artrite reumatóide: diagnóstico e tratamentoc - scielo.br · os obj etivos principais do...

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ARTI GO ESPECIAL S PECIAL A RTICLE Artrite Reumatóide : Diagnóstico e Tratamento c *) Laurindo IMM , Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batiste ll a LR, Bertolo MB, Alen car P, Xavier RM , Giorgi RDN , Cicon elli RM , R ado min ski SC DESCRIÇ ÃO DO M ÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS R euni ão co ns ensual e multidi sc iplinar com a particip ação de médicos re umatologistas, fi siatra e ortopedista para elaboração do texto fi nal. O texto ini cial tomou por bas e o documento do Co légio Americano de R e umatologia "G uidelin es for th e management of rheumatoid arthritis" e também o texto das "Diretrizes do Ministéri o da Sa úde para o Diagn ósti co e T rata- mento da Artrite R eumatóide", ac rescido da experiência de reumatologistas, e complementado por extensa revisão bibli o- gráfi ca , com prioridade para meta-análi ses. Os participant es, divididos em três gmp os, produ zi ram o texto bás ico, cuj as reco- mendações foram submetidas à revio e à aprovação pelo con- junto dos parti cip antes. Depois, disponibili za d os na internet, fo i obj eto de novas suges tões por parte de outros es pecialist as, até alca nça r a fo rma final. INTRODUÇÃO A artrite re umató ide é uma d oe n ça aut o -imune de etio lo gia desc onh ec id a, caracteri za da por polia rtrit e pe rif érica, simé trica, que l eva à defo rmidade e à d es trui ção d as articu - lações por erosão do osso e cartil age m (l) (D). M eta mulh eres du as vezes m ais do qu e os h omens e sua in cidên cia a ument a co m a idade. Em ge ral aco mete grand es e p e qu en as arti c ul ações em associa ção c om ma nif est ações sistê mi cas co mo rigidez ma tinal, fa di ga e pe rd a de p eso . Qu a ndo out ro s órgãos, a mo rbid ade e a gravid ade da doe nça são pode nd o dimin uir a exp ec ta tiv a de vida em c in co a d ez anos (2) (D). GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVID Ê NCIA A: Estudos experimentais e observa ci onais de melh or consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistênci a. C: R elatos de casos (es tudos não co ntrolados). D: Opini ão des provida de avaliação crítica, basea da em conse nsos, es tudos fi siológicos ou modelos animais. OBJETIVOS Estabelecer diretri zes cl aras e sucint as para o di agn ós tico e tratamento da artrite reumatóid e. CONFLITO DE INTERESSE Os autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Bertolo ME, Xavier RM , Ciconelli RM e R adorninski SC decl araram víncul o com a Indústria Farmacêuti ca. Co m a pro gressão da d oe nça, os pac ientes desen vo lve m in capacid ade para realização de su as ativ idades tant o de v id a di ária co mo profi ss ional, co m imp acto eco n ômi co significativo para o pacie nt e e para a sociedade (2) (D) . DIAGNÓSTICO o di agn ósti co depe nde da ass oci ação de uma série de sin- tomas e sinais clínicos, achado s laboratoriais e radio gráfi cos. CRITtRIOS CLíNICOS E LABORATORIAIS A orie ntação para di agnósti co é baseada nos c rit érios de class ificação do Co gi o Americano de R e umato lo gia (3) (B): Tra balho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reu matologia. Elabora ção fina l: 29 de agosto de 2002. O Projeto Diretri zes. iniciativa conj unta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medi ci na. tem por objetivo conciliar informações da área dica a fim de padroniza r co ndutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações cont idas neste projeto devem ser su bmeti- das à ava liação e à crítica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ínico de ca da paciente a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ín ico de cada paciente. Endereço para correspondência: Sec reta ria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio. 2466. conj. 93. CEP O J 402 -000. São Pau lo . SP. Bras il. E-ma il: [email protected] Rev Bras Reumatol, v, 44 . n. 6, p. 435·42. nov./d ez .. 2004 435

