la mano del techo con las trampas para dedos enganchadas a una cuerda, a travs de una polea, de la que cuelga una pesa.Trampa para dedos (estril)Percha (estril)Cordn (estril) Poste con polea desde el techo o fijo a la camilla (No estril) Pesa para traccin de 4-10 librasEstabilizador del antebrazo

Dispositivo de traccin vertical Tomado de: http://clinicabernaldez.com/blog/artroscopia-de-muneca/TRACCIN HORIZONTAL Platina radiolcida de Weinberger

Dispositivo de traccin de mano de Weinberger Disponible en: http://www.medicalexpo.com/medical-manufacturer/weinberger-hand-traction-device-4582.htmlDISPOSITIVO DE TRACCIN VERTICAL ARC WRIST TOWERSu montaje se realiza estril porque todos sus componentes son esterilizables y vienen en un contenedor, elimina la necesidad de personal circulante para su montaje y manipulacin. Permite traccin vertical y horizontal

Tomado de: http://www.acumed.net/arc-wrist-towerMATERIALES MDICO QUIRRGICOSPaquete de Ropa, Gasas, guantesHoja de bistur #11 o 15Solucin fisiolgica para irrigacin (hace menos dao al cartlago que las soluciones salinas): Solucin de Ringer o Arthromatic Aguja hipodrmica #14, 18 o 22.Jeringa de 20cc con aguja hipodrmica #21Sutura monofilamento para cierre de pielAdhesivo micro o macroporoso para la curacinVendaje de algodn y vendaje elstico 4*5Vendaje elstico o Banda de Esmarch para el vaciamientoMarcador estril o Azul de MetilenoBomba de infusin para anestsico local (opcional) Frasco para toma de muestra (opcional, cuando se hace lavado por artritis sptica o se sospecha)TCNICA QUIRRGICA Una vez se ha vestido al paciente con campos estriles y aislantes de humedad, se aplica el sistema de traccin elegido que debe incluir el pulgar, el ndice y los dedos largos en las trampas para dedos o todo los dedos si se trata de una platina radiolcida. Si se usar torniquete, se realiza el vaciamiento y se fija presin de isquemia; se estabiliza el antebrazo fijndolo con correas y se aplica la traccin, de 4 a 10 libras; verificando que las prominencias seas se encuentren sobre lugares acolchados para evitar zonas de presin y lesiones neurolgicas.La marcacin se realiza despus de la traccin para que no se pierda la relacin de la piel con las estructuras de la articulacin; busca la identificacin relativa de huesos y tejidos blandos que permita disminuir la posibilidad de lesionar alguna de estas estructuras.

Marcacin de los huesos de la muecaTomado de: Martnez O, Martnez R. Temas selectos de actualizacin en Ortopedia Latinoamericana. Pgina 28 [Imagen]Se hace infiltracin de 20cc de solucin fisiolgica en la articulacin para distenderla y facilitar el abordaje.PUERTOSSe realizan abordajes dorsales y volares.DORSALES RADIO-CARPIANOS: Son 5, en relacin con los 6 compartimientos extensores: 1-2, 3-4, 4-5, 6R y 6U; 3-4 es generalmente seleccionado como el puerto de la ptica y 6R como el puerto operatorio, pero estos pueden intercambiarse y crear los puertos que se precisen para el diagnstico o correccin segn el caso. Acceso 3-4: Este abordaje recibe su nombre porque se localiza entre el 3er y 4to compartimento extensor, la cnula debe introducirse con una angulacin de 10 a 30, as mismo cubital al Tendn Extensor Largo del pulgar y radial a los tendones del M. Extensor del propio del ndice y del M. Extensor comn de los dedos, esta relacin anatmica determinara su localizacin radial o cubital y 0.5 a 1 cm distal al tubrculo de Lister. Su lmite proximal ser el radio y su lmite distal el ligamento escafolunado.Acceso 4-5: Se localiza entre el 4to y 5to compartimento extensor, cubital al Tendn del M. Extensor del ndice y del tendn del M. Extensor comn de los dedos; radial al Extensor del Dedo Meique. Es ligeramente ms proximal por la inclinacin distal de radio. Acceso 6Radial: Radial al tendn del M. Extensor Cubital del carpo, cubital al extensor del meique, proximal a la cabeza cubital y distal al ligamento semilunar y piramidal.Acceso 6Ulnar: Cubital al tendn del M. Extensor Cubital del carpo, dorsal al flexor cubital del carpo y justo distal a la apfisis estiloides del cubito. Los instrumentos deben ser colocados con mucho cuidado para evitar lesiones de estructuras neurovasculares.

DORSALES MEDIO-CARPIANOS, para visualizar las articulaciones medio carpianasMediocarpiano Radial: Radial a los tendones del M. Extensor del ndice y del M. Extensor comn de los dedos y cubital al tendn del M. Extensor Radial Corto del carpo, limite distal con el hueso grande y proximalmente con el hueso semilunar. Otro mtodo de localizacin es a 1 cm aproximadamente del acceso 3-4Mediocarpiano Cubital: En el borde Cubital al compartimento del tendn de M. Extensor Comn de los dedos, a 2 cm aproximadamente del acceso MCR o a 1 cm aproximadamente del acceso 4-5.

