artriti microcristallinem.mondavio1/ 75 il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di...

Artriti microcristalline M.Mondavio1/ 75

IL MODERNO APPROCCIO AL PAZIENTECON MALATTIA DA DEPOSITO DI URATO

Dr.Maurizio MondavioAmbulatorio di Reumatologia/OsteoporosiStudio Centocannoni Casa di Cura S.AnnaALESSANDRIA CASALE MONFERRATO

LA GOTTA EL’ IPERURICEMIA

Caluso 20.4.13


“ Comincerò dall’inizio. Anche se l’inizio non è mai dove si pensa …”

Diane Setterfield“The thirteenth tale”


Agenda

1. Le artriti microcristalline

2. Gotta ed iperuricemie

3. Farmaci che inducono iperuricemia

4. Manifestazioni cliniche: gotta acuta

5. Diagnosi

6. Terapia dell’attacco acuto

7. Gotta cronica

8. La gestione del paziente con iperuricemia

9. I farmaci ipouricemizzanti

10. Sintesi


ALGORITMO DELLE ARTRITI

Valutazione del numero di articolazioni coinvolte

Impegno poliarticolare Impegno oligoarticolare

Escludere Artrite Reumatoide:-fattore reumatoide, anti-CCP- indagini strumentali

Escludere Spondiloartrite/PsoriasiArtrite reattiva-HLA B27

Escludere artrite microcristallina- artrocentesi per ricerca cristalli

Artriti Indifferenziate

Escludere Artrite in corso di connettivite:-ANA, C3, C4

Escludere artrite settica- artrocentesi per esame colturale


ARTRITI MICROCRISTALLINEARTRITI MICROCRISTALLINE

Artriti legate alla formazione di cristalli* nelle articolazioni per effetto di un eccesso di soluti, ma anche per la riduzione di alcuni inibitori naturali presenti nei tessuti che sono in grado di contrastare il processo*

Le principali forme di artrite microcristallina sono:• gotta (cristalli di urato monosodico)• condrocalcinosi (cristalli di pirofosfato di calcio)• artropatia da idrossiapatite (cristalli di fosfato • ossalosi (ossalato di calcio) basico di calcio = idrossiapatite)• lipidi(colesterolo) e steroidi


Fattori coinvolti nella formazione dei microcristalli nelle Fattori coinvolti nella formazione dei microcristalli nelle artropatieartropatie

FattoriFattori GottaGotta CondrocalcinoCondrocalcinosisi

Artropatia da Artropatia da idrossiapatitidrossiapatitee

Aumento della concentrazione dei solutiAumento della concentrazione dei solutiSangue•Acido urico•Pirofosfato inorganico•fosfato basico di calcio

+++------

---+--++-

---+--++-

Tessuti•Acido urico•Pirofosfato inorganico•fosfato basico di calcio

+++------

---+++++-

---+--++-

Ridotta capacità di inibire Ridotta capacità di inibire cristallizzazionecristallizzazione•Età•Predisposizione familiare•Alterazioni metaboliche•Alt. glicosaminoglicani,collagene,proteogl.•Traumi e microtraumi•Ischemia•Variazioni pH e temperatura

++-++-+++++-++-++-++-

+++++-++-++-++-++-++-

+--+--++-++-++-+++++-


Cristalli: perché si formano ?

Eccesso di soluti (es. acido urico > 6.8 mg/dl)

Formazione dei microcristalli (temperatura, pH, biochimica del

tessuto)

Precipitazione nell’ambiente sinoviale

Liberazione dei cristalli nel liquido sinoviale

Flogosi


Gotta ed IperuricemiaGotta ed Iperuricemia

La Gotta è una malattia causata da un disordine del metabolismo purinico e caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite e depositi di cristalli di acido urico a livello articolare, periarticolare e viscerale

L’iperuricemia è il marker biochimico e il prerequisito fondamentale della gotta tuttavia l’iperuricemia non significa gotta e può rimanere una condizione asintomatica (1:10)

La gotta è una malattia del maschio adulto, e solo nel 5% dei casi colpisce le femmine, per lo più in età

post-menopausale


Metabolismo dell’acido uricoMetabolismo dell’acido urico

• Nei soggetti normali il pool dell’acido urico è di circa 1200 mg (500-1300). L’acido urico si trova in forma ionizzata (urato) al pH fisiologico (7.4)

