artroprotesi di ginocchio: le complicanze cutanee

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: ARTROPROTESI DI GINOCCHIO: LE COMPLICANZELE COMPLICANZE

CUTANEECUTANEE

Dr. Marzia SalgarelloChirurgo plastico

UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICAUNIVERSITÀ CATTOLICA DEL S. CUORE – ROMA

Master Universitario di II livelloMaster Universitario di II livello““IL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA IL TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA

DEGENERATIVA DEL GINOCCHIODEGENERATIVA DEL GINOCCHIO””Roma 20 settembre 2012Roma 20 settembre 2012

INTERVENTO DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIOARTROPROTESI DI GINOCCHIOil successo dellil successo dell’’intervento, tecnicamente intervento, tecnicamente corretto, dipende da almeno corretto, dipende da almeno 3 variabili3 variabili::

•• Le Le condizioni locali condizioni locali della cute e della cute e sottocute del ginocchiosottocute del ginocchio

•• Le Le condizioni generali condizioni generali del pazientedel paziente

•• IlIl decorso postoperatorio decorso postoperatorio (ematoma (ematoma etc, etc, complicanze cutanee della ferita complicanze cutanee della ferita chirurgicachirurgica))

LL’’alterazione di uno o pialterazione di uno o piùùfattori può condizionare fattori può condizionare

ll’’insuccesso dellinsuccesso dell’’intervento intervento chirurgicochirurgico

INTERVENTO DI ARTROPROTESI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:DI GINOCCHIO:

Le Le condizioni locali condizioni locali della cute e della cute e sottocute del ginocchio sottocute del ginocchio

•• presenza di presenza di cicatricicicatrici per pregressi per pregressi interventi al ginocchiointerventi al ginocchio

•• alterazione del alterazione del trofismotrofismo dei tessuti dei tessuti molli del ginocchiomolli del ginocchio

possono variare in base a: possono variare in base a:

LE CICATRICI DEL GINOCCHIOLE CICATRICI DEL GINOCCHIO

•• Data la particolare anatomia vascolare Data la particolare anatomia vascolare dei tegumenti in questa sede, tutte le dei tegumenti in questa sede, tutte le cicatrici del ginocchio rappresentano un cicatrici del ginocchio rappresentano un ostacolo alla vascolarizzazioneostacolo alla vascolarizzazione

•• le cicatrici verticali mediali e la presenza le cicatrici verticali mediali e la presenza di cicatrici multiple determinano un di cicatrici multiple determinano un maggiore danno alla vascolarizzazione maggiore danno alla vascolarizzazione localelocale

APPORTO VASCOLARE DI CUTE E APPORTO VASCOLARE DI CUTE E SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO: SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO:

I VASI PERFORANTI I VASI PERFORANTI (= VASI CHE IRRORANO I TEGUMENTI)(= VASI CHE IRRORANO I TEGUMENTI)

Definizione : vaso perforante è l’insieme di arteria+2 vene satelliti che perfora la fascia profonda e si dirige ad irrorare cute+sottocute direttamente (perforanti cutanee dirette), attraverso i setti fascio-cutanei (perforanti cutanee indirette fascio-cutanee) o attraverso i muscoli (perforanti cutanee indirette muscolo-cutanee)

muscolomuscolo

fasciafascia

sottocutesottocute

VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTIVASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI

3 TIPOLOGIE:3 TIPOLOGIE:-- vasi perforanti direttivasi perforanti diretti-- vasi perforanti indiretti fascio(setto)vasi perforanti indiretti fascio(setto)--cutaneicutanei-- vasi perforanti indiretti muscolovasi perforanti indiretti muscolo--cutanei cutanei

source artery

APPORTO VASCOLARE DI CUTE E APPORTO VASCOLARE DI CUTE E SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO: SOTTOCUTE DEL GINOCCHIO: STUDIO DEGLI ASSI VASCOLARISTUDIO DEGLI ASSI VASCOLARINel ginocchio si incontrano gli angiosomi (=territori vascolari) che appartengono a diversi assi vascolari (source arteries):

MEDIALMENTEMEDIALMENTE: a. femorale superficiale, a. genicolata : a. femorale superficiale, a. genicolata discendente, aa. genicolate mediali sup ed inf., a. discendente, aa. genicolate mediali sup ed inf., a. ricorrente della tibiale anteriore ricorrente della tibiale anteriore

LATERALMENTELATERALMENTE: a. genicolate laterali sup ed inf,, i : a. genicolate laterali sup ed inf,, i rami terminali della a. femorale profondarami terminali della a. femorale profonda

MIGLIORE VASCOLARIZZ. DAL VERSANTE MEDIALEMIGLIORE VASCOLARIZZ. DAL VERSANTE MEDIALE

Arterie del ginocchio Arterie del ginocchio (assi vascolari)(assi vascolari)

=anterior tibialrecurrent artery

LATERALELATERALE MEDIALEMEDIALE

vasi perforanti del ginocchio vasi perforanti del ginocchio SUPERFICIE ANTERIORESUPERFICIE ANTERIORE

SUPERFICIE POSTERIORESUPERFICIE POSTERIORE

vasi perforanti del ginocchio vasi perforanti del ginocchio SUPERFICIE LATERALESUPERFICIE LATERALE

SUPERFICIE MEDIALESUPERFICIE MEDIALE

Apporto vascolare di cute e sottocute delApporto vascolare di cute e sottocute delginocchio ginocchio e cicatrici di pregressi interventi: e cicatrici di pregressi interventi:

•• Le cicatrici implicano un disturbo di Le cicatrici implicano un disturbo di vascolarizzazione che può comportare un vascolarizzazione che può comportare un rischio di alterata guarigione dellrischio di alterata guarigione dell’’incisione incisione per lper l’’artroplasticaartroplastica

•• Tale rischio può essere ridotto se si opera Tale rischio può essere ridotto se si opera unun’’attenta pianificazione dellattenta pianificazione dell’’incisione incisione (eventuale consulto con il chirurgo plastico (eventuale consulto con il chirurgo plastico nei casi con cicatrici per pregressi interventi nei casi con cicatrici per pregressi interventi o traumi)o traumi)

REGOLE BASEPER L’INCISIONE CUTANEA• utilizzare preferibilmente le cicatrici preesistenti• fare scollamento profondo evitando gli scollamenti superficiali (che alterano (che alterano ll’’apporto vascolare dei vasi perforanti apporto vascolare dei vasi perforanti ai tegumenti)ai tegumenti)

Apporto vascolare della cute e Apporto vascolare della cute e sottocute del ginocchio sottocute del ginocchio

e cicatrice paramediana mediale: e cicatrice paramediana mediale: •• In presenza di una cicatrice paramediana In presenza di una cicatrice paramediana

mediale mediale può verificarsi un disturbo della può verificarsi un disturbo della vascolarizzazione dei tessuti molli laterali alla vascolarizzazione dei tessuti molli laterali alla cicatrice cicatrice (poich(poichéé essa proviene principalmente essa proviene principalmente dal versante mediale)dal versante mediale)

•• Per ridurre possibilitPer ridurre possibilitàà di complicanze della di complicanze della ferita ferita utilizzare la stessa cicatriceutilizzare la stessa cicatrice

se lse l’’incisione incisione èè troppo mediale per essere riutilizzata, troppo mediale per essere riutilizzata, si può si può effettuare uneffettuare un’’ulteriore incisione ulteriore incisione

longitudinale ma evitare gli scollamenti superficiali longitudinale ma evitare gli scollamenti superficiali

La La cicatrice mediale parapatellare cicatrice mediale parapatellare èè preferita da alcuni preferita da alcuni poichpoichéé, seguendo le linee di tensione della cute, implica , seguendo le linee di tensione della cute, implica minore tensione cutanea nella flessione del ginocchio, minore tensione cutanea nella flessione del ginocchio, in realtin realtàà può compromettere la vascolarizzazione del può compromettere la vascolarizzazione del ginocchio che viene prevalentemente dai vasi medialiginocchio che viene prevalentemente dai vasi mediali

in presenza di una cicatrice laterale:in presenza di una cicatrice laterale:

