arteritis temporalis

Click here to load reader

Post on 08-Jul-2015

1.309 views

Category:

Health & Medicine

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Overview in danish on subject for residents and nurses at eye departement

TRANSCRIPT

  • Paatenemhebs grav i Amarna 14. rhundr. fr Ch.f.

  • Arteritis Temporalis (AT)Overblik og update

  • Historie10. rhundrede, Ali-ibn-Isa: Association mellem blindhed og temporal arteritis1890 Hutchinson beskriver klinisk billede1930 Horton beskriver histopatologien

  • EpidemiologiHyppigste systemiske vaskulitis hos ldreIncidensen varierer geografisk mellem 0,5 og 23,3 /100.000 > 50 rIncidens: 20/100.000 > 50 r i DKDebutalder 71-73 r Kvinder : mnd = 4:1

  • Epidemiologi Skandinavien og nordeuropaEfterr og vinter > forr og sommerkaukasier, asiater og mrke racerIncidens er stigende Risiko halveres hvis man bor p landet

  • tiologiUkendtHepatitis B, VZV, Parainfluenzavirus, HSV, Parvovirus 19,CMV, EBV, HHV-6, -7 og -8 er undersgtMycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae er undersgt

  • Klinisk prsentationOverlap med polymyalgia reumatika (PMR)Systemiske symptomer ses oftest fr okulre symptomerForlbet kan vre pludsligt eller snigende20% har okkult AT

  • Systemiske manifestationerNyopstet hovedpine temporalt eller occipitalt (2/3)Tygge claudicatio/trismus/tunge claudicatio (50%)Proksimal myalgi: Skulder-nakke-bkken smerter (30%)Skalpmhed (20%)Patologiske temporale arterier (nodulr fortyggede og mme, sideforskel, pulsation svag eller ophrt)

  • Systemiske manifestationerTCI/apopleksiDepressionAortitisKoronararteritis AMIAortaaneurisme dissektion

  • PMR symptomerVgttab, anoreksiMuskelsmerter i skulderg,bkken og lrFeberNattesvedSygdomsfornemmelseMorgenstivhedTrthed og almen svkkelse

  • Okulre manifestationerIncidensen varierer 14-70 % i litteraturen Hyppigst og mest alvorligt er permanent synstab i et eller begge jne (20%)Pvirkning af 2. je ses indenfor 1-14 dage hyppigst hvis ubehandletrsag til synstab er iskmisk karokklusion i forreste del af synsbanen

  • Okulre symptomerAmaurosis fugax forudgr ofte synstabAkut synstab (AION, CRAO,PION, OIS)DiplopijensmerterVisuelle hallucinationer

  • Amaurosis fugaxAkut synstab forudgs i 31 % af tilfldene af forbigende synstabrsagen hertil er forbigende iskmi i optikus hovedet Cotton wool spots kan vre 1. obj. fund som tegn p iskmien

  • AION=Anterior ischemic optic neuropathyMed 81,2% hyppigste rsag bag synstabSkyldes okklusion af aa. ciliares breves posterior infarcering af optikus hovedetDeles op i arteritisk=A-AION og nonarteritisk=N-AION (arteriosklerotisk)Oftest permanent synstab 15% forbedresPartiell eller komplet afhngig af antal involverede cilirarterier (15 stk)

  • A-AION: Symptomer og fund Amaurosis fugax (obs 31%)Visus: HB eller drligere hos 50% Synsfeltsdefekter: altitudinell absolut inferior, central skotom arkuat osv.RAPDAkut: Blegt papildem med eller uden f splinter hmorrhagier

  • N-AION: Symptomer og fundSjllend amaurosis fugaxVisustab oftest mindreIngen systemiske TA symptomerDebutalder 60-65 r Risikofaktorer: Lille papil, rygning, BT, DM, hyperlipidmi og migrneIngen hmatologiske anomalier i vrigtIngen lokaliserede symptomer eller fund

  • Retinale arterieokklusioner ved AT Ses hos 18% som rsag til synstab CRAOBRAOOkklusion af cilioretinale arterie ifm. AION

  • Andre arterieokklusioner: PIONPosterior ischemic optic neuropathyAkut synstabRAPDNormal papil6-8 uger senere papilatrofi

  • Andre arterieokklusioner: OISOIS=Ocular ischemic syndromOkklusion af A. ophthalmica eller A. carotisEkstrem okulr hypotoni og/eller iskmisk iritis

  • DiplopiForekomst 2-15 %Skyldes iskmi af eksterne jenmuskler, hjernenerver eller hjernestammenForudgr ofte synstabet!Uni- eller binokulrPermanent eller forbigendeOfte reversibel efter beh.

