CASO CLNICOCutnea adversa reaccin de tipo de drogas eritema multiforme mayor inducida por eslicarbazepina

Resumen

Reacciones cutneas graves son menos frecuentes con eslicarbazepina (ESL) que con los otros anticonvulsivantes aromticos.Se presenta el primer caso de reaccin cutnea adversa a un medicamento (CADR) para ESL y co-sensibilizacin entre ESL y betalactmicos.A 41 aos de edad, mujer blanca desarroll epilepsia focal debido a un meningioma que fue removido.Como complicacin post-operatoria, sufri meningitis, as como un eritema maculopapular causada por el tratamiento con meropenem.Posteriormente, se inici ESL y aument gradualmente hasta 800 mg / da.Veinticinco das despus, la paciente desarroll un eritema multiforme mayor (EMM).Reaccin inmediata positiva Strong fue inducida por prick con carbamazepina (CBZ) y ESL en el 0,01 y el 0,1% dentro de 15 y 30 minutos;sin embargo, la lectura diferida a las 48 horas fue negativa.El paciente no era portadora de la alelos HLA A3101 y B1502 asociado con EMM CBZ inducida.El mecanismo patognico de la hipersensibilidad EMM es poco clara y un proceso de hipersensibilidad retardada se especula.Sin embargo, las pruebas de parche y intradrmicas en nuestro paciente no mostr una reaccin tarda pero uno cutnea inmediata.Un primer episodio alrgica puede provocar una activacin inespecfica masiva del sistema inmune, proporcionando una mayor expresin de molculas co-estimuladoras que disminuye el nivel de tolerancia a otras drogas.En la prescripcin de ESL, le sugerimos que descartar CADR anterior, especialmente a CBZ y oxcarbazepina, sino tambin otras drogas qumicamente no relacionados, como los beta-lactmicos.Introduccin

Una reaccin adversa cutnea causada por un medicamento (CADR) es cualquier cambio indeseable en la estructura o funcin de la piel, sus apndices, o las membranas mucosas.Puede variar desde una leve erupcin de la piel localizada a reacciones mucocutneas graves, tales como eritema multiforme mayor (EMM), sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrlisis epidrmica txica (NET).CADR puede afectar a 2-16% de los pacientes que toman anticonvulsivantes aromticos (AA), tales como carbamazepina (CBZ), la oxcarbazepina (OXC), fenobarbital, y la fenitona, aunque las formas graves tienen una incidencia menor.[1]

Aunque el diagnstico es principalmente clnico, se requiere una biopsia cutnea de diagnstico.Se ha propuesto una clasificacin de estos sndromes basados en el tipo y distribucin de las lesiones de la piel y estimado superficie de la piel afectada.Cuando la extensin de la implicacin epidrmica es menos de 10%, se clasifica como SJS y si el desprendimiento de la epidermis es mayor que 30%, se clasifica como TEN.Existe controversia con respecto a si el eritema multiforme y SJS / TEN son entidades distintas o representan un espectro de proceso de una enfermedad.[2]

El acetato de eslicarbazepina (ESL) es un nuevo AA que se ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de epilepsias focales.[3]acciones de ESL la estructura qumica bsica de un ncleo dibenzazepine lleva el sustituyente 5-carboxamida con CBZ y OXC, pero es . estructuralmente diferente en el, 11-posicin 10 y muestra una vida media de eliminacin ms prolongada de 20-24 h[4]Rash y prurito se describen en 0,4-1,5% de los pacientes que reciben ESL;sus formas graves llevaron a descontinuar el tratamiento en el 0,1% de los casos.[5]

Reacciones alrgicas cruzadas a menudo se ha informado entre los frmacos anticonvulsivantes, pero hay pocos datos sobre el desarrollo de hipersensibilidad anticonvulsivante drogas precedido por un CADR inducida por las drogas qumicamente no relacionados.

Aqu presentamos un caso de EMM debido a ESL en un paciente con CADR anterior causado por meropenem.Hasta donde sabemos, este es el primer caso de CADR severa a ESL y de co-sensibilizacin entre ESL y beta-lactmicos.

Reporte de un caso

A 41 aos de edad, mujer blanca desarroll epilepsia con crisis focales secundarias a la izquierda fronto-parietal meningioma atpico (grado II de la OMS).La convulsin inicial fue focal, caracterizada por la detencin del habla seguido de la derecha movimiento clnico hemifacial que propaga al brazo derecho y termin con una fase tnico-clnica generalizada.Se elimin el meningioma.El paciente sufri meningitis como complicacin postoperatoria, que se trat con meropenem.Veinticinco das despus, la paciente desarroll una reaccin de la piel caracterizada por eritema maculopapular generalizada atribuido a meropenem.Esta CADR fue confirmado por biopsia de la piel y la imputabilidad meropenem por una prueba intradrmica retrasado.