• Deriva prevalentemente dalle purine endogene (metabolismo acidi nucleici) ed esogene (alimentazione)

• I livelli sierici dell’acido urico sono bassi nell’infanzia e aumentano dopo la pubertà raggiungendo valori compresi tra 2.2 e 7.5 mg/dl nei maschi adulti e nella donna in post-menopausa e tra 2.1 e 6.6 nelle femmine in età pre-menopausale perché gli estrogeni aumentano la clearence renale dell’acido urico


Ribosio 5P + ATP

5 fosforibosilpirofosfato (PRPP) + glutamina

5 fosforibosilamina

Ac inosinico (IMP)

1

2

GlicinaGlutaminaAc formicoCO2Ac aspartico

Inosina

Ipoxantina

Xantina

Acido urico

Acidi nucleici

Acido guanilinico (GMP)

Guanosina

Guanina

Acidi nucleici

Acido adenilinico (AMP)

Adenosina

Adenina

3

5

6

6

PRPP+

PRPP+

PRPP+

3

8 8

5

7

43

5

9

METABOLISMO METABOLISMO DELLEDELLE

PURINE E…PURINE E…

1) PRPP-sintetasi; 2) amido-fosforibosi transferasi; 3) 5’nucleotidasi; 4) adenosina deaminasi; 5) nucleoside fosforilasi; 6) xantinossidasi; 7) guanasi; 8) ipoxantina-guanina fosforibosil transferasi; 9) adenina fosforibosil-transferasi; 10) inosina mono-fosfato deidrogenasi

10 4

VIE DI RECUPERO

VIA

DI

REC

UP

ER

O…VIE DI RECUPERO


ipoxantina

Fruttochinasi

xantina

Fruttosio

ATP

ADPFruttosio-1-Fosfato

AMPIMP

Acido Urico

PURINE A e G

Degradazione di Acidi Nucleici

Struttura 3D dell ‘Acido Urico

Xantina OssidasiXantina Ossidasi

Xantina Ossidasi

ACIDO URICO


• 2/3 sono escreti con le urine (escrezione renale):– L’acido urico è filtrato tutto a livello

glomerulare, riassorbito nel tubulo prossimale (mediante trasportatori specifici – es. URAT 1) , secreto e riassorbito di nuovo parzialmente nella porzione distale del tubulo prossimale, nella porzione ascendente dell’ansa di Henle e nei dotti collettori. I normali valori di uricuria sono tra 300 e 600 mg/24h

• 1/3 è degradato nell’intestino da batteri forniti di uricasi (degradazione intestinale)

Metabolismo dell’acido uricoMetabolismo dell’acido urico


RENALE300-600 mg

INTESTINALE100-200 mg

POOL MISCIBILE1000 mg

200 mg 100 mg

PURINEALIMENTARI

AC. NUCLEICITISSUTALI

ELIMINAZIONE

SINTESI ENDOGENA

700 mg

BILANCIO dell’ACIDO URICO


Approccio diagnostico Approccio diagnostico all’iperuricemiaall’iperuricemia

Iperuricemia

Uricosuria (dopo 3 giorni di dieta povera di purine)

>600 mg/die(iperescrezione)

300-600 mg/die(normo-escrezione)

<300 mg/die(ipoescrezione)

Iperproduzione primitiva o secondaria

Iperproduzione e/o ridotta clearence renale

Ridotta clearence renale primitiva o secondaria


Classificazione delle iperuricemie e della Classificazione delle iperuricemie e della gottagotta

Tipo Disturbo metabol acido urico Trasmis. ereditaria

Primitiva (30-40%)

Idiopatica (>99%)•Normale escrezione renale (80-90%)•Aumentata escrezione renale (10-20%)

Ipoescrezione ± iperproduzione

Iperproduzione ± ipoescrezione

Poligenica

Poligenica

Secondaria (60-70%)

Aumentata sintesi ex novo purine•S. di Lesch-Nyhan (deficit tot HGPRT)•Glicogenosi tipo1 (deficit glc-6-fosfatasi)