•• Le Le cicatrici laterali vanno riutilizzate per cicatrici laterali vanno riutilizzate per ll’’artroplastica artroplastica (ottima la vascolarizzazione del (ottima la vascolarizzazione del lembo mediale)lembo mediale)

•• in alternativa fare cicatrice longitudinale (se in alternativa fare cicatrice longitudinale (se buon trofismo dei tessuti molli) ed evitare lo buon trofismo dei tessuti molli) ed evitare lo scollamento laterale per non creare un ponte scollamento laterale per non creare un ponte tissutale con possibile necrosi cutaneotissutale con possibile necrosi cutaneo--sottocutanea (comunque rischio aumentato di sottocutanea (comunque rischio aumentato di diastasi della ferita)diastasi della ferita)

Apporto vascolare di cute e sottocute Apporto vascolare di cute e sottocute del ginocchio del ginocchio e cicatrice trasversale: e cicatrice trasversale:

•• Quando si effettua unQuando si effettua un’’incisione longitudinale incisione longitudinale del ginocchio in presenza di una cicatrice del ginocchio in presenza di una cicatrice trasversale, si formano trasversale, si formano 4 lembi cutaneo4 lembi cutaneo--sottocutanei sottocutanei

•• Nella Nella sede centralesede centrale, ove i 4 lembi si incontrano, , ove i 4 lembi si incontrano, esiste un disturbo vascolare che potrebbe esiste un disturbo vascolare che potrebbe determinare difficoltdeterminare difficoltàà di guarigione localedi guarigione locale

•• In realtIn realtàà èè unauna cicatrice trascurabile se si evita cicatrice trascurabile se si evita uno scollamento superficialeuno scollamento superficiale

in presenza di cicatrici per pregresso trauma,in presenza di cicatrici per pregresso trauma,cercare di incorporarle nella cercare di incorporarle nella

cicatrice longitudinale dellcicatrice longitudinale dell’’artroplasticaartroplastica

inoltre:inoltre:•• evitare incisioni evitare incisioni ““convergenticonvergenti””= = che incontrino che incontrino

le cicatrici prele cicatrici pre--esitenti (possibile necrosi esitenti (possibile necrosi cutaneocutaneo--sottocutanea dei tegumenti situati nel sottocutanea dei tegumenti situati nel triangolo che si forma nel punto di incontro triangolo che si forma nel punto di incontro delle cicatrici)delle cicatrici)

•• in alternativa fare cicatrice longitudinale (se in alternativa fare cicatrice longitudinale (se buon trofismo dei tessuti molli) a distanza di buon trofismo dei tessuti molli) a distanza di almeno 3almeno 3--4cm ed evitare lo scollamento 4cm ed evitare lo scollamento superficiale per non creare un ponte tissutale superficiale per non creare un ponte tissutale con possibile necrosi cutaneocon possibile necrosi cutaneo--sottocutanea sottocutanea (comunque (comunque rischio aumentato di diastasi della rischio aumentato di diastasi della feritaferita))

in presenza di cicatrici multiple:in presenza di cicatrici multiple:

•• es. longitudinale centrale+paramediana mediale: es. longitudinale centrale+paramediana mediale: comportano un lembo mediale, uno intermedio (tra le 2 comportano un lembo mediale, uno intermedio (tra le 2 cicatrici) ed uno lateralecicatrici) ed uno laterale

•• incisione per lincisione per l’’artroprotesiartroprotesi: : usare la cicatrice in usare la cicatrice in posizione piposizione piùù favorevolefavorevole ((possibilmente la pipossibilmente la piùù recenterecente), ), evitare scollamento superficiale tra le 2 cicatrici per evitare scollamento superficiale tra le 2 cicatrici per evitare evitare ponte tissutale intermedioponte tissutale intermedio ( possibile ( possibile necrosi necrosi cutaneocutaneo--sottocutanea a tutto spessore)sottocutanea a tutto spessore)

SE SE CICATRICI MULTIPLE + TESSUTI CICATRICI MULTIPLE + TESSUTI MOLLI ADERENTI AI TESSUTI MOLLI ADERENTI AI TESSUTI

PROFONDI PROFONDI (in previsione di una difficile (in previsione di una difficile guarigione delle ferite):guarigione delle ferite):

INTERVENTO RICOSTRUTTIVO INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I

NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA SEDE DELLSEDE DELL’’INCISIONE INCISIONE

ANALOGA DECISIONE IN ANALOGA DECISIONE IN PRESENZA DI PRESENZA DI UNUN’’AMPIA AREA AMPIA AREA

DISTROFICADISTROFICA::

INTERVENTO RICOSTRUTTIVO INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I PRELIMINARE CHE RIPRISTINI I

NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA NORMALI TESSUTI MOLLI NELLA SEDE DELLSEDE DELL’’INCISIONE INCISIONE

IL TIPO DI INTERVENTO IL TIPO DI INTERVENTO RICOSTRUTTIVO PRELIMINARERICOSTRUTTIVO PRELIMINARE

dipende dalldipende dall’’entitentitàà della demolizione della demolizione

• skin expander (intervento in 2 tempi)• lembi locali (fasciocutanei di vicinanza,

muscolare di gastrocnemio, muscolo-cutanei, perforanti peduncolati, etc.)

• lembi liberi (cutaneo-sottocutanei specie perforanti, muscolari+innesto cutaneo sottile, muscolo-cutanei, etc.) da anastomizzare ai peduncoli vascolari della regione (es. vasi femorali superficiali, poplitei, tibiali post, etc.)

RIPARAZIONE CON:RIPARAZIONE CON:

TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI RICOSTRUTTIVI PER LA RIPARAZIONE DELLE RICOSTRUTTIVI PER LA RIPARAZIONE DELLE

PERDITE DI SOSTANZA DEL GINOCCHIOPERDITE DI SOSTANZA DEL GINOCCHIO

• skin expander: intervento in 2 tempi (1°tempo di inserzione della protesi ad espansione, 2°tempo di asportazione della protesi+utilizzo della cute espansa)

• lembi locali: fasciocutanei (random, lunghezza: larghezza=2:1), perforanti peduncolati, etc.

• lembi regionali: muscolare (o mio-cutaneo) di gastrocnemio

• lembi liberi: perforanti cutaneo-sottocutanei, muscolari (latissimo)+innesto cutaneo, etc.

LEMBO MUSCOLARE DI LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO MEDIALEGASTROCNEMIO MEDIALE

PER LE PERDITE DI PER LE PERDITE DI SOSTANZA CHE VANNO SOSTANZA CHE VANNO DALLA REGIONE DALLA REGIONE SOPRAROTULEA ALLA SOPRAROTULEA ALLA TUBEROSITATUBEROSITA ’’ TIBIALE TIBIALE

LEMBO MUSCOLARE DI LEMBO MUSCOLARE DI 11°° SCELTA PER I SCELTA PER I DIFETTI DIFETTI DI MEDIA DIMENSIONEDI MEDIA DIMENSIONEDEL GINOCCHIODEL GINOCCHIO

= L. cut.= L. cut.--sottocutaneo basato su 1 vaso perforantesottocutaneo basato su 1 vaso perforante•• 100 anni fa ogni 100 anni fa ogni l. l. cutaneocutaneo--sottocutaneo era sottocutaneo era

““ randomrandom ”” (=sollevato senza attenzione al (=sollevato senza attenzione al peduncolo vascolare) perciò regolato da un peduncolo vascolare) perciò regolato da un rapporto lunghezzarapporto lunghezza--larghezzalarghezza, che ne , che ne assicurava la vitalitassicurava la vitalitàà, piuttosto , piuttosto limitatolimitato ((§§ 2:1)2:1)

