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Arritmias LetalesEduardo Porter-Cano, M.D.

Pachuca, Hidalgo, Mexico


ARRITMIAS LETALESSON VERDADEROS DUENDES …………

ASESINOS SILENCIOSOS !!!

SURGEN INESPERADAMENTE :APARECEN EN CUALQUIER DIA, HORA Y LUGAR:

VIA PUBLICA, HOGARES, CENTROS DE DIVERSION, HOSPITALES, URGENCIAS, UCI, QUIROFANO….

CREAN VERDADEROS ESTRAGOS !!!

PERO SI ESTE NO SE OTORGA EN FORMA RAPIDA ORDENADA Y SISTEMATICA . . .

SE ESFUMAN SI APARECE EL TRATAMIENTO ADECUADO



SE ESFUMANCON ELPACIENTE



ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON LAPRIMER CAUSA DE MORTALIDAD GENERAL.

LAS ARRITMIAS SON LAS PRINCIPALESCONDICIONANTES DE PAROCARDIORRESPIRATORIO !

SON CAUSADAS POR:

TRANSTORNOS DE CONDUCCION

TRASTORNOS AUTOMATISMO

TRASTORNOS MIXTOS

ARRITMIAS LETALES



CAUSAS DE ARRITMIAS

CONGENITAS

SE PRESENTAN AL NACER U OTRA ETAPA

ENF. CARDIACASS.C.A. CARDIOMIOPATIAS, HAS.INSUF. CARDIACA, LESION QUIRUGICA.

INDUCIDA POR AGENTES QUMICOSFARMACOS, DROGAS CAFEINA, ALCOHOLTABAQUISMO, CAFEINA



SECUNDARIA A OTRAS CONDICIONESHIPER – HIPOTIROIDISMO

SINCOPE NEUROCARDIOGENICO

ESTIMULACION DEL SENO CAROTIDEO

SINCOPE VASOVAGAL

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS (K, Ca, Mg, ).

TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS

CAUSAS DE ARRITMIAS

SOCIEDAD MEXICANA MEDICINA EMERGENCIA 2005www.reeme.arizona.edu


Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A. C.www.reeme.arizona.edu


EL SISTEMA DE CONDUCCION

LOS TRASTORNOS DE CONDUCCION HACEN QUE SEA:

MUY RAPIDA (WPW).

MUY LENTA (BAV).



TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMOINCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.

NODO SINUSAL:

TAQUICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL

EL NODO AV.

EL MIOCARDIO

TAMBIEN PUEDE HABER RITMOS ANORMALES:TAQUICARDIA AURICULAR O VENTRICULAR

1.

2.

3.



NCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.NODO SINUSAL:TAQUICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL

TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO


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VIAS INTERNODALESVIAS INTERNODALESNODO SANODO SA

VIAS INTERAURICULARES

EL IMPULSO PUEDE TRANSMITIRSEA LO LARGO DE 3 FACICULOSINTERNODALES

WENCKENBACH: ANT-MEDIAWENCKENBACH: ANT-MEDIA

THOREL: POST.THOREL: POST.

BACHMANN: AIBACHMANN: AIO



VIAS ACCESORIAS

SISTEMA CONDUCCION INTRINSECO

PERMITEN CONDUCCION DELIMPULSO ENTRE LAS AURICULASY VENTRICULOS

PARTICIPAN EN ALGUNASARRITMIAS

1.1. FacículoFacículo de de KentKent..2.2. MahaimMahaim3.3. JamesJames



INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.

EN EL NODO AV.



INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.



.

LOS LATIDOS ANORMALES (DESPOLARIZACIONES)

PUEDEN PROVENIR A TRAVES DE ESTE MECANISMO DE:

LAS AURICULAS, NODO AV , O VENTRICULOS.

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SMME



EPC



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INTERPRETACION DE ARRITMIASElectrocardiografía

6060--100X´100X´6060--40X´40X´

3030--20X´20X´


Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias

Objetivo:

• Establecer una evaluación sistemática para el

reconocimiento e interpretación de las arritmias

QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .

Objetivo:

• Establecer una evaluación sistemática para el

reconocimiento e interpretación de las arritmias

QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .

Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005www.reeme.arizona.edu


Evalue cinco puntosimportantes:

1. Frecuencia Cardiaca2. Ritmo3. Onda P4. Intervalo P-R5. Morfología del QRS







1. Frecuencia cardiaca

• Bradicardia• Normal• Taquicardia

1. Frecuencia cardiaca

• Bradicardia• Normal• Taquicardia



VELOCIDAD DEL PAPEL 25 mm/seg

5 cuadros grandes = 1 segundo30 CUADROS GRANDES = 6 SEGUNDOS

0.4 segundos

0.20 seg

0.1 mV

0.5 mV

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Velocidad de papel : 25 mm/seg = ( 5 cuadros grandes)

CADA 5 CUADROS GRANDES HAY UNA MARCA SUPERIOR Y ES = A 1 SEG

CONTAR NUMERO DE COMPLEJOS QRS EN 30 CUADROS GRANDES O

6 MARCAS (6 SEGUNDOS). Y SE MULTIPLICA X 10.

UN CUADRO = .2 SEG. 5 CUADROS = 1 SEG. 15 = 3 30= 6

Número de QRS en 30 cuadros X 10www reeme arizona edu


Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias1. Frecuencia

cardiaca1. Frecuencia

cardiaca

Normal

Bradicardia

Taquicardiawww.reeme.arizona.edu


SMMEwww reeme arizona edu



2. Ritmo

• Regular

Ó

• Irregular

2. Ritmo2. Ritmo

•• RegularRegular

ÓÓ

•• IrregularIrregular



PATRONES ANORMALES DE RITMO

1. EXISTE UN LATIDO SUBITO ANTES DEL ESPERADO

2. EXISTE UN PERIODO DE ACELERACION Y/O DESACELERACION DEL RITMOQUE APARECE CON LA RESPIRACION ( SOLO EN RSN)

3. EL RITMO ES REGULAR Y SUBITAMENTESE PROLONGA EL INTERVALO R-R(pausa).

4. “grupo de latidos”.VARIOS GRUPOS DE LATIDOS SONVISTOS SEGUIDOS DE UNA PAUSA

ESTA SECUENCIA DIFIERE DE LA PAUSASOLA, EN QUE EL GRUPO DE LATIDOSPUEDE SER IRREGULAR.

5. PATRON TOTALMENTE IRREGULAR O “CAOTICO” Y ES INDEFINIBLEUN PATRON




2. Ritmo

• Regular• Irregular

2. Ritmo

• Regular• Irregular




3. ONDA P

• ¿Presente?• ¿Positiva?• ¿Precede al QRS?• ¿Acompañan al QRS?• ¿Existen más Ps que

QRS?

3. ONDA P

• ¿Presente?• ¿Positiva?• ¿Precede al QRS?• ¿Acompañan al QRS?• ¿Existen más Ps que

QRS?



ONDA P REPRESENTA ACTIVIDAD AURICULAR (DESPOLARIZACION)

AMPLITUD BAJA, ANGOSTA MIDE 0.08 A 0.12 “

AUSENCIA O PROLONGACION = TRANSTORNOS AURICULARES

BUSCARLA SIEMPRE EN D II Y D III SERA +( IMPULSO QUE NACE DEL NODO SA)..

SI P ES NEGATIVA EN DII EL IMPULSO PROBABLEMENTE PROVIENE DELNODO AV O CERCA DE EL. CONDUCCION ANOMALAO RETROGRADA


4. Intervalo P-R

• 0.12 a 0.21 seg.• Del inicio de P al

inicio del QRS

4. Intervalo P-R

• 0.12 a 0.21 seg.• Del inicio de P al

inicio del QRS




INTERVALO PR1. RELACION FIJA 1.1

LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN COMPLEJO QRS CON INTERVALOPR CONSTANTE, DURACION: 0.12 A 0.20 SEG.

2. RELACION FIJA 1.1 CON VARIANTES EN EL TIEMPO DE CONDUCCION

LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN QRS DESPUES DE UN INTERVALOCONSTANTE DE DURACION MAS DE 0.20 (BAV 1 ).

3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA .

AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPRORCIONALMENTEEXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (bav avanzados).



3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA.

AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPORCIONALMENTE EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (BAV AVANZADOS).


Cuando la conducción a través de la aurícula , el NODO AV O EL HH ES LENTA EL INTERVALO PR ES MAS LARGO

LA IDENTIFICACION DEL GRADO DE BLOQUEO EN LA CONDUCCION

AV SERA EVALUANDO EL INTERVALO PR .

SIGNO INEQUIVOCO DE ALTERACIONES EN CONDUCCION.

