1

-T =

Kärlöversikt

Artärer

Vener

Arbetsterapeutprogrammet termin 3Medicinska ämnen HT 2008FUNKTIONELL ANATOMIMårten Risling

2

Skador på “truncus-nivå”:“Övre plexusförlamning” = C5 & C6 = Erb-Duchenne (drabbar skuldra & armbåge)

“Nedre plexusförlamning” = C8 & Th1 = Klumke (drabbar främst handen)

Fasciculus posterior

N. axillaris

N. radialistill armens bakre mm.

N. cutaneus brachii posterior

N. cutaneus antebrachii posterior

Fasciculus lateralis

N. musculocutaneustill överarmens främre mm.slutar med n. cutaneusantebrachii lat.

N. medianus

Fasciculus medialis

N. medianus

N. ulnarisbåda dessa försörjer underarmens ochhanden främre mm.

N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii medialis

Plexus brachialishuvudsträngar

Fasciculus posteriortruncus sup, med & inf bakre delar

Fasciculus lateralistruncus sup & med främre delar

Fasciculus medialis truncus inf. främre del

Plexusbildningen gör den perifera innervationen mer komplicerad. Om du kan detaljerna om detta kan du ha goda möjligheter till en avan-cerad “nivå-diagnostik”.

Armens nerver Plexus brachialisHela ventrala grenarna av

C5-C8

Delar av C4 & Th1

Primär strängar (trunks)

Truncus superior C4, C5, C6

Truncus medius C7

Truncus inferior C8, Th1

3

Nervöversikt

N. medianus; viktiga passager

Mellan m. pronator teresbåda huvuden.

Genom m. flexor digitorumsuperficialis.

Genom canalis carpi.

N. ulnaris; viktiga passagerSeptum intermusculare mediale.

Bakom epicondylus medialis.

Mellan m. flexor carpi ulnaris bådahuvuden.

Bindvävsstråk vid os pisiforme.

N. radialis; viktiga passager

Sulcus nervi radialis.

Septum intermusculare laterale.

Frohses arkad (ramus prof.passage genom m. supinator).

4

Det är viktigt att du inser att rörelser i denna region är oftast ett resultat av förflyttningar i flera olika leder.

Osteologi kring skuldran

a

a

a

a

5

Art. acromio-clavicularis

Art. humeriLabrum glenoidaleSlapp ledkapselLig. coracohumeraleLig. coraco-acromialeBursa subacromialisVagina synovialis intertubercularis

med bicepssenanMuskelkapseln

Art. humeri

Art. sterno-clavicularis

6

a

Scapulas rörelser

Muskler från bål till skulder-gördel:

m. pectoralis minor m. trapezius m. rhomboideus m. levator scapulae m. serratus anterior

Muskler från bål till humerus: m. latissimus dorsi m. pectoralis major

Muskulatur som påverkar scapulas rörelser mot bålen

a

a

a

Linjära rörelser:- Elevation: höjning, “lyfta på axlarna“.- Depression: sänkning, motsats till elevation.- Protraktion: framåtdragning, föra axlarna framåt.- Retraktion: dragning av scapula bakåt mot medellinjen. Motsats mot protraktion.

Angulära rörelser (kring en AP-rr-axel genom acromio-clavikular-leden):- Uppåtrotation: cavitas riktas uppåt,- Nedåtrotation: cavitas riktas nedåt,

7

Muskulaturen kring art. humeri

A = m. teres minorB = m. infraspinatusC = m. supraspinatusD = m. subscapularisE = senan till biceps långa huvud

A-D =“Muskelkapseln”

aa

8

Rörelser i art. humeri

aa

Rörelser i axelleden:1) Bilateral rörelseaxel: flexion — extension2) Anterio-posterior rörelseaxel: abduktion — adduktion3) Longitudinell rörelseaxel: utåtrotation — inåtrotation.

9

aa

Rotation i art. humeri

Osteologin kring armbågsleden

10

aa

aa

Funktionella leder:art. humero-radialis,art. humero-ulnarisart. radio-ulnaris proximalis (fungerar tillsammans med radio-ulnaris distalis).

a) Bilateral rörelseaxel genom epicondylerna. Flexion — extension.

b) Longitudinell rörelseaxel genom caput radii och caput ulnae, snett longtudinellt genom underarmen, gemensam för båda lederna mellan radius och ulna.Pronation — supination. (Supination = när handflatan riktas framåt)

11

aa

aa

Armbågsledens supinatorer

M. supinator (n. radialis) - vid extension

M. biceps brachii (n. musculocutaneus) - vid flexion

Armbågsledens pronatorer

M. pronator teres (n. medianus)M. pronator quadratus (n. medianus)

aa

12

aa

Retinaculumflexorum

a

Canalis carpi (se sid 14)!