Iperproduzione

Iposecrezione

Legate a cr X

Autosomica rec

Aumentato turnover acidi nucleici (S.mieloproliferative, emolitiche croniche, chemio-radioterapie, psoriasi)

Iperproduzione

Ridotta clearence renale (nefropatie croniche), ridotta secr./aumentato riassorb . (disidratazione, acidi organici, farmaci)

Ipoescrezione


Farmaci e sostanze che possono indurre iperuricemia

CANTLEAPC iclosporinaA lcoolN - Acido nicotinicoT iazidiciL asix ed altri diuretici dell’ansaE tambutoloA cido acetilsalicico a basse dosiP irazinamide


Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

• Iperuricemia asintomatica• Artrite Gottosa Acuta• Gotta Intercritica• Gotta Cronica tofacea

– Artropatia uratica cronica– Nefropatia gottosa– Nefrolitiasi


Iperuricemia asintomaticaIperuricemia asintomatica

• Condizione in cui l’uricemia è elevata ma non sono ancora comparsi attacchi artritici acuti o tofi

• Meno del 10% dei soggetti con iperuricemia sviluppano la gotta. Il rischio di nefrolitiasi aumenta nell’iperuricemia ed è direttamente correlato con l’entità dell’uricosuria


Artrite gottosa acutaArtrite gottosa acuta

• Artrite acuta il cui evento patogenetico centrale è rappresentato dalla risposta infiammatoria cellulare alla precipitazione intraarticolare dei microcristalli di acido urico (urato monosodico)

• Nei maschi con gotta primitiva idiopatica il primo attacco si ha in genere nella 4°-5° decade dopo 20-30 anni di iperuricemia

• Il primo episodio è in genere monoarticolare e nel 50% dei casi è interessata la prima articolazione MTF (altre articolazioni: tibio-tarsica, ginocchia, polso)


Caratteristiche cliniche Caratteristiche cliniche dell’attacco gottoso tipico: dell’attacco gottoso tipico:

– Generalmente la sintomatologia inizia di notte con dolore ingravescente e iperestesia (insopportabile contatto con le lenzuola)

– Articolazione MTF arrossata, calda, tumefatta. Dopo accesso gottoso all’alluce può insorgere prurito e desquamazione fine. Nelle altre sedi sintomatologia attenuata

– Sintomi sistemici e segni che possono associarsi: febbre, cefalea, leucocitosi, aumento della VES

– Risoluzione spontanea in media nel giro di 5-10 giorni senza esiti funzionali (se si protrae più a lungo rivalutazione del pz.)


Artrite gottosa acutaArtrite gottosa acuta

Gli attacchi acuti sono caratterizzati da marcato dolore, tumefazione ed arrossamento della

articolazione


Attacco acuto

Il cristallo di urato MS è riconosciuto come “danger signal”

La risposta è orchestrata da NALP3 (recettore intracellulare)

Si forma un complesso multiproteico (inflammasoma) che porta all’attivazione della caspasi-1

La caspasi attiva la citochina pro-infiammatoria IL1β

Si formano altre citochine attive (TNF, IL-6) che sostengono l’attacco acuto


IL CRISTALLO DI URATO COME STIMOLO FLOGOGENO

Inflammasoma

IL- 1β TNF α, IL-6


ECOTOMOGRAFIA NELL’ATTACCO ACUTO DI GOTTA


Monitoraggio ecografico


Fattori scatenantiFattori scatenanti

• Sforzi fisici prolungati• Traumi articolari• Eccessi alimentari/digiuno protratto• Abuso di alcool

– la birra è associata ad un maggiore rischio di iperuricemia rispetto a vino e superalcolici, probabilmente a causa del suo elevato contenuto di guanosina

• Farmaci (i.e. diuretici, terapia ipouricemizzante)• Interventi chirurgici


ARTROCENTESI


I cristalli di urato monosodico sono visibili con la forma ad ago. Si ritrovano all’interno delle cellule fagocitiche ed hanno una birifrangenza intensa -