Estos bloqueos son productores de

BRADIARRITMIASwww.reeme.arizona.edu


5. Morfología del QRS

• Estrecho (normal)• Ancho


• Estrecho (normal)• Ancho


DESPOLARIZACION VENTRICULAR

A). IMPULSO ORIGEN VENTRICULAR

B). IMPULSO QUE NACIO EN AREASUPRAVENTRICULAR Y FUECONDUCIDO ANORMALMENTEVgrs: Bloqueos de rama




Mecanismo Sinusal

•RITMO SINUSAL NORMAL

•BRADICARDIA SINUSAL

•TAQUICARDIA SINUSAL

•ARRITMIA SINUSAL



CLASIFICACION DE TAQUIARRITMIAS

ALTERACIONES EN LA FORMACION DEL IMPULSO

ALTERACIONES EN LACONDUCCION DEL IMPULSO

FLUTTER AURICULAR

FIBRILACION AURICULARTAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA AURICULAR

CONTRACCIONES PREMATURASRITMO ACELERADO DE LA UNION

RITMO IDOVENTRICULARACELERADO



LOS RITMOS DE PARO CARDIACO

Valoración primariaInmediatamente: rccp básica

• Evaluar falta de respuesta• Activar sistema de emergencia intrahospitalario• Pedir un desfibrilador

Valorar rápidamente la escena: si el paciente presenta signos de muerte,dar la orden de NO REANIMAR


A Vía aérea: apertura de la vía aéreaB Ventilación: proporcionar presión positivaC Circulación: iniciar compresiones toracicasC Confirmar asistolia verdaderaD Desfibrilación: EN FV/ TV sin pulso



Valoración secundariaInmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamientoValoración secundaria

Inmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamientoA Vía aérea: Definitiva en cuanto sea posiubleB Ventilación: confirmar vía aérea en cuanto sea posible con el examen plus B Ventilación: infla el globo y fija la cánulaB Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuadaC Circulación: confirmar asistolia verdadera C Circulación: establecer acceso venososC Circulación: colocación de monitor e identificar ritmoC Circulación: Utilización de medicamentos adecuados de acuerdo a las

condiciones del pacienteD Diagnostico diferencial: Identificar y tratar la causa



1. FV / TV SIN PULSO.




Fibrilación Ventricular

•RITMO Irregular•FRECUENCIA 150 a 500 X´•ONDA P Ausente•INTERVALO P-R No medible•COMPLEJO QRS No reconocible





Taquicardia Ventricular

• RITMO: Regular• FRECUENCIA: 200 a 250X´• ONDA P: Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS: Ancho


www.reeme.arizona.eduQué ritmo se presenta después de las 3 descargas?

FV / TV





Valoración secundariaInmediatamente: situaciones más avanzadas y tratamiento adecuado

A Vía aérea: asegurar la vía aérea definitiva en cuanto sea posibleB Ventilación: confirmar la adecuada colocación de la cánula endotraqueal por medio del

examen plusB Ventilación: Inflar el globo y fijar la cánula B Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuadaC Circulación: establecer un acceso intravenoso C Circulación: colocación monitor e identificar ritmoC Circulación: administrar medicamentos apropiados de acuerdo a el ritmo y la

condición del pacienteD Diagnostico diferencial: identificar y tratar las causas reversibles

Persistencia de FV/TV




• Que hacer después de realizar 3 descargas si la FV/TV persiste o es recurrente?

• Después de instalada una vía IV iniciar: vasopresina o adrenalina?

• Considerar antiarritmicos: usar amiodarona? lidocaina? procainamida? magnesio?




?•Adrenalina: 1 mg IV bolo, repetir cada 3 a 5 minutos

o•Vasopresina 40 U IV, dosis única

Realizar desfibrilación1 x 360 J cada 30 a 60 segundos

Considerar antiarrítmicos:•Amiodarona (llb si persiste o recurre la FV/ TV sin pulso)•Lidocaina (Indeterminada si persiste o recurre FV/ TV sin pulso )•Sulfato de magnesio (llb si existe o sospecha hipomagnesemia)•Procainamide (Indeterminada si persiste FV/ TV sin pulso;

llb si recurre FV/ TV sin pulso)

Realizar desfibrilación

FV / TV




CLINICA1. FV-TV

1. PULSO AUSENTE AL APARECER FV

2. COLAPSO INCONCIENCIA

3. RESP. AGONICA

4. APNEA EN - 5 ´

5. COMIENZO DE MUERTEREVERSIBLE




1. FV-TV

CAUSAS

1. SCA.2. TV DE ESTABLE A INESTABLE

NO TRATADA3. EV CON FENOMENO R/T4. MULTIPLES ANOMALIAS FARMACOLOGICAS



• Es el resultado de la activación de los ventrículosa través de numerososfrentes de onda eléctricossimultáneos, en lo que se llama REENTRADAS FUNCIONALES

Fibrilación ventricular




2. A.E.S.P

Los impulsos de conducción tienen unPatrón organizado, pero NO da contracciónMiocárdica, (DEM).

