arritmias en pediatría - libro virtual intramed by simposio medico

8/2/2019 Arritmias en Pediatra - Libro Virtual IntraMed by Simposio Medico

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Arritmia sinusal respiratoria

Es la ms comn y se la considera una irregularidad normal de ritmo cardaco,caracterizada por perodos alternos de frecuencia lentas y rpidas en relacin conlas fases de la respiracin. Hay un incremento de la frecuencia con la inspiracin yuna disminucin de la frecuencia durante la espiracin (Fig.1).

Se encuentra con mayor frecuencia en la segunda infancia y adolescencia.Dentro de este grupo existe tambin la denominada arritmia sinusal norespiratoria, en la cual los cambios de los ciclos RR no guardan relacin con loscambios respiratorios. Y por ultimola llamada arritmia sinusal ventriculofsica, los intervalos PP que contienen un

complejo QRS son ms cortos que aquellos que no lo contienen; suele verseclaramente en los bloqueos A-V completos .Tratamiento: no

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Figura 1

ARRITMIA SINUSAL RESPIRATORIA

El ritmo sinusal es irregular, los intervalos PR y RR varan ms de 0.16 segundosentre los ciclos ms corto y ms largo. La frecuencia cardaca aumenta durante lainspiracin y disminuye durante la espiracin.


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Algoritmo

Arritmia SinusalRespiratoria

Arritmia SinusalRespiratoria

Arritmia sinusal norespiratoria Arritmia Sinusal

Ventriculofsica

Es un hallazgonormal

Hallazgo normal Se ve en el bloqueoA-V completo


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Taquicardia sinusal

La frecuencia cardaca normal en el nio vara considerablemente con la edad (Tablas A yB). Raramente excede los 200 lat/min. ( fiebre, llanto) y de hacerlo es por breves perodos.La taquicardia sinusal es una frecuencia cardaca elevada persistentemente, regular,superando la esperada para la edad. Puede presentar pequeas variaciones de frecuencia enun perodo de horas y habitualmente muestra muy poco enlentecimiento con la maniobradel masaje de seno carotdeo. La taquicardia sinusal es a menudo una respuestacompensatoria y tiene numerosas causas, entre las que se incluye el ejercicio, la emocin,fiebre, anemia, infecciones, hemorragias, insuficiencia cardaca, shock y, raramente ennios, tirotoxicosis. La adrenalina, atropina y otras drogas tambin la producen.En el ECG se observan ondas P normales, seguidas cada una de un QRS, el PR tiende aacortarse con el aumento de la frecuencia. Puede desarrollarse depresin del ST yachatamiento o inversin de las ondas T, si la taquicardia se prolonga, estas alteraciones

pueden persistir hasta las 24 hora despus de finalizada la arritmia. Esta taquicardiadesaparece cuando finaliza la causa que la produce. (Fig.2)Tratamiento: no, el de la causa subyacente.


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TABLA A

EDAD MIN 5% Media 95%

Max

DS Min 5% Media 95%

Max

DS

0-24 Hs 85 94 119 145 145 16.1 0.07 0.07 0.10 0.12 0.13 0.0121-7 das 100 100 133 175 175 22.3 0.05 0.07 0.09 0.12 0.13 0.0148-30 das 115 115 163 190 190 19.9 0.07 0.07 0.09 0.11 0.13 0.0101-3 meses 115 124 154 190 205 18.6 0.07 0.07 0.10 0.13 0.17 0.0173-6 meses 115 111 140 179 205 21.0 0.07 0.07 0.10 0.13 0.13 0.0146-12 meses 115 112 140 177 175 18.7 0.07 0.08 0.10 0.13 0.15 0.0131-3 aos 100 98 126 163 190 19.8 0.07 0.08 0.11 0.15 0.17 0.0193-5 aos 55 65 98 132 145 18.0 0.09 0.09 0.12 0.15 0.17 0.0155-8 aos 70 70 96 115 145 16.1 0.09 0.10 0.13 0.16 0.19 0.0178-12 aos 55 55 79 107 115 15.0 0.09 0.10 0.14 0.17 0.27 0.022

12-16 aos 55 55 75 102 115 13.5 0.09 0.11 0.14 0.16 0.21 0.018

TABLA BFRECUENCIA NORMAL EN NEONATOS (lat/min.)

EDAD FRECUENCIA CARDACA0-24 Hs 1191-7 das 1338-30 das 163
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ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12808481


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Figura 2

TAQUICARDIA SINUSALTaquicardia sinusal (siempre la misma onda P delante del complejo QRS), de 155latidos por minuto, en un nio de 9 aos con 40C de temperatura corporal.
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Bradicardia sinusal

Definimos bradicardia en un ECG de superficie de acuerdo a :

neonato hasta los 3 aos con < 100 lat/min,3 a 9 aos con < 60 lat/min.9 a 16 aos con < 50 lat/min.Ms de 16 aos < 40 lat/min.Es por lo comn expresin de una hipervagotona. Se puede ver en niosentrenados, pero es menos comn de verla que la taquicardia sinusal. Otrascausas que la producen son: ictericia, algunas enfermedades infecciosas como laescarlatina y fiebre tifoidea, fiebre reumtica, la hipotermia, el mixedema, lahipertensin endocraneana, sindrome de Rett enfermedad del ndulo sinusalcongnita y con el uso de beta bloqueantes. En pacientes con antecedentes de

cardiopata congnita operadas, la bradicardia puede ser la primera expresin dedisfuncin sinusal, y esta s requiere tratamiento, que habitualmente es el implantede marcapasos definitivo. (Fig.3)Tratamiento: no, el de la causa subyacente.


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FIGURA 3

BRADICARDIA SINUSAL

Bradicardia sinusal en nio de 8 aos en DII, de 48 latidos por minuto.
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Algoritmo

Bradicardia

Sin cardiopataCon Cardiopata

Post operatorio Cardiopata congnita

Escarlatina, F.Tifoidea

Fiebre ReumticaEntrenamiento

Ndulo Sinusal Enfermo:

Post ciruga cardiopata congnita
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Extrasstoles auriculares

Las extrasstoles auriculares son latidos precoces que nacen en cualquier parte dela aurcula. La onda P tiene diferente morfologa y eje elctrico, el intervalo PRpuede estar normal o prolongado y la conduccin A-V (hacia los ventrculos)puede ser normal, aberrante (con bloqueo de rama) (FIG.4) o estar bloqueada(Fig.5), y esto va a depender en que momento se encuentre el perodo refractariodel ndulo aurculo ventricular. La onda P de la extrasstole puede ser dedificultosa identificacin, dado que puede estar incluida dentro de la onda T delcomplejo precedente. (FIG.6)Las extrasstoles auriculares se presentan en carditis reumtica, hipertiroidismo, ,trastornos metablicos (hipoglucemia, hipokalemia, hipercalcemia) o hipxicos,durante la infusin de frmacos como los estimulantes beta, antidepresivos,intoxicacin digitlica, as como la presencia de elementos endocavitarios

exgenos(catteres, vas centrales) o endgenos(tumores).Tratamiento: no, tratar la causa subyacente.


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FIGURA 4

EXTRASISTOLE AURICULAREn tira DII, el cuarto latido es el anticipado, y se nota una leve deformacin sobrela rama descendente de la onda T (flecha), que corresponde a la onda Poriginada en un lugar diferente al Ndulo Sinusal. El complejo QRS es igual al debase.
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FIGURA 5

EXTRASISTOLE AURICULAR BLOQUEADALa extrasstole auricular se bloquea y no conduce a los ventrculos, por lo tanto nose inscribe el complejo QRS y se puede observar la deformacin que producesobre la onda T del canal inferior, en cambio produce ondas T muy picudas y altasen el canal superior. El resultado, puede pasar inadvertidamente como unabradicardia sinusal. Tira de 2 canales de Holter.
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FIGURA 6

