artigas pallarès, j características del síndrome de angelman y abordaje terapéutico
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Artigas Pallarès, J
Características del Síndrome de Angelman y abordaje terapéutico
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Síndrome de Angelman
• Retraso mental severo• Ataxia, movimientos espasmódicos • Epilepsia• Ausencia de lenguaje• Rasgos faciales típicos• Temperamento feliz y sociable
Harry Angelman 1965
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Ritratto di fanciullo con disegno. Giovanni Francesco Caroto (1480–1555). Museo di Castelvecchio in Verona
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En el 65 % de casos de Síndrome de Angelman se encontró una deleción 15q11-13
Kaplan et al., Magenis et al., 1987
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Impronta 15q11-13
mat pat
La información genética de la región 15q11-13 se expresa de forma distinta en el alelo paterno y materno
Se requiere la integridad de la región 15q11-13 paterna y materna para el desarrollo normal
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m p
En el Sindrome de Angelman la deleción se produce en el cromosoma heredado de la madre
m p
En el Síndrome de Prader Willi la deleción se produce en el cromosoma heredado del padre
Casi siempre la deleción se produce “de novo”
Mutación UBE3A
m p
Una mutación puntual del genUBE3A impide la expresión normal del gen
ubiquitin protein ligase
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Dopey no habla, pero tiene una buena comprensión del lenguaje y se muestra impaciente para comunicarse utilizando una mímica eficiente.
Aspecto felizLe gustan las bromas Puede ser abrumadoramente cariñoso
Tiene una marcha trepidante con una base de sustentación ancha y con tendencia a flexionar los codosTiende a aletear sus orejas cuando esta contento
Cuando se lava las manos se sumerge totalmente en la bañera
Tiene los ojos azulesSu cabeza es pequeña Estrabismo intermitenteNariz grande y mentón prominente
Sonrisa ampliaTendencia a la protusión de la lengua
Ocasionalmente sacudidas mioclónicas y temblores facilitados por las emociones. Tuvo una crisis clónica durante el sueño
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FENOTIPO CONDUCTUAL
Conducta en sentido amplio (aspectos cognitivos e interaccion social) asociada a un sindrome especifico con etiologia genética, en el cual no existe duda de que el fenotipo es resultado de la lesion subyacente
O’Brien G. The clinical relevance of behavioural phenotypes. En O’Brien G, eds. Behavioural phenotypes in clinical practice. Clinics in Developmental Medicine No. 157. London: Mac Keith Press; 2002. p. 1-12.
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Características de la muestra
• Total de respuestas: 68– Delección: 46– Disomía uniparental: 5– Estudio genético normal 9– No sabe/ no contesta 8
• Edad media: 9 años
• Nacionalidad:– Española 52– Argentina 16
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Edad de diagnóstico
0
20
40
60
80
100
120
0-5 años6-10 años11-15 años> 15 años
mes
es
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Artigas Pallarès, J
Tiempo entre sospecha y confirmación
0
5
10
15
20
25
30
35
0-5 años6-10 años11-15 años> 15 años
mes
es
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¿ Quien sospechó el diagnóstico ?
0 10 20 30 40 50 60
padres
pediatra
neurólogo
genetista
psicólogo
otros
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Primeros síntomas apreciados
0% 20% 40% 60% 80% 100%
hipotonía
convulsiones
movimentos raros
prob. alimentación
retardo crecimiento
reflujo
ninguno
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Edad de adquisiciones
0
10
20
30
40
50
60
sentarse andar primera palabra
mes
es
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Síntomas neurológicos
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
rigidez/contracturas
mala coordinación
falta equilibrio
prob. deglución
babeo
marcha anormal
marcha con brazos levantados
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Alteraciones del movimiento
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
estereotipias
mov. rítmicos
aleteo
temblor
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Alteraciones del sueño
0% 20% 40% 60% 80% 100%
cuesta dormir
despiertafacilmente
sueño irregular
duerme día
algún problema
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CARACTERISTICAS DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL SINDROME DE ANGELMAN
• Aparición en los primeros meses de vida• Larga duración• Desorganización del sueño • Tardan en dormirse, y pueden estar muchas
horas sin dormir durante la noche, totalmente desvelados.
• Durante el día, muestran la fatiga y somnolencia secundaria a la falta de sueño.
