arritmias letales
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Arritmias LetalesCongreso Anual de Medicina
UPAEP
Dr. Gerardo Rodríguez DiezAdscrito al servicio de Electrofisiología CMN
20 de Noviembre. ISSSTEJefe del Servicio de Arritmias ABC Santa Fe
Editor de la página web de la SOMEECwww.someec.com
¿Qué es una arritmia letal?
Produce un colapso circulatorio generalizado debido a arritmias ventriculares malignas (80% de los casos)
Taquicardia ventricular helicoidalFlutter o Fibrilación ventricular
TV62%
Bradicardia17%
Torsadesde Pointes
13%
FV Primaria
8%
Bayes de Luna et al. Am Heart J 1989;117:151–9.
Manifestaciones ClínicasSíncopeMuerte Súbita
¿Qué es la Muerte Súbita?Es la muerte repentina que ocurre en un rango de segundos a una hora de iniciada la sintomatologíaSe conoce desde tiempos remotos
MS en los hallazgos de una tumba egipciaEra un castigo divino
¿Qué es la Muerte Súbita?
Es una catastrofe mayor
Para el pacientePara los familiaresPara las amistades
Ocurre en cualquier etapa de la vida, en cualquier deporte, en cualquier edad
¿Es frecuente la MS?
Estadísticas:USA: 250 000 x añoEstudio Oregon: 53/100 000 x añoHolanda: 100/100 000 x añoJapon: 37/100 000 x añoIrlanda: 51/100 000 x añoCanada 56/100 000 x añoMéxico ?????
AHA. 2007
¿Es frecuente la MS?
En México no hay estadísticas porque la Muerte Súbita no está catalogada como una forma de muerte válida
en el certificado de defunción350 a 450 000 muertes al año
¿Es frecuente la MS?
Maron et al. Circulation 94:850-856, 1996
Chugh, Kelly, et. al. Circulation 102:649-654, 2000Chugh, Kelly, et. al. Circulation 102:649-654, 2000
Cardiopatía Isquémica 80%
Cardiomiopatías 10-15%
Otros 5-10%
¿Es frecuente la MS?Es la primera causa de mortalidad dentro del ambiente laboralHay un evento de MS cada 90 segundos en EUA
1000 - 1500 muertes diarias
La MS cardiaca puede ocurrir sin sintomatología previa, aparentemente
En hombres (50%) y en mujeres en (63%)
En EUA ocurren entre 400 – 460 000 eventos por año fuera de un hospitalEs tan frecuente que ya está incluida en el play station
¿Es frecuente la MS?
La MSC reclama más vidas cada año que otras enfermedades combinadas
Es un gran problema de Salud Pública
(300 a 500 mil muertes anuales)
SIDA2
Cancer de Mama1
Cancer de Pulmón1
MSC
14,000
41,400
335,000162,500
American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
¿Cuál es la etiología?
En generalSin cardiopatía estructural
Menores de 35 añosDebido a alteraciones genéticas
Con cardiopatía estructuralMayores de 35 añosEnfermedad arterial coronariaCardiopatía dilatada
¿Cuál es la etiología?Alteraciones no cardiacas• Sx de muerte infantil aguda• Ahogamiento• Sx de Pickwick• Embolismo pulmonar• Inducida por drogas o fármacos• Obstrucción de vías aereas
• Trauma cardiaco directo (commotio cordis)
Canalopatías• Síndrome de Brugada• Síndrome de QT Largo • Síndrome de QT Corto• Taquicardia Ventricular
Catecolaminérgica• Síndrome de repolarización
precoz
Enfermedad Arterial Coronaria• EAD con IM o angina• Embolismo arterial coronario• Malformaciones coronarias• Espasmo coronarioCardiopatía No Isquémica• EAD sin IM o angina• Cardiopatía obstructiva o no
obstructiva sin isquemia• Valvulopatías• Cardiopatías congénitas• Síndromes de WPW• Bloqueo AV • Displasia arritmogénica del VD• Miocarditis o Tamponade
cardiaco• Ruptura miocárdica aguda
Sin Cardiopatía
Menores de 35 añosTaquicardias por reentrada
Síndrome de WPW + F.A.