Gotta: analisi del liquido sinovialeGotta: analisi del liquido sinoviale


DiagnosiDiagnosi

• Clinica • Esami di Laboratorio: indici di flogosi, uricemia, uricosuria/24h• Esame del liquido sinoviale: liquido infiammatorio con

cristalli di urato monosodico

• Diagnostica per immagini: Rx, ECT, TC, RMN Ecotomografia articolare: Doppio contorno,

aggregati iperecogeni, tempesta di neve, power-doppler;

Definizione dei tofi gottosi; Anche nel 17-25% delle iperuricemie

asintomatiche e nei gottosi nel 9% delle articolazioni esenti da

segni clinici di flogosi


Ecotomografia articolare: il doppio contorno


Ecotomografia articolare: il tofo gottoso


Fattori che riducono la solubilità Fattori che riducono la solubilità dell’urato monosodicodell’urato monosodico

• Concentrazione >7 mg/dl*• Diminuzione temperatura (facilità dell’accesso

gottoso nelle articolazioni periferiche)• pH acido• Riduzione di sostanze capaci di mantenerlo in

forma solubile (proteoglicani) * Il limite di solubilità dell’urato monosodico nel

plasma è 6,8 mg/dl a 37° e si riduce considerevolmente con la diminuzione della temperatura (4.5 mg/dl a 30°)


Uricemia durante l’attacco acuto

Il dosaggio plasmatico dell’acido urico durante l’attacco acuto non è diagnostico in quanto l’uricemia può essere aumentata, normale o addirittura inferiore alla norma. Aumento del pool dell’acido urico?Aumento dell’acido urico nell’articolazione ?Aumento dell’escrezione urinaria ?Il riscontro di uricemia normale o bassa inoltre potrebbe essere in rapporto alla terapia ipouricemizzante.Fattore determinante dell’attacco è rappresentato dalla precipitazione nella cavità articolare dell’acido urico sotto forma di cristalli di urato monosodico che dipende dai precedenti valori dell’uricemia e da fattori fisico-chimici locali


RACCOMANDAZIONI EULAR 2006: Diagnosi

Zhang W, Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-11


Diagnosi differenziale

*


TERAPIA DELL’ATTACCO ACUTO 1

Terapia personalizzata (comorbidità, contesto clinico e fattori scatenanti)

Colchicina

Fans/Coxib

Cortisonici

Terapia di combinazione

Ghiaccio (?)



E’ il primo attacco?

Gottoso noto con/senza terapia ipouricemizzante in corso?

Usa farmaci che possono causare iperuricemia?

Insufficienza renale o diabete?

Intervento chirurgico recente?

Trauma articolare?

Digiuno/Eccessiva alimentazione?

Alcoolici?



Colchicina 1 granulo da 1 mg

Dopo 2 ore 0.5 mg da proseguire ogni 12 ore fino alla risoluzione dell’attacco

oppure 0.5 mg ogni 2 ore fino all’insorgenza di effetti collaterali gastrontestinali

Aggiustamento dose se IRC

Interazione con altri farmaci inibitori CYP450 e pGlicoproteina o riduzione assorbimento (diarrea)

Monitoraggio esami laboratorio (emocromo, epatici, renali, CK)


antiaritmici (digossina),antibiotici (claritromicina e eritromicina),antimicotici (fluconazolo, itraconazolo e ketoconazolo),antiretrovirali (amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, ritonavir e saquinavir),calcio-antagonisti (diltiazem e verapamil),fibrati (fenofibrato e gemfibrozil),immunosoppressori (ciclosporina e tacrolimus),statine (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina e simvastatina),succo di pompelmo

INTERAZIONI DELLA COLCHICINA



Fans e Coxib: efficacia sovrapponibile

Diclofenac, naproxene, indometacina

Etoricoxib

Associare PPI se necessario

Controindicazioni



Cortisonici per os/i.m. o per via intrarticolare

- Prednisone o metilprednisolone

0.5 mg/kg per 7-10 gg oppure

Per 5 gg poi riduzione per 7 gg

- Cortisonici depot per via intrarticolare

-Monodose elevata per via im

-Triamcinolone 60 mg i.m. poi proseguire per os



Canakimumab: Anticorpo monoclonale anti IL1β

Registrato UE

Monodose 50 mg

Indicazioni: Gottosi refrattari alla terapia convenzionale (almeno 3 attacchi annuali di gotta)


Vincent van Gogh 1889

“La Berceuse”


Gotta intercriticaGotta intercritica

• Condizione in cui il paziente ritorna del tutto asintomatico che si verifica durante i periodi intercorrenti tra un attacco gottoso e l’altro. E’ presente (se non trattata) l’iperuricemia!

