arti kurnal kulit

34
Tugas baca jurnal Tanggal : 10 Agustus 2011 Tugas : Tugas Baca Jurnal Penyaji : Anggia Maya Masita Siregar Pembimbing : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK Pemandu : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK PENGELOLAAN TINEA KAPITIS PADA ANAK-ANAK Antoni Bennasar, Ramon Grimalt Departemen Dermatologi Rumah Sakit Klinik Universitas Barcelona Barcelona, Spanyol Dipublikasikan pada tahun 2010 ABSTRAK Tinea kapitis (TK) adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-anak terutama sebelum pubertas. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus:

Upload: tafta-na-ei

Post on 16-Feb-2015

79 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

arti kurnal kulit

TRANSCRIPT

Page 1: Arti Kurnal Kulit

Tugas baca jurnal

Tanggal : 10 Agustus 2011

Tugas : Tugas Baca Jurnal

Penyaji : Anggia Maya Masita Siregar

Pembimbing : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK

Pemandu : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK

PENGELOLAAN TINEA KAPITIS PADA ANAK-ANAK

Antoni Bennasar, Ramon Grimalt

Departemen Dermatologi

Rumah Sakit Klinik Universitas Barcelona

Barcelona, Spanyol

Dipublikasikan pada tahun 2010

ABSTRAK

Tinea kapitis (TK) adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-

anak terutama sebelum pubertas. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2

genus: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam

epidemiologi TK diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang

paling umum dari TK dengan M. canis yang kedua. Meskipun banyak muncul infeksi

Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap organisme penyebab yang paling dominan

dibanyak Negara di daerah mediterania, pembawa dermatofit yang paling penting

yaitu kucing liar dan anjing serta anak anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci. TK

Page 2: Arti Kurnal Kulit

selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak

menembus ke bagian terdalam dari folikel rambut. Sejak akhir 1950-an, Griseofulvin

telah menjadi standar pengobatan untuk terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap

dermatofit dan memiliki keamanan jangka panjang. Kerugian utama dari griseofulvin

adalah memerlukan waktu perawatan yang lama sehingga dapat menyebabkan

berkurangnya kepatuhan. Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine,

itraconazole, ketokonazole, dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan

dan efek samping yang sama dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang

disebabkan oleh spesies Trichopyton, sementara itu membutuhkan waktu pengobatan

yang lebih pendek. Akan tetapi, obat ini mungkin lebih mahal.

Kata kunci : tinea capitis, anak-anak, infeksi jamur, griseovulfin, terbinafine,

itraconazole, flukonazol, pengobatan, infeksi anak.

PENDAHULUAN

Tinea kapitis adalah infeksi dermatofit dari folikel rambut dan kulit kepala. Tinea

kapitis terutama menginfeksi anak-anak prepubertas. Prevalensi yang dilaporkan di

Eropa adalah sekitar 1,5%.

Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan

Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK di

seluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari TK

dengan M. canis yang kedua.

Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap

organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania,

pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak

anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci.

Page 3: Arti Kurnal Kulit

Klasifikasi Dermatofit dan Patogenesis dari TK

Dermatofit adalah jamur keratinophilik yang termasuk dalam tiga genus: Trichopyton,

Microsporum dam Epidermophyton. Berdasarkan tuan rumah utama dan habitat

alami, dermatofit diklasifikasikan sebagai anthropophilic, zoophilic, dan geophilic.

TK terutama disebabkan oleh spesies anthropophilic dan zoophilic dari genus

Trichophyton dan Microsporum.

Berdasarkan jenis dari invasi rambut, dermatofit juga diklasifikasikan sebagai

endothrix, ectothrix atau favus.

Pada infeksi endothrix, jamur tumbuh sepenuhnya dalam batang rambut. Hifa

berubah menjadi arthroconidia (spora) dalam rambut sedangkan permukaan kutikula

rambut tetap utuh.

Pada infeksi ectothrix, invasi rambut timbul dengan cara yang sama dengan

endothrix kecuali hifa menghancurkan kutikula rambut dan tumbuh di sekitar bagian

luar dari batang rambut. Arthroconidia mungkin dapat berkembang baik didalam

ataupun diluar batang rambut. Hifa memanjang, sejajar dengan panjang akar rambut,

bertahan didalam rambut.

Favus ditandai oleh produksi hifa, yang sejajar dengan panjang akar batang

rambut. Ketika hifa berdegenerasi, terowongan panjang yang tersisa didalam batang

rambut.

Infeksi Ectothrix anthropophilic berpotensi menular dengan cepat sedangkan

endothrix dan infeksi favus kurang menular.

Epidemiologi

TK adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-anak terutama

sebelum pubertas. Orang dewasa jarang terinfeksi. Prevalensi di Eropa dilaporkan

berkisar antara 0,23% dan 2,6%.

Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan

Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK

Page 4: Arti Kurnal Kulit

diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari

TK dengan M. canis yang kedua. (Table 1)

Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap

organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania,

pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak

anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci.

Disisi lain, TK anthropophilic telah banyak dilaporkan pada anak-anak

keturunan Afro-Karibia yang tinggal didaerah perkotaan. Dermatofitosis ini paling

sering terjadi melalui kontak dengan anak yang terinfeksi, baik secara langsung atau

melalui fomites. Baru-baru ini telah dilaporkan bahwa dewasa pembawa yang

asimtomatik dapat memberikan sumber infeksi yang diteruskan pada anak-anak.

T. schoenleinii menyebabkan kondisi kronis dari TK yang biasanya diperoleh

sebelum masa remaja dan sampai menjadi dewasa. Untungnya, telah hampir

menghilang dari Negara berkembang.