•• Oggi i Oggi i lembi lembi sono tracciati in base alla sono tracciati in base alla conoscenza della loro vascolarizzazione che conoscenza della loro vascolarizzazione che viene da viene da vasi cutanei direttivasi cutanei diretti o indirettamente o indirettamente da da vasi vasi perforantiperforanti (=che perforano la fascia (=che perforano la fascia profonda), provenienti ad es. dai rami muscolariprofonda), provenienti ad es. dai rami muscolari

LEMBO PERFORANTELEMBO PERFORANTE

VASI PERFORANTI DEI TEGUMENTIVASI PERFORANTI DEI TEGUMENTI

3 TIPOLOGIE:3 TIPOLOGIE:-- vasi perforanti direttivasi perforanti diretti-- vasi perforanti indiretti fascio(setto)vasi perforanti indiretti fascio(setto)--cutaneicutanei-- vasi perforanti indiretti muscolovasi perforanti indiretti muscolo--cutanei cutanei

source artery

preferiamo utilizzare per la copertura preferiamo utilizzare per la copertura di aree mediodi aree medio--grandi un grandi un lembolembo libero libero

cutaneocutaneo --sottocutaneosottocutaneo (anzich(anzichéémuscolare) = muscolare) = lembi liberi perforantilembi liberi perforanti

•• grande grande plasticitplasticitàà

•• facilitano futura chirurgia ortopedica facilitano futura chirurgia ortopedica rispetto ai rispetto ai lembi liberi muscolari (presenza di tessuti molli lembi liberi muscolari (presenza di tessuti molli ““fisiologicifisiologici””, ovvero rappresentati come di , ovvero rappresentati come di consueto da cuteconsueto da cute--sottocute, e con ottimo sottocute, e con ottimo trofismo perchtrofismo perchèè dotati di vascolarizzazione dotati di vascolarizzazione propria attraverso il peduncolo vascolare)propria attraverso il peduncolo vascolare)

•• scarsa morbiditscarsa morbiditàà sito donatore sito donatore (solo 1 cicatrice)(solo 1 cicatrice)

Lembi perforanti liberi + usati nelle Lembi perforanti liberi + usati nelle perdite di sostanze degli arti inferioriperdite di sostanze degli arti inferiori•• ALT=basato sui vasi discendenti ALT=basato sui vasi discendenti

della circonflessa laterale del della circonflessa laterale del femore (femore (lembo di coscia lateralelembo di coscia laterale))

•• DIEAP=basato sui vasi epigastrici DIEAP=basato sui vasi epigastrici inferiori profondi (inferiori profondi (lembo di addomelembo di addome))

•• TDAP=basato sui vasi toracoTDAP=basato sui vasi toraco--dorsali dorsali ((lembo della regione toracica lateralelembo della regione toracica laterale))

LEMBI PERFORANTI LIBERI + USATI LEMBI PERFORANTI LIBERI + USATI nelle perdite di sostanze arti inferiorinelle perdite di sostanze arti inferiori

•• La scelta del lembo libero si basa sulle La scelta del lembo libero si basa sulle necessitnecessit àà cliniche: cliniche: dimensionidimensioni (L. + piccolo (L. + piccolo èèil L. toracico laterale, quello + grande il L. il L. toracico laterale, quello + grande il L. addominale), addominale), spessore del sottocute spessore del sottocute (L. sottili: (L. sottili: L. toracico e di coscia laterale, L. spesso L. toracico e di coscia laterale, L. spesso èè il L. il L. addominale), inoltre sullo studio preoperatorio addominale), inoltre sullo studio preoperatorio dei vasi perforanti del lembo con ECD o angioCT dei vasi perforanti del lembo con ECD o angioCT ((affidabilitaffidabilit àà clinicaclinica ))

•• ogni persona con sottocute molto rappresentato ogni persona con sottocute molto rappresentato (specie (specie obesiobesi) ) èè candidata a candidata a lembo muscolare + lembo muscolare + innesto cutaneo innesto cutaneo

LL’’ecocolordoppler (ECD) ecocolordoppler (ECD) èè ll’’esame di prima esame di prima scelta per studiare le perforanti scelta per studiare le perforanti

Qualora sia presente una Qualora sia presente una perforante adeguata (Operforante adeguata (O§§> 0,8) > 0,8) èè possibilepossibileallestire un lembo affidabileallestire un lembo affidabile

LL’’ ECD evidenzia le migliori ECD evidenzia le migliori perforanti e permette di perforanti e permette di studiare il diametro studiare il diametro delldell’’arteria,arteria,della vena ed il flusso di della vena ed il flusso di ogni perforanteogni perforante

ECD preop ECD preop

LL’’ ECD dimostra la miglioreECD dimostra la miglioreperforante della TDA 10cmperforante della TDA 10cmsotto lsotto l’’ascella e 2cm dietroascella e 2cm dietroil margine laterale del m. il margine laterale del m. latissimus dorsi.latissimus dorsi.

Lo studio con ecocolorLo studio con ecocolor--doppler (ECD) delle doppler (ECD) delle perforanti della TDA perforanti della TDA (Thoraco(Thoraco--Dorsal Dorsal Artery) Artery) èè preliminare preliminare allall’’allestimento del lemboallestimento del lembo

LL’’ ECD preop ha dimostrato ECD preop ha dimostrato la presenza e la sede di unala presenza e la sede di unaperforante della LFCA e perforante della LFCA e dato i dati del diametro dato i dati del diametro delldell’’arteria, vena, velocitarteria, vena, velocitààdel flusso arterioso e del flusso arterioso e decorso della perforante decorso della perforante stessa (intramuscolare o stessa (intramuscolare o settale)settale)perforante della LFCAperforante della LFCA

LFCALFCA

Allestimento di lembo Allestimento di lembo ALT (anterolaterale di ALT (anterolaterale di coscia) previo studio coscia) previo studio con ECD delle con ECD delle perforanti della LFCA perforanti della LFCA (Lateral Femoral(Lateral FemoralCircumflexCircumflex--Artery)Artery)

PERDITA DI SOSTANZA POSTPERDITA DI SOSTANZA POST --TRAUMATICA 1/3 INF GAMBA SNTRAUMATICA 1/3 INF GAMBA SN

LEMBO PERFORANTE ALTLEMBO PERFORANTE ALTSUPERFICIE ANTEROSUPERFICIE ANTERO--LATLATCOSCIA SNCOSCIA SN

LEMBO LEMBO PERFORANTE ALTPERFORANTE ALTIN SEDE (GAMBA)IN SEDE (GAMBA)

RISULTATO FINALE DOPO ANASTOMOSI RISULTATO FINALE DOPO ANASTOMOSI DEI VASI DEL LEMBO PERFORANTE DEI VASI DEL LEMBO PERFORANTE ALT (LFCA+V) AD A+V TIBIALI POSTALT (LFCA+V) AD A+V TIBIALI POST

perforante dominante laterale dxperforante dominante laterale dxperforante dominante mediale snperforante dominante mediale sn

LL’’angioCT angioCT èè ll’’esame di scelta per studiare esame di scelta per studiare le perforanti dellle perforanti dell’’addome: si evidenzia la addome: si evidenzia la

perforante migliore(=dominante) perforante migliore(=dominante) delldell’’emiaddomeemiaddome

ombelicoombelico ombelicoombelico

dopo avere effettuato lo studio delle perforanti dopo avere effettuato lo studio delle perforanti dominanti con ldominanti con l ’’angioCT, si angioCT, si ““ mappamappa ”” sulla cute sulla cute ll ’’emergenza fasciale (x facilitare lemergenza fasciale (x facilitare l ’’ intervento)intervento)

perforante dominante emiaddome destro perforante dominante emiaddome destro

perforante dominante emiaddome sinistro perforante dominante emiaddome sinistro

Asportazione di ampia area cicatriziale post-traumatica+ copertura con lembo libero addominale perforante DIEAP

(intervento preparatorio alla successiva artroplastica)