• Dopo il primo attacco:– alcuni pazienti non presentano più attacchi artritici (7%)– la maggior parte presenta nuovi attacchi nel primo anno

(62%)– altri presentano attacchi negli anni successivi (31%)


Gotta cronica tofacea: Gotta cronica tofacea:

• Nei pazienti non trattati la formazione dei tofi rappresenta l’evoluzione naturale della gotta.

Oggi, meno del 20% dei pazienti va incontro ad artrite cronica tofacea

• I tofi sono formati da ammassi di cristalli di urato monosodico immersi in una matrice amorfa. Si presentano come tumefazioni nodulari, asimmetriche, indolenti. La cute è tesa, lucida, sottile e può ulcerarsi con emissione di materiale biancastro, gessoso


Tofi gottosiTofi gottosi

Le sedi dove più frequentemente si formano i tofi sono le articolazioni e le strutture periarticolari (tendini, guaine, borse)

I tofi si formano anche a livello della cartilagine auricolare e sono stati descritti anche a livello della sclera, cornea, pericardio, valvole cardiache,laringe e corpi cavernosi


Gotta cronicaGotta cronica

Deposizione di cristalli di urato in una massa nota come “tofo”.I tofi distruggono la articolazione e l’osso adiacente.


Artropatia uratica cronicaArtropatia uratica cronica

• Ogni articolazione può essere interessata dall’artrite cronica tofacea ma le più frequentemente colpite sono quelle degli arti inferiori e delle mani

• Gli attacchi artritici diminuiscono di frequenza e intensità ma il lento deposito dei tofi può portare a distruzione dell’articolazione con limitazione funzionale e deformità permanenti


Indagini radiologicheIndagini radiologiche

• La radiologia tradizionale è scarsamente contributiva durante i primi attacchi di gotta

• L’artropatia gottosa cronica è caratterizzata da lesioni che prese singolarmente sono relativamente aspecifiche:– riduzione dell’interlinea articolare– osteofitosi esuberanti– erosioni ad ampio raggio– formazioni geodiche estese e polimorfe, centrali o

periferiche, marginali o subcondrali


CONSENSO E RACCOMANDAZIONI SIR 2012


La gestione del paziente con iperuricemia cronica

Inquadramento multidisciplinare del dismetabolismo

Controllo e monitoraggio regolare dei valori di uricemia

Appropriata scelta terapeutica al fine del raggiungimento e mantenimento del target (uricemia < 6.0 mg/dl)

Gestione delle comorbidità

Educazione del paziente (stile di vita, compliance)


Requisito fondamentale per la deposizione di acido urico

La presenza di iperuricemia, definita dal riscontro di livelli circolanti di acido urico >7 mg/dL rappresenta il requisito fondamentale per la deposizione a livello articolare e tissutale di urato


L’obiettivo della terapia ipouricemizzanteè favorire la dissoluzione

dei cristalli di urato e prevenirne la formazione

360 μmol/l


Terapia farmacologica dell’iperuricemia

Quando iniziare la terapia ipouricemizzante?

Quando la causa non può essere corretta altrimenti

Quando l’uricemia continua ad essere elevata dopo

la correzione dei fattori di rischio (la dieta determina la riduzione dell’uricemia di 1 mg/dl)

Quando il paziente ha attacchi di gotta

Se il paziente ha i tofi gottosi

Se il paziente è consapevole del trattamento

Se sono presenti fattori di rischio CV


Contenuto in purine di diversi Contenuto in purine di diversi alimenti per 100 g di pesoalimenti per 100 g di peso

Contenuto in purine Alimenti

150-1000 mg (altissimo) Animelle, fegato, rene, molluschi, acciughe, estratti di carne, lievito

50-150 mg (alto) Montone, vitello, tacchino, oca, merluzzo, sgombro, salmone, trota

15-50 mg (basso) Manzo, coniglio, pollo, maiale, fagioli, piselli, lenticchie, spinaci, asparagi