Cardiomiopatía Septal AsimétricaSíndromes genéticos o canalopatías
Displasia arritmogénica del VDQT largo o QT cortoSíndrome de BrugadaTaquicardia ventricular catecolaminérgica
Traumatismo directoCommotio Cordis
Todos estos pacientes requieren de una AUTOPSIA MOLECULAR para tratar de
saber las causas de la muerte y para identificar a posibles
familiares que estén afectados y por lo tanto en riesgo de
tener Muerte Súbita
Sin Cardiopatía
Taquicardia Supraventricular de QRS Ancho
WPW + F.A.Taquicardia antridrómicaMortalidad hasta de 5%Tratamiento Agudo cardioversión eléctricaTratamiento definitivo mediante ablación de la vía accesoria
QT Largo
Prolongación del intervalo QT por arriba de 480 ms
SQTL1SQTL1 SQTL2SQTL2 SQTL3SQTL3
NormalNormal
Síndrome de Brugada
Imagen en domo de V1-V3Mayor riesgo
HombresAntecedentes familiares de MSSíncopeF.V. inducible en el EEF
Clínica
Taquicardia Ventricular
Bidireccional
Arritmia Característica
Priori, S. G. et al. J. Clin. Invest. 2005;115:2033-2038Liu, Priori. Prog Cardiovasc Dis
2008
Taquicardia Ventricular Polimórfica
Catecolaminérgica (TVPC)β-Bloqueadores utiles en el 70%Frecuentemente se requiere de un DAI
Manifestacion en adolescencia
Commotio Cordis
T.V. helicoidal o F.V. inducida por un golpe precordial con un objeto romo, comúnmente en Atletas
Pelotas de beisbol de Hockey o el puño
62% ocurren durante el ejercicio
Con CardiopatíaLa principal causa de mortalidad en los países industrializados es la cardiopatía isquémicaEn 42% de víctimas de MS se identifica una lesión coronaria o IAMLa Incidencia de MS aumenta con la edad
Los hombres son mas vulnerables Estudio Framingham con 38 años de seguimiento
Cardiopatía Isquémica 80%
Am Heart J 1998; 136:205
Con CardiopatíaLa principal causa de mortalidad en los países industrializados es la cardiopatía isquémicaEn 42% de víctimas de MS se identifica una lesión coronaria o IAMLa Incidencia de MS aumenta con la edad
Los hombres son mas vulnerables Estudio Framingham con 38 años de seguimiento
Cardiopatía Isquémica 80%
Am Heart J 1998; 136:205
Con Cardiopatía
La F.V. es causa de SiCA en un pequeño porcentaje de los casos (< 10%).
La T.V. ocurre en >75% de los eventos de SiCA
La mitad de las muertes en la Insuficiencia Cardiaca son debidas a MS
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Circulation 1992;85:12-10
Pacientes en Riesgo
En GeneralTodo paciente con Cardiopatía Isquémica Cardiopatía dilatada Cardiopatía obstructiva Alteraciones genéticas que predispongan canalopatías
¿ Como Identificar a los pacientes en riesgo?
CanalopatíasAntecedentes de MSSíncopeAlteraciones en ECGPrueba de Esfuerzo
Cardiopatía septal asimétricaSeptum ≥ 30 mmHipotensión post esfuerzoExtrasístoles Ventricular
En el Caso de Cardiopatía Dilatada
¿Cómo identificar a los pacientes en riesgo?
Criterio de Inclusion
SCD-HeFT(2521 pacientes)
MADIT-II(1232 pacientes)
DEFINITE(458 pacientes)
Enf. Art. coronaria/Post-MI MCDNI (Miocardiopatia dilatada no isquémica)
Función VI
(<35%)
(<30%)
(<35%)
Todo paciente con Insuficiencia Cardíaca con FE menor de 30%
independientemente de la etiología, está en riesgo alto de
tener muerte súbita
Cardiopatía IsquémicaDefinir la FEVI
Ecocardiograma, VRIE
Definir la presencia de obstrucciones coronarias susceptibles de resolver con revascularización
Coronariografía
Definir el riesgo de taquiarritmiasHolter: variabilidad de la frecuencia cardiaca, taquicardias sostenidas o extrasístolesEstudio Electrofisiológico de inducción
¿Por qué es importante identificar el riesgo?
