Manejo de las Manejo de las arritmias cardíacas en arritmias cardíacas en

urgenciasurgencias

Dra Marina Carrasco GómezDra Marina Carrasco GómezServ. de Urgencias Hospital Reina SofiaServ. de Urgencias Hospital Reina SofiaMurcia 15 de Enero 2009Murcia 15 de Enero 2009

Objetivo de la sesiónObjetivo de la sesión

Repasar la denominación de las Repasar la denominación de las diferentes arritmias y su diferentes arritmias y su fundamentofundamento

Identificar aquellas que requieran Identificar aquellas que requieran una actuación urgenteuna actuación urgente

Aprender los principios básicos de la Aprender los principios básicos de la cardioversión eléctrica, cardioversión eléctrica, desfibrilación y marcapasos desfibrilación y marcapasos transcutáneotranscutáneo

IntroducciónIntroducción

Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo Arritmia cardiaca: Cualquier ritmo que no es el sinusal del corazónque no es el sinusal del corazón

Criterios de ritmo sinusal:Criterios de ritmo sinusal: Onda P precediendo al complejo QRSOnda P precediendo al complejo QRS Onda P Onda P positiva en II,III,aVFpositiva en II,III,aVF y y negativa negativa

en AVRen AVR

Nomenclatura de las Nomenclatura de las arritmiasarritmias

LUGAR DE LUGAR DE ORIGENORIGEN

SupraventricularSupraventriculareses

VentricularesVentriculares

FRECUENCIAFRECUENCIA

TaquiarritmiasTaquiarritmias

BradiarritmiasBradiarritmias

T. Aislados del T. Aislados del ritmoritmo

RITMORITMO

RegularRegular

IrregularIrregular

QRSQRS

EstrechEstrechoo

AnchoAncho

INICIOINICIO

ParoxísticasParoxísticas

GradualesGraduales

IncesantesIncesantes

PermanentePermanentess

CONTEXTOCONTEXTO

EsporádicaEsporádica

RecurrenteRecurrente

PRONOSTICPRONOSTICOO

BenignaBenigna

MalignaMaligna

HEMODINAMICHEMODINAMICAA

EstableEstable

InestableInestable

TQ VENTRICULARESTQ VENTRICULARES

No sostenidasNo sostenidas

SostenidasSostenidas

MonomorfasMonomorfas

PolimorfasPolimorfas

Manifestaciones de las Manifestaciones de las arritmiasarritmias

PalpitacionesPalpitaciones DisneaDisnea AngorAngor Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca SincopeSincope Parada cardiorrespiratoriaParada cardiorrespiratoria MuerteMuerte

EtiologíaEtiología

En ausencia de cardiopatía:En ausencia de cardiopatía: Toma de fármacosToma de fármacos Alteraciones hidroelectrolíticasAlteraciones hidroelectrolíticas Trastornos del pHTrastornos del pH Toma de excitantesToma de excitantes EstrésEstrés Hipoxemia severa…Hipoxemia severa…

En presencia de cardiopatía:En presencia de cardiopatía: Prolapso de la válvula mitralProlapso de la válvula mitral Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica Miocardiopatías…Miocardiopatías…

Manejo inicial de las Manejo inicial de las arritmiasarritmias

Valoración rápida del paciente (tolerancia)Valoración rápida del paciente (tolerancia)

Historia clínica rigurosa rápidaHistoria clínica rigurosa rápida

Exploración física completaExploración física completa

Exploraciones complementarias (BQ, ezs cardiacas, Exploraciones complementarias (BQ, ezs cardiacas, hemograma, coagulación,Rx de tórax, digoxinemia..)hemograma, coagulación,Rx de tórax, digoxinemia..)

Medidas generales (toma de ctes, O2, via venosa Medidas generales (toma de ctes, O2, via venosa periférica SG5%, monitorización continua)periférica SG5%, monitorización continua)

TIRA DE RITMOTIRA DE RITMO

1 1 ¿ Existe actividad eléctrica?, ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconociblecomplejo reconocible..