Inom underarmen finns många muskler som är viktiga för handens rörelser:

Detta retinaculum håller flexor senor på plats in mot handrotsbenen

Tvärsnitt genom underarmen

13

Dessa musklers senor passerar i de sex senfacken:

1) M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis

2) M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis

3) M. extensor pollicis longus

4) M. extensor digitorum M. extensor indicis

5) M. extensor digiti minimi

6) M. extensor carpi ulnaris

Retinaculum extensorum

a❁a

Senfacken är numrerade från 1-6. Förträngningar är vanliga i det första av senfacken (Morbus de Quervain).

14

Canalis carpi

HANDEN innehåller:27 ben (19 rörben)

19 inre muskler och ungefär lika många senor som aktiveras av muskler på underarmen.

Handens ben

a

9 flexorsenor och en nerv (n. medianus)

Egen tunnel för nervus ulnaris och a.v. ulnaris

15

Handled(er)

OSTEOLOGI RADIUS ULNA DISTALT:15 grader vinkel - radius/ulna 12 grader vinkel - radius/volartDessa vinklar försöker man återställa efter frakturer.

Ex. på en osund vinkel....

Uppgift:Palpera distala radius från dorsalsidan. Tvär-fraktur med dorsalbockning av distala radius (Colle’s fraktur) är mycket vanligt, och ger ofta upphov till en typisk felställning, s.k. bajonett-ställning. Denna fraktur ger inte upphov till compartmentsyndrom, men kan kompliceras av ruptur av senan till m. ext. poll. longus. Hur kollar man dess funktion?

HANDLEDEN är ”nyckeln till handen”Betraktas här som en funktionell enhet bestående av 1. art. radiocarpale 2. art. mediocarpea 3. art. radio-ulnares (prox. & dist.)I art. radiocarpale och art. mediocarpea finns två rörelse axlar: 1) frontalt / dorsalt (volarflexion / dorsalextension)2) adduction / abduction (ulnardeviation / radialdeviation).

I art. radioulnares sker pronation och supination.

Vid dorsalextension och ulnaldeviation

uppträder carpus som en enhet och handledsrörelsen sker främst i ra-diocarpalleden. Os scaphoideum är i detta läge longitudinellt med radius rörelseaxel.

Vid volarflexion och radial-deviation

”låses” mediocarpalleden ”upp”. Volarflexion och radialdeviation är huvudsakligen mediocarpalrörelser. Os scaphoideum är nu vinkelrät mot radiusaxeln.

Radius distala ända

16

Handledens flexorer: 1. flexor carpi radialis 2. palmaris longus 3. flexor carpi ulnaris

Handledens extensorer: 1. extensor carpi radialis longus 2. extensor carpi radialis brevis 3. extensor carpi ulnaris

M. extensor carpi ulnarisSenan har en speciell fibrös tunnel som bildas av det djupa lagret av fascia antebrachii. Denna tunnel medger en viss transversell rörlighet:

I pronation ligger den medialt vid vid ulnas huvud. I supination glider den i riktning mot radius.

Detta innebär att i supination är den en extensor (synergist med extensor carpi radialis longus & brevis).

i pronation är den antagonist till dessa och synergist med flexor carpi ulnaris.

Små med-rörelser (överkurs)....För att du skall bli riktigt övertygad om att de 8 små handrotsbenen är en dynamisk enhet kommer följande påstående:

Vid abduction / adduction sker en del automatiska rörelser i handrotsbenen:

ABDUCTION proximala raden pronation-flexion distala raden supination-extensionADDUCTION proximala raden supination-extension distala raden pronation-flexion

Dessa rörelser tar normalt ut varandra, men vad händer vid störningar i det normala - ex. vid scaphoideum pseu-doartros? (Du behöver inte kunna redogöra för dessa små rörelser, men kom gärna ihåg att de finns!)

Carpus

17

Man har funnit att just detta ligament trycker mot os scaphoideum vid pronation/supination. Ett sådant tryck är naturligtvis olämpligt för läkningen av frakturer på os scaphoideum. Det brukar därför anses vara lämpligt att förhindra pronation/supination. Detta kan man göra med gipsbandage som inte bara omfattar handledsregionen utan även armbågen.

Palpation är en viktig undersökning när man misstänker att os scaphoideum kan vara skadat. En “ny” fraktur är ofta svår att visa med röntgen - inte alls så tydlig som på bilden ovan. Fraktur av os scaphoideum är ett allvarligt tillstånd, som kan äventyra handens framtida funktion varför det är viktigt att rutinmässigt pal-pera detta ben vid handledsskador.