EXTRASISTOLE AURICULAR QUE CONDUCE CON ABERRANCIA

La extrasstole auricular conduce a los ventrculos con un retraso en laconduccin, en este caso (tira Holter de 3 canales) ms lento por la rama derecha,por lo que genera una morfologa de bloqueo de rama derecha. La significanciaclnica depender del paciente en estudio, habitualmente no la presenta.
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Algoritmo

ExtrasstolesAuriculares

Investigar

frmacos

Elementosendocavitarios:

Catteres
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Extrasstoles Ventriculares

Se denominan extrasstoles ventriculares los latidos anticipados que no estn

precedidos de onda P, la morfologa del QRS es diferente a la del latido sinusalcuya duracin es generalmente ms prolongada que la del ritmo de base. (Fig.7)Se denomina intervalo de acoplamiento al intervalo que existe entre el comienzodel QRS del latido sinusal precedente y el comienzo del QRS del latido ectpico,que generalmente es constante para una misma extrasstole e indica que starelacionada con el latido precedente (mecanismo de reentrada) Cuando existevariacin ( > de 100 milisegundos) en el intervalo de acoplamiento, se debepensar en la posibilidad de un mecanismo parasistlico (parasistolia es un ritmodebido a la descarga repetitiva de un foco ectpico que compite con el ritmodominante), que es independiente del ritmo de base. Habitualmente a lasextrasstoles sigue una pausa llamada compensadora, o no compensadora (del

ritmo sinusal). En el ECG se dice que la pausa es compensadora cuando la sumadel intervalo de acoplamiento y de la pausa post extrasistlica es igual que lasuma de los intervalos de tres latidos sinusales consecutivos. Cuando es menor sela denomina pausa no compensadora y cuando no existe pausa, a la extrasstolese la denomina interpolada.Cuando estos latidos ectpicos aparecen en forma tarda ( casi coincidente con laaparicin del latido sinusal siguiente), se lo denomina escape ventricular y noextrasstole. (Fig.8)De acuerdo con su morfologa, las extrasstoles pueden ser monomorfas ypolimorfas. Se denominan monomorfas cuando todas las extrasstoles registradastienen igual morfologa en el electrocardiograma, y generalmente tienen su origen

en un mismo foco ectpico. Son polimorfas cuando tienen ms de una morfologa.Se denomina periodicidad a la frecuencia de aparicin del foco ectpico. Cuandoun latido ectpico tiene aparicin alternada con un latido normal, se produce unritmo extrasistlico ventricular bigeminado (Fig9).Cuando alternan dos latidosnormales y uno ectpico, se denomina trigeminismo, y as sucesivamente. Cuandodos extrasstoles aparecen una a continuacin de la otra, se denominan acopladaso apareadas (Fig.10). La presencia de estos ritmos no determina conductasespecficas Las extrasstoles ventriculares se pueden ver tanto en nios concorazn sano como acompaando a prolapso de vlvula mitral, cardiopatascongnitas (tetraloga de Fallot), hipoxemia, intoxicacin digitlica, hipokalemia,hipomagnesemia e hipercalcemia.

Tratamiento: no, correccin de la causa subyacente.
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FIGURA 7

PC

EXTRASISTOLE VENTRICULAREl cuarto complejo de la tira de 3 canales de Holter, es un QRS prematuro, anchoy anormal. Este complejo se conduce primero por el ventrculo en el que se originay luego se difunde al otro ventrculo con retraso. Cuando se originan en ventrculoizquierdo presentan un patrn de bloqueo de rama derecha (como en este caso) ycuando se producen en el ventrculo derecho el patrn del QRS es con morfologa

de bloqueo de rama izquierda. Entre flechas, IA: intervalo de acoplamiento, PC:pausa compensadora.
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FIGURA 8