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ARTIGO E SPECIAL

S PECIAL A RTICLE

Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamentoc*)

Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Batistella LR, Bertolo MB, Alencar P, Xavier RM, Giorgi RDN, Ciconelli RM, R adominski SC

DESCRIÇ ÃO DO M ÉTODO DE COLETA DE

EVIDÊNCIAS

R eunião consensual e multidisciplinar com a participação de médicos reumatologistas, fisiatra e ortopedista para elaboração do texto final. O texto inicial tomou por base o documento do Colégio Americano de R eumatologia "Guidelines for the management of rheumatoid arthritis" e também o texto das "Diretrizes do Ministério da Saúde para o Diagnóstico e T rata­mento da Artrite R eumatóide" , acrescido da experiência de reumatologistas, e complementado por extensa revisão biblio­gráfi ca , com prioridade para meta-análises. Os participantes, divididos em três gmpos, produziram o texto básico, cujas reco­mendações foram submetidas à revisão e à aprovação pelo con­junto dos participantes. Depois, disponibilizados na internet, foi objeto de novas sugestões por parte de outros especialistas, até alcançar a forma final.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide é um a doença auto-imune de etiologia

d esconhecida, carac te rizad a por p oliartrite p erifé rica,

simétrica, que leva à defo rmidade e à destruição das articu­

lações por erosão do osso e cartilagem (l) (D). M eta mulheres

duas vezes m ais do que os homens e sua incidência aumenta

com a idade.

E m geral acom ete grandes e p equen as articulações em

assoc iação com m anifestações sistêmicas com o rigid ez matinal, fadiga e perda de peso . Quando e~volve ou tros

ó rgãos, a m orbidade e a gravidade da doe nça são ma~ores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos(2) (D).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE

EVIDÊ NCIA

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: R elatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em

consensos, estudos fi siológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS

Estabelecer di re trizes claras e sucintas para o diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide.

CONFLITO DE INTERESSE

O s autores Laurindo IMM, Ximenes AC, Lima FAC, Pinheiro GRC, Bertolo ME, Xavier RM , Ciconelli RM e R adorninski SC

declararam vínculo com a Indústria Farmacêutica.

Com a progressão da doença, os pacientes desen volvem

incapacidad e para realização de su as atividades tanto de

vida diária com o profissional, com impacto econômico significativo para o paciente e para a so ciedade(2) (D) .

DIAGNÓSTICO

o diagnóstico depende da asso ciação de uma série de sin­

tomas e sinais clínicos , achados labo rato riais e radiográfi cos.

CRITtRIOS CLíNICOS E LABORATORIAIS

A o rientação para diagnóstico é baseada n os critérios de classificação do Colégio Americano de R eumatologia(3) (B):

• Trabalho realizado por representantes da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Elaboração fina l: 29 de agosto de 2002.

O Projeto Diretrizes. inic iativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo conc iliar informações da área médica a fim de padroniza r condutas que auxil iem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submeti­das à avaliação e à crít ica do médico. responsável pela conduta a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ínico de cada paciente a ser seguida. frente à rea lidade e ao estado cl ín ico de cada paciente.

Endereço para correspondência: Secreta ria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio. 2466. conj. 93. CEP O J 402-000. São Pau lo . SP. Brasil. E-mail: [email protected]

Rev Bras Reumatol, v, 44 . n . 6 , p . 435·42 . nov./dez .. 2004 435

Laurindo et aI.

• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora;

• Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;

• Artrite de articulações das mãos (punho, interfalan-geanas proximais e m etacarpofalangeanas);

• Artrite simétrica; • Nódulos reumatóides; • Fator reumatóide sérico; • Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações

localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo

menos seIS semanas. Orientação para classificação: Quatro dos sete critérios

são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide(3) (B).

Obs: Pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para inclusão neste protocolo.