<15 mg (bassissimo) Bevande, pane, pasta, latte, burro, formaggi, uova, verdure

ALCOOL (BIRRA IN PARTICOLARE)

FRUTTA E BEVANDE AD ELEVATO CONTENUTO DI FRUTTOSIO


Le ciliegie contengono antocianine, che sono antiossidanti, hanno proprietà anti-infiammatorie e sono in grado di ridurre la sintesi di acido urico. Studi sperimentali condotti su piccoli gruppi di volontari sani, hanno evidenziato che l’introduzione di ciliege determina la riduzione dei livelli di acido urico e di creatinina sierica . Pertanto, si è sospettato che il consumo di ciliegie può trovare un uso pratico per prevenire attacchi di gotta. Ricercatori americani guidati da Yuqing Zhang della Boston University hanno studiato un totale di 633 pazienti con gotta, raccogliendo le informazioni da ciascuno di loro per un periodo di un anno attraverso Internet sui disturbi, sulla dieta e sui farmaci. Il gruppo di studio comprendeva il 78% uomini, età dei pazienti era compresa tra 22-88 anni. Tra l’assunzione di ciliegie o estratto di ciliegie rispetto alla dieta priva di ciliegie il rischio di attacco di gotta è stato inferiore del 35%. La dose ottimale è di 3 porzioni di frutta o 30-36 ciliegie / per 2 giorni (1 porzione è stata definita come mezza tazza o circa 10-12 frutti). Con minor consumo l’effetto era più debole, ma più frutto (più di 3 porzioni) non ha dato un migliore effetto protettivo. Gli effetti benefici del consumo di ciliegie sono risultati indipendenti da altri fattori di rischio quali il sesso, l'obesità, il consumo di alcol, dieta apurinica, uso di diuretici, e indipendente dall'uso di farmaci:. FANS e ipouricemizzanti (allopurinolo). Nei pazienti trattati,con allopurinolo e ciliegie, il rischio di un attacco di gotta è stato inferiore del 75% rispetto ai pazienti che non hanno utilizzato allopurinolo e ciliegie. Il consumo di ciliegie può essere consigliato ai pazienti con controindicazioni all'uso di farmaci per la gotta, così come nei pazienti in cui il trattamento si rivela inefficace.


Iperuricemia: terapia delle comorbidità

IpertensioneNo diuretici, no acido acetilsalicilico

Losartan, calcio antagonisti

Dislipidemie Dieta

Fenofibrato, atorvastatina

Stop fumo

Diabete Riduzione iperinsulinismo (perdita di peso, biguanidi, glitazonici)

riduce uricemia

Ipertensione, obesità, diabete, dislipidemie possono/devono essere diagnosticate e trattate

(alcune terapie riducono l’ uricemia, altre l’aumentano)


IL target è Uricemia <6 mg/dL Terapia ipouricemizzante di I linea

Allopurinolo o Febuxostat


Allopurinolo e Febuxostat

Inibitori della xantino ossidasi

Purinico e non purinico

• Non selettivo (debole) Selettivo (potente)

• Forma ridotta Ossidata e ridotta

• Eliminazione renale Epatica e renale

N

N

NH

N

OH

Allopurinolo Febuxostat

O

NC

N

CO2HS

CH3

CH3

H3C


NOTA 91

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:

-febuxostat - Trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza

di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano

adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti

Background

Allopurinolo è il farmaco di scelta per il trattamento delle principali manifestazioni cliniche dell’iperuricemia cronica con deposito di acido urico/urato a livello articolare, nel tessuto sottocutaneo (tofi) o a livello renale.La dose media giornaliera di allopurinolo è di 300 mg al giorno; quando i valori elevati di uricemia rendono necessarie dosi maggiori. Il medico può aumentare la dose fino ad un massimo di 800 mg suddivisa in 2-3 somministrazioni giornaliere dopo i pasti. Nei soggetti nei quali l’allopurinolo sia controindicato (ipersensibilità nota) o che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o che siano intolleranti ad esso può essere utilizzato può essere utilizzato il febuxostat, un inibitore selettivo non purinico della xantino-ossidasi. L’intolleranza all’allopurinolo è definita come la presenza di eventi avversi la cui severità è tale da richiedere l’interruzione del trattamento ovvero da impedirne l’aumento del dosaggio fino al conseguimento del dosaggio giornaliero ottimale.Febuxostat non è indicato per il trattamento dell’iperuricemia asintomatica.