ESCAPE VENTRICULARSon latidos ectpicos que aparecen retrasados y son una especie de mecanismode seguridad que cuenta el msculo cardaco para mantener el ritmo.}Aparecen cuando sucede una pausa en el ritmo que puede ser debida a un

enlentecimiento o bloqueo del rimo sinusal por un bloqueo sino-auricular, unbloqueo aurculo ventricular, una extrasstole bloqueada o conducida o cuandofinaliza una taquicardia supra o ventricular.En la foto se observa en la tira de 3 canales de Holter, un latido sinusal conducidoque alterna con un escape, ms aberrante, morfologa idntica a unaextrasstole, pero tarda. En este caso particular se denomina a este ritmoescape-captura.El trastorno de base es un bloqueo 2:1 aurculo ventricular.
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FIGURA 9

BIGEMINIA VENTRICULARCuando una extrasstole se acopla en forma constante a un latido sinusal, comose ve en la foto, conforma un ritmo que se denomina bigeminismo. La llamadaregla del bigeminismo, afirma que: un ciclo ventricular largo, tiende a precipitar

una extrasstole ventricular. Es un ritmo que tiende a autoperpetuarse, no tienesignificancia clnica especfica. Se observa en DII.

FIGURA 10

DUPLASSi las extrasstoles ventriculares aparecen de a dos se las llama apareadas oduplas. En corazones con alteraciones estructurales tienen significadopatolgico. En este caso se lo obtuvo en DII.


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Algoritmo

ExtrasstolesVentriculares

Sin cardiopata Con cardiopata

Examen clnico general Cuadro clnico

Consulta Cardilogo
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Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

El ritmo idioventricular acelerado tiene todas las caractersticas ECG de la TV conexcepcin de su frecuencia, ya que es mucho ms lenta .Es una arritmia benigna y

tiende a desaparecer con el tiempo, se presenta en nios sanos. Comienza con unlatido de escape o un latido de fusin. Habitualmente supera al ritmo sinusal en 10latidos ms, no superando el 12 % de su frecuencia y nunca ms all de los 200latidos por minuto (FIG. 11 y 12). Al comienzo hay disociacin V-A (ventrculo-

auricular), pero luego se puede ver conduccin retrograda V-A. Su hallazgoocasional no tiene importancia, pero si se lo detecta en forma semi-permanente,asociado a extrasistolia ventricular muy frecuente, debe realizarse seguimientoecocardiogrfico, dado que hay reportes de desarrollo de disfuncin ventricular ydilatacin. No se lo asocia con patologa, pero puede estar relacionado conintoxicacin digitlica, bradicardia extrema o bloqueo A-V completo.Tratamiento: no, el de la causa subyacente.


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FIGURA 11

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA)Este ritmo es como si fueran una sucesin de extrasstoles a una frecuencia un poco ms

rpida que el ritmo sinusal No tiene significancia clnica salvo que se establezca en formasemipermanente. Tira DII.


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FIGURA 12

RIVATrazado de Holter de 3 canales, con ritmo idioventricular acelerado que presenta una

disociacin aurculo ventricular isorritmica. Esto significa que las ondas P se ubican delante

de los QRS aberrantes simulando una relacin aurculo ventricular en la conduccin, que no

existe. Puede confundirse por momentos con un sndrome de preexcitacin.La manera de

diferenciarlo es mediante cualquier maniobra bradicardizante o taquicardizante, lo cual

evidenciar la independencia de los dos ritmos, al mover la onda P de lugar en la

inscripcin sobre el papel de ECG.
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Algoritmo

Ritmo Idioventricular Acelerado

Ocasional Persistente

Examen Clnico General Ecocardiograma

Consulta Cardilogo Peditrico


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Sndrome de preexitacin

Se denomina preexitacin a la activacin precoz del ventrculo por un impulso que no es

conducido total o parcialmente a travs del nodo AV sino por haces accesorios. Estospueden conducir en forma antergrada(desde la aurcula por el haz accesorio hacia losventrculos) o retrgrada ( desde el ventrculo hacia la aurcula) y tienen especialimportancia en la gnesis de la taquicardia paroxstica supraventricular ya que intervienen

formando parte del mecanismo de reentrada.