Lembo addominale Lembo addominale sui vasi perforantisui vasi perforanti

PREOPPREOP POSTOPPOSTOP

Lembi perforanti peduncolati (Lembi perforanti peduncolati (==locali)locali)•• Lembi perforanti propeller Lembi perforanti propeller = l. locale cutaneo= l. locale cutaneo--

sottocutaneo o fasciosottocutaneo o fascio--cutaneo che ruota fino a cutaneo che ruota fino a 180180°°attorno allattorno all’’asse della perforante che lo nutre asse della perforante che lo nutre (dell(dell’’asse della tibiale post o ant, peroniera, etc.)asse della tibiale post o ant, peroniera, etc.)

vaso perforante vaso perforante rotazione di 180rotazione di 180°°

l. propeller basato sulll. propeller basato sull’’a. peronieraa. peroniera lembo ruotatolembo ruotato

AA

BB

CC++

Il concetto del PROPELLER (=ELICA) Il concetto del PROPELLER (=ELICA)

PUNTO PIVOT EPUNTO PIVOT E’’LA SEDE DEL VASO PERFORANTELA SEDE DEL VASO PERFORANTE

Il lembo Propeller Il lembo Propeller

xx

Rotazione Rotazione sullsull’’asseassedella della

perforanteperforante

La chiave dellLa chiave dell ’’ intervento intervento èè liberare la perforanteliberare la perforantein modo tale che possa ruotare sul suo assein modo tale che possa ruotare sul suo asse

Lembi perforanti peduncolatiLembi perforanti peduncolati

•• Lembo propeller basato sui vasi genicolati Lembo propeller basato sui vasi genicolati discendenti discendenti

Lembo basato sui vasi genicolati discendenti Lembo basato sui vasi genicolati discendenti

vasi genicolati discendenti vasi genicolati discendenti

asportazione di area cicatriziale post-traumatica ginocchio+copertura con lembo cut.-sottoc. perforante peduncolato

rotazione di §100°

Lembi perforanti peduncolatiLembi perforanti peduncolati•• EE’’indispensabile lo studio ed il indispensabile lo studio ed il ““mappaggiomappaggio””

preoperatorio dei vasi perforanti con preoperatorio dei vasi perforanti con ecocolordoppler (ECD)ecocolordoppler (ECD)

emergenzaemergenzafasciale del fasciale del vaso allvaso all’’ECDECD

incisione chirurgica per incisione chirurgica per esplorare i vasi, che diviene esplorare i vasi, che diviene poi il margine mediale del lembopoi il margine mediale del lembo

conferma conferma intraoperatoria intraoperatoria del vasodel vaso

Es: studio ECD dellEs: studio ECD dell’’ arteria genicolata discendentearteria genicolata discendente

In un secondo tempo In un secondo tempo (4(4--6 mesi) 6 mesi)

si procedersi procederàà allall’’intervento intervento di artroprotesidi artroprotesi

INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:

Le Le condizioni generali condizioni generali del pazientedel paziente

• Diabete

• insufficienza vascolare• malattie autoimmuni• pregresse ter. immunosoppressive (fra cui cortisone)

• insufficienza renale• obesità

• malassorbimento, malnutrizione, ipotiroidismo• tabagismo

Le seguenti malattie sistemiche e fattori di coLe seguenti malattie sistemiche e fattori di co--morbiditmorbiditààaumentano il rischio di complicanze locali :aumentano il rischio di complicanze locali :

INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:

Le Le condizioni generali condizioni generali del pazientedel paziente• il diabete: rischio di infezione (3-7%), sintesi collagene • il cortisone e gli agenti immunosoppressivi il rischio

di complic. cutanee ed infezione per inibizione della sintesi di prostaciclina e del richiamo di leucociti

• stato nutrizionale (obesità, malassorbimento, malnutrizione, ipotiroidismo…) richiede una conta dei leucociti >1500 e concentrazione albumina>3,5g/dL

• il fumo provoca vasocostrizione, ridotto trasporto tissutale dell’ossigeno, ridotta proliferazione cellulare

CORREGGERLE PER QUANTO POSSIBILECORREGGERLE PER QUANTO POSSIBILEIN FASE PREOPERATORIA IN FASE PREOPERATORIA

IN PRESENZA DI ALTERATO TROFISMO IN PRESENZA DI ALTERATO TROFISMO DEI TESSUTI MOLLI DEL GINOCCHIO DEI TESSUTI MOLLI DEL GINOCCHIO

(legato ai fattori di cui sopra):(legato ai fattori di cui sopra):

Alcune delle condizioni già elencate sono correggibili con la terapia medica, ma in

generale condizionano un aumentato rischio di complicanze locali (in primis ritardata e/o alterata guarigione delle ferite, infezioni locali)

da valutare caso per caso eventualmente con altri specialisti (ch. vascolare, internista, ch.

plastico, etc.)

LA MIGLIORE TERAPIA E’LA PREVENZIONE

• predisporre condizioni generali ottimali• scegliere la migliore incisione cutanea• diminuire la tensione sulla ferita cutanea• evitare uso del tourniquet?• altri accorgimenti di tecnica• controllo quotidiano della ferita chirurgica• etc.

INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:GINOCCHIO:

E’ COMUNQUE UN INTERVENTO A RISCHIO PER LA PRESENZA DELLA PROTESI.

INFATTI TUTTE LE PROTESI (da quelle di ginocchio a quelle mammarie)

RAPPRESENTANO UN CORPO ESTRANEO SU CUI PUO’ + FACILMENTE

IMPIANTARSI UN BATTERIO

INTERVENTO DI ARTROPROTESI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO*:DI GINOCCHIO*:

•• IN UN MODELLO ANIMALE SPERIMENTALE, IN CONDIZIONI IN UN MODELLO ANIMALE SPERIMENTALE, IN CONDIZIONI NORMALI, UN BATTERIO PUONORMALI, UN BATTERIO PUO’’ IMPIANTARSI SE >10(5) IMPIANTARSI SE >10(5) COLONIE/g DI TESSUTO, COLONIE/g DI TESSUTO, LA PRESENZA DEL CORPO LA PRESENZA DEL CORPO ESTRANEO DIMINUISCE DRASTICAMENTE IL NUMERO DI ESTRANEO DIMINUISCE DRASTICAMENTE IL NUMERO DI COLONIE DI S. AUREO RICHIESTE PER CAUSARE COLONIE DI S. AUREO RICHIESTE PER CAUSARE INFEZIONEINFEZIONE

•• LL’’ATTIVAZIONE DEI NEUTROFILI SULLA VASTA SUPERFICIE ATTIVAZIONE DEI NEUTROFILI SULLA VASTA SUPERFICIE DEL CORPO ESTRANEO PUODEL CORPO ESTRANEO PUO’’ DEATTIVARE I GRANULOCITI DEATTIVARE I GRANULOCITI E DIMINUIRE LA RISPOSTA IMMUNEE DIMINUIRE LA RISPOSTA IMMUNE

•• I BATTERI CHE COSTITUISCONO IL BIOFILM SONO I BATTERI CHE COSTITUISCONO IL BIOFILM SONO RELATIVAMENTE PROTETTI DAL SISTEMA IMMUNITARIO E RELATIVAMENTE PROTETTI DAL SISTEMA IMMUNITARIO E DAGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI X VIA SISTEMICADAGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI X VIA SISTEMICA

*Vince K et al. Wound complications after total knee arthroplast*Vince K et al. Wound complications after total knee arthroplasty.y.J Arthroplasty Jun 2007J Arthroplasty Jun 2007


•• RISCHIO RISCHIO di complicanza cutanea va dal 2 al di complicanza cutanea va dal 2 al 20% (secondo alcuni Autori* il 15% dei 20% (secondo alcuni Autori* il 15% dei pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio presenta infezione acuta superficiale, con presenta infezione acuta superficiale, con infezione profonda in un terzo dei casi)infezione profonda in un terzo dei casi)

•• RISCHIO RISCHIO di esposizione protesica: 0,5%di esposizione protesica: 0,5%

* Gaine WJ et al. * Gaine WJ et al. Wound infection in hip and knee arthroplasty. Wound infection in hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 82B:561J Bone Joint Surg Br 82B:561--565565, 2000, 2000


Il Il decorso postoperatoriodecorso postoperatorio

E’ IMPORTANTE MONITORARE LA SITUAZIONE LOCALE

(MEDICAZIONI QUOTIDIANE) PER RILEVARE AL PIU’ PRESTO

L’EVENTUALE COMPLICANZA CUTANEA


Il Il decorso postoperatoriodecorso postoperatorio

1.1. Alterata guarigione delle ferite (fino alla Alterata guarigione delle ferite (fino alla deiscenza e/o necrosi tissutale)deiscenza e/o necrosi tissutale)

2.2. Infezione superficialeInfezione superficiale

Infezione profonda (protesica), la Infezione profonda (protesica), la complicanza + temibile complicanza + temibile (1(1--5% dei casi degli 5% dei casi degli interventi di artroplastica)interventi di artroplastica)

POSSIBILE INSORGENZA DELLE SEGUENTI POSSIBILE INSORGENZA DELLE SEGUENTI COMPLICANZE CUTANEECOMPLICANZE CUTANEE


le le complicanze cutanee complicanze cutanee

1.1. Alterata guarigione delle ferite (fino Alterata guarigione delle ferite (fino alla deiscenza e/o necrosi tissutale)alla deiscenza e/o necrosi tissutale)

•• Studio della Mayo Clinic (J Bone Joint Surg Studio della Mayo Clinic (J Bone Joint Surg Am 2009) su 17.784 interventi primari dal 1981 Am 2009) su 17.784 interventi primari dal 1981 al 2004 59 al 2004 59 (0,33%) reinterventi per (0,33%) reinterventi per ““early wound complicationsearly wound complications””. In questi casi nei . In questi casi nei 2aa successivi: nel 2aa successivi: nel 5,3% reintervento per 5,3% reintervento per copertura con lembo di gastrocnemio o copertura con lembo di gastrocnemio o amputazione, e nel 6% infezione profonda amputazione, e nel 6% infezione profonda ((versus 0,6% e 0,8% versus 0,6% e 0,8% nei casi senza nei casi senza complicanze cutanee).complicanze cutanee).

•• significativa associazione con il significativa associazione con il diabetediabete

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Alterata guarigione delle ferite Alterata guarigione delle ferite

•• I pazienti che richiedano I pazienti che richiedano reinterventi per reinterventi per ““early early wound complicationswound complications”” hanno un rischio hanno un rischio aumentato di 10 volteaumentato di 10 volte di ulteriori interventi di ulteriori interventi maggiori e di infezione periprotesicamaggiori e di infezione periprotesica

•• dopo intervento di artroprotesi dopo intervento di artroprotesi èèestremamente importante ottenere la estremamente importante ottenere la guarigione primaria della ferita chirurgicaguarigione primaria della ferita chirurgica

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO ARTROPROTESI DI GINOCCHIO Alterata guarigione delle ferite Alterata guarigione delle ferite

DEISCENZA / NECROSI DEISCENZA / NECROSI CUTANEOCUTANEO--SOTTOCUTANEASOTTOCUTANEA

•• A SPESSORE PARZIALE A SPESSORE PARZIALE

•• A SPESSORE TOTALEA SPESSORE TOTALE

•• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI

-- la protesi si espone con il debridement la protesi si espone con il debridement

-- protesi giprotesi giàà espostaesposta


•• A SPESSORE PARZIALE A SPESSORE PARZIALE

se minima diastasi, o necrosi marginale se minima diastasi, o necrosi marginale oppure minimo essudatooppure minimo essudato

TERAPIA CONSERVATIVA (medicazioni TERAPIA CONSERVATIVA (medicazioni quotidiane) + ATTENTA OSSERVAZIONEquotidiane) + ATTENTA OSSERVAZIONE

DEISCENZA / NECROSI DEISCENZA / NECROSI DEI TESSUTI MOLLIDEI TESSUTI MOLLI

•• A SPESSORE PARZIALEA SPESSORE PARZIALE

Se lSe l’’estensione della necrosi estensione della necrosi èè maggiore, maggiore, escarectomia ed innesto cutaneo, escarectomia ed innesto cutaneo, eventualmente preceduto da VAC terapiaeventualmente preceduto da VAC terapia

VAC TERAPIAVAC TERAPIA•• Presidio non invasivo che Presidio non invasivo che promuove la promuove la

guarigione delle feriteguarigione delle ferite (=medicazione (=medicazione avanzata) avanzata)

•• LL’’apparecchio VAC esercita una apparecchio VAC esercita una pressione negativa pressione negativa sulla ferita attraverso sulla ferita attraverso un tubo di connessione ed una un tubo di connessione ed una medicazione di poliuretano medicazione di poliuretano ““ermeticaermetica””

•• Il trattamento Il trattamento favorisce la formazione del favorisce la formazione del tessuto di granulazione e la contrazione tessuto di granulazione e la contrazione della perdita di sostanzadella perdita di sostanza

VAC TERAPIAVAC TERAPIAGli Gli obiettivi principali del trattamento posso essere obiettivi principali del trattamento posso essere coscos ìì riassunti:riassunti:■■ eliminare leliminare l’’essudato e ridurre lessudato e ridurre l’’edema perilesionaleedema perilesionale■■ incrementare il flusso sanguigno microvascolare locale incrementare il flusso sanguigno microvascolare locale e controllare la vascolarizzazionee controllare la vascolarizzazione■■ promuovere la formazione di tessuto di granulazionepromuovere la formazione di tessuto di granulazione■■ ridurre la complessitridurre la complessitàà e le dimensioni della feritae le dimensioni della ferita■■ ottimizzare il letto della ferita prima e dopo lottimizzare il letto della ferita prima e dopo l’’atto atto chirurgicochirurgico■■ ridurre la complessitridurre la complessitàà delle procedure di chiusura delle procedure di chiusura chirurgica di una feritachirurgica di una ferita(inoltre crea un ambiente chiuso ed umido che protegge (inoltre crea un ambiente chiuso ed umido che protegge dalla contaminazione batterica)dalla contaminazione batterica)

VAC TERAPIAVAC TERAPIA•• Nel nostro caso viene utilizzata perNel nostro caso viene utilizzata per

accelerare la guarigione chirurgica accelerare la guarigione chirurgica (formazione del tessuto di granulazione e la (formazione del tessuto di granulazione e la successiva copertura con innesto cutaneo)successiva copertura con innesto cutaneo)

•• Escarectomia+VAC+innesto cutaneo Escarectomia+VAC+innesto cutaneo ha ha permesso di permesso di ridurre le indicazioni ai lembi ridurre le indicazioni ai lembi liberi liberi nelle perdita di sostanza cutaneonelle perdita di sostanza cutaneo--sottocutanee a tutto spessore degli arti infer.sottocutanee a tutto spessore degli arti infer.

•• Preferibilmente nonPreferibilmente non va utilizzata va utilizzata se protesi se protesi esposta esposta usare i lembi se non usare i lembi se non èècontaminata, se lo contaminata, se lo èè rimozione protesi+lemborimozione protesi+lembo

4gg dopo il trauma4gg dopo il trauma dopo 3 settimane di dopo 3 settimane di VACVAC

preop (dopo 4 sett. di VAC)preop (dopo 4 sett. di VAC)intraop dopo copertura conintraop dopo copertura coninnesto cutaneo a reteinnesto cutaneo a rete

ES. DI APPLICAZIONE VAC NELLE FERITE DEGLI ARTI INFER.ES. DI APPLICAZIONE VAC NELLE FERITE DEGLI ARTI INFER.

Uso della VAC anche INTRAOPERATORIO per ottimizzare l’attecchimento degli innesti cutanei (accelera e migliora il processo di attecchimento, allontana le secrezioni, etc.)