2 2 ¿ Cuál es la ¿ Cuál es la frecuencia ventricularfrecuencia ventricular? 60 / 100 lps? 60 / 100 lps

3 3 ¿ Es la ¿ Es la anchura del complejo QRSanchura del complejo QRS normal o prolongada? normal o prolongada? QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm)QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm)

4 4 ¿ Es el ritmo del QRS ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregularregular o irregular??

5 5 ¿ Hay ¿ Hay actividad auricularactividad auricular presente? presente? Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación IIII

6 6 ¿ Cómo es la ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del actividad auricular en relación con la del ventrículo?ventrículo?

CASO Nº1: CASO Nº1: Taquiarritmia QRS Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO REGULARESTRECHO y RITMO REGULAR

(1)(1) TAQUICARDIA SINUSAL:TAQUICARDIA SINUSAL:- Ritmo sinusal 100-180 lpmRitmo sinusal 100-180 lpm- Etiología diversa (aumento del tono simpático)Etiología diversa (aumento del tono simpático)- Tratamiento: Reconocer el desencadenante y tratarloTratamiento: Reconocer el desencadenante y tratarlo

(2)(2) TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR- Ritmo sinusal 160-220 lpm de inicio súbito- Ritmo sinusal 160-220 lpm de inicio súbito- Etiología diversa- Etiología diversa

(3)(3) FLÚTER AURICULAR (con conducción FLÚTER AURICULAR (con conducción auriculoventricular regular)auriculoventricular regular)

- - Suele asociarse a HTA, cardiopatía o broncopatía crónicaSuele asociarse a HTA, cardiopatía o broncopatía crónica - Actividad auricular caótica: aleteo auricular (entre 240 y - Actividad auricular caótica: aleteo auricular (entre 240 y

340 impulsos)340 impulsos) - ONDAS F (morfologia en diente de sierra)- ONDAS F (morfologia en diente de sierra) - Tratamiento: Antiarritmicos o cardioversión - Tratamiento: Antiarritmicos o cardioversión

SINCRONIZADASINCRONIZADA

(4) (4) TAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNIONTAQUICARDIAS FOCALES DE LA UNION

TAQUICARDIA SINUSAL

FUTTER 3:1

CASO Nº2:CASO Nº2: Taquiarritmia QRS Taquiarritmia QRS ESTRECHO y RITMO ESTRECHO y RITMO

IRREGULARIRREGULAR(1) FIBRILACIÓN AURICULAR(1) FIBRILACIÓN AURICULAR

- Activación desordenada del tejido auricular (400-700 - Activación desordenada del tejido auricular (400-700 impulsos)impulsos)

- No se observan ondas P. Ondas f.- No se observan ondas P. Ondas f.

- Tratamiento:- Tratamiento:

1. Frenar actividad ventricular1. Frenar actividad ventricular

2. Considerar revertir a ritmo sinusal 2. Considerar revertir a ritmo sinusal (farmacológica (farmacológica o eléctricamente)o eléctricamente)

SI INESTABILIDAD HEMODINÁMICASI INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CARDIOVERSIÓN CARDIOVERSIÓN ELECTRICA ELECTRICA SINCRONIZADASINCRONIZADA

(2) FLÚTER AURICULAR CON CONDUCCIÓN (2) FLÚTER AURICULAR CON CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR VARIABLEAURICULOVENTRICULAR VARIABLE

(3) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL(3) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

FIBRILACIÓN AURICULAR

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

CASO Nº3:CASO Nº3: Taquiarritmias con Taquiarritmias con complejo QRS ANCHOcomplejo QRS ANCHO

(1) RITMO REGULAR:(1) RITMO REGULAR:- Taquicardia ventricular- Taquicardia ventricular- Taquicardia supraventricular - Taquicardia supraventricular con con aberranciaaberrancia

(2) RITMO IRREGULAR:(2) RITMO IRREGULAR:- FA con bloqueo de rama- FA con bloqueo de rama- FA preexcitada o flutter- FA preexcitada o flutter- TV polimórfica (Torsades de - TV polimórfica (Torsades de point)point)

CASO Nº4:CASO Nº4: BRADICARDIAS Y BRADICARDIAS Y

BLOQUEOSBLOQUEOS(1)(1) BRADICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL::