El llenado ventricular es insuficiente durantela diástole, ó contracciones inefectivas




2. A.E.S.P.1. RITMO: ACTIVIDAD ELECTRICA ORGANIZADA2. POCAS VECES ES TAN ORGANIZADO COMO RSN

3. QRS PUEDE SER ANGOSTO O ANCHO

4, FRECUENCIA: +100 - 60 lpm

5. lo mas frecuente:a). RAPIDO Y ANGOSTO: ETIOLOGIA

EXTRACARDIACA

b). LENTO Y ANCHO: ETIOLOGIA CARDIACA



LOS RITMOS DE PARO CARDIACO2. A.E.S.P.

Causas 5 H 5 T

HIPOVOLEMIA

HIPOXIA

HIDROGENION = ACIDOSIS

HIPER K HIPO K

HIPOTERMIA

HIPOVOLEMIA

HIPOXIA

HIDROGENION = ACIDOSIS

HIPER K HIPO K

HIPOTERMIA

TABLETAS: SD FRMACOSDROGAS.

TAPONAMIENTO CARDIACO

TORAX A TENSION.

TROMBOSIS CORONARIA SCA

TROMBOSIS PULMONAR



AESPLOS RITMOS DE PARO CARDIACOCLINICA

COLAPSO

INCONCIENCIA.

RESPIRACION AGONICA O APNEA

SIN PULSO DETECTABLE POR PALAPACION

A.E.S.P.




3. Asistolia




• RITMO DE LA UNION AV• RITMO DE LA UNION ACELERADO• TAQUICARDIA DE LA UNION

• RITMO DE LA UNION AV• RITMO DE LA UNION ACELERADO• TAQUICARDIA DE LA UNION



Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasRITMO IDIOVENTRICULAR

• RITMO Regular• FRECUENCIA Menor de

40X´• ONDA P Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS Ancho




Ritmo Idioventricular Acelerado

• RITMO Regular• FRECUENCIA 40 A 120• ONDA P Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS Ancho




Rango de frecuencia cardiaca en los adultos de acuerdo al marcapaso dominante

RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto

RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto

RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto

Rango de frecuencia cardiaca en los Rango de frecuencia cardiaca en los adultos de acuerdo al marcapaso adultos de acuerdo al marcapaso dominantedominante

RITMO SINUSAL NORMAL: RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto

RITMO DE LA UNION AV : RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto

RITMO IDIOVENTRICULAR: RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto



CODIGO MEGAMarcapaso transcutaneo:Si se dispone, utilizarlo inmediatame

Adrenalina 1 mg IV bolo,repetir cada 3 a 5 minutes

Atropina 1 mg IV,repetir cada 3 a 5 minutes

Un total de 0.04 mg/kg

Persiste la asitolia

• Considerar la calidad de la reanimación • Cuadro clinico atipico de una enfermedad




Latidos prematurosLatidos prematuros

1. CONTRACCIONES DE LA UNION PREMATURAS

2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS

3. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS



Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasLatidos ventriculares prematurosLatidos ventriculares prematuros




Latidos prematurosLatidos prematuros




TaquiarritmiasTaquiarritmias





•FA con RESPUESTA VENTRICULAR RAPIDA: FC>120 por minuto

•FA con RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA: FC de 60 a 110 por minuto

•FA con RESPUESTA VENTRICULAR LENTA: FC<de 60 por minuto





“Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular, con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando la actividad auricular no pueda ser identificada”

“Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular, con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando la actividad auricular no pueda ser identificada”





TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

•FRECUENCIA: >100 POR MINUTO

•RITMO: IRREGULAR.

•ONDAS P: DIFERENTES MORFOLOGIAS

PRECEDEN AL QRS.

•INTERVALO P-R: NORMAL Y CONSTANTE

•QRS: ESTRECHO O NORMALwww.reeme.arizona.edu


Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasTaquiarritmiasTaquiarritmias

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TAQUICARDIA, REGULAR DE COMPLEJOS ESTRECHOSTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:Taquicardia sinusalTaquicardia de la UniónFibrilación AuricularFlutter AuricularTAMTSVP





OPCIONES DIAGNOSTICAS:

1. TAQUICARDIA VENTRICULAR

3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA PREEXISTENTE

2. TAQUICARDIA VENTRICULAR CONDUCIDA CON ABERRANCIA



Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasConclusionesConclusiones

-Sea sistemático

-Observe los datos más relevantes del EKG

-En cuanto sea posible, solicite un EKG de 12 derivaciones

-Trate al paciente, NO trate al monitor

-Relacione siempre el estado hemodinámicodel paciente con la alteración EKG

Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005


“EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN OPERARIO.

EL QUE TRABAJA CON LA CABEZA Y CON LAS MANOSES UN ARTESANO.”

S. FRANCISCO DE ASIS.



DR EDUARDO PORTER CANOMEDICINA DE URGENCIAS


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