PREOPPREOP

DOPO 4 SETT. DI VACDOPO 4 SETT. DI VACPOSTOP dopo 6gg dall’intervATTECCHIMENTO del 100%

VAC TERAPIA: SINTESI VAC TERAPIA: SINTESI USO IN CASO DI COMPLICANZE CUTANEE USO IN CASO DI COMPLICANZE CUTANEE

NECROTICHE POSTNECROTICHE POST--ARTROPLASTICA ARTROPLASTICA

•• PREPARAZIONE PREOPERATORIA PREPARAZIONE PREOPERATORIA DELL LETTO DELLA FERITADELL LETTO DELLA FERITA

•• STABILIZZAZIONE STABILIZZAZIONE POSTOPERATORIA DELLPOSTOPERATORIA DELL’’INNESTOINNESTO

SVANTAGGIO: COSTO SVANTAGGIO: COSTO


•• A SPESSORE TOTALE (MEDIOA SPESSORE TOTALE (MEDIO--PICCOLE)PICCOLE)

ÈÈ possibile escarectomia+VAC terapia, possibile escarectomia+VAC terapia, dopo dopo §§3 settimane si esegue innesto 3 settimane si esegue innesto cutaneo. Poichcutaneo. Poichèè il debridement può il debridement può esporre la protesi occorre essere pronti ad esporre la protesi occorre essere pronti ad eseguire un eseguire un lembo locale (es. muscolare di lembo locale (es. muscolare di gastrocnemio mediale)gastrocnemio mediale)


•• A SPESSORE TOTALE (MEDIOA SPESSORE TOTALE (MEDIO--AMPIE)AMPIE)

ÈÈ possibile escarectomia+VAC terapia, dopo possibile escarectomia+VAC terapia, dopo §§3 3 settimane si esegue innesto cutaneo. Poichsettimane si esegue innesto cutaneo. Poichèè il il debridement può esporre la protesi occorre debridement può esporre la protesi occorre essere pronti ad eseguire un essere pronti ad eseguire un lembo liberolembo libero ..



-- la protesi si espone con il debridement la protesi si espone con il debridement

IN QUESTO CASO LA PROTESI NON EIN QUESTO CASO LA PROTESI NON E’’STATA CONTAMINATA E QUINDI ESTATA CONTAMINATA E QUINDI E’’POSSIBILE MANTENERE LA STESSA POSSIBILE MANTENERE LA STESSA PROTESI (senza aumentare il rischio di PROTESI (senza aumentare il rischio di infezione) SE COPERTURA IMMEDIATA infezione) SE COPERTURA IMMEDIATA

NECROSI CUTANEONECROSI CUTANEO--SOTTOCUTANEASOTTOCUTANEA

necessitnecessitàà di ampio lembo lembo di ampio lembo lembo libero muscolare+innesto cutaneolibero muscolare+innesto cutaneo


-- la protesi si espone con il debridement la protesi si espone con il debridement (poich(poich éé non non èè contaminata non va rimossa)contaminata non va rimossa)

NECROSI CUTANEONECROSI CUTANEO--SOTTOCUTANEASOTTOCUTANEA•• CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI

-- in questo caso si in questo caso si èè scelto il scelto il lembo libero di lembo libero di m.latissimus dorsi+im.latissimus dorsi+innesto cutaneo nnesto cutaneo a retea rete

anzichanzichéé l. libero perforante l. libero perforante (=cutaneo(=cutaneo--sottocutaneo) dato lo spessore notevole del sottocutaneo) dato lo spessore notevole del

sottocute della paziente, ma tenere conto della sottocute della paziente, ma tenere conto della morbiditmorbiditàà legata alla perdita di 1 muscololegata alla perdita di 1 muscolo

•• Il Il lembo cutaneo perforante lembo cutaneo perforante mantiene lo spessore nel tempo mantiene lo spessore nel tempo possibile liposuzione (ma lembo da possibile liposuzione (ma lembo da evitare negli obesi)evitare negli obesi)

•• Il Il lembo muscolare+innesto lembo muscolare+innesto cutaneo cutaneo diviene + sottile nel tempo x diviene + sottile nel tempo x effetto delleffetto dell’’atrofia muscolare atrofia muscolare

PERDITE DI SOSTANZA MEDIOPERDITE DI SOSTANZA MEDIO--AMPIEAMPIE

PERDITE DI SOSTANZA MEDIOPERDITE DI SOSTANZA MEDIO--AMPIEAMPIEA TUTTO SPESSORE

NECESSITANECESSITA’’ DI LEMBO LIBERODI LEMBO LIBERO

SONO INTERVENTI NON SEMPLICI SONO INTERVENTI NON SEMPLICI CON ELEVATO RISCHIO DI CON ELEVATO RISCHIO DI

INSUCCESSO INSUCCESSO (DI CUI IL PAZIENTE (DI CUI IL PAZIENTE

DEVE ESSERE CONSAPEVOLE)DEVE ESSERE CONSAPEVOLE)SPECIE SE PRESENTI I

FATTORI PREDISPONENTI GIA’ESAMINATI (diabete, obesità,

insufficienza vascolare, fumo etc.)

Paziente diabetica 72aa, necrosi tess. molli postPaziente diabetica 72aa, necrosi tess. molli post--artroplastica,debridement esposizione protesica artroplastica,debridement esposizione protesica

NecessitNecessitàà di copertura con lembo ampio, per evitare di copertura con lembo ampio, per evitare lembo libero si effettua lembo locale (l. surale) crosslembo libero si effettua lembo locale (l. surale) cross--legleg

allestimento del lembo suraleallestimento del lembo surale

lembo surale crosslembo surale cross--legleg

l. surale crossl. surale cross--leg leg staccato, successiva staccato, successiva esposizione protesica esposizione protesica (probabilmente x (probabilmente x infezione protesica)infezione protesica)

esposizione protesica laterale:si esposizione protesica laterale:si programma rimozione protesi+programma rimozione protesi+artrodesi+chiusura diretta p.d.s.artrodesi+chiusura diretta p.d.s.

EE’’ probabile che la contaminazione probabile che la contaminazione misconosciuta della protesi (occorsa misconosciuta della protesi (occorsa

durante il 1durante il 1°° intervento plastico o intervento plastico o addirittura prima) abbia innescato addirittura prima) abbia innescato

ll’’infezione profondainfezione profondaDopo la chiusura con il lembo, lDopo la chiusura con il lembo, l’’infezione si infezione si

fa strada attraverso i tessuti molli e fa strada attraverso i tessuti molli e crea una fistola cutanea laterale crea una fistola cutanea laterale

esposizione protesicaesposizione protesica

Programma chirurgico: Programma chirurgico: rimozione della protesi+artrodesi+ rimozione della protesi+artrodesi+

chiusura diretta della perdita di sostanzachiusura diretta della perdita di sostanza

soluzione estrema soluzione estrema poichpoichéé non si non si èè ritenuto ritenuto opportuno tentare un nuovo lembo e un opportuno tentare un nuovo lembo e un

intervento di sostituzione protesi in 2 tempiintervento di sostituzione protesi in 2 tempi



-- la protesi la protesi èè gigi àà esposta=infettaesposta=infettaIn questo caso la rimozione della protesi In questo caso la rimozione della protesi èèinevitabile + cemento antibiotico spaziatore inevitabile + cemento antibiotico spaziatore (INTERVENTO IN 2 TEMPI, previo congruo (INTERVENTO IN 2 TEMPI, previo congruo periodo di terapia antibiotica e.v.) periodo di terapia antibiotica e.v.)