Por la sobrevida inmediata posterior a la resucitación
Cuando el ritmo inicial es ASISTOLIA la probabilidad de resucitación es baja
Menos del 10% sobreviven para ser hospitalizados
Cuando el ritmo inicial es T.V. sostenida o F.V. la probabilidad de sobrevida es mayor
65 a 70% llegan al hospital cuando hay RCP
La sobrevivencia es entre 5-8% (muerte súbita recuperada)Los servicios de emergencia tardan en promedio 12-15 min. en iniciar la resucitación
¿Por qué es importante identificar el riesgo?
La recuperación de MS es tiempo dependiente:
En el primer minuto 90%A los 10 minutos menos del 10%Después de 4 minutos de F.V. ya hay daño a órganos blanco
El único método efectivo para re-establecer la actividad eléctrica organizada y la contracción ventricular es la desfibrilación eléctrica oportuna
¿Cómo Evitar la MS?
No, Ganando tiempoEl único tratamiento capaz de revertir una taquiarritmia ventricular maligna es un choque eléctrico
Puede ser externo mediante un desfibrilador portatilPuede ser interno mediante un DAI
¿Engañando a la Muerte?
Importancia de la prevención
En México no existen Desfibriladores en lugares concurridos, y en ocasiones ni siquiera en los hospitalesEs necesario identificar al paciente en riesgo para ofrecerle el beneficio del DAI
Importancia de la Prevención
Paciente de 70 añosCardiopatía isquémica crónica con FEVI 50%MCP VVI con TV no sostenidasCon Holter colocado dentro del hospital
Muerte Súbita Intrahospitalaria
DefinicionesDAI: Desfibrilador Automático Implantable
Es un marcapaso que puede dar una descarga eléctrica interna para restablecer el ritmo sinusal durante una taquiarritmia ventricular
Puede tener 1, 2 y 3 electrodos.Atrio, Ventrículo derecho y Ventrículo
izquierdo
Resincronizador – TricameralMarcapasos convencional que tiene 3 cables para
estimular sincronizadamente el atrio y ambos ventrículos
DAI-TricameralMCP resincronizador con propiedades de DAI3 electrodos
Guías de práctica clínica. www.someec.com
Definiciones según guías de la SOMEEC
Prevención Primaria:El paciente NUNCA HA SUFRIDO un episodio de: Muerte Súbita Recuperada, fibrilación
ventricular documentada o taquicardia ventricular con colapsocirculatorio (ausencia de pulso, estado de choque o edema pulmonar agudo) o
Taquicardia ventricular monomórfica sostenida con datos de inestabilidadhemodinámica (hipotensión, angina, diaforesis, e.c) sin llegar al colapso circulatorio.
Prevención Secundaria:El paciente fue recuperado de un episodio de muerte subita, tuvo fibrilacion ventricular
documentada que requirió cardioversión electrica o se autolimitó deforma espontánea, presento Taquicardia ventricular monomórfica sostenida con colapso
circulatorio o deterioro hemodinámico por lo menos 48 hs después de un evento isquémico que ya haya sido resuelto.
Muerte Súbita Recuperada:Paciente con colapso circulatorio súbito de origen cardiaco, requiriendo maniobras de
reanimación cardiopulmonar avanzadas, gracias a las cuales se reestableció el ritmo y función cardiaca.
Impacto de DAI y Resincronización
El mayor beneficio del DAI es Cardiopatía dilatada (FE ≤ 35%)
Con y sin cardiopatía isquémicaCanalopatías
El mayor beneficio de la resincronización esCardiopatía dilatada (FE ≤ 35%)
Con y sin cardiopatía isquémicaCon BRIHH (QRS ≥ 140ms)Disincronía demostrada
La combinación de ambos otorga el máximo beneficio se obtiene con la combinación de ambos dispositivos
Beneficios con FE
0
20
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-I I
Muerte en GeneralMuerte Arrítmica
1 2 3, 4
54%
75%
55%
73%
31%
61%
% d
e R
edu
cció
n e
n l
a M
ort
alid
ad
co
n D
AI
27 Meses 39 Meses 20 Meses
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.