• Ocurre todos los días: Por lo menos un miembro de la familia, ha de renunciar a su merecido y necesario descanso nocturno
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Han presentado convulsiones
si91%
no9%
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Edad media de inicio de las crisis
25 meses
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¿La primera crisis fue con fiebre?
si55%
no45%
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Respuesta al tratamiento
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
control primertratamiento
control despuesalgun cambio
menos de unacrisis/mes
crisis frecuentes
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Artigas Pallarès, J
0 20 40 60 80 100
aspecto felizllevarse objetos a la bocafascinación por el aguafalta de atenciónfacilmente excitabletozudohipersensible calorse queja pocollora pocoagobian multitudesobsesivo
Fenotipo conductual
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Artigas Pallarès, J
lenguaje
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
ningunapalabra
de 1 a 5 más de 5 frases de 2palabras
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TRATAMIENTO
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Familia = suma de proyectos
• Ocio
• Vida en común
• Hermanos
• Profesionales
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•Objetivos
•Inversión •Asesoramiento
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Artigas Pallarès, J
Tratamiento de soporte• No tratamiento etiológico
• Multidisciplinar: Pediátrico, neurológico, ortopédico
• Fisioterapia
• Métodos de comunicación alternativa
• Cirugía por las contracturas en flexión
• Uso de fármacos
• Asesoramiento a los padres
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CONDICIONES PARA EL USO DE FARMACOS
• Profesionales con experiencia en trastornos del neurodesarrollo.
• Experiencia en psicofarmacología.
• Sistemas la recogida de la información.
• Valoración periódica.
• Escalada y retirada lenta.
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Algunos mitos sobre el tratamiento farmacológico
• Dar un psicofármaco es drogar a un niño
• Los psicofármacos son peligrosos.
• Le van a cambiar la personalidad
• Son adictivos
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SÍNTOMAS QUE PUEDEN SER TRATADOS
• Trastornos de conducta
• Agresividad
• Ansiedad
• Síntomas obsesivos
• Trastorno del sueño
• Epilepsia
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Antipsicóticos atípicos.
• Menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos clásicos
• Los más usados son:– Risperidona (Risperdal)
– Olanzapina (Zyprexa)
– Aripriprazol (Abilify)
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RISPERIDONA
• Muy estudiado en autismo, con resultados favorables.
• Mejora: – Hiperactividad– Tantrums (Rabietas)– Agresividad– Conductas autolesivas– Estereotipias– Funcionamiento social
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TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
• Valproato
• Benzodiazepinas (Noiafren, Rivotril)
• Lamotrigina
• Topiramato
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Medidas para facilitar el sueño
• No permitir que duerma durante el día
• Restricción de líquidos a partir de las 7.30 de la tarde
• Acostarlo siempre a la misma hora
• No permitirle que se levante de la cama durante la noche
• No permitirle que se levante de la cama hasta que el despertador no haya sonado
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Artigas Pallarès, J
Irina V. Zhdanova, Richard J. Wurtman, Joseph Wagstaff. Effects of a Low Dose of Melatonin on Sleep in Children with Angelman Syndrome. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 1999; 12: 57-67
• Los niños con SA tienen niveles bajos de melatonina circulante en sangre
• Los niños con SA tienen problemas para conciliar y mantener el sueño
• La administración de una dosis baja de melatonina mejora espectacularmente la calidad del sueño
• Concomitantemente a la mejoría del sueño aumentan los niveles sanguíneos de melatonina.
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Artigas Pallarès, J
Mecanismo de acción de la melatonina
• Los ciclos de sueño y vigilia son regulados por la producción de melatonina.
• Se genera en la glándula pineal a partir de la serotonina.
• La producción de melatonina es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz.
• Esto condiciona que por la noche aparezca el sueño y que la oscuridad sea un facilitador.
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Artigas Pallarès, J
Como administrar la melatonina
• Dosis: 3 – 6 mg., aunque dosis de 0.3 mg se han mostrado eficaces. Sin embargo:– Se desconoce la pureza de los preparados
– Estas dosis se han demostrado carentes de efectos secundarios
• Media hora antes de ir a dormir• No asociarla a vitamina B 6• No repetir la toma si se despierta a media noche
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Otros fármacos
• Clonidina. (Catapresan)
• Risperidona. (Risperdal)
• Difenilhidramina.