Table 1 Etiologi dan Agen penyebab TC diseluruh dunia

Spesies Jenis

Trichophyton tonsurans

Microsporum canis

Microsporum audauinii

Trichophyton soudanense

Trichophyton violaceum

Anthropophilic

Zoophilic

Anthropophilic

Anthropophilic

Anthropophilic

Gejala Klinis

Empat contoh infeksi klinis telah dilaporkan. Gejala klinis yang berbeda mungkin

timbul tergantung pada organisme kausatif, jenis invasi rambut, dan respon

peradangan limfosit-T spesifik tuan rumah.

Page 5: Arti Kurnal Kulit

Bentuk nonInflamasi “black dot” merupakan gejala klinik yang khas pada

daerah kulit yang mengalami kerontokan rambut. Jamur Arthrospora berkembang

biak didalam akar rambut, sehingga menyebabkan kerontokan. Rambut yang patah

dibawah permukaan kulit kepala, memberikan gambaran yang khas berupa titik hitam

bercak alopecia. “Cell-mediated immune” untuk menguji antigen pada jamur kulit

biasanya negatif dan adenopati jarang terjadi. (Gambar 1)

Jenis noninflamasi dermatitis seboroik adalah bercak yang tegas atau difus,

halus, putih, skuama yang melekat pada kulit kepala. Sangat sulit untuk

mendiagnosanya karena menyerupai ketombe dan hanya sepertiga dari pasien yang

hasil pemeriksaan potassium hidroksidanya positif.

Pada tinea kapitis inflamasi (Kerion), ada satu atau beberapa nodul alopecia

yang lunak, inflamasi dengan pustul di permukaannya. Demam, adenopati oksipital,

leukositosis, dan bahkan ruam morbiliformis yang difus mungkin terjadi. Kebanyakan

pasien memilki hasil tes kulit yang positif terhadap antigen jamur, menunjukkan

respon imun pasien terhadap paparan inflamasi yang sering.

Favus adalah tipe yang jarang dari TK inflamasi dengan tanda khas berupa

krusta folikular berwarna madu, berbentuk cangkir, yang disebut skutula. Kerion

Celsi dan favus memiliki potensi untuk menyebabkan jaringan parut dan alopesia

permanen. (Gambar 2)

Reaksi dermatofitid (reaksi id) dapat menyertai terapi antijamur oral dan tidak

menunjukkan/menggambarkan suatu infeksi jamur yang luas. Secara klinis dapat

ditandai dengan erupsi popular atau vesicular yang pruritus, yang biasanya dimulai

dari wajah dan kemudian menyebar ke punggung. Ini adalah fenomena reaktif yang

mungkin merupakan hasil dari respon “cell-mediated immune” terhadap dermatofit,

yang dipicu oleh pengobatan antimikotik. Steroid topikal mungkin diperlukan untuk

mengontrol gejala, tetapi biasanya tidak perlu menghentikan pengobatan anti jamur

oral. Reaksi dermatofitid (reaksi id) juga dapat bermanifestasi sebagai eritema

nodusum.

Page 6: Arti Kurnal Kulit

Diagnosa Banding

Dermatitis seboroik, dermatitits atopik, pseudotinea amiantacea, dan psoriasis

mungkin sering sulit dibedakan dengan bentuk TK Noninflamasi yang difus.

Gambaran black dot alopesia harus dibedakan dari alopesia areata dan trikotilomania

sedangkan bentuk inflamasi harus dibedakan dari infeksi bakteri atau tumor. Tinea

versikolor biasanya sangat mudah untuk dibedakan.

Karier Asimtomatik Dermatofit di Kulit Kepala

Keadaan karier asimtomatik mengarah pada situasi klnis dimana seseorang tidak

menunjukkan tanda-tanda atau gejala dari TK, namun pada kultur kulit kepala

diperoleh dermatofit positif. Meskipun karier asimtomatik biasanya terjadi pada orang

dewasa yang telah terkena pada waktu anak-anak, juga dapat menginfeksi anak-anak.

Karier asimtomatik dirumah atau disekolah merupakan gudangnya jamur dan

merupakan sumber potensial yang penting dari transmisi penyakit. Akibatnya,

beberapa ahli menganjurkan agar semua karier diobati dengan obat antimikotik.

Karier Asimtomatik tampaknya terbatas pada dermatofit anthropophilik

seperti T. tonsurans, T. violaceum, dan M. audouinii. Organisme ini umumnya kurang

merespon terhadap respon inflamasi tuan rumah dan tanda-tanda infeksi ringan lolos

dari deteksi klinis. Disisi lain, dermatofit zoophilik seperti M. canis atau T.

mentagropites biasanya menimbulkan tanda-tanda infeksi yang parah dan, karenanya,

tidak mungkin mengarah pada karier asimtomatik.

Diagnosis Laboratorium

Diagnosis laboratorium dari tinea kulit kepala dibuat pertama dengan memeriksa sisik

dan rambut pada kaca objek dengan potassium hidroxida dan kemudian mengkultur

rambut dan sisik kulit kepala. Pemeriksaan lampu wood’s bernilai kecil saat ini

karena di Negara-negara barat kebanyakan infeksi disebabkan T. tonsurans, yang

tidak berfluoresensi.

Page 7: Arti Kurnal Kulit

Pengumpulan Spesimen

Spesimen harus dikumpulkan oleh orang yang berpengalaman, dengan jumlah yang

cukup, dari tepi daerah yang terinfeksi, yang sesuai dengan daerah lesi yang aktif.

Setiap krusta harus diambil hati-hati dengan pinset dan lesi harus didesinfeksi

dengan alkohol 70% sebelum pengambilan sampel, untuk menghilangkan

kontaminasi dari bakteri. Karena daya tarik elektrostatik, kotak plastik tidak cocok,

sehingga spesimen harus dikumpulkan dalam kotak kaca yang steril.