  • DiagnostikAnamneseObjektiv us.Laboratorietal: ESR, CRP, Trombocytter ...Billeddannende diagnostikTemporalis biopsi (TAP=temporal artery biopsy) med histopatologisk us er Gold standard

  • ESR=erytrocyt sedimentationsrateSR: < 30 mm er signifikant forhjet. Vrdien stiger med alderen, ved anmi, infektioner og cancer!Alder:2 hos mnd og alder+10:2 hos kvinder anses hos nogle som normale.5-30 % med biopsi positiv AT har SR vrdier under 30 mm!Sensitivitet ca. 80%

  • C-reaktiv proteinAkut fase reaktantStiger ikke med alderen eller ved anmiFalsk positivt resultat ved diverse andre inflammatoriske og infektise tilstandeSensitivitet 97.5 %SR + CRP sensitivitet 99%Dobbelt falsk negative resultater kan forekomme!

  • Andre vigtige laboratorietalFibrinogenThrombocytoseAnticardiolipinantistofferInterleukin 62-Globulin (proteinelektroforese)

  • TAB= Temporal artery biopsyGold standard for diagnosenForetages hurtigst muligt p symptomgivende side hvis AT mistnkesTAB m ikke forsinke beh.Indenfor 14 dage efter beh. med steroiderPos. svar stiller diagnosenNeg. svar udelukker IKKE diagnosen

  • TAB= Temporal artery biopsyIncidens af falsk neg. svar er 5-13%Skip lesions ses i 8 % af tilfldeneLngde p 2,5 cm anbefales derforKomlikationer: Hmatom, srinfektion, facialislsion og skalpnekroseVed neg. svar men strk klinisk mistanke kan kontralateral biopsi overvejes Kun 1-5% af de unilateralt negative biopsier er kontralateralt positive!

  • Ugeskrift for lger 1. maj 2006Kliniske procedurerArteria temporalis-biopsiLge Jakob FoghsgaardRH, re-nse-hals kirurgisk klinik

  • HistopatologiGranulomats inflammation med Lymfocytter, plasmaceller osv. Middelstore og store arterier med definerede membrana interna og eksterna !?Involverer alle lagLamina elastica interna destrueret med kmpeceller

  • ACR kriterier Debutalder > 50 r Nyopstet hovedpine Palpationsm eller reduceret puls i a. temporalis SR 50 mm/time TAB forenlig med AT 3 ud af 5 kriterier skal vre opfyldte. Specificitet 91,2%, sensitivitet 93,5%

  • ACR kriterier`s svage punkterOkkult AT fanges ikkeNyopstet hvp. er et usikkert tegnClaudicatio og CRP stigning manglerSR < 50 mm/time udelukker ikke ATPositiv TAB er kun et ud af 5 kriterier og ikke et bevis

  • Diffrential diagnoser

  • Akut BehandlingI.v. solu-medrol 250 mg x 4 dgl. i 3 dage ved debut med amaurosis fugax, komplet eller massiv visustab indenfor 72 timer eller pvirkning af 2. je efterfulgt af peroral behandlingPrednisolon 1,2-2,0 mg/kg/dag peroralt i 2-4 uger Bulbusmassage ved CRAOOverflytning til medicinsk afd.

  • PrognoseMortaliteten er ikke forhjet ved passende behandlingVisustab er ogs ved passende behandling irreversibel (4%!?)Behandlingen nedstter risiko for involvering af 2. jeUbehandlet er risikoen herfor 20-62%Behandlet er risikoen for yderligere synstab 9-17%Bedste predictorer for permanent synstab er amaurosis fugax, TCI/apopleksi og claudicatio

    *****Kligere regionerExogene faktorer som infekter der trigger immunforsvaret mistnkesSkandinavier som fdes og opvokser i USA medbringer deres gede risiko!!Genetisk prdisposition. vvstype antigen HLA-DR4 haplotype associeres og er risikofaktor1981-1998 10 % stigningElling P. 1996 J. rheumat. Incidesraten signifikant hjere i KPH associere dette med mycoplasma pneumoniae*******Anterior iskmisk optikus neuropati aa. Ciliares breves) central retinal artery occlusion (centralarterie okklusion), post. Iskmisk optikusneuropati, okulr iskmisk syndrom okklusion af a. ophthalmica eller a. carotis med ekstrem okulr hypotoni og/ eller iskmisk iritis*************Fibrinogen :Sjldent ved andre sygdomme med hj SR A2 = haptoglobinAnmi***Scott et al. Temporal artery biopsy technique, ophthalmic syrgery 1991;22;519-525***********