AVALIAÇÃO INICIAL

Além de uma história e exame físico completos, a avaliação inicial do paciente deve documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas de infla­mação articular, problemas mecânicos articulares, presença de comprometimento extra-articular e de lesão radiográ­fica(2)(D) (quadrol). Especial atenção deve ser dirigida para a identificação dos parâmetros sugestivos de mau prognóstico (quadro 2).

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA

R ecomenda-se que o médico avalie a atividade da doença periodicamente. Os parâmetros principais são: contagem do número de articulações dolorosas e do número de articu­lações edemaciadas, provas de atividade inflamatória (VHS,

proteína-e-reativa), avaliação da intensidade da dor, ava­liação da mobilidade articular e da capacidade funcional. O exame radiográfico deve ser repetido , a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença(2) (D).

TRATAMENTO

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da atividade da doença e para prevenir incapacidade funcional e lesão arti cular irreversível(4) (A) .

436

QUADRO 1 A VALIAÇÃO IN ICIAL(2) (D)

Medidas subjetivas

• Duração da rigidez matinal

• Intensidade da dor articular

• Limitação da função

Exame físico

• Número de articulações inflamadas (contagem de articulações dolorosas e edemaciadas)

• Problemas articulares mecânicos: limitação da amplitude de movimento, crepitação, instabilidade e deformidades

• Manifestações extra-articulares

Laboratório

• Hemograma completo

• Velocidade de hemossedimentação e/ ou proteína C reativa

• Função renal

• Enzimas hepáticas

• Exame qualitativo de urina

• Fator reumatóide *

• Análise do líquido sinovial **

Radiografía

• Radiografia das articulações das mãos, dos pés e das demais articulações comprometidas.

Outros···

• Avaliação global da atividade da doença feita pelo paciente

• Avaliação global da atividade da doen ça feita pelo médico

• Questionários de avaliação da capacidade funcional ou qualidade de vida

* Fator reumatóide: realizado somente na ava liação inicial para se estabelecer o diagnóstico.

Se inicialmente negativo, pode ser repetido 6 a 12 meses após o início de doença. * * Líquido si novial: se necessário para excluir outras doenças. Pode ser repetido durante o acompanhamento do paciente com reagudizações do quadro, para se afastar artrite sépti ca. *** Sugere-se a ava liação destes parâmetros subjetivos para acompanhamento do paciente.

QUADRO 2 PARÂMETROS DE MAU PRO GNÓST IC O (2)(D)

• Início da doença em idade mais precoce;

• Altos títulos de fator reumatóide;

• VHS e/ou proteína C reativa elevada persistentemente;

• Artrite em mais de 20 articulações;

• Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatóides, síndrome de Sjogren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e sí ndrome de Felty;

• Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (raio X mãos e pés)

Rev Bras Reumatol. v. 44, n. 6, p . 4 35 ~ 42. nov./dez .. 2004

O s obj etivos principais do tratamento são : prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida destes pacientes. A remissão completa, apesar de ser o objetivo final do tratam ento, raramente é alcançada(2)(D).

A abordagem terapêutica com eça com a educação do paciente e de seus familiares sobre sua doença, as possibi­lidades de tratam ento, com seus riscos e beneficios. O acompanhamento multidisciphnar é necessário, preferen­cialmente sob a orientação do reumatologista(2) (D).

O tratamento deve ser considerado um processo clinâmico, sendo constantemente reavaliado. As decisões quanto ao planejamento terapêutico devem ser sempre compartilhadas com o paciente. A aviliação por um reumatologista é altamente recomendável quando o méclico responsável pelo paciente não se sentir seguro no tratamento da doença(2)(D).

MEDICINA FíSICA E REABILITAÇÃO

Considerando o potencial incapacitante deste tipo de doença, o acompanhamento destes pacientes do ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da doença, com orientação do paciente e programas terapêuticos dirigidos à proteção articular, à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor e do sistema cardiorrespiratório (2) (D).