Pengambilan sampel kultur sikat sebagian besar untuk menilai lesi yang

bersisik dan dengan menggosokkan sikat yang telah disterilkan di atas daerah yang

dicurigai.

Untuk pengambilan sampel didaerah alopecia dengan rambut yang pendek

metode yang paling efektif adalah dengan menggosok dengan lembut dengan kasa

basah. Setelah itu, masing-masing rambut diangkat dari kasa dengan jarum atau

forsep dan ditempatkan pada kaca objek untuk pewarnaan kalium hidroksida.

Karier asimtomatik manusia atau hewan dapat dideteksi dengan menggosok

seluruh kulit kepala atau rambut dengan sikat steril, swab steril dibasahi dengan air

suling, atau sikat rambut. Sikat khususnya digunakan dalam metode untuk kucing atau

hewan peliharaan lain yang karier asimtomatik. Sikat disisir sampai melewati lapisan,

dimana spora jamur terjerat dengan rambut dan debris, dan kemudian ditanam

dipermukaan pada medium kultur.

Pemeriksaan Mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik langsung dari kerokan kulit dan rambut adalah metode

yang paling cepat untuk menetapkan etiologi dari jamur. Meskipun telah dilaporkan

5%-15% hasil negatif palsu dalam praktek rutin, tergantung pada keahlian pengamat

dan kualitas pengambilan sampel, pemeriksaan mikroskopis sangat penting, karena

memungkinkan dokter untuk memulai pengobatan, sambil menunggu hasil kultur.

Page 8: Arti Kurnal Kulit

Akar rambut dan kikisan kulit ditetesi pada larutan potassium hidroxida 10%-

20% dengan atau tanpa dimetil sulfoxid (DMSO). Kaca objek dipanaskan perlahan-

lahan dan dengan mikroskop diperiksa hifa dan spora.

Bahan lain yang dapat digunakan untuk pemeriksaan Ammann’s termasuk

kloral-laktophenol, yang mungkin dibersihkan tanpa pemanasan.

Congo red (a b-D-glucan stain) atau larutan Calcofluor putih 0,1% (kitin

mengikat pewarna fluorochrome) ditambahkan ke reagen pembersih untuk

memudahkan visualisasi struktur jamur, tetapi pada akhirnya membutuhkan

penggunaan mikroskop cahaya.

Gambaran dari rambut yang terinfeksi tergantung pada spesies dermatofit

yang menyerang. Hifa harus dibedakan dari serat kapas atau susunan sintetik dan dari

‘mosaik’ yang merupakan debris termasuk butir kolesterol disekitar sel epidermis.

Kultur

Fragmen rambut diambil dan kikisan kulit ditempatkan langsung pada medium kultur.

Metode kultur-sikat dilakukan dengan menggosokkan secara perlahan sikat yang telah

disterilkan terlebih dahulu dengan gerakan melingkar didaerah dimana ada sisik, atau

diatas garis tepi dari bercak alopesia. Serat sikat kemudian di tekan kedalam media

kultur dan sikat dibuang. Swab dengan kapas menghasilkan hasil yang sama. Kultur

berubah positif apabila menggunakan teknik pengumpulan ini.

Dua media yang paling umum adalah agar Sabouraud dan agar Mycobiotic

yang mengandung kloramfenikol dan cycloheximid untuk menekan kontaminasi

pertumbuhan bakteri saprophitik. Dermatofit tes medium (DTM) mirip dengan agar

Mycobiotic tetapi mengandung indikator warna yang berubah dari kuning menjadi

merah jika terdapat jamur dermatofita.

Kultur biasanya diinkubasi pada suhu 20-300C selama 3 -4 minggu (atau

sampai 6 minggu jika diduga T. verrucosum, T. violacem atau T. soudanense) dan

pemeriksaan makroskopik setidaknya dua kali seminggu untuk melihat tanda-tanda

pertumbuhan jamur. Kultur biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dalam

waktu 7-10 hari. Identifikasi jamur didasarkan pada makroskopik (sifat pertumbuhan,

Page 9: Arti Kurnal Kulit

pembentukan pigmen) serta morfologi mikroskopik (pembentukan makrokonidia dan

mikrokonidia atau unsur-unsur khas lainnya). Selain itu, pada kasus isolat yang

atipikal, beberapa tes biokimia atau fisiologis dapat dilakukan seperti mencari

aktivitas urease atau tes perforasi rambut in vitro.

Banyak metode untuk asam-basa nukleat dalam membedakan spesies

dermatofit juga telah dijelaskan dalam beberapa tahun terakhir tetapi tidak rutin

dilakukan dalam praktek klinis.

Tabel 2 Invasi rambut dari dermatofit

Jenis invasi Dermatofit

Ektothrix

Endothrix

Favus

M. audouinii

M. canis

M. ferrugineum

T. mentagrophytes

T. verrucosum

T. tonsuran

T. violaceum

T.Soudanense

T. schoenlenii

Pemeriksaan Lampu Wood’s

Kegunaan pemeriksaan sinar ultraviolet Wood’s tergantung pada apakah dermatofit

merupakan ektothrix atau endothrix. Ketika dermatofit ektothrix seperti M. canis, M.

audoinii dan M. distortum diperiksa dibawah lampu Wood rambut menunjukkan

warna kuning-hijau.

Pemeriksaan lampu Wood’s mungkin, karena itu, menjadi pembantu

diagnostik yang berguna untuk survei skrining sekolah dalam kasus-kasus ektothrix

antropophilik.

Page 10: Arti Kurnal Kulit

Disisi lain, dermatofit endothrix seperti T. tonsurans dan T. violaceum tidak

berwarna sama sekali dan penggunaan sinar Wood’s untuk skrining dan pemantauan

infeksi TK adalah terbatas.