(Soñodor)
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Artigas Pallarès, J
Grupo de Estudio de los Trastornosdel Espectro Autista
Sin evidencia, no recomendados
Doman – Delacato
Lentes de Irlen / Optometría
Comunicación facilitada
Terapia psicodinámica
Secretina
Terapia antimicótica
Tratamiento con quelantes
Terapia sacrocraneal
Terapias asistidas con animales
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FAY/DOMAN-DELACATO
• Manipulaciones, movimientos y ejercicios físicos que reparan las vías nerviosas dañadas.
• Esta en desacuerdo con el conocimiento neurológico actual.• No existe evidencia que demuestre su eficacia.• Elevado coste económico.• Altamente perjudicial por la enorme presión a que somete la
familia.• Es muy lamentable que en nuestro medio se sigan aplicando
estas terapias.
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TERAPIAS CON ANIMALES
• Delfines, perros, caballos, etc…
• El mejor animal para usar como terapeuta es el hombre (con algunas excepciones)
• Puede ser divertido.
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Artigas Pallarès, J
Grupo de Estudio de los Trastornosdel Espectro Autista
Evidencia débil y solo recomendados en estudios experimentales
Vitaminas y suplementos dietéticos
Integración auditiva
Integración sensorial
Psicoterapias expresivas
Dietas sin Gluten / Caseína
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MUSICOTERAPIA/ARTE
• No es evaluable.
• No debe recomendarse como terapia.
• Aceptable como actividad de ocio.
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TERAPIA DE INTEGRACION SENSORIAL
• No hay evidencia suficiente para apoyarla o rechazarla.
• No es perjudicial.• Algunas de las actividades físicas pueden
ser beneficiosas para el síntoma que se trata.
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Grupo de Estudio de los Trastornosdel Espectro Autista
Evidencia débil, aunque recomendados
Promoción de competencias sociales
Sistemas alternativos / aumentativos
Sistema TEACCH
Terapia cognitivo – conductual
ISRS
Estimulantes en TEA+TDAH
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Sistemas de comunicación alternativos/aumentativos
• Eficaz.
• Apoyado por las guías de buena práctica.
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Grupo de Estudio de los Trastornosdel Espectro Autista
Evidencia de eficacia y recomendados
Intervención conductal
Risperidona
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CONCLUSIONES
• Estamos tratando síntomas.• Los fármacos, usados con sensatez, conocimiento y
prudencia, son una vía excelente para abordar la mayor parte de los síntomas acompañantes.
• Efecto sinérgico entre los fármacos y otras vías de intervención.
• Visión crítica sobre las vías alternativas.
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Exceptionally mild Angelman syndrome phenotype associated with an incomplete imprinting defect
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Artigas Pallarès, J
Then, it was suggested that an illustration of Angelman syndromecould be found in Walt Disney’s Snow White and the Seven Dwarfs. Although there is no evidence that the animation was inspired by a disabled person, it was contended that ‘like most patients with Angelmansyndrome’,
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Rasgos físicos
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
ojos claros
piel blanca
cabello rubio
boca grande
protusion lengua
dientes separados
desviación columna
manos/pequeños
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Niños/niñas
60%
40%
niños
niñas
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Artigas Pallarès, J
Seguimiento ocular
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
si no dudoso
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Agudeza visual
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
normal alteracion leve alteracion severa
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Peso al nacer
3085 g
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estrabismo
si36%
no64%
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Funcionalidad de extremidades superiores
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
sin problema dificultad parautilizar dos
manos
no puede comersolo
no puedeponersecamiseta
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nistagmus
si13%
no87%
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Problemas de alimentación
0%5%
10%15%20%25%
30%35%40%45%50%
por exceso por defecto ningún problema
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Artigas Pallarès, J
EL TRASTORNO DEL SUEÑO EN EL SINDROME DE ANGELMAN
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Artigas Pallarès, J
Control de esfínteres
Controla pipi durante el día
42 %
Controla pipi durante la noche
21 %
Controla caca durante el día
30 %
Controla caca durante la noche
18 %
Pide para ir al WC 22 %
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Artigas Pallarès, J
Características del Síndrome de Angelman sin alteración genética
detectada
• No SA. Considerar otros diagnósticos.• Mutaciones no detectables con las
técnicas corrientes• Otro mecanismo genético • Otra transcripcion del gen UBE3A• Otro gen• Mosaicismo