(1)(1) Ritmo sinusal <60 lpmRitmo sinusal <60 lpm(2)(2) Frecuente en deportistas y durante el sueñoFrecuente en deportistas y durante el sueño(3)(3) Frecuente en el IAMFrecuente en el IAM

(2)(2) BLOQUEOS CARDIACOS:BLOQUEOS CARDIACOS: (1) Bloqueo A-V de primer grado (PR<20)(1) Bloqueo A-V de primer grado (PR<20) (2) Bloqueo A-V de segundo grado:(2) Bloqueo A-V de segundo grado:

Mobitz IMobitz I (Wenckebach) Alargamiento (Wenckebach) Alargamiento progresivo del progresivo del PR hasta que un latido queda PR hasta que un latido queda bloqueadobloqueado

Mobitz II Mobitz II Bloqueo repentino de la conduccion Bloqueo repentino de la conduccion AV AV sin que exista alargamiento progresivo del sin que exista alargamiento progresivo del PRPR Bloqueo grado 2:1Bloqueo grado 2:1 (3) Bloqueo de tercer grado o completo:(3) Bloqueo de tercer grado o completo:

- de complejo QRS estrecho - de complejo QRS estrecho - de complejo QRS ancho- de complejo QRS ancho

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1

BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1

RITMOS DE PARO RITMOS DE PARO CARDIACOCARDIACO

Fibrilación ventricularFibrilación ventricular- Ondas P y complejos QRS no identificables- Ondas P y complejos QRS no identificables- La actividad eléctrica se limita a un patrón irregular y - La actividad eléctrica se limita a un patrón irregular y

ondulante a una frecuencia > 150 oscilaciones/minondulante a una frecuencia > 150 oscilaciones/min

Taquicardia ventricular sin pulsoTaquicardia ventricular sin pulso- Complejo QRS ancho y morfología diferente a la habitual- Complejo QRS ancho y morfología diferente a la habitual- Ritmo regular o mínimamente irregular- Ritmo regular o mínimamente irregular- Frecuencia > 100 lat/min- Frecuencia > 100 lat/min-Ondas P frecuentemente no visibles-Ondas P frecuentemente no visibles

AsistoliaAsistolia- Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P - Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P

aisladas sin respuesta ventricularaisladas sin respuesta ventricular

Disociación electromecánicaDisociación electromecánica- Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso- Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ELÉCTRICO DE LAS ELÉCTRICO DE LAS

ARRITMIAS CARDIACAS ARRITMIAS CARDIACAS CRITICAS:CRITICAS:

-- DesfibrilaciónDesfibrilación-Cardioversión-Cardioversión - Marcapasos - Marcapasos

trascutáneotrascutáneo

DESFIBRILACIONDESFIBRILACION

DESFIBRILACIÓNDESFIBRILACIÓN

Paso a través del miocardio de una Paso a través del miocardio de una corriente eléctricacorriente eléctrica con el fín de con el fín de corregir la despolarización de una corregir la despolarización de una masa crítica de miocardio, para masa crítica de miocardio, para intentar interrumpir la actividad intentar interrumpir la actividad eléctrica anárquicaeléctrica anárquica producida por la producida por la FV ( o TV sin pulso)FV ( o TV sin pulso) y posibilitar la y posibilitar la restauración de la actividad eléctrica restauración de la actividad eléctrica coordinada y la circulación espontáneacoordinada y la circulación espontánea

Técnica de desfibrilación Técnica de desfibrilación manualmanual

1.1. Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parchesDespejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches2.2. Conectar desfibriladorConectar desfibrilador3.3. AsincrónicoAsincrónico4.4. Aplicar parches o palas con pasta conductora, Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala pala

negativa en región infraclavicular dcha negativa en región infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en ápexparaesternal, pala positiva en ápex (alternativas (alternativas biaxilar o anteroposterior).biaxilar o anteroposterior).

5.5. Comprobar en pantalla FV.Comprobar en pantalla FV.6.6. Seleccionar carga.Seleccionar carga.7.7. Avisar de forma clara y enérgica de la descarga, Avisar de forma clara y enérgica de la descarga,

comprobando área de seguridad.comprobando área de seguridad.8.8. Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga

de ambas palas.de ambas palas.9.9. Comprobar que la descarga se ha producido, Comprobar que la descarga se ha producido,

contracción musculoesquelética del paciente.contracción musculoesquelética del paciente.10.10. Confirmar ritmo en monitor y continuar según Confirmar ritmo en monitor y continuar según

protocolo.protocolo.