Pengobatan

TK selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak

menembus ke akar folikel rambut. Pengobatan topikal hanya digunakan sebagai terapi

tambahan untuk antijamur sistemik.

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pilihan antara lain terapi yang

memiliki efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan,

ketersediaan dalam bentuk cair dan biaya.

Sejak akhir 1950-an, griseofulvin telah menjadi pengobatan standar untuk

terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap dermatofit dan memiliki keamanan jangka

panjang. Kerugian utama dari griseofulvin adalah memerlukan waktu perawatan yang

lama (6-12 minggu atau lebih) sehingga dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan.

Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine, itraconazole, ketokonazole,

dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan dan efek samping yang sama

dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang disebabkan oleh spesies Trichopyton,

sementara itu membutuhkan waktu pengobatan yang lebih pendek. Akan tetapi, obat

ini mungkin lebih mahal. Akibatnya, keputusan pengobatan antara griseofulvin dan

obat antijamur baru untuk anak-anak dengan Tinea kapitis Trichophiton spp dapat

didasarkan, pada individu pasien, pada keseimbangan antara lamanya pengobatan atau

kepatuhan dan pertimbangan ekonomi. Namun terbinafin lebih suka digunakan untuk

mengobati tinea kapitis T. tonsurans pada anak-anak, tetapi tidak cukup efektif pada

pengobatan tinea kapitis M. canis. Disisi lain, flukonazol lebih efektif dalam

pengobatan M. canis dibandingkan dengan terbinafin.

Sebaliknya, griseovulfin masih merupakan pengobatan pilihan untuk kasus

yang disebabkan oleh spesies Microsporum. Keefektifitasannya lebih unggul dari

terbinafin, dan meskipun efeknya serta durasi pengobatannya lebih sesuai dengan

flukonazol dan itrakonazol, griseovulfin lebih murah. Harus dicatat, bagaimanapun,

Page 11: Arti Kurnal Kulit

sekarang griseovulfin tidak tersedia di Negara-negara tertentu seperti Belgia, Yunani,

Portugal dan Turki.

Sambil menunggu hasil kultur, pilihan awal pengobatan harus didasarkan

pada riwayat pasien (misalnya, asal etnik, kontak dengan hewan, kebiasaan olahraga

tertentu), gejala klinis (misalnya, black dot pada tinea kapitis umumnya disebabkan

oleh T.tonsurans), mikroskop langsung (endothrix atau ectothrix invasi rambut) dan

kepatuhan atau biaya.

Harus di catat bahwa Negara harus memberikan informasi yang spesifik, dan

ketersediaan bentuk antijamur apapun harus dipertimbangkan sebelum membuat

resep.

Obat Oral

Griseofulvin

Griseovulfin adalah fungistatik dan menghambat mitosis dari dermatofit dengan

berinteraksi dengan mikrotubulus dan menghancurkan mitosis spindle; karena itu obat

ini bekerja lebih baik pada waktu dermatofit aktif dan berkembang. Obat ini fungitatic

terhadap Trichopiton, Microsporum dan Epidermopiton. Griseovulfin tidak aktif

terhadap ragi (termasuk Malassezia), jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi yang

dalam, Cryptococcus atau jamur yang menyebabkan chromomycosis.

Griseofulvin telah tersedia selama lebih dari 40 tahun dan telah terbukti aman.

Dua jenis preparat yang tersedia: mikrosize dan ultramicrosize, baik dalam bentuk

tablet atau sirup. Dosis anak-anak yang dianjurkan untuk mengobati TK adalah 15-25

mg/kg/hari dengan menggunakan preparat mikrosize. Preparat ultramicrosize

dianjurkan agar digunakan dengan dosis 10-15 mg karena lebih baik diserap daripada

bentuk mikrosize. Griseofulvin menghasilkan level dalam darah yang meningkat

secara berkelanjutan sehingga harus diberikan dalam satu atau dalam dosis terbagi

setiap harinya. Penyerapannya bervariasi dari satu orang ke orang: setiap individu

pasien mencapai tingkat yang tinggi atau rendah secara konsisten dari obat tersebut.

Memakan obat dengan makanan yang berlemak (misalnya, krim yoghurt, coklat atau

susu) dapat meningkatkan penyerapannya. Durasi pengobatan yang dianjurkan untuk

Page 12: Arti Kurnal Kulit

TK adalah 6-12 minggu atau sampai tes pasien negatif untuk jamur (mikroskop

cahaya dan kultur). Lamanya masa pengobatan yang diperlukan dengan menggunakan

griseofulvin merupakan kerugian yang signifikan dan dapat menyebabkan

ketidakpatuhan. Seperti halnya dengan semua antijamur sistemik durasi pengobatan

yang lebih lama dan dosis yang lebih tinggi dari griseofulvin digunakan untuk

ectothrix (misalnya, M. canis) daripada infeksi endothrix (misalnya, Trichophyton

spp). Penyembuhan mikologi dan tingkat keberhasilannya umumnya tinggi, berkisar

antara 80%-96%.

Kegagalan pengobatan dapat dilihat dengan tidak adanya kepatuhan, resistensi

jamur, interaksi obat, atau efek samping.

Griseofulvin adalah obat yang aman. Sakit kepala dan gangguan

gastrointestinal merupakan efek samping yang paling umum. Dosis dapat diturunkan

sementara untuk melihat apakah gejala menghilang, tapi kadang-kadang obat harus

dihentikan. Reaksi alergi yang parah, toksisitas hati dan leukopenia jarang terjadi:

sehingga pemeriksaan darah rutin tidak diperlukan kecuali pengobatan berlangsung

selama berbulan-bulan atau dosis sangat tinggi.