Sitios de abordaje quirrgico para artroscopia de muecaTomado de: Auerbach D, Poehling G. Wrist Arthroscopic Techniques. Pgina 5 [Imagen]

VOLARES: Son poco frecuentes. Permiten la visualizacin de la cara palmar de las estructuras de la mueca Volar Radial: Se deber identificar el tendn Flexor Radial del Carpo a nivel del pliegue proximal de la mueca Estudios han demostrado que existe una zona de seguridad libre de estructuras neurovasculares que comprenden la anchura del tendn Flexor Radial del Carpo de por lo menos mas de 3 mm en todas las direcciones, la rama palmar cutnea del Nervio mediano es la ms cercana pero siempre se encuentra del lado cubital. El arco radiocarpal palmar, corresponde al borde distal del musculo pronador cuadrado que esta por lo menos a 1 cm proximal al puerto VRVolar Cubital: A lo largo del borde cubital de los tendones flexores de los dedos, en el pliegue proximal de la mueca. La estiloides del cubito es el punto proximal, aproximadamente a 2 cm distal del pronador cuadrado. El nervio y arteria cubital se encuentran generalmente a ms de 5 mm del trocar. La rama palmar cutnea del nervio Cubital (nervio del Henle), se extienden 3 cm distal al pliegue de la mueca. Una vez seleccionado el punto anatmico para el puerto ptico, se realiza una incisin que puede ser transversa o longitudinal (se prefiere, porque se evita la lesin por transeccin de tejidos blandos) con hoja de bistur #11 o #15 procurando incidir solo la piel y continuar la diseccin de la cpsula articular de manera roma con una pinza hemosttica, se introduce el trocar romo hasta llegar a la articulacin, que puede observarse por la extravasacin de lquidos, se posiciona el lente (adaptado a la cmara y conectado al eje de fibra ptica) y se conecta el quipo en Y para irrigacin al puerto de salida de la camisa del trocar. Ubicando bajo visin directa el sitio de entrada, se introduce una aguja hipodrmica #14 (o cualquier calibre, siempre que sea grande) que demarca el lugar del segundo puerto, que se hace de la misma forma y para el que se puede o no colocar trocar; a travs de l ingresarn los instrumentos operatorios. El primero de ellos es el probador y con su ayuda, verificar la integridad de los tejidos.ARTROSCOPIASe hace de radial a cubital verificando siempre la integridad de las superficies y cartlagos articulares del radio y el cbito, del escafoides, semilunar y piramidal; siguiendo con la integridad de los ligamentos escafolunar, lunopiramidal, radioescafocapitado, radilunar largo, radiolunar corto, radioescafolunar, ulnolunar, ulnopiramidal y se procede segn los hallazgos en la articulacin. Ubicacin de los instrumentos a travs de los puertosTomado de: Auerbach D, Poehling G. Wrist Arthroscopic Techniques. Pgina 6 [Imagen]En caso de requerir el condrtomo, este debe conectarse a su equipo de poder y adaptado al caucho de aspirar. Se acciona de manera manual o con pedal, la aspiracin puede ser permanente o desactivarse desde la pieza de mano y permite trabajar con cuchilletes removedores de tejido blando o con fresas para remocin de tejido seo de diferentes calibres y formas. Los de uso ms comn son los cuchilletes resectores agresivos (FastCut) las fresas OvalBurCuchillete FastCut Tomado de: Disposable Arthroscopy Shaver Blades and Burs (2011) [Imagen]

Fresa OvalBurTomado de: Disposable Arthroscopy Shaver Blades and Burs (2011) [Imagen]

Electrodos de monopolar para hemostasia intraarticular

Visin artroscpica de las estructuras articulares sanas y patolgicasTomado de: Gueissler, W. (2005) Wrist Arthroscopy. [Imagen]Corregida la patologa y verificada la hemostasia, se retira la traccin y se hace compresin de la articulacin para forzar la salida del lquido de irrigacin para proceder al cierre de las incisiones con puntos de sutura monofilamento no absorbible como Polipropileno calibre 3/0 y con aguja cortante. Para la curacin se colocan recortes de adhesivo micro o macroporoso (Micropore o Fixomull ) sobre cada incisin y vendaje blando compresivo: Gasas, vendaje de algodn y vendaje elstico estriles. Algunos procedimientos como resecciones seas o grandes remodelaciones ligamentarias, pueden requerir inmovilizaciones con frula o yeso. Siempre se promueve la recuperacin precoz de la articulacin mediante la movilizacin temprana y terapias cuando sea requerida.COMPLICACIONES Las complicaciones durante o despus de la artroscopia son infrecuentes y por lo general son de menor importancia. La mayora se pueden prevenir con una buena planeacin operatoria y teniendo conocimiento de la tcnica quirrgica, la anatoma local, las imgenes diagnsticas, realizar la marcacin de la extremidad tanto la quirrgica como la no quirrgica y el diligenciamiento debido de la lista de chequeo.Las complicaciones ms frecuentes son hemartrosis, infeccin, enfermedad tromboemblica, complicaciones de la anestesia, falta de instrumentos, distrofia simptica refleja, lesiones ligamentarias, fracturas o lesin neurolgica. El dao a las estructuras intraarticulares es probablemente la complicacin ms comn de la artroscopia de rodilla. El rayado de las superficies del cartlago articular con la punta del artroscopio o los instrumentos operatorios, sobre todo cuando quien la realiza es inexperto, cuando la articulacin es estrecha, o cuando el procedimiento es largo y particularmente difcil. Forzar el artroscopio y otros instrumentos entre las superficies articulares, como los cndilos femorales y tibiales o la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea puede daar severamente sus superficies generando cambios progresivos y la artritis degenerativa. Para evitarlo, la articulacin debe distraerse para que el artroscopio ingrese sin dificultad en el espacio creado. Tambin la mala ubicacin de los puertos hace ms difcil el paso de instrumentos y las maniobras; es mejor cambiar el sitio del puerto que lesionar la superficie articular al forzar el instrumento.