SE I TESSUTI MOLLI NON CHIUDONO: SE I TESSUTI MOLLI NON CHIUDONO:

-- LEMBO LOCALE DI GASTROCNEMIO (LEMBO LOCALE DI GASTROCNEMIO ( SE SE PERDITA DI SOSTANZA MEDIOPERDITA DI SOSTANZA MEDIO--PICCOLA)PICCOLA)

-- LEMBO LIBERO (LEMBO LIBERO ( SE P.D.S. MEDIOSE P.D.S. MEDIO--GRANDE)GRANDE)

SE POSSIBILE EFFETTUARE SE POSSIBILE EFFETTUARE UN QUALSIASI LEMBOUN QUALSIASI LEMBO

DI COPERTURA QUANDO LE DI COPERTURA QUANDO LE CONDIZIONI CLINICHE CONDIZIONI CLINICHE

SIANO OTTIMALI (ASSENZA DI SIANO OTTIMALI (ASSENZA DI INFEZIONE) INFEZIONE)

NEI SUCCESSIVI INTERVENTI NEI SUCCESSIVI INTERVENTI ORTOPEDICI: UTILIZZARE UNA ORTOPEDICI: UTILIZZARE UNA

DELLE CICATRICI DEGLI DELLE CICATRICI DEGLI INTERVENTI PRECEDENTI INTERVENTI PRECEDENTI

(NON INCIDERE NEL CONTESTO DEL LEMBO MA SUI MARGINI)

AMPIA NECROSI CUTANEOAMPIA NECROSI CUTANEO-- SOTTOCUT. SOTTOCUT. CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI CON ESPOSIZIONE DELLA PROTESI

In alcune situazioni la progressione dellIn alcune situazioni la progressione dell’’infezione+necrosi infezione+necrosi dei tessuti molli dei tessuti molli èè tale che non tale che non èè possibile una guarigionepossibile una guarigionelocale con i metodi finora proposti (intervento in due tempilocale con i metodi finora proposti (intervento in due tempi+lembo di copertura), ma i tentativi chirurgici per l+lembo di copertura), ma i tentativi chirurgici per l’’eradicaeradica--zione dellzione dell’’infezione condurrano facilmente allinfezione condurrano facilmente all’’amputazioneamputazione

RESEZIONE ONCOLOGICA + RESEZIONE ONCOLOGICA + ARTROPLASTICAARTROPLASTICA

•• IN QUESTO CASO EIN QUESTO CASO E’’ FREQUENTE LA FREQUENTE LA PRESENZA DI UNA CONTESTUALE PRESENZA DI UNA CONTESTUALE P.D.S. E PERCIOP.D.S. E PERCIO’’ LL’’USO DI UN USO DI UN LEMBO LOCALE PER CHIUDERLA LEMBO LOCALE PER CHIUDERLA (SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE (SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO DI GASTROCNEMIO MEDIALE+INNESTO CUTANEO) MEDIALE+INNESTO CUTANEO)

LEMBO DI GASTROCNEMIO MEDIALE LEMBO DI GASTROCNEMIO MEDIALE •• EE’’ un un lembo muscolare lembo muscolare (di rado muscolo(di rado muscolo--

cutaneo) cutaneo) peduncolato di m. gastrocnemio peduncolato di m. gastrocnemio mediale (raramente laterale) mediale (raramente laterale)

•• Il concetto della rotazione del lembo Il concetto della rotazione del lembo peduncolato di m. gastrocnemio mediale nelle peduncolato di m. gastrocnemio mediale nelle p.d.s. attorno al ginocchio risale al 1970p.d.s. attorno al ginocchio risale al 1970

•• Affidabile apporto vascolare dal peduncolo Affidabile apporto vascolare dal peduncolo principale, le principale, le arterie suraliarterie surali

•• FacileFacile allestimento, allestimento, buon arco di rotazione buon arco di rotazione (pivot il peduncolo vascolare) fino a coprire (pivot il peduncolo vascolare) fino a coprire unun’’ estensione che va dal femore distale alla estensione che va dal femore distale alla metmetàà della tibiadella tibia

MORBIDITAMORBIDITA’’ DOPO PRELIEVO DEL DOPO PRELIEVO DEL M. GASTROCNEMIO*M. GASTROCNEMIO*

•• 87% dei pazienti non ha un significativo 87% dei pazienti non ha un significativo disturbo del camminodisturbo del cammino

•• 58% dei pazienti non può correre58% dei pazienti non può correre

•• 40% dei pazienti lamenta dolore quando 40% dei pazienti lamenta dolore quando cammina per oltre 200mcammina per oltre 200m

•• la perdita di forza, i disturbi funzionali e della la perdita di forza, i disturbi funzionali e della sensibilitsensibilitàà possono essere attribuiti anche al possono essere attribuiti anche al traumatrauma

MAMA……

*Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a *Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases PRS Jan 2009review of 218 cases PRS Jan 2009

ALTRE COMPLICANZE DOPO ALTRE COMPLICANZE DOPO PRELIEVO DI GASTROCNEMIO*PRELIEVO DI GASTROCNEMIO*

•• difficile guarigione della ferita e/o necrosi difficile guarigione della ferita e/o necrosi parziale del lembo (7%), che richiede parziale del lembo (7%), che richiede reinterventoreintervento

•• infezione della ferita (4%)infezione della ferita (4%)

•• paralisi del n. peroneo (4,5%, ma solo x l. paralisi del n. peroneo (4,5%, ma solo x l. laterale)laterale)

•• raramente perdita totale del lembo (1%)raramente perdita totale del lembo (1%)

*Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a *Daigeler A. et al. The pedicled gastrocnemius muscle flap: a review of 218 cases PRS Jan 2009review of 218 cases PRS Jan 2009

Paziente di 51aa con osteosarcoma del 1/3 sup. Paziente di 51aa con osteosarcoma del 1/3 sup. di tibia. Asportazione e protesi+ ricostruzione della di tibia. Asportazione e protesi+ ricostruzione della

p.d.s. cutaneop.d.s. cutaneo--sottocutanea con l. muscolare disottocutanea con l. muscolare digastrocnemio mediale+innesto cutaneogastrocnemio mediale+innesto cutaneo

RESEZIONE ONCOLOGICA + RESEZIONE ONCOLOGICA + ARTROPLASTICAARTROPLASTICA

•• INFINE EINFINE E’’ POSSIBILE, PUR SENZA POSSIBILE, PUR SENZA EVIDENTE P.D.S., LEVIDENTE P.D.S., L’’USO DI UN USO DI UN LEMBO LOCALE (SOLITAMENTE LEMBO LOCALE (SOLITAMENTE LEMBO MUSCOLARE DI LEMBO MUSCOLARE DI GASTROCNEMIO MEDIALE) PER GASTROCNEMIO MEDIALE) PER PROTEGGERE LA PROTESI PROTEGGERE LA PROTESI

Paziente di 16aa con osteosarcoma di tibia. Paziente di 16aa con osteosarcoma di tibia. Asportazione + protesi + copertura della protesiAsportazione + protesi + copertura della protesi

con l. muscolare di gastrocnemio medialecon l. muscolare di gastrocnemio mediale



Infezione superficialeInfezione superficialeSe non trattata prontamente Se non trattata prontamente ll’’infezione può giungere a infezione può giungere a contaminare la protesicontaminare la protesi

2.2.

LA RISPOSTA ALLE INFEZIONI SUPERFICIALI LA RISPOSTA ALLE INFEZIONI SUPERFICIALI DEVE ESSERE TEMPESTIVA E PRECOCE DEVE ESSERE TEMPESTIVA E PRECOCE


le le complicanze cutanee complicanze cutanee Infezione superficialeInfezione superficiale

èè utile comunque il utile comunque il consulto lconsulto l’’infettivologo e infettivologo e con il chirurgo plastico con il chirurgo plastico

2.2.



Infezione superficialeInfezione superficialeSe fuoriuscita di liquido Se fuoriuscita di liquido dalla ferita dalla ferita suo drenaggio e coltura, suo drenaggio e coltura, poi disinfezionepoi disinfezione

2.2.



si esegue lsi esegue l’’esame colturale esame colturale delldell’’ eventuale siero/pus + eventuale siero/pus + antibiotico mirato antibiotico mirato (presuntivo in attesa di (presuntivo in attesa di coltura + antibiogramma) coltura + antibiogramma)

2.2.



caratteristiche dellcaratteristiche dell’’aspirato:aspirato:

-- infezioni superficiali infezioni superficiali (WBC < (WBC < 2000cellule/ml, polimorfonucleati <50%)2000cellule/ml, polimorfonucleati <50%)

-- iinfezioni profonde nfezioni profonde (WBC=80:000, (WBC=80:000, polimorfonucleati >75%)polimorfonucleati >75%)

2.2.