Kontraindikasi pada anak dengan porfiria, lupus eritematosus, atau penyakit

hati yang parah.

Interaksi obat dapat terjadi dengan warfarin, fenobarbital, dan siklosporin

karena griseofulvin berpotensi menginduksi mikrosomal enzim cytochrome P-450.

Kerugian terbesar dari griseofulvin adalah panjangnya waktu pengobatan.

Terbinafine

Terbinafine termasuk dalam kelas obat allyamine., generasi baru dari obat antijamur.

Fungisidal ini digunakan untuk dermatofit karena menghambat squelene epoxidase,

suatu enzim yang mengelilingi membran dengan cara biosintesis dari sintesis sterol

dari membran sel jamur. Dia juga diserap dan terikat dengan kuat dan tidak spesifik

pada plasma protein.

Karakteristik penyerapan tidak berubah ketika terbinafine digunakan dengan

makanan. Penyerapan pada anak-anak lebih tinggi yaitu 40% dibandingkan orang

Page 13: Arti Kurnal Kulit

dewasa. Karena terbinafine sangat lipofilik dan keratofilik, didistribusikan ke seluruh

jaringan adipose, dermis, epidermis, kuku dan rambut dan menetap didalam jaringan

tersebut selama berminggu-minggu. Obat yang persisten didalam plasma harus

diperhatikan ketika efek samping telah dijumpai. Terbinafine diantarkan ke stratum

korneum melalui sebum dan pada tingkat yang lebih rendah melalui penggabungan ke

dalam keratosit basal dan disebarkan terus ke dermis-epidermis. Terbinafine tidak

ditemukan didalam kelenjar keringat ekrin. Menetap dikulit dengan konsentrasi diatas

konsentrasi penghambat rata-rata (MIC) untuk kebanyakan dermatofit dari 2 sampai 3

minggu setelah penghentian terapi oral jangka panjang. Setelah 6 dan 12 minggu dari

terapi oral, terbinafine telah terdeteksi dilempeng kuku selama 30 dan 36 minggu,

masing-masing, dengan konsentrasi diatas MIC untuk sebagian besar dermatofit.

Terbinafine dimetabolisme di dalam hati, dan penyesuaian dosis mungkin diperlukan

pada pasien dengan disfungsi hati atau ginjal.

Tersedia dalam tablet 250 mg. Dosis standar tunggal harian pada anak 62,5 mg

(10-20 kg); 125 mg (20-40 kg) dan 250 mg (> 40 kg). Beberapa orang menyarankan

dosis berdasarkan berat badan 4 sampai 5 mg/kg/ hari ketika digunakan sebagai

alternatif. Terbinafine terpusat dirambut dan mungkin tetap ada pada konsentrasi

fungisidal selama beberapa minggu setelah pengobatan telah selesai. Waktu

pengobatan umumnya 4 minggu, meskipun dalam jangka waktu yang pendek (2

minggu) juga telah dilaporkan keefektifitasannya.

Dosis yang lebih tinggi (10-25 kg: 125 mg/hari; 0,25 kg: 250 mg/hari atau 125

mg/kg/hari) atau waktu pengobatan yang lebih lama (8-12 minggu) mungkin

diperlukan untuk infeksi M. canis.

Jarang terjadi efek samping dari Terbinafine, termasuk gejala gastrointestinal,

ruam dan sakit kepala. Abnormalitas enzim hati dan reaksi obat kadang-kadang

terlihat. Konsentrasi plasma berkurang dengan rifampisin dan meningkat dengan

cimetidine.

Page 14: Arti Kurnal Kulit

Tabel 3 Dosis Regimen pada anak-anak untuk pengobatan tinea kapitis

Obat antifungi Dosis Durasi dari pengobatan

Griseofulvin

Mikrosize

Ultramikrosize

20-25 mg/kg/hari

10-15 mg/kg/hari

6-12 minggu atau sampai

hasil kultur negatif

Terbinafine 10-20 kg: 62,5 mg/hari

20-40 kg: 125 mg/hari

> 40 kg: 250 mg/hari atau

4-5 mg/kg/hari

Trichophyton spp:

2-4 minggu

Microsporum spp:

8-12Minggu

Itrakonazole Kapsul: 5 mg/kg/hari

Sirup: 3 mg/kg/hari

Dosis harian: 2-6 minggu

regimen pulsatif (1 minggu

Dgn 2 minggu berhenti

Antara pulsatif yg pertama

Dan 3 minggu antara

Kedua dan ketiga) : 2-3

Pulsatif (antara: 1-5)

Flokonazol Dosis harian: 5-6 mg/kg/hr

Dosis mingguan: 8 mg/kg

seminggu

3-6 minggu

8-12 minggu

Itrakonazole

Itrakonazole adalah obat antijamur triazole terhadap Trichopyton dan Microsporum

spp. Ini menunjukkan bahwa aktivitas, fungistatik dan fungisida tergantung pada

konsentrasinya didalam jaringan, meskipun mekanisme kerja utamanya adalah

fungistatik dengan menghambat enzim sitokrom P-450, menghalangi sintesis

ergosterol, yaitu suatu komponen utama membran sel jamur. Itrakonazol bersifat

lipofilik dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap jaringan yang berkeratinisasi.

Obat ini melekat pada sitoplasma lipofilik dari keratinosit dalam lempeng kuku,

memungkinkan penumpukan yang progresif dan persisten didalam lempeng kuku.