Studio di confronto: Confirms


Febuxostat vs Allopurinolo ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa

nell’abbassare e mantenere l’uricemia <6,0 mg/dl


Risultati Studio APEX

28. H. Ralph Schumacher, Jr et al. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 11, November 15, 2008, pp 1540–1548

*


Efficacia della riduzione a lungo termine dell’uricemia con Febuxostat o Allopurinolo: studio EXCEL

Becker MA, et al. J Rheumatol 2009; 36:1273-1282

Febuxostat 80 mg

Febuxostat 120 mg

0-<

2

2-<

4

4-<

6

6-<

8

8-<

10

Tempo (mesi)

0

10

20

30

40

50

Allopurinolo

10-<

12

12-<

14

14-<

16

16-<

18

18-<

20

20-<

22

22-<

24

24-<

26

26-<

28

28-<

30

30-<

32

32-<

34

34-<

36

36-<

38

38-4

0

Il mantenimento dell’uricemia < 6.0 mg/dl determina una progressiva riduzione della frequenza degli attacchi acuti sia con febuxostat che con allopurinolo

Percentuale dei

pazienti con

attacchi


Febuxostat (40-80-120 mg) nella terapia della gotta: efficacia (ac.urico<6) e maneggevolezza (studio FOCUS)

Tempo ( 60 mesi) Schumacher HR, et al. Rheumatol2009; 48:188-194

Percentuale dei pazienti con attacchi


Allopurinolo 1

•Iniziare con 100 mg aumentando di 100 mg ogni 2-4

settimane fino a 300 mg

•Controllo uricemia dopo 2-3 mesi (azione lenta)

•Aumentare la dose fino al target (dose max 800mg)

•Non iniziare in corso di attacco acuto

•Aderenza alla terapia !!


Allopurinolo 2

• Metabolismo epatico, eliminazione renale• Riduzione dose se IRC (GFR<60)• Monitoraggio esami epatici (epatite)• Possibili di reazioni cutanee avverse di

grado severo; vasculiti da ipersensibilità• Interazioni con altri farmaci (met.epatico) • Non associare AZA (è metabolizzata dalla

xantina - ossidasi)• Calcoli di xantina


Febuxostat 1

•Iniziare con 80 mg nei pazienti intolleranti o non rispondenti all’allopurinolo•Controllo uricemia dopo 1 mese (10-30 volte più potente dell’allopurinolo)

•Se non raggiunto target aumentare la dose

(120 mg)

•Se raggiunto è possibile ridurla a 40 mg

•Non iniziare in corso di attacco acuto

•Aderenza alla terapia


Febuxostat 2

• Eliminazione epatica e renale• Riduzione dose se IRC moderata (GFR

<30) • Metabolismo epatico (UDPGT e CYP450)• “Non è raccomandato nei pazienti con

cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco congestizio”*

• Scarse le interazioni con altri farmaci (teofillina)


Profilassi dell’attacco acuto

Colchicina 0.5 – 1 mg die per 3-6 mesi (riduzione dose se IRC)

FANS o Coxib a basso dosaggio

Cortisonici a basso dosaggio

Se attacco acuto applicare protocollo attacco acuto (senza sospendere terapia ipouricemizzante) e rivalutazione del paziente


SINTESI

Diagnosi,terapia e prevenzione attacchi acutiEducazione del

paziente La terapia

ipouricemizzante è curativa!!

Aderenza al trattamento

Te

Terapia delle comorbidità e cause della iperuricemia

FarmaciIpouricemizzantiTreat to targetUricemia ≤ 6come minimo


Grazie per l’attenzione


Terapia dell’iperuricemia

Inibitori xantina ossidasi:

Allopurinolo

Febuxostat

Inibitori urato-ossidasi

Rasburicase

Nessun uricosurico registrato in Italia

Nota 91

artriti microcristallinem.mondavio1/ 75 il moderno approccio al paziente con malattia da deposito di...

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