Anatomi av betydelse vid frakturer på os scaphoideum:

Historien om ett ligament:Som du kanske ser så finns det en hel massa ligament som stabiliserar radiocarpal och mediocarpal-lederna. Det liga-ment som har markerats på bilden nedan finns på volarsidan och utspänner sig mellan radius och os capitatum.

18

Frakturer på metacarpalbenen är vanliga. Vid in-stabila frakturer sjunker knogen in. När man ska reponera (rätta till) en sådan fraktur är det viktigt att ingen rotationsfelställning uppstår, liksom vid fingerfrakturer. Det kollar man på följande sätt: Vid böjning av MP och PIP-lederna ska fingret peka mot os scaphoideum. En särskilt vanlig metacarpalfraktur (slagsmål) sitter distalt på 5:e metacarpalbenet.

CARPO-METACARPAL LEDERNA (CMC):Konkaviteten kan omformas.Sadelleden stor rörlighet.IV 10 grader.V 20 grader.Betydelse för de ulnara fingrarnas möjlighet att pressa föremål mot handflatan.

Mellanhanden

Om du har knubbiga fingrar så bör du prova ett och ett. Varför kan du inte testa tummens metacarpalben på detta sätt?

19

DIP

MP-lederna:• Volarplattor är främre förstärkning

av kapseln som förhindrar hype• Zancollis senring.• Kraftig ligg. apparat = lig. interme-

tacarpale.• 85 grader flex.• Slappare ledkapslar än IP-lederna.

PIP

Interphalangeal (IP)-leder:PIP 115 grader flex - ingen hyperextDIP 80 grader flex, viss hyperext (liksom i MP) - medför större fingertoppskontakt.Viss supination för att möta tummen.

Proximala delen av den proximala phalangen

(En böjd MP-led)Distala ändan av metacarpalbenet

Abducera fingrarna med sträckt resp. böjd MP. Skillnad? Orsak? Ligamentens organisation är hemligheten bakom detta fenomen. I vilket läge tror du att kollateralligamenten är mest slappa. Pga. ledytan bredast volart är koll-ligg endast stabila vid flex. Man får aldrig immobi-lisera vid ext!

Uppgift:

Fingerleder

a

(MP-lederna II-V från palmarsidan)

a

MP (metacarpophalangeal led)

MP

20

MM. Inteross.Mellan metacarpalbenen på dorsalsidan kan man palpera de dorsala interosséerna.N. ulnaris försörjer samtliga interosséer.Palmara adducerar mot långfingretDorsala abducerar från långfingretDjupt fäste lat på basen av prox phalang samt i MP kapsel ansvarar för laterala rörelser.Ytligt fäste extensoraponeurosen.Genom inteross verkan blir fingerrörelser mindre beroende av handleden.Inteross “stabiliserar” MP när ext digitorum verkar.

LumbricalerInnervationen som för m. flex. dig. prof.Stabiliserar också MPFrämst PIP & DIP ext sedan MP flex.Drar flex prof sena distalt när denna är i vila = del av ext-mekanismen.Verkar även direkt i extensoraponeurosen. som extensor.

aa❁a

21

Vilken nerv är skadad?

Dorsal- ellerextensor aponeurosen

EXT. DIGITORUM:Har förmåga att sträcka MP, PIP, DIP.PIP + DIP endast om hyper ext i MP ej sker.Interosseer & lumbr. stabiliserar normalt i MP.Om dessa ej fungerar får man hyperext i MP och klo i PIP/DIP.

EXT.RÖRELSEN:Börjar normalt i MP, sedan DIP och sedan PIP (genom att obl.ret.lig spännes).

Extensor-apparaten

22

Senskidor

Dubbla senor

Kraft........

FLEX-KRAFT (prova om detta stämmer)Mest på mellanphalangen.Extrinsic starkare än intrinsic III, IVIntrinsic starkare än extrinsic I, V.Extrinsic något starkare i II.De fyra ulnara fingrarnas kraft fördelar sig enligt föl-jande: Dig. III 33 .5% av kraften II 25 % IV 25 % V 16,5%Flex. prof verkar förstFlex. superfic + lumbr verkar vid kraft grepp

Fingrarna är gjorda för flexion....

Observera de kors- och ring-formade förstärkningarna av senskidorna. Funktion som retinaculum.

M. flexor digitorum pro-fundus fäster på distala phalangen. Superficialis på mellanphalanagen

Observera att senskidorna i lillfingret och tummen står i förbindelse med senskidorna vid canalis carpi

Observera att flexorerna är kraftigare än extensorerna.

23

En muskel kan inte förkorta sig hur mycket som helst. Den maximala förkortningen för t.ex. mus-culus flexor digitorum profundus är ca. 7cm.