El sndrome de Wolff Parkinson White (WPW) es el ms frecuente, a diferencia laspreexcitacion producidas por ejemplo por fibras de Mahaim. Las caractersticas delECG son (FIG.13):

PR corto, porque el impulso no se retrasa en el nodo AV ya que es conducido por elhaz anmalo.

QRS ancho, ya que este es un latido de fusin entre la activacin que llega desde elnodo AV y desde el haz accesorio.Onda Delta, que es la parte inicial del QRS producida por la activacin precoz del

ventrculo. (FIG. 14 y 15)

Taquicardias Supraventriculares, una consideracin...

Gracias a la introduccin del EEF y ms recientemente de la ablacin por radiofrecuencia,el conjunto de arritmias que anteriormente se las englobaba como TPS, hoy pueden serindividualizadas como entidades bien definidas, con claro conocimiento de su mecanismo

electrofisiolgico y su adecuado tratamiento.Estas son las que utilizan una va accesoria como parte de su circuito y son las ms

frecuentes de hallar en nios y adolescentes.

Sindrome de Wolff-Parkinson-White

El sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se diagnostica cuando la va accesoria es

evidente en el ECG, manifestndose con un empastamiento del comienzo del QRS u ondaDelta e intervalo PR corto. acompaado de taquicardia paroxstica; de no existir esta ultimasolo podemos hablar de un ECG con preexitacin.

La incidencia oscila entre 1 y 5 de los nios., mayor en varones, en general sueletener historia familiar y en el 30% de los casos se asocia con cardiopatas congnitas,

destacndose la anomala de Ebstein, la transposicin corregida de los grandes vasos y lafibroelastosis miocrdica.Aproximadamente un 50 % de los nios presentan signos de insuficiencia cardiaca (palidez,

irritabilidad y trastornos de la alimentacin) y en los mayores palpitaciones, molestiaprecordial y disnea, aunque casi un 20 % son asintomticos detectndose en un examen

de rutina.El sincope es infrecuente, pero cuando ocurre asociado a esta arritmia debe sospecharse que
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posiblemente el periodo refractario de la va accesoria sea corto (


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refractario corto que no ha podido ser demostrado por mtodos no invasivos debe serfirmemente considerado como candidato a ser sometido a estudio electrofiolgico invasivo

y eventual ablacin por radiofrecuencia (alrededor de los 10 aos para evitar los riesgos deablacionar corazones muy pequeos).

Tratamiento: cerca de un 40 % de las vas accesorias pierden su funcionalidad durante el

primer ao de vida..En forma aguda :Maniobras vagales ( Ej.: agua helada en la cara en los ms pequeos)

Adenosina : I:V: en bolo rpido de 0.10 a 0.15 mg/Kg.Amiodarona: I:V: en bolo de 5 mg/Kg., repartido en alcuotas de 1 mg cada vez, dadas

cada 5 minutos.El tratamiento crnico: bloquantes, especialmente los selectivos como el Atenolol, V.O. en dosis de 1 a 2 mg

/Kg. /DIA.Amiodarona : V:O. 10 a 15 mg/Kg./DIA, como dosis de carga(4-10 das) y luego

5mg/kg/DIA.No estn recomendados los bloqueantes clcicos en los nios.Tratamiento definitivo: ablacin por radiofrecuencia dependiendo del cuadro clnico y la

edad del paciente.