Infezione superficialeInfezione superficialenon sono presenti i non sono presenti i segni generali di flogosi: segni generali di flogosi: aumento della PCR, aumento della PCR, VES, leucocitosi VES, leucocitosi neutrofilaneutrofila

2.2.

INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI

GINOCCHIO:GINOCCHIO: le le infezioni infezioni Infezione acutaInfezione acuta

non cnon c’è’è indicazione assoluta circa la indicazione assoluta circa la rimozione della protesi (che può essere rimozione della protesi (che può essere mantenuta se non infetta)mantenuta se non infetta)

1.1.

2.2. Infezione cronica:Infezione cronica:la protesi va rimossa, la protesi va rimossa,

reimpianto in 2 stadireimpianto in 2 stadi(se alla rimozione protesi c(se alla rimozione protesi c’è’è necrosi cutanea/ perdita necrosi cutanea/ perdita di sostanza, si fa lembo di muscolo gastrocnemio al di sostanza, si fa lembo di muscolo gastrocnemio al momento dellmomento dell’’inserzione del cemento spaziatore)inserzione del cemento spaziatore)

INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI INTERVENTO DI ARTROPROTESI DI

GINOCCHIO:GINOCCHIO: le le infezioni infezioni Infezione acutaInfezione acuta

non cnon c’è’è indicazione assoluta circa la indicazione assoluta circa la rimozione della protesi:rimozione della protesi:

1.1.

se appropriato debridement+lembo muscolare, il se appropriato debridement+lembo muscolare, il salvataggio dellsalvataggio dell’’arto va dal 75% al 100%, mentre arto va dal 75% al 100%, mentre salvataggio della protesi nel 75salvataggio della protesi nel 75--85% dei pazienti85% dei pazienti**

*Nahabedian MY et al. *Nahabedian MY et al. Salvage procedures for complex soft Salvage procedures for complex soft tissue defects of the knee. tissue defects of the knee. Clin Orthop 356:119Clin Orthop 356:119--124 1998124 1998

IN CONCLUSIONE

11°° CONCLUSIONE CONCLUSIONE COMPLICANZE CUTANEECOMPLICANZE CUTANEE --SCELTA DELLE INCISIONISCELTA DELLE INCISIONI

•• LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELLDELL’’ARTROPLASTICA POSSONO IN PARTE ARTROPLASTICA POSSONO IN PARTE ESSERE PREVENUTE CON UNA ATTENTA ESSERE PREVENUTE CON UNA ATTENTA PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA

•• PRECEDENTI INCISIONI VANNO VALUTATE, PRECEDENTI INCISIONI VANNO VALUTATE, EVENTUALMENTE CON IL CHIRURGO PLASTICO, EVENTUALMENTE CON IL CHIRURGO PLASTICO, PER NON CREARE AREE DI PER NON CREARE AREE DI DEVASCOLARIZZAZIONE CHE CONDURREBBERO DEVASCOLARIZZAZIONE CHE CONDURREBBERO A NECROSI CUTANEOA NECROSI CUTANEO--SOTTOCUTANEASOTTOCUTANEA

•• RIUTILIZZARE, SE POSSIBILE, LE INCISIONI RIUTILIZZARE, SE POSSIBILE, LE INCISIONI PREESISTENTI ED EVITARE GLI SCOLLAMENTI PREESISTENTI ED EVITARE GLI SCOLLAMENTI SUPERFICIALISUPERFICIALI

22°° CONCLUSIONECONCLUSIONECOMPLICANZE CUTANEECOMPLICANZE CUTANEE --INFEZIONIINFEZIONI

•• LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELLDELL’’ARTROPLASTICA AUMENTANO IL RISCHIO ARTROPLASTICA AUMENTANO IL RISCHIO DI INFEZIONE PERIPROTESICADI INFEZIONE PERIPROTESICA

•• IL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA CON IL NIL RISCHIO DI INFEZIONE AUMENTA CON IL N°° DI DI COCO--OMORBIDITAOMORBIDITA’’(DIABETE, cicatrici per altri (DIABETE, cicatrici per altri interventi in quella sede, terapia immunosoppressiva, interventi in quella sede, terapia immunosoppressiva, infezioni in altre sedi, abuso di alcool, malnutrizione, infezioni in altre sedi, abuso di alcool, malnutrizione, obesitobesitàà, fumo, ipotiroidismo ed insufficienza renale; , fumo, ipotiroidismo ed insufficienza renale; NON SE insufficienza venosa, tumori, NON SE insufficienza venosa, tumori, ipercolesterolemia)ipercolesterolemia)

•• PERCIOPERCIO’’ LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELLFERITA DELL’’ARTROPLASTICA RICHIEDONO UNA ARTROPLASTICA RICHIEDONO UNA PRONTA DIAGNOSI ED UN TEMPESTIVO PRONTA DIAGNOSI ED UN TEMPESTIVO TRATTAMENTOTRATTAMENTO

33°° CONCLUSIONECONCLUSIONECOMPLICANZE CUTANEE: NECROSICOMPLICANZE CUTANEE: NECROSI

•• IN PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DI TIPO IN PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DI TIPO NECROTICO DELLA FERITA DELLNECROTICO DELLA FERITA DELL’’ARTROPLASTICA ARTROPLASTICA EE’’ IMPORTANTE DISCRIMINARE TRA PROBLEMA IMPORTANTE DISCRIMINARE TRA PROBLEMA SUPERFICIALE E PROFONDOSUPERFICIALE E PROFONDO

•• SE NECROSI SUPERFICIALE VAC E/O SE NECROSI SUPERFICIALE VAC E/O INNESTO CUTANEOINNESTO CUTANEO

•• SE NECROSI PROFONDA ESE NECROSI PROFONDA E’’ PIUPIU’’ FACILE CHE SI FACILE CHE SI ACCOMPAGNI AD INFEZIONE PROFONDA ACCOMPAGNI AD INFEZIONE PROFONDA IN QUESTO CASO FARE ESTESO DEBRIDEMENT + IN QUESTO CASO FARE ESTESO DEBRIDEMENT + RIMOZIONE DELLA PROTESI + CEMENTO RIMOZIONE DELLA PROTESI + CEMENTO ANTIBIOTICO SPAZIATORE ED EVENTUALE LEMBO ANTIBIOTICO SPAZIATORE ED EVENTUALE LEMBO DI COPERTURA (intervento ortopedico in 2 TEMPI)DI COPERTURA (intervento ortopedico in 2 TEMPI)

44°° CONCLUSIONECONCLUSIONECOMPLICANZE CUTANEECOMPLICANZE CUTANEE

•• IN OGNI CASO LA PRESENZA DI COMPLICANZE IN OGNI CASO LA PRESENZA DI COMPLICANZE CUTANEE DELLA FERITA DELLCUTANEE DELLA FERITA DELL’’ARTROPLASTICA EARTROPLASTICA E’’UN PROBLEMA POTENZIALMENTE GRAVE CHE, UN PROBLEMA POTENZIALMENTE GRAVE CHE, SE TRASCURATO O MAL TRATTATO, PUOSE TRASCURATO O MAL TRATTATO, PUO’’ESITARE ESITARE IN PROCEDURE RICOSTRUTTIVE IN PROCEDURE RICOSTRUTTIVE MULTIPLE FINO ALLMULTIPLE FINO ALL’’ARTRODESI E ADDIRITTURA ARTRODESI E ADDIRITTURA ALLALL’’AMPUTAZIONE AMPUTAZIONE

•• LA COLLABORAZIONE CON IL CHIRURGO LA COLLABORAZIONE CON IL CHIRURGO PLASTICO E CON LPLASTICO E CON L’’INFETTIVOLOGO SONO INFETTIVOLOGO SONO IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO TEMPESTIVO IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO TEMPESTIVO DI TALI SITUAZIONIDI TALI SITUAZIONI

Grazie!Grazie!

artroprotesi di ginocchio: le complicanze cutanee

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