Den effektiva kraften som muskeln kan utveckla påverkas bl.a. av läget för de leder som passeras av muskeln eller dess sena.

Den kraft som m. flexor digitorum profundus vid finger-flexionen är störst om handleden samtidigt är lätt extenderad (ca. 20°).

Vid maximal handleds-flexion är finger-flexions kraften endast ca. 25% av den maximala.

Eftersom handleds-extension ökar finger-flexions kraften verkar handledsextensorerna som syner-gister med fingerflexorerna.

Flexor digitorum profundus passerar, genom sitt djupa läge i canalis carpi, mycket nära rörelse-axeln för flexion/extension i handleden. Därför kommer denna flexormuskel inte att motverka handledsextensorernas arbete i någon större ut-sträckning.

Handledsextensorerna passerar långt dorsalt om rörelse-axeln. De har därför en längre momentarm än flexor profundus och kan effektivt påverka handleden.

Sambandet mellan handled och kraft vid finger-flex:

24

Hur gör man egentligen?Den normala fingerflexionen börjar i PIP-leden och fortsätter sedan med DIP-leden och slutligen i MP-leden.

Mellan flexorsenskidan och dorsal- apon-eurosen finns ett litet ligament, “Oblique retinacular ligament”. Det förlöper palmart om rörelse-axeln i PIP-leden men dorsalt i DIP-leden.

Ligamentet är spänt och förhindrar flexion i DIP-leden så länge som PIP-leden är ex-tenderad. Efter påbörjad flexion i PIP-leden blir ligamentet slappt och försvårar ej längre flexionen i DIP-leden.

Den muskel som du normalt använder vid denna del av flexions-rörelsen är m. flexor digitorum profundus. Flexor superficialis tar du till vid kraftigare grepp.

Flexor profundus fäster på ytter-phalangen medan flexor superficialis fäster på mellan-phalangen. Profundus kan som du nu förstår påverka samtliga leder i fingret.

Om man vill undersöka superficialis-senan

Du måste förhindra att flexor profundus utför sitt arbete. Tag tag ett stadigt tag i patientens fingrar II, IV & V och håll dessa extenderade samtidigt som patienten får böja dig. III. Om senan är hel kommer du att se en flexion i PIP-leden men ej i DIP-leden.

Hur kan man nu blockera flexor profundus på detta sätt? Jo, den har en mer “enhetlig” mus-kelbuk än flexor superficialis, som har tydliga individuella muskelbukar för varje finger.

Finger flexionen i detalj..

25

Att röra på tummen...

Tummen; dorsalt

M. abductor pollicis longus; fäster på osmetacarpale I.

M. extensor pollicis brevis; fäster påtummens grundphalang.

M. extensor pollicis longus; fäster påtummens ändphalang.

Samtliga försörjs av r. profundus n. radialis

TUMMENS MUSKLER

Försörjs av 3 nerver (ulnaris, medianus & r. prof. n.radialis).

Thenarmusklerna

M. abductor pollicis brevis; ytligast; fäster påtummens grundphalang; abduction &opposition (n. medianus).

M. opponens pollicis; fäster på tummensmetacarpalben; opposition (n. medianus).

M. flexor pollicis brevis; fäster på tummensgrundphalang; böjer i grundleden (n. medianus& ulnaris).

M. adductor pollicis; fäster på grundphalangen& sesamben; adduction (n.ulnaris)

MPIP

CMC

Pronation avmetacarpalbenet

AdduktionSupination avmetacarpalbenet

En indelning av thenarmusklerna:1) Ytliga thenarmsukler: M. abductor poll brev M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis pronation - n. medianus

2) Djupare thenarmuskler: M. adductor pollicis M. interosseus dorsalis I supinatorer - n. ulnaris

26

M. flexor pollicis longusFäster på ändphalangen - kan böja i

tummens alla leder.

Försörjs av n. interosseus ant. från n.medianus. Selektiva skador på dennanerv förekommer. Patienten visar då enoförmåga att böja tummensinterphalangeal-led, men har intaktkänsel inom handen. Bortfall av flex. ipekfingrets DIP-led kan förekommasamtidigt.

M. flexor pollicis longus

Kärl och nerver inom handenArtärerna bildar bågar, som är ursprunget för fingrarnas kärl. 4 små artärer till varje finger.

Skillnad på de perifera nervernas utbredning och dermatomens utbredning. Detta kan göra det lättare att skilja på känselbortfall vid disk-bråck och perifera nervskador.

Bäst känsel inom de sträckade områdena (motsvarar kontak-tområden vid precisionsgrepp)

Senan passerar mellan de ytligare och djupare thenarmusklerna