Fisioterapia e terapia ocupacional contribuem para que o paciente possa continuar a exercer as atividades da vida diária. A proteção articular deve garantir o fortalecim ento da musculatura periarticular e adequado programa de flexi­bilidade, evitando o excesso de movimento e privilegiando as cargas moderadas(2) (D).

O conclicionamento fisico, envolvendo atividade aeró­bica, exercícios resistidos, alongamento e relaxam ento, deve ser estimulado observando-se os critérios de tolerância ao exercício e a fadiga(2) (D).

R estrição dos movimentos - órteses - tem como objetivo aliviar as dores mioarticulares pela estabilização articular, contenção e realinham ento. Sua utilização deve ser inter­mi tente, exceção feita às órteses para os pés.

O papel do repouso e exercício deve ser enfa tizado, reco­nhecendo-se que a degeneração articular é maior quando o repouso é prolongado. A estratégia terapêutica deverá contemplar períodos alternados de atividades e repouso, este sempre em posição funcional(2) (D).

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade(4)(A), devendo ser mais

Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 435-42 , nov./dez .. 2004

Art ri te Reumatóide: Diagnóst ico e Tratamento

agreSSIVO no tratan1ento q uanto m aIS agreSSIva fo r a doença (2) (D).

SINTOMÁTICOS

Para o controle da dor e do processo inflamatório arti cular, uso de antiinflamatórios não hormonais(2) (D) e também

doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de fo rma intermitente, particularmente em pacientes com doença de diflcil controle(5) (A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença((,) (D), mas não com o monoterapia(6) (D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplem entação de cálcio (1.500m g/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800Ul/dia) ou sua forma ativada alfacaIcicliol ou calcitriol. O uso de agentes anti- reabsortivos é indi cado (7)(D).

N ão há estudos mostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflamatórios não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointes­tinais(2) (D). O uso de opióides pode se faze r necessário em alguns pacientes(2) (D).

Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes(2) (D).

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇ A

Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem ser indicadas logo no início do tratam ento, três a seis primeiros meses, para todo pac iente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide(2) (D).

• Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâm etros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladam ente não alterasse a pro­gressão radiográfica(8) (A). R esultados similares (m elhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro­quina(9) (C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo . São contra-indicadas em pacientes que apresentem al tera­ções retinianas e de campo visual(2) (D).

• Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global(1IJ) (A). R ecentem ente, confi m10u­se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão racliográfica(1 I)(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, porta­dores de porfi ria, obstru ção de aparelho digestório o u genito-urinário.

437

Laurindo et aI.

T ABELA 1

Droga Tempo médio para ação

Hidroxi cloroqui na (8) ( A) 3-6 meses VO

Cloroquina(9l(C) 3-6 meses VO

Dose usual

6mg/kg/dia

4mg/ kg/ dia (2l

Monitoramento(2) (O)

Exame oftalmológico inicial, a cada 6 meses e leucograma

Exame ofta lmo lógico inicia l, a cada 6 meses e leucograma

Sulfa salazina(1°l (A) 1-3 meses VO 0,5-1g/dia a 19, 2-3 vezes/dia com au mento de 0,5g/sem

Hemograma completo, provas hepáticas a cada 2-4 sem, nos primeiros 3 meses, a seguir a cada 3 meses

Metotrexato(l ll (A) 1-3 meses VO, IM , SC

Leflu nomide(12l(A) 1-2 meses VO

Azatiopri na(13l(A) 2-3 meses VO

Ciclospori na(14l(A) 2-4 meses VO

7,5mg/ semana até 25-30mg/sem

100mg/ dia por 3 dias após 10-20mg/dia

1-2mg/ kg/ dia

2, 5 mg/ kg/dia, até 4mg/ kg/ dia

em 2 tomadas

• M etotrexa to é considerada entre as drogas m odifi­cadoras do curso da doença a mais bem tolerada(1 2l(A). Sua capacidade de redu zir sinais e sintom as de atividade e melhora no estado funcional foi relatada(12l(A). T ambém bloqueia a progressão das lesões radiográficas(1 1l(A). Atual­mente, vem sendo considerado fá rmaco padrão para o tratamento (2l(0) .

Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima(2l(0).

Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilism o, supressão da m edula óssea e a mulheres em idade fértil que não estej am fazendo anticon­cepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do M etotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/ dia) para mini­mizar efeitos adversos(2l(0).

• Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida(1 3l(A) e reduz a progressão radiológica(11l(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estej am utilizando m étodos anticoncepcionais, com o também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias(2l(0). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colesti ramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias (2l (O).

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Hemograma completo, provas de funçã o hepática (AST e ALT) , creatinina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a

cada 1-2 meses

Hemograma completo, provas de função hepática (AST e ALT), creati nina a cada 30 dias, nos primeiros 6 meses, a seguir a

cada 1-2 meses

Hemogra ma co mpleto, provas de função hepática (AST e ALT) , fosfatase alcalina inicialmente a cada 2 semanas

Pressão arterial, função renaL creatinina iniciais e a cada 2 semanas, nos primeiros 3 meses

• Azatioprina é efi caz, reduz atividade da doença(14l(A) . Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença(14l(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.

• Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edel;naciadas e dolorosas(ISl(A), observando-se também redução da pro­gressão radiológica(11 l(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratam ento. N ovo aumento da dose pode ser realizado na 12' semana de tratanl ento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas m odificadoras do curso da doença(15l(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creati­nina em 30% do valor basal , deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado(16l(A).

N ão se demonstrou superioridade significa tiva de ne­nhuma das drogas modificadoras do curso da doença(2l(0). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro­quina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam

Rev Bras Reumatol. v. 44. n. 6. p. 435-42, nov./dez .. 2004

as drogas que detêm a melhor relação risco-beneficio, sendo assim preferidas no início do tratam ento(2) (D).

TRA TA MEN TO INICIA L (2) (D) • U so de antiinflamatórios não esteróides; • Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme

necessidade; • Associa- se drogas m odificadoras do curso da doença

(cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialm ente em até três meses após o início da doença. N aqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;

• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.

TRA TAMENTO EVOL UT/voI2) (D)

N ão havendo resposta adequada ao tratam ento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:

• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas(17)(A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do M T X , os seguintes fármacos podem ser utilizados:

- Leflunomide isoladam ente ou , - Azatioprina isoladam ente ou , - C iclosporina isoladamente. Se não houver resposta a pelo menos dois esquem as de

tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações: - M etotrexato + C iclosporina(l6) (A) ou, - M etotrexato + Leflunomide(l8) (B). N a presença de manifestações extra-articulares graves, deve­

se utilizar altas doses de glicocorticóide (1-2mg/ kg/ dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofos­famida (via oral ou pulsoterapia) (2) (D).

AGENTES BIOLÓGIC OS OU NOVAS DROGA S

MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticam ente construídos dirigidos contra elem entos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conse­qüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL- l e TNFa (19)(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.

Atualmente, encontram-se dispo níveis no Brasil três agentes bloqueadores de TN F: infliximabe (anticorpo qui­m érico mo noclo nal contra TNF), etanercept (receptor

Rev Bras Reu matol, v. 44, n. 6. p. 435-42 . nov./dez .. 2004

Artrite Reumatóide: Diagnóst ico e Tratamento

solúvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal hu­manizado contra TNF) , enquanto que, na Europa e Estado~

Unidos, um antagonista da IL- l , anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratam ento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes mecanism os de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos(19) (D).

Embora a efi cácia clínica e aparente segurança dos ini­bidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenterallimi­tam sua utilização de forma mais ampla(2°)(D).

Estão indicados para os pacientes que persistam com ativi­dade da doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. R eco­menda-se que o uso destes fármacos sej a indicado e moni­torado por um reumatologista(2°) (D).