Obat mencapai tingkat yang tinggi menetap pada kuku selama minimal 6 bulan

Page 15: Arti Kurnal Kulit

setelah penghentian dari 3 bulan terapi dan selama siklus pulsatif. Konsentrasi

didalam stratum korneum tetap terdeteksi selama 4 minggu setelah terapi. Tingkat

itrakonazole dalam sebum adalah 5 kali lebih tinggi daripada di dalam plasma dan

tetap tinggi selama 1 minggu setelah terapi. Fakta ini menunjukkan bahwa sekresi

didalam sebum mungkin dapat menjelaskan konsentrasi yang tinggi yang ditemukan

di kulit. Obat ini memiliki afinitas untuk ezim sitokrom P-450 pada mamalia, serta

untuk enzim P-450-dependent pada jamur, dan dengan demikian memiliki potensi

untuk interaksi yang penting dengan astemizole, rifampisin, kontrasepsi oral,

antagonis reseptor H2,, warfarin dan siklosporin.

Tersedia dalam bentuk kapsul atau sirup. Bentuk itrakonazol yang kapsul

harus ditelan dengan makanan sedangkan sirup harus digunakan dalam keadaan

berpuasa agar bioavailabilitasnya optimal. Respon terhadap terapi tampaknya tidak

bergantung pada bentuk yang diberikan (kapsul vs suspensi).

Dosis yang dianjurkan pada anak-anak adalah 5 mg/kg/hari diberikan terus

menerus atau diulangi secara pulsatif. Apabila sirup yang digunakan, dosisnya

dikurangi menjadi 3 mg/kg/hari.

Menggunakan regimen yang terus menerus, waktu pengobatan untuk tinea

kapitis Trichopyton spp dan Microsporum spp adalah 2 dan 6 minggu dengan tingkat

penyembuhan masing-masing 85,7% dan 88%. Harus dicatat bahwa regimen

itrakonazole 6 minggu merupakan keberhasilan yang sebanding dengan griseofulvin,

dalam kasus TK yang disebabkan microsporum.

Dalam cara yang pulsatif/dosis denyut (pulsatif dengan 5 mg/kg/selama 1

minggu dengan 2 minggu berhenti antara pulsatif yang pertama dan 3 minggu antara

kedua dan ketiga), jumlah pulsatif yang dibutuhkan untuk pengobatan sebagian

tergantung pada tingkat keparahan dari TK. Dengan cara ini memungkinkan untuk

individu diberikan jumlah pulsatif sesuai dengan respon klinis.

Efek samping dari irakonazole yaitu termasuk sakit kepala, keluhan

gastrointestinal, ruam kulit dan kadang-kadang kelainan enzim hati. Yang kurang

umum adalah edema perifer terutama ketika digunakan dengan calsium channel

blockers.

Page 16: Arti Kurnal Kulit

Itrakonazole dapat meningkatkan konsentrasi plasma dari siklosporin,

benzodiazepin tertentu (midazolam, triazolam, alprazolam, dan estazolam), digoksin,

dan cisapride. Penggunaan secara bersama sama dari antagonis H-reseptor, fenitoin,

isoniazid, dan rifampisin dapat mengurangi konsentrasi didalam plasma dari

itrakonazole. Penggunaannya sangat tidak dianjurkan pada pasien dengan enzim hati

yang tinggi atau abnormal, penyakit hati yang aktif atau yang telah mengalami

toksisitas hati dengan obat antijamur azole. Kontraindikasi pada pasien dengan

disfungsi ventrikel seperti pada gagal jantung kongestif.

Flukonazole

Flukonazole adalah triazole fungistatik yang utama, mencegah perubahan lanosterol

ke ergosterol yaitu suatu, komponen yang penting dari membran sitoplasma jamur.

Hal ini dibedakan dari azole lainnya dengan kelarutannya dalam air yang

menghasilkan bioavailabilitas yang sangat baik dengan cara oral. Karena flukonazole

sangat larut dalam air, obat ini diangkut ke kulit melalui keringat dan dipekatkan

dengan penguapan. Obat ini mencapai konsentrasi yang tinggi pada epidermis dan

kuku dan bertahan hingga 3 bulan.

Tersedia dalam bentuk tablet atau sirup. Dosis 5-6 mg/kg/hari selama 4-6

minggu dapat secara efektif mengobati TK. Untuk dosis pulsatif seminggu sekali 8

mg/kg sebagai regimen alternatif selama 8-12 minggu.

Bukti menunjukkan bahwa sehubungan dengan Trichopyton spesies dari TK,

regimen flukonazol selama 2-4 minggu memiliki tingkat kesembuhan yang sama

dengan regimen griseofulvin 6 minggu.

Dua studi menunjukkan bahwa 140 anak-anak mendapatkan tingkat

kesembuhan yang sama 2-4 minggu dengan flukonazole bila dibandingkan 6 minggu

dengan griseofulvin (RR 0,92; 95% Cl 0,80-1,05).

Efek samping flukonazol mirip dengan turunan azole yang lainnya. Toksisitas

hematologi dan hati mungkin dapat terjadi.

Interaksi obat: terfenadine, cisapride (risiko aritmia jantung yang serius).

Page 17: Arti Kurnal Kulit

Kontraindikasi: penyakit hati yang berat. Gunakan dengan hati-hati pada

pasien yang sensitif terhadap azole lainnya.

Obat Topikal

Terapi topikal tambahan seperti selenium sulfida, zinc pyrithione, povidoneiodide

atau ketokonazole. Shampo serta krim atau losion fungisida telah terbukti

menurunkan karier spora hidup yang bertanggung jawab atas penularan penyakit dan

infeksi yang berulang dan dapat memperpendek angka kesembuhan dengan antijamur

oral. Solusion terbinafin 0,01% benar-benar membunuh arthroconidia dari lima

spesies Trichopython setelah 15-30 menit waktu pemaparan.

Losion atau krim topikal fungisidal harus dioleskan pada lesi sekali sehari

selama seminggu.