TIRA DE RITMOTIRA DE RITMO

1.1. ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo ¿ Existe actividad eléctrica?, complejo reconocible.reconocible.

2. 2. ¿ Cuál es la frecuencia ventricular?¿ Cuál es la frecuencia ventricular? 60 / 100 lps60 / 100 lps

3 3 ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o ¿ Es la anchura del complejo QRS normal o prolongada?prolongada? QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm)QRS normal o estrecho 0,12 s (3mm)

4 4 ¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular?¿ Es el ritmo del QRS regular o irregular?5 5 ¿ Hay actividad auricular presente?¿ Hay actividad auricular presente?

Las ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación IILas ondas P sinusales se suelen identificar en la derivación II

6 6 ¿ Cómo es la actividad auricular en relación ¿ Cómo es la actividad auricular en relación con la del ventrículo?con la del ventrículo?

7 ¿Hay signos adversos?7 ¿Hay signos adversos?

SIGNOS ADVERSOSSIGNOS ADVERSOS

- Evidencia clínica de bajo gasto cardíaco- Evidencia clínica de bajo gasto cardíacoPalidezPalidezSudoraciónSudoraciónExtremidades húmedas y fríasExtremidades húmedas y fríasNivel de conciencia reducida (bajo flujo cerebral)Nivel de conciencia reducida (bajo flujo cerebral)Hipotensión (TAS < 90)Hipotensión (TAS < 90)

- Taquicardia excesiva - Taquicardia excesiva frec cardíaca > 150 lat/minfrec cardíaca > 150 lat/min

- Bradicardia extrema - Bradicardia extrema frec cardíaca < 40 lat/minfrec cardíaca < 40 lat/min

Bradicardia relativa sintomáticaBradicardia relativa sintomáticaFrec cardíaca 41-59 lat/min inapropiadamente lenta para el estado hemodinámico Frec cardíaca 41-59 lat/min inapropiadamente lenta para el estado hemodinámico del pacientedel paciente

- Fallo cardíaco. - Fallo cardíaco. Presencia de edema pulmonar y/o elevación de la presión venosa Presencia de edema pulmonar y/o elevación de la presión venosa yugularyugular

- Dolor torácico. - Dolor torácico. Su presencia implica que la arritmia está causando isquemia Su presencia implica que la arritmia está causando isquemia miocárdicamiocárdica

CARDIOVERSIÓNCARDIOVERSIÓN

El momento de la descarga eléctrica está restringido, El momento de la descarga eléctrica está restringido, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, sincronizado a las ondas R del electrocardiograma, tratando de evitar el período refractario y la aparición tratando de evitar el período refractario y la aparición de FV. de FV. Indicada en las arritmias rápidas con Indicada en las arritmias rápidas con signos de compromiso clínico y refractarias signos de compromiso clínico y refractarias al tto médicoal tto médico..

Taquiarritmias supraventriculares con Taquiarritmias supraventriculares con signos adversossignos adversos

- Flúter auricular y taquicardia paroxística - Flúter auricular y taquicardia paroxística supraventricular: 70-120 J.supraventricular: 70-120 J.

- Fibrilación auricular: 120-150 J.- Fibrilación auricular: 120-150 J.

Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular con pulsocon pulso:: 120-150 J.120-150 J.

Técnica de cardioversión Técnica de cardioversión eléctrica:eléctrica:

1.1. Despejar pecho del paciente, retirar cadenas y parchesDespejar pecho del paciente, retirar cadenas y parches2.2. Conectar monitor-desfibrilador.Conectar monitor-desfibrilador.3.3. SINCRONIZADOSINCRONIZADO4.4. Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa Aplicar parches o palas con pasta conductora, pala negativa

en región infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en en región infraclavicular dcha paraesternal, pala positiva en ápex (alternativas biaxilar o anteroposterior).ápex (alternativas biaxilar o anteroposterior).