Historial mdico y familiar de la paciente era otra manera sin complicaciones a excepcin de una constitucin atpica.El paciente tena rinoconjuntivitis alrgica a los caros del polvo, las gramneas y olivos.Entre las enfermedades cutneas, el paciente sufra de dermatitis seborreica con episodios recurrentes de eczema.

Despus de la extirpacin quirrgica del tumor, las convulsiones persistieron con frecuencia ms baja y sin generalizacin a pesar del tratamiento con levetiracetam 4000 mg / da.

Se aadi lacosamida, alcanzando una dosis de 600 mg / da.Finalmente, ESL se inici a dosis de 400 mg / da y se increment gradualmente hasta 800 mg / da.Veinticinco das despus, el paciente se quej de una erupcin cutnea que se caracteriza por lesiones dolorosas y picazn.La erupcin comenz sobre las palmas y plantas.Despus, la reaccin cutnea se extendi a la parte superior del tronco, las piernas y la cara.La conjuntiva, mucosa oral y vaginal tambin participaron.El paciente se quej de dolor de garganta, disfagia y disnea.En ese momento, fue ingresada en un hospital.La exploracin fsica fue de conformidad con EMM, mostrando placas erythematoviolaceus redondas con vesculas centrales y perifricas de 3-4 cm de dimetro[Figura 1], inyeccin conjuntival bilateral, labios inflamados eritematosas con vesicula, eritematosas y placas anulares violceo en la mucosa oral y de la faringe, as como exudado vaginal Griseous.Una adenopata submandibular dolorosa tambin estuvo presente.Las investigaciones de laboratorio mostraron disfuncin heptica con las actividades de enzimas hepticas elevadas [aspartato transaminasa (AST), 94 U / L;transaminasa alanina (ALT), 226 U / L;gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), 263 U / L], linfocitosis (46%), y eosinofilia (3,9 x 103/ mm3).Ligado a enzimas (ELISA) para el VIH fue negativa.Figura 1: rash maculopapular, de conformidad con el eritema multiforme mayor despus de la introduccin de eslicarbazepina

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ESL se retir, y el paciente fue tratado con prednisona, betametasona tpica y gentamicina.La erupcin cutnea y lesiones mucosas desaparecieron en 2 semanas.La frecuencia habitual convulsin persisti durante los meses posteriores de seguimiento.

Una reaccin inmediata positiva fuerte podra ser inducida por pinchazo prueba y prueba intradrmica con ESL y CBZ en 0.01 y 0.1% en las concentraciones de aqua.La reaccin se observ a los 15 y 30 minutos.pero, paradjicamente, no en la lectura tarda a las 48 horas[Figura 2].Ensayos farmacolgicos epicutnea con ESL y CBZ fue negativa.La prueba del parche con la serie Europea acaba de aparecer hipersensibilidad retardada al sulfato de nquel.Figura 2: Prueba del pinchazo que muestra una reaccin inmediata positiva fuerte con carbamazepina y de eslicarbazepina en concentraciones de 0,1 y 0,01%

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Anterior test de provocacin cutnea y provocacin oral con penicilinas y cefalosporinas se realizaron en otro hospital, que dio resultados negativos.

Se realiz el anlisis del antgeno leucocitario humano (HLA) de alta resolucin de la secuenciacin de las sondas de oligonucletidos especficos (SSO).Se observaron los alelos HLA-A 1 * y 2 * 02:01 26:01 y HLA-B alelos 1 y 2 * 08:01 * 38:01.

Discusin

CADR a CBZ implica un 2-3% de los pacientes, con la mayor parte de estas reacciones es leve.[6]Debido a su estructura farmacolgica, CADR es menos frecuente con otros AA como OXC y ESL.Sin embargo, 0,1-0,5% de los pacientes deja de ESL debido a tener sntomas graves de la piel.[5],[7]Hasta donde sabemos, este es el primer caso de EMM inducida por ESL.

Reacciones cutneas graves ocurren tpicamente despus de 1-12 semanas de tratamiento.El tiempo correspondiente para EMM es 1-14 das y tiende a ser mxima en el da 4.[8]Cuando la erupcin se desarrolla, la gravedad de los cambios cutneos no refleja necesariamente la gravedad de la afectacin de rganos internos;Por lo tanto, el diagnstico precoz, la retirada inmediata de la presunta droga, y el tratamiento oportuno son importantes para minimizar la morbilidad y la mortalidad asociada.

La reaccin de la piel de la paciente mostr las caractersticas clsicas de EMM.Se observ una clara relacin temporal entre la administracin de ESL y la aparicin de los sntomas, as como una mejora clnica despus de la eliminacin de ESL.ESL imputabilidad fue confirmado por prueba de provocacin cutnea.