Shampo harus dioleskan pada kulit kepala dan rambut selama 5 menit dua kali

seminggu selama 2-4 minggu atau tiga kali seminggu sampai pasien sembuh secara

klinis dan secara mikologi. Para penulis merekomendasikan untuk menggunakan

dengan satu minggu berikutnya krim topikal fungisidal atau penggunaan losion.

Langkah Tambahan

Kehadiran disekolah

Menjaga anak-anak dengan tidak masuk sekolah setelah terapi awal masih

kontroversial. Beberapa ahli menyarankan bahwa pengobatan yang telah dimulai

dengan obat oral dan topikal, anak-anak harus, untuk alasan yang praktis, akan

diizinkan kembali ke sekolah atau tempat penitipan meskipun masih ada risiko

menginfeksi sesama pelajar. Disisi lain, para ahli merekomendasikan untuk tidak

hadir ke sekolah atau TK, terlepas dari jenis dermatofit, untuk sekitar 2 minggu

setelah memulai pengobatan, periode yang diperlukan untuk penurunan yang

signifikan dari memperberat infeksipada folikel rambut.

Pendidikan pasien, oleh karena itu, sangat penting dalam pemberantasan TK.

Page 18: Arti Kurnal Kulit

Harus ditekankan bahwa tingkat penularan penyakit tergantung pada jenis

dermatofit, yang paling menular adalah ectothriz anthropophilik. Yang terakhir ini

berpotensi menyebar dengan cepat dan sering menyebabkan wabah disekolah. Selain

itu, pengobatan topikal fungisidal, saat ini, dapat membunuh arthroconidia secara

cepat.

Oleh karena itu berikut ini disarankan: jika agen penyebabnya adalah ectothrix

anthropophilik anak biasanya harus diizinkan untuk tidak kesekolah atau TK selama

satu minggu setelah mulai pengobatan. Lampu Wood’s berguna untuk mengamati

hilangnya spora yang mengkontaminasi. Dalam kasus lainnya anak harus

diperbolehkan masuk sekolah atau TK segera setelah pengobatan dimulai.

Ketika anak sudah kembali ke sekolah, dia harus disarankan untuk tidak

berbagi barang-barang seperti sisir, sikat rambut, syal, dan topi, karena fomites

mungkin memiliki peran yang penting dalam penyebarannya. Staf disekolah dapat

membantu dalam melakukan hal ini.

Jadi, semua kasus dengan TK yang disebabkan oleh dermatofit anthropophilik

harus memberitahukan pihak sekolah.

Olahraga yang mengarah pada kontak fisik yang dekat yang berkepanjangan

(misalnya, gulat) harus dilarang sampai risiko infeksi tidak ada lagi.

Mencabuti rambut yang terkena, seperti yang dipraktekkan di banyak Negara-

negara, dapat membantu dalam memecahkan masalah yang cepat dari infeksi karena

secara fisik menghilangkan sebagian besar ragi.

Sumber Infeksi

Sangat dianjurkan pemeriksaan mikroskop dan pemeriksaan klinis kultur pada

anggota keluarga. Sampel mikologi yang tepat harus diambil, awalnya hanya dari

orang-orang dengan tanda-tanda infeksi.

Organisme zoophilik seperti M. canis menyebabkan respon inflamsi dihampir

semua orang yang terinfeksi. Sebaliknya, organisme anthropophilik, biasanya baik T.

tonsurans atau T. violaceum menyebabkan respon atau peradangan yang ringan,

Page 19: Arti Kurnal Kulit

sehingga membuat pasien tersebut cendrung menjadi karier asimtomatik. Selanjutnya,

jika organisme antrophopophilik akhirnya teridentifikasi dengan kultur harus

dilakukan pada semua anggota keluarga atau kontak yang dekat bahkan tanpa adanya

tanda-tanda klinis (metode sikat). ‘menutup kontak’ termasuk dengan teman-teman

bermain dalam kontak fisik yang dekat, dan tambahan, anak yang sangat muda (TK

sampai kelas dua) sekolahnya, karena anak-anak lebih rentan dan memiliki resiko

yang lebih besar dalam penularan penyakit.

Masih belum jelas apakah karier harus diobati dengan shampo antijamur

topikal atau antijamur oral, dengan keduanya, atau tidak sama sekali. Pada mereka

dengan pertumbuhan yang cukup berat dari kultur, terapi oral mungkin dapat

digunakan pada individu yang sangat mungkin untuk mengembangkan infeksi klinis

yang nyata, mereka adalah gudang penyebaran, dan tidak mungkin untuk respon

dengan pengobatan topikal saja.

Bagi mereka dengan jumlah spora yang rendah pada kultur, dua kali seminggu

shampo selenium sulfida atau shampo ketokonazole 2% selama 12 minggu mungkin

adekuat.

Hewan peliharaan (misalnya, anjing, kucing, babi guinea, hamster) juga harus

diperiksa dan dirawat seperlunya.

Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa kucing liar atau anjing sering

menginfeksi anak yang tinggal di Negara berkembang.

Spora jamur yang hidup dapat diisolasi dari lantai, sandaran kursi, pakaian,

tempat tidur, bantal, tirai, sikat, sisir, gunting, dan fasilitas bersama lainnya di dalam

rumah tangga. Sehingga barang yang dapat dicuci (misalnya, tempat tidur dan tekstil)

harus dicuci, karpet harus divakum dibersihkan, dan lantai harus dipel dengan

desinfektan yang kuat. Sikat dan sisir serta aksesoris rambut lainnya harus

didesinfektan setelah digunakan atau dibuang. German-Speaking Mycological Society

Guideline pada tahun 2007 mencatat bahwa untuk barang yang dapat direbus,

misalnya sisir atau sikat, cukup 5 menit didalam air yang mendidih. Gunting dapat

ditempatkan dalam peralatan desinfektan misalnya, 5 menit didalam bak Bor

Mucocit-B (produk berbasis alcohol yang dirancang untuk praktek desinfektan gigi).