Inflixitnab e - dose: 3 mg/ kg administrados via intrave­nosa, seguidos da mesma dose (3mg/ kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas(19) (D). Deve sempre ser utilizado conjuntam ente com M etotrexate(20)(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana) (21)(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alteração estmtural radiológica(22)(B).

Etan ercep t e - dose 25mg administrados por via subcu­tânea duas vezes por sem ana; pode ser utilizado como m onoterapia ou associado a MTX. OS benefi cios e a segu­rança se m antiveram durante os seis m eses de tra ta­mento (23) (B); a associação com o MTX se mostrou bem

tolerada e resultou em beneficio adicional comparado ao uso de MTX isolado(24)(B).

Adarunlu n ab e - dose 40mg administrados por via subcu­tânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido beneficio no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX(25) (B); também mostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antinlalárico, lefluno­mide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicam entos(26) (B).

As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou que estej am amam entando, em vigência de infecção ativa ou em pa­cientes com alto risco para o desenvolvimento de infec­ções, com o úlcera crônica de m embros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos(2°)(D). Esses l11edical11entos devenl ser empregados com extrel11a

439

Laurindo et aI.

cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso meio e aos relatos de reativação da m esma. Trata­mento profilático deve ser considerado(l9)(D). R ecomenda­se a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica(27) (D). Acompanhar o surgi­

mento de sinais de infecção no monitoram ento .

Em termos de eficácia, não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes anti­TN F no tratamento da artrite reumatóide(28) (B).

Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsorção, que se utiliza da proteína A de estafilococo em procedi­mento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratários a todas as m edidas acima(29) (A).

Algoritmo para Tratamento da Artrite Reumatóide

440

Observação:

Terapêutica Inicia l

Após três meses de AR e em uso de DMCD

Resposta parcia l ao metotrexato

metotrexato + cloroqui na

metotrexato + cloroquina + sulfasalazina

• Educação do paciente;

• Uso de DMC D: cloroquina, sulfasalazina, metotrexato;

• AINHs para controle da dor e inflamação;

• Corticosteróides em doses baixas e/ ou intra-articular;

• Terapia física e ocupacional.

Não resposta à cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcia l ou intolerância ao metotrexato

Intolerância ao metotrexato

leflunomida ou azatioprina ou ciclosporina

metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) ;

Acomentimento extra-articular grave, considerar corticóide e/ ou ciclofosfamida via ora l ou como pulsoterapia;

Outras possibi lidades em casos refratários: outros agentes bio lógicos, co lu na de im unoabsorção.

Rev Bras Reumatol, v. 44, n. 6, p. 435-42, novi dez .. 2004

TEMPO E CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO DE

TRATAMENTO

o tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modifi­cadoras do curso da doença deve ser mantido indefini­damente(2l (D) .

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE

REUMATÓIDE

CONSIDERAÇÕES(2)(D)

• Pode haver indicação de tratamento cirúrgico em situações onde medidas conservadoras não p roduzam controle dos sintomas, ou não permitam níveis mínitnos aceitáveis de atividades de vida diária, como trabalho, atividades domésticas, dealnbulação por 30 ITÚnutos e independência;

• No caso de indicação de tratamento cirúrgico, este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar compro-

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Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento

metimento de várias articulações para então definir inter­venção cirúrgica;

• Artroplastias de quadril e joelho indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais tardias;

• Operações bilaterais devem ser feitas na mesma sessão cirúrgica em caso de deformidades acentuadas de quadris e joelhos;

• Testes de avaliação de qualidade de vida são altamente recom endáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes.

TIpos DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

RECOMENDADOS(2)(D)

• Sinovectomia para sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador, na ausência de insta­bilidades grosseiras;

• Correção de tendões e sinovectoITÚa; • Debridamento articular e ressecção artroplástica; • Artrodese; • Artroplastias totais.

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