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FIGURA 13

Preexitacin VentricularElectrocardiograma de 12 derivaciones que muestra la patente tpica de PR corto y QRS

ensanchado por la existencia de la onda Delta o de preexitacin ventricular.Esto ltimo

sucede porque el estmulo que viene bajando por la aurcula desde el ndulo sinusal,adems de pasar por el ndulo aurculo ventricular hacia los dentculos, lo hace por el hazaccesorio y comienza ms rpido a despolarizar msculo ventricular, lo que provoca elensanchamiento del QRS.De acuerdo a la morfologa que presenta la onda Delta en las

diferentes derivaciones electrocardiogrficas, se puede inferir la ubicacin del hazaccesorio.
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FIGURA 14

PREEXCITACION VENTRICULAREn este caso (12 derivaciones) se puede observar la onda delta no tan notoria al presentarse

en forma conjunta con un bloqueo completo de rama derecha, en un paciente que haba sidosometido con anterioridad a una ciruga cardiaca por Tetraloga de Fallot


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FIGURA 15

PREXCITACION VENTRICULAR

El mismo paciente de la figura 14, que fuera sometido a una ablacin por radiofrecuenciade su va accesoria.Se nota la desaparicin de la onda delta (ms notorio en derivacin DII)

y el alargamiento del intervalo PR.


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FIGURA 16

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR (TPS)Tira en DII, de ECG que muestra una taquicardia paroxstica, en la cual se puede observar

sobre la parte descendente final del QRS, zona que ya pertenece a la repolarizacinventricular, en una forma ms menos fija, un accidente que corresponde ala inscripcin dela onda P retrgrada. Esta visualizacin hace pensar que el mecanismo de la TPS sea

mediado por una va accesoria (la onda P retrgrada separada del QRS).

FIGURA 17

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR (TPS)

En esta tira DI, se visualiza una TPS ocurrida en un neonato, no se visualizan accidentes enparticular, pero la frecuencia de la TPS es de 250 latidos por minuto. Hay poca definicin

en la inscripcin de los complejos QRS. Esto es debido a que la velocidad con que se debe

mover la aguja del electrocardigrafo, no le permite imprimir mediante el calor el papel deECG. Esta cedi con maniobras vagales (fro).


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FIGURA 18

PREEXCITACION VENTRICULAREn este trazado de Holter de 3 canales, se puede ve la alternancia entre un latido sinusal

normal y un latido preexcitado. Su visualizacin en forma espontnea nos induce a pensarque el perodo refractario de esa va accesoria no es corto.


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Algoritmo

Taquicardia Supraventricular

Descompensacin Hemodinmica Sin Descompensacin

Cardioversin Elctrica Maniobras Vagales (Fro)

No cede

Adenosina Amiodarona

Evaluar Ablacin por Radiofrecuenc
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Taquicardia Unional Reciprocante Permanente o Taquicardia de Coumel o delingls PJRT (Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia)

Esta arritmia especial ( P.Coumel, 1967), utiliza una va accesoria con propiedades

electrofisiolgicas similares al ndulo aurculo ventricular, que conduce solo en formaretrograda.

Se localiza tpicamente en la regin posteroseptal del corazn,presentando una conduccinlenta (en comparacin a una va tipo haz de Kent) lo que origina una taquicardia lenta, pero

incesante (Fig.19 y 20).Se caracteriza por ser una taquicardia con QRS angosto, onda P retrograda negativa en II,

III y Avf, con un intervalo RP mayor que el PR.La PJRT representa el 4 % de las taquicardias supraventriculares de los pacientes

peditricos.

Clnica

En los ms pequeos el cuadro clinico es el de insuficiencia cardaca, secundario a

taquicardiomiopata.En los nios ms grandes eventualmente refieren palpitaciones, auquepuede ser asintomtica.

Tratamiento: puede resolver espontneamente, aunque es excepcional.Las maniobras vagales y la adenosina son efectivas, pero siempre en forma transitoria, dado

que la arritmia puede volver a comenzar inmediatamente pasado el efecto.Las drogas clase IC como la Flecainida (1-3 mg/Kg./DIA V.O) y la Propafenona ( 1-3mg/Kg./DIA V.O) pueden ofrecer un control parcial, al igual que los bloqueantes solos o

combinados (digital).La solucin definitiva de esta arritmia es el tratamiento mediante laablacin por radiofrecuencia, teniendo en cuenta las indicaciones generales, que cuenta con

muy buenos resultados.


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arritmias en pediatría - libro virtual intramed by simposio medico

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