5.5. Comprobar en pantalla presencia de ritmo susceptible de Comprobar en pantalla presencia de ritmo susceptible de cardioversión.cardioversión.

6.6. Seleccionar carga.Seleccionar carga.7.7. Avisar de forma clara y enérgica de la descarga, Avisar de forma clara y enérgica de la descarga,

comprobando área de seguridad.comprobando área de seguridad.8.8. Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga de Pulsar simultáneamente los interruptores de descarga de

ambas palas.ambas palas.9.9. Comprobar que la descarga se ha producido, contracción Comprobar que la descarga se ha producido, contracción

musculoesquelética del paciente.musculoesquelética del paciente.10.10. Confirmar ritmo en monitor y continuar según protocolo.Confirmar ritmo en monitor y continuar según protocolo.

MARCAPASOS MARCAPASOS TRANSCUTANEOTRANSCUTANEO

Dispositivos que generan un impulso eléctrico, Dispositivos que generan un impulso eléctrico, estimulando estimulando artificialmente el corazón a través de dos artificialmente el corazón a través de dos electrodos-parcheselectrodos-parches colocados sobre la pared torácica y colocados sobre la pared torácica y conectados a un generador externo.conectados a un generador externo.

BradicardiaBradicardia con criterios de gravedad que no con criterios de gravedad que no responde al tto farmacológico.responde al tto farmacológico.

Trastornos de la conducción A-VTrastornos de la conducción A-V sintomáticos con sintomáticos con criterios de gravedad (Mobitz II ó bloqueo AV de criterios de gravedad (Mobitz II ó bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho).tercer grado con QRS ancho).

Preventivo:Preventivo: SCA con bloqueo bilateral, bifascicular SCA con bloqueo bilateral, bifascicular o de rama izda de nueva aparicióno de rama izda de nueva aparición..

Tratamiento Tratamiento farmacológico de las farmacológico de las arritmias periparadaarritmias periparada

Fármacos Fármacos antiarrítmicosantiarrítmicos

Clase IAClase IA Bloqueadores de los canales del sodioBloqueadores de los canales del sodio ProcainamidaProcainamida

IBIB LidocainaLidocaina IC IC Fecainida, propafenonaFecainida, propafenona

Clase IIClase II Bloqueadores de los receptores betaadrenérgicosBloqueadores de los receptores betaadrenérgicos Atenolol, carvedilol, propanololAtenolol, carvedilol, propanolol

Clase IIIClase III Prolongación de la duración del potencial de Prolongación de la duración del potencial de acciónacción

AmiodaronaAmiodarona

Clase IVClase IV Antagonistas del calcioAntagonistas del calcio Verapamilo, diltiacemVerapamilo, diltiacem

Otros Otros Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio, Digoxina, atropina, adenosina, sales de potasio, magnesio magnesio

Manejo farmacológico de Manejo farmacológico de las bradicardias o bloqueos las bradicardias o bloqueos

AVAVMEDIDAS GENERALES: Oxígeno; vía venosa; monitorizar ECG, PA y SatO2; Registro de MEDIDAS GENERALES: Oxígeno; vía venosa; monitorizar ECG, PA y SatO2; Registro de

12 12 derivaciones si es posible e identificar y tratar causas derivaciones si es posible e identificar y tratar causas reversiblesreversibles

Signos adversosSignos adversos- Atropina 500 ng i.v.- Atropina 500 ng i.v.No respuestaNo respuesta- Atropina 500 ng i.v., repetir max 3 mg i.v.- Atropina 500 ng i.v., repetir max 3 mg i.v.- Adrenalina 2-10 ng/min- Adrenalina 2-10 ng/min- Marcapasos- Marcapasos

Riesgo de asistolia:Riesgo de asistolia:1 Asistolia reciente1 Asistolia reciente2 Bloq AV 2º grado MobitzII2 Bloq AV 2º grado MobitzII3 Bloq cardíaco completo con QRS ancho3 Bloq cardíaco completo con QRS ancho4 Pausa ventricular > 3s4 Pausa ventricular > 3s- - Marcapasos transcutáneoMarcapasos transcutáneo- Fist-pacing- Fist-pacing

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN

PRESTADA