Lesin de Vasos Sanguneos: El dao a los vasos sanguneos que rodean la articulacin puede ser la ms grave de las complicaciones de la artroscopia; se da en mayor frecuencia por penetracin directa y laceracin. En una artroscopia de mueca se corre el riesgo de lesionar la arteria Radia, Cubital, el arco arterial palmar superficial y profundo, el arco arterial dorsal del carpo y la red venosa dorsal de la mano.

Lesin de nervios, ligamentos y tendones: Producto un traumatismo directo con el bistur o trocar agudo, por la traccin exagerada, por compresin mecnica (con el manguito del torniquete) o compresin por la extravasacin de lquidos, por isquemia prolongada por el uso excesivo de torniquete, o por un mecanismo poco definida de una lesin del sistema nervioso anatmico que resulta en la distrofia simptica refleja. La mueca, por ser una de las articulaciones ms pequeas requiere an mayor atencin a los detalles y los principios generales.

Vasos, nervios y tendones de la manoTomado de: Netter, F. (2011) Atlas de Anatoma Humana 5 Edicin. Lminas 454, 456, 457, 458 [Imagen]

La hemartrosis o hemorragia articular es la complicacin postoperatoria ms frecuente, en especial cuando se realizan sinovectomas.

La tromboflebitis es poco comn pero potencialmente la complicacin postoperatoria ms peligrosa, sobre todo en la artroscopia de miembros inferiores, cuando existen factores de riesgo preoperatorio, sin correlacin con el tiempo quirrgico, el uso de torniquete, o anestsico.

Las complicaciones por infeccin son de baja incidencia teniendo en cuenta factores tales que incisiones limitadas, pacientes jvenes y sanos, el tiempo de operacin de corto, almacenamiento de las soluciones de irrigacin.Pese a que son poco frecuentes, cuando se producen pueden causar una significativa morbilidad. El uso de antibiticos profilcticos es an controversial.

Parestesia temporal de la extremidad por el uso del torniquete de isquemia, por lo general despus de los procedimientos prolongados. Si se requiere un torniquete, que debe ser desinflado despus de 90 a 120 minutos, se debe monitorear cuidadosamente la presin de ste. Las parestesias son leves y desaparecen en pocos das.

El tejido sinovial pueden herniarse a travs de cualquiera de los puertos y formar una pequea hernia qustica que se llena de lquido (raramente ocurre), los sntomas desaparecen despus de varias semanas y no requieren ningn tratamiento. Si persiste la sintomatologa puede ser necesaria la escisin de la hernia y cierre de la cpsula.

Las fstulas sinoviales son raras, pero pueden ocurrir por reacciones o abscesos en el sitio de sutura, no suelen producir infecciones intraarticulares significativas, pero el paciente puede recibir terapia antibitica con inmovilizacin de la extremidad para permitir que la fstula cierre espontneamente y casi nunca requieren cierre quirrgico.

Ruptura de instrumentos con fragmentos intrarticulares o desmonte de la hoja de bistur.

CONCLUSIONESLa mnima invasin se considera el futuro de la ciruga en todas sus subespecialidades y la ingeniera biomdica busca la simplificacin de los procesos, comodidad para el cirujano y que los beneficios para el paciente sean siempre mayores. La artroscopia es todava un campo en crecimiento, los avances continan pero su acogida se debe a los resultados que ha mostrado con mnimas complicaciones, que en su mayora se pueden evitar mediante el marcado de los portales de forma adecuada, asegurndose de que el bistur penetra slo la piel, utilizando una pinza hemosttica para acceder hasta la cpsula de la articulacin y usando trocares romos.Independientemente del sitio del procedimiento artroscpico, un conocimiento profundo de la anatoma local y precisa marcacin de los tendones y las estructuras neurovasculares son esenciales. Colocacin exacta de los puertos y distensin adecuada antes de la artrotoma disminuyen los riesgos.

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