Los mecanismos patognicos de hipersensibilidad implicados en el desarrollo de EMM estn bajo investigacin.Un mecanismo de hipersensibilidad retardada se especul, as como la implicacin de anormalidades determinadas genticamente en los patrones metablicos de los anticonvulsivantes aromticos (tales como epxido hidrolasas), crticos para la desintoxicacin de metabolitos de xido de areno.Los metabolitos reactivos irreversiblemente modifican las protenas celulares, que entonces o bien iniciar o sirven como dianas para un ataque autoinmune en los rganos diana.[1]mecanismos inmunes, particularmente reacciones T-dependientes de clulas tales como la citotoxicidad mediada por clulas, probablemente juegan un papel importante en este proceso.[8]Sin embargo, los mecanismos inmunolgicos de CADR tambin son controvertidos y, a menudo no est claramente definido.En este sentido, es interesante destacar que en nuestro paciente, los pinchazos y las pruebas intradrmicas no se present con retraso, pero una reaccin cutnea inmediata a ESL.

La reactividad cruzada entre AA y medicamentos aromticos o no aromticos ha sido ampliamente descrito en la literatura.[9]Una hipersensibilidad intrnseca se ha postulado como la causa de tal reactividad cruzada.[1]Curiosamente, nuestro paciente ha tenido un episodio previo de la piel reaccin alrgica inducida por beta-lactmicos (meropenem).

Algunos autores han sugerido que las reacciones cruzadas entre los frmacos sin similitudes qumicas o antignicos son debido al hecho de que el frmaco responsable de la segunda reaccin se administr durante la depresin inmunolgica se produce durante un primer episodio.[9]Sin embargo, en el presente caso , ESL no se administr durante el primer episodio.Tambin se ha sugerido que un episodio alrgica puede provocar una activacin inespecfica masiva del sistema inmune, que proporcionar la mayor expresin de molculas co-estimuladoras y citoquinas pro-inflamatorias.Este ltimo permitir una presentacin ms eficaz de antgenos qumicos a las clulas presentadoras de antgeno y, en consecuencia, disminuir el nivel de tolerancia a otras drogas.Por este modelo, tanto farmacogentica y los mecanismos inmunolgicos desempean un papel importante y podran explicar las alteraciones en el estado inmunolgico de un paciente con el tiempo, en respuesta a una variedad de factores incluyendo la exposicin al frmaco.[8]

Una mayor prevalencia de SJS y TEN debido a CBZ se demostr en pacientes portadores de alelos HLA A3101 y B1502.En nuestro caso, el paciente no era un portador de cualquiera de estos alelos de riesgo.[10]

En conclusin, este es un caso de co-sensibilizacin de los dos frmacos qumicamente no relacionados, ESL y meropemen.CADR es una complicacin imprevisible, pero relativamente frecuente de AA.Cuando ESL debe ser prescrito, se sugiere descartar reacciones alrgicas previas a no slo a las drogas como la CBZ y OXC, sino tambin a otros frmacos como los beta-lactmicos.

Referencias

1.Klassen BD, Sadler RM.La induccin de la hipersensibilidad a un frmaco antiepilptico tolerado previamente por un segundo frmaco antiepilptico.Epilepsia 2001; 42: 433-5.

2.Roujeau JC.Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica son variantes de severidad de la misma enfermedad que difiere de eritema multiforme.J Dermatol 1997; 24: 726-9.[PUBMED]

3.Massot A, Vivanco R, Principe A, Roquer J, R. Rocamora estudio post-autorizacin de eslicarbazepina como tratamiento para la epilepsia resistente a los medicamentos: resultados preliminares.Neurologia2014; 29: 94-101.

4.Almeida L, Soares-da-Silva P. El acetato de eslicarbazepina (BIA 2-093).Neurotherapeutics 2007; 4: 88-96.

5.Owen RT.El acetato de eslicarbazepina: Un nuevo agente para el tratamiento adyuvante de la epilepsia.Drugs Today (Barc) 2010; 46: 23-31.[PUBMED]

6.Pelekanos J, Camfield P, Camfield C, erupcin Gordon K. alrgica debido a los frmacos antiepilpticos: Caractersticas clnicas y de gestin.Epilepsia 1991; 32: 554-9.

7.Buggy Y, Layton D, Fogg C, Shakir SA.El perfil de seguridad de la oxcarbazepina: Los resultados de un estudio de monitoreo de la prescripcin-evento.Epilepsia 2010; 51: 818-29.

8.St A, Yilmaz A, Kilin M, St AG, Demiralay E, Uzar H. Sospecha de necrlisis epidrmica txica inducida lamotrigina-.Acta Neurol Belg 2003; 103: 95-8.

9.Ben Fredj N, Aouam K, Chaabane A, Toumi A, Ben Rhomdhane F, Boughattas N,et al.Hipersensibilidad a la amoxicilina despus de la erupcin cutnea con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS) a carbamazepina y alopurinol: Una posible co-sensibilizacin.Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 273-6.

10.Gidal BE.Hipersensibilidad Carbamazepina: el progreso hacia predecir lo impredecible.Epilepsia Curr 2011; 11: 189-91.[PUBMED]

http://laboratorio-clinico-612.blogspot.mx/2012/06/toma-de-muestra-sanguinea.html