0
20
40
60
80
MADIT MUSTT MADIT-II
Muerte General
Muerte Arritmica
0
20
40
60
80
AVID CASH CIDS
Muerte GeneralMuerte Arrítmica
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific
Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
La reducción de la La reducción de la mortalidad con DAI en mortalidad con DAI en prevención primaria es prevención primaria es igual o superior que en igual o superior que en prevención secundariaprevención secundaria
1 3, 42
5 76
Beneficios con FE
54%
75%
55%
76%
31%
61%
27 meses 39 meses 20 meses
31%
56%
28%
59%
20%
33%
% R
ed
uc
ció
n d
e M
ort
alid
ad
co
nD
AI
% R
ed
uc
ció
n d
e M
ort
alid
ad
co
nD
AI
3 Años 3 Años 3 Años
Riesgo de MSC y la Severidad de la Falla Cardíaca
1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.
12%
24%64%
CHF
Otros
Muerte Súbita(N = 103)
NYHA II
26%
15%59%
CHF
OtrosMuerteSúbita(N = 103)
NYHA III
56%
11%
33%
CHF
OtrosMuerte Súbita
(N = 27)
NYHA IV
Modalidades de Muerte1
Los pacientes con Falla Cardíaca de leve a moderada (CF I o II NYHA) es más probable que mueran súbitamente.
Los Desfibriladores dan un beneficio de sobrevida
significativo para pacientes con Infarto Previo y un FE ≤ 30%.1
1. Moss AJ, et al, for the MADIT II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–83.
Las curvas de Kaplan-Meier estiman la probabilidad de sobrevidaPara los grupos asignados a DAI y a terapia médica convencional.1
MADIT II(Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial)
La diferencia de la sobrevida entre los grupos fue significativa (P = 0.007)
Resultados del MADIT II1
▼ 31% reducción relativa en mortalidad de cualquier causa durante un seguimiento promedio de 20 meses
▼ 5.6% reducción absoluta en mortalidad por cualquier causa durante un seguimiento promedio de 20 meses
Los Desfibriladores Reducen Significativamente la Mortalidad en pacientes con criterios MADIT II1
Long Term Outcome in ICD implantation. Late Braking Trial in HRS. 2009
Madit II: Beneficio a largo plazo
En 8 años de seguimiento la mortalidad total fue de 45% con DAI vs 60% (p= <0.001)
En 4 años RR 41% En 8 años RR 37%
Número de pacientes a tratar para salvar una vida
En 2 años 17 pacientes
En 8 años 6 pacientes
MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (1)MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (1)
N=1820
p<0.001
731 (1.00) 621 (0.89) 379 (0.78) 173 (0.71) 43 (0.63)
1089 (1.00) 965 (0.92) 651 (0.86) 279 (0.80) 58 (0.73)
ICD
CRT-D
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.0
He
art
Fa
ilu
re F
ree
S
urv
iva
l P
rob
ab
ilit
y
0 1 2 3 4
Years from Randomization
Patients at risk
CRT-D
ICD-only
Curva de Kaplan-Meier estimada libre de eventos de falla cardiaca
Curves diverge within the 2 first months & continue their separate paths thereafterCurves diverge within the 2 first months & continue their separate paths thereafter
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
Deathor Heart Failure
HF only
Death at any time
Non-ischemic patients
Ischemic patients
All patients
0.2 1 20.4 0.6 0.8
34% reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa o por falla cardiaca como primer evento
34% reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa o por falla cardiaca como primer evento
HR p-value
0.66 0.001
0.67 0.003
0.62 0.01
0.59 < 0.001
0.58 < 0.001
0.59 0.01
1.00 0.99
1.06 0.80
0.87 0.68
Adjusted Hazard Ratio
favors ICDfavors CRT-D
Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events
Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient
MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (2)MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (2)
Cox Analysis
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
Cost Per Life Year Saved ($LYS): Efectividad$0 o Menos Costo-Ahorro
$1 - $20,000 Muy Bueno Costo-Efectivo
$20,001- $40,000 Costo-Efectivo
$40,001 - $60,000 Cost-Efectivo limítrofe
$60,001 - $100,000 Caro
> $100,000 Demasiado
Source: Goldman. Cir 85. 1992
Resultados del incremento en el Costo-Efectividad
$17,701$28,751 $31,244
$40,753 $43,087$50,000
$66,677
$88,944
$135,000
$0
$20,000
$40,000
$60,000
$80,000
$100,000
$120,000
$140,000
CABG(Chronic CAD,mild angina,
3 VD)
Hypertensiontherapy(Diastolic95-104mmHg)
CardiacTransplant
(CHF,transplantcandidate)
PTCA(Chronic
CAD, mildangina,1 VD)
Primarycoronarystenting
(CAD,Angina, 1 VD,Male, age 55)
Costo Efectivo de terapia de DAI y otras intervenciones cardiovasculares
Expensive
BorderlineCost-effective
Cost-Effective
HighlyCost-Effective
Incr
emen
tal
Co
st p
er L
ife-
Yea
r S
aved
EconomicallyUnattractive
ICD- AVID
Lovastatin(chol. = 290 mg/dL,
50 yrs old, male, no risk
factors)ICD-
MADITICD-
MADIT II* estimate
*Moss AJ. Presentation at Satellite Symposium, “Cost-Effectiveness of Device Therapy in the Heart Failure Population”, Heart Failure Society of America Annual Meeting September 23, 2003.
NNT para salvar una vida
3 4
119
20
2628
37
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
MUSTT MADIT MADIT II AVID SAVE Merit-HF 4S AmiodaroneMeta-
analysis (5 Yr) (2.4 Yr) (3 Yr) (3 Yr) (3.5 Yr) (1 Yr) (6 Yr) (2 Yr)
NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group)
Terapia con DAIsimvastatina
captopril
Metoprololsuccinate
amiodarona
Terapia farmacológica
Caso ClínicoSe realizaron 2 cardioversiones eléctricas
Al ingreso y por la nocheEstudios de laboratorio normales, sin elevación de enzimas cardiacas
Función ventricular normalECG sinusal
Masculino 78 añosHipertenso 10 añosInicio el 25 de abril por la mañana con palpitaciones, nausea, dolor precordial y disnea.ECG al internamiento
Caso ClínicoCoronariografía
Función ventricular normalLesión en tercio medio de la DAAngioplastía exitosa
Evolución72 hs después 2 eventos de T.V. sincopales que necesitaron sendas cardioversiones
Según las guías de la SOMEEC: Indicación CLASE I para implante de DAI como Prevención Secundaria con 48 hs. después de resolver una lesión coronaria obstructiva
Caso Clínico
En 4 meses (5-V-09)81 EventosLa mayoría TVNS11 eventos de TV
6 con resueltas con CV eléctrica con 11 J
3 Eventos de FV2 con reversión espontánea1 con desfibrilación exitosa
PERCEPCIÓN:La MS cardíaca no es un problema de salud pública
Los DAI´s son el último recurso para los pacientes que sobreviven a una MS.
Millones de pacientes califican para los criterios MADIT II
Los DAI´s están sobreutilizados.
El sistema de salud no puede afrontar estos gastos
REALIDAD:La MS es la causa #1 de muerte en E.U.A.
La Evidencia clínica apoya el implante de DAI como primera linea de prevención en la MS.
Solamente una pequeña parte de sobrevivientes de IAM califican para DAI por criterios MADIT II (aproximadamente 280,000).
Muy pocos pacientes reciben esta terapeútica (1.1 DAI por millón de hab. En México)
El costo beneficio es adecuado y puede ser costeado por cualquier sistema de salud
Mitos y Realidades del DAI
El DAI Salva Vidas
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