Page 20: Arti Kurnal Kulit

Steroid/Antibiotik/Antihistamin

Data saat ini menunjukkan bahwa penggunaan steroid untuk Kerion Celsi dapat

mengurangi sisik dan gatal tetapi tidak mengurangi waktu clearace/pembersih

dibandingkan dengan griseofulvin. Prednisone dapat digunakan sebagai pengobatan

oral dengan 1 mg/kg/hari selama 7 hari meskipun ini tidak dianjurkan sebagai bagian

dari pengobatan rutin untuk kerion.

Juga, tidak ada studi yang mendukung penggunaan antibiotik secara rutin pada

pasien dengan kerion karena kaerion celsi jarang terjadi infeksi bakteri skunder. Insisi

atau eksisi nodul kerion tidak dianjurkan.

Pada pasien dengan pruritus, antihistamin sistemik dapat mengurangi

ketidaknyamanan dan dapat mencegah penyebaran spora melalui garukan jari.

Follow-Up

Pemeriksaan klinis dan mikologi pada anak-anak yang terkena dampaknya harus

dilakukan secara berkala (2-4 minggu). Pengobatan dapat dihentikan setelah kultur

menjadi negatif atau ketika pertumbuhan kembali rambut secara klinis jelas:

akibatnya waktu pengobatan individu dapat sesuai dengan gejala.

Penyebab kegagalan pengobatan termasuk absorpsi obat yang kurang optimal,

intensifisitas organisme, reinfeksi dan kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan

jangka panjang.

Jika pada akhir waktu pengobatan standar jamur masih dapat diisolasi dari lesi

kulit, tetapi tanda-tanda klinis membaik, dianjurkan untuk melanjutkan regimen awal

untuk satu bulan lagi. Jika tidak ada perbaikan klinis, regimen dapat diperpanjang

selama satu bulan lebih, atau bisa beralih ke alternatif antijamur lain. Pemantauan

berkala pada enzim hati dan jumlah darah lengkap dianjurkan pada anak selama

perpanjangan terapi dengan itrakonazole atau terbinafine (> 4 dan 6 minggu, masing-

masing). Selain itu fungsi ginjal juga harus dipantau ketika anak menerima

pengobatan jangka panjang dengan griseovulfin atau flukonazole.

Page 21: Arti Kurnal Kulit

Komplikasi

Beberapa komplikasi telah dilihat dalam teks, tetapi kita juga harus

mempertimbangkan kemungkinan adanya jaringan parut, alopecia cicatricial, infeksi

yang serius dari bakteri (impetigo) dan perubahan warna kulit.

Jika pengobatan adekuat, pada umumnya, prognosis baik.

Kesimpulan

Kami percaya bahwa kebanyakan studi menunjukkan bahwa ada cukup bukti untuk

mendukung penggunaan griseofulvin dalam mengobati tinea kapitis pada anak-anak,

yang disebabkan oleh T. tonsurans, M. canis, T. mentagrophites, dan T. violaceum.

Secara keseluruhan griseofulvin dianggap aman pada anak. Terbinafin, bila

dibandingkan dengan griseofulvin, menghasilkan hasil yang baik dalam waktu

pengobatan yang lebih singkat, membuat berkurangnya masalah kepatuhan pasien.

Salah satu kelemahan yang potensial, bagaimanapun, adalah bahwa terbinafine

hanya tersedia dalam bentuk tablet. Sementara tablet mungkin disukai oleh beberapa

anak (usia lima tahun atau lebih tua, mungkin), mereka tidak mungkin diberikan

dalam dosis tunggal.

Kami percaya bahwa meskipun griseofulvin akan terus tetap menjadi obat

antijamur pilihan pada tinea kapitis, terbinafine mungkin merupakan obat alternatif

dengan toleransi yang baik dan memiliki sedikit efek samping. Ini akan menarik

untuk melihat perbandingan yang lebih antara antijamur baru dan antifugal yang

relatif mahal untuk tinea kapitis pada anak. Saat ini ada sejumlah percobaan yang

melibatkan perbedaan dosis, dan informasi lebih lanjut diperlukan pada pengobatan

yang dosis dan frekuensi untuk semua antijamur termasuk griseofulvin.

Page 22: Arti Kurnal Kulit

PEMBAHASAN

APRASIAL

I. PICO (Problem, Intervensi, Comparison, Outcome)

1. Problem

Peningkatan prevalensi tinea kapitis diseluruh dunia terutama anak-anak

sehingga membutuhkan pengelolaan yang tepat.

2. Intervensi

Yang dilakukan pada penelitian ini adalah mengidentifikasi obat yang tersedia

untuk membuat pedoman pengelolaan tinea kapitis

3. Comparison

Pada anak-anak yang didiagnosis Tinea Kapitis dan pada individu yang karier

asimtomatik terhadap tinea kapitis

4. Outcome

Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai penyembuhan klinis dan tes

mikologi yang negatif

II. VIA (Valid, Important, Aplicable)

1. Valid

Terapi pada tinea kapitis diterapkan berdasarkan terapi yang memiliki

efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan, ketersediaan

dalam bentuk cair dan biaya.

2. Important

Hal yang diperoleh dari jurnal ini yaitu dapat mengetahui epidemiologi,

klasifikasi, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan mikroskopis, serta

perbandingan pengobatan untuk tinea kapitis pada anak-anak.

3. Applicable

Pengobatan oral seperti griseofulvin dan topikal seperti ketokonazol pada

anak-anak dengan tinea kapitis dapat di aplikasikan di RSUD Raden Mattaher

Jambi