arthropathie microcistalline clinica reumatologie dr. simon siao-pin
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ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE
Clinica ReumatologieDr. Simon Siao-pin
Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux
Ces dépôts:a. peuvent rester asymptomatiques oub. etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ouc. parfois, d’arthropathies chroniques
Trois types de microcristaux:a. cristaux d’urate de sodium UMSb. cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCDc. cristaux d’apatite (phosphates de calcium)
MANIFESTATIONS CLINIQUES
les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires a. début brutalb. forte intensité de la douleur et de l’inflammation localec. ↑ rapide des symptômesd. résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum
de l’articulation
des facteurs déclenchants:a. traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines
boissons/aliments (pour les accès goutteux)
le terrain difère selon la maladie:a. homme mûr, pléthorique = goutteb. sujet âgé = CCA (v.)c. femme jeune = tendinite calcique apatitique
LE SITE DE L’INFLAMMATION
• Dépend de l’affection:– la goutte des accès aigus
métatarsophalangienne du gros orteil (ou d’une autre articulation du pied)
– la pseudo-goutte (accès aigu à pyrophosphate de calcium) arthrite du genou
– les accès périarticulaires (dépôts apatitiques) l’épaule (par tendinite calcifiante du supraspinatus)
L’INFLAMMATION AIGUE
= causée par les cristaux peut etre à l’origine de signes généraux
fièvre/frissons et d’une réaction inflammatoire biologique
élévation de la VS et de la CRP hyperleucocytose
~ arthrite septique le principal diagnostic différentiel !
les clés du diagnostic sont:1. la présence dans un liquide articulaire inflammatoire à prédominance de
polynucléaires, de microcristaux • d’UMS = cristaux fins, allongés, pointus • ou de PPCD= cristaux courts, carrés ou rectangulaires
2. la négativité des examens bactériologiques3. la radiographie standard: à la recherce de dépots calciques périarticulaires (accès
apatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)
GOUTTE
• résulte d’une hyperuricémie chronique > 7 mg/dl seuil de saturation du plasma en urate de sodium
• les cristaux d’UMS sont responsables a. d’accès articulaires aigus = la goutte aiguë etb. de la constitution de dépôts tissulaires d’UMS les tophus goutteux
(intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = l’arthropatie chronique
• les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I , cheville, puis genou)
• après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles)
• a. stade d’accès aigus = les articulations sont normales entre les crises
• b. stade d’arthropathies chroniques = douleurs chroniques (mécaniques) tophus
autour des articulations atteintes pavillon de l’oreille coudes tendons d’Achille articulations inter-phalangiennes distales
arthrosiques (pulpe digitale)
LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE
• le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation trop calorique et riche en protéines animales
• l’anamnèse: accès antérieurs, antécédent de lithiase urique, antécédents familiaux• les caractéristiques des accès:
a. début brutalb. intensité de l’inflammation et des douleursc. localisation au gros orteild. leur sensibilité rapide à la colchicine !e. la présence de tophus
• l’examen le plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristaux d’UMS dans le liquide articulaire !
• l’uricémie est le plus souvent trouvée > 6-8 mg/dl, mais elle peut etre normale lors des accès (il faut répéter le dosage à distance)
LA RADIOGRAPHIE
Très tardivement :l’aspect d’arthropathie uratique
géodes ou d’encoche épiphysairesavec conservation prolongée del’interligne et ostéophytose marginale
ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE• la goutte = la conséquence d’une hyperuricémie chronique• 2 mécanismes principaux mènent à l’hyperuricémie:
a. un excès de production d’acide urique et surtoutb. un défaut d’élimination rénale
• la goutte est habituellement primitive, familiale avec une prédominance masculinea. divers éléments du syndrome d’hyperinsulinisme sont associés: obésite, hypertension
artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie
• rarement, la goutte est due à une enzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase
a. goutte sévère, précoce, compliquée de lithiases rénales hyperuricurie majeure , + encéphalopathie sévère syndrome de Lesh et Nyhan
• la goutte peut etre secondaire a: 1. une insuffisance rénale chronique2. la prise (pendant plusieurs années) d’un médicament réduisant l’excrétion urinaire
d’acide urique: diurétique thiazidique, furosémide etc.3. une hémopathie chronique (polyglobulie, leucémies chroniques) = augmente la
dégradation des acides nucléiques des cellules tumorales en acide urique
CHONDROCALCINOSE - CCA
• = le dépôt dans les tissus articulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD
• sa prévalence augmente avec l’âge; la prédominance féminine diminue avec l’âge• elle peut etre asymptomatique (découverte radiographique) ou:
arthrite aiguë = au genou ou au poignet (sujet âgé de plus de 60 ans)
polyarthrite subaiguë ou chronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations présentation bilatérale et symétrique évoquant une polyarthrite rhumatoïde
forme arthrosique = surtout des articulations rarement touchées par l’arthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule)
arthropathies destructrices = souvent multiples touchant la femme âgée destruction de l’os sous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à l’épaule !)
atteinte rachidiennes = calcifications discales pouvant causer des accès aigus/discopathies destructrices
LE DIAGNOSTIC - CCA
• la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD
• la démonstration des calcifications dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux
• elles sont à rechercher surtout a. aux genoux (opacités linéaires à
distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral)
b. aux poignets (ligament triangulaire du carpe)
c. à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.
CCA• est habituellement primitive (sa fréquence augmente
avec l’âge)
• deux formes secondaires sont à rechercher:1. une hémochromatose
CCA associée à une arthropathie aux 2e et 3e
MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrale)
le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45%
2. une hyperparathyroïdie primitive1. a confirmer par le dosage couplé calcémie –
PTH
RHUMATISME APATITIQUE
dû à des dépôts de cristaux d’apatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses
les dépôts siègent surtout a l’épaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire)
peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique)
accès aigu inflammatoire (essentiellement à l’épaule) = “épaule hyperalgique” inexaminable (le moindre mouvement douleurs +++) il peut y avoir de la fièvre la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute d’arthrite septique
TRAITEMENT 1. Acces microcristallin
la mise au repos de l’articulation colchicine ou AINS
colchicine (comprimes , 1 mg) est efficace dans la goutte (d’autant plus qu’elle est donnee tot)
1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j) en espacant les prises des l’amelioration obtenue ou dans le cas
frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout) la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour que l’on
maintient au moins 2 ou 3 semaines + prevenir une recidive la reponse est souvent rapide en quelques heures un argument diagnostique
en faveur de la goutte tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions d’usage
la duree doit etre limitee a une a deux semaines les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises
une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)
2. Traitement hypouricemiant
! une hyperuricemie isolee n’est pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques
la goutte peut etre guerie par l’abaissement de l’uricemie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium moins de 6 mg/dl
amaigrissement progressif en cas d’obesite arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme
lorsqu’elle est sans alcool) reduction de la consommation de viande les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent
etre depistes et traites
le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et l’uricemie verifiee apres 1
a 2 semaines
elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant l’uricemie a chaque palier)
pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par l’allopurinol (dus a la mobilisation des depots d’UMS), un traitement antiinflammatoire est justifie colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose d’AINS
POINTS CLES
a. le diagnostic d’arthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS
b. devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur l’existence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques
c. une hyperuricemie isolee, de meme qu’un premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route d’un traitement hypouricemianT
d. le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement