aritmije / pacing 2009 · actually, transvenous cardiac pacing via the subclavian vein, though...

Aritmije / Pacing 2013

Klinični oddelek za kardiologijo

Univerzitetni klinični center Ljubljana Društvo za napredek kardiologije

ARITMIJE / PACING 2013 ARRHYTHMIAS / PACING 2013

4. znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in

motnjah srčnega ritma z mednarodno udeležbo

4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty

Zbornik razširjenih prispevkov

Conference proceedings

Brdo pri Kranju, 4. in 5. oktober 2013


2

ARITMIJE / PACING 2013

Arrhythmias / Pacing 2013

4. znanstveno-strokovno srečanje o elektrostimulaciji srca in motnjah srčnega

ritma z mednarodno udeležbo

4th Scientific Symposium on Cardiac Pacing and Arrhythmias with International Faculty

Program in zbornik razširjenih prispevkov

Programme and Conference Proceedings


3

Urednika:

Igor Zupan, Luka Lipar

Recenzent:

prof. dr. Marko Noč, dr. med.

Organizacijski odbor:

Luka Lipar, David Žižek, Jerneja Tasič, Marta Cvijić, Luka Klemen, Simon Terseglav,

Uroš Mazić, Sabina Frljak, Irena Orel, Tanja Jalovec, Vesna Andročec, Ana Čerpnjak,

Franci Pajk, Katja Čančar, Drago Satošek, Neva Urbanija

Strokovni odbor:

Igor Zupan (predsednik), Damjan Vokač, Andrej Pernat, Matjaž Šinkovec, Peter

Rakovec, Mirta Koželj, Borut Kamenik, Zlatko Pehnec

Tehnični urednik:

Luka Lipar

Izdalo in založilo:

Društvo za napredek kardiologije, Zaloška 7, Ljubljana

Tisk omogočila:

Impakta Medical

Tisk:

Extra Lux, d.o.o., Ljubljana, PE Celje, Tkalska 17, 3000 Celje

Naklada:

400 izvodov


4

Spoštovane kolegice in kolegi,

Dobrodošli na četrtem bienalnem strokovnem srečanju »ARITMIJE/PACING 2013« na

Brdu pri Kranju. V letih 2007, 2009 in 2011 smo že organizirali simpozij z več kot 300

udeleženci, ki je bil deležen številnih pohval.

Aritmologija s pomočjo elektrostimulacije in elektroterapije postaja vse zahtevnejša in

jo upravičeno lahko smatramo za subspecializacijo kardiologije. S pomočjo natančne

elektrokardiološke diagnostike lahko izvedemo niz posegov o katerih smo pred nekaj

leti lahko le sanjali. Novejši načini spodbujanja srca izboljšujejo kvaliteto življenja in

uresničujejo temeljno načelo zdravljenja – doprinos življenja letom in ne obratno.

Zdravljenje srčnega popuščanja z biventrikularno elektrostimulacijo srca postaja

nepogrešljivi del obravnave bolnikov, zato smo tej aktualni tematiki posvetili celoten

sklop predavanj. S pomočjo nekaterih vabljenih mednarodno uveljavljenih kolegov iz

tujine, ter njihovih izkušenj upamo, da bomo dosegli čim boljšo obravnavo motenj

srčnega ritma v Sloveniji tudi v perspektivi.

Glavne teme simpozija bodo srčna resinhronizacija, srčni spodbujevalniki in

kardioverterji/defibrilatorji ter atrijska fibrilacija.

Z organizacijo simpozija želimo strokovno javnost seznaniti s sodobnim zdravljenjem

motenj srčnega ritma, ter nekaterimi novimi načini zdravljenja srčnega popuščanja.

Srečanje je namenjeno vsem zdravnikom, medicinskim sestram in študentom medicine.

Na srečanju bodo sodelovali priznani domači in tuji strokovnjaki s področja

kardiologije, ki se pri svojem delu poglobljeno ukvarjajo z elektrostimulacijo srca in

elektrofiziologijo.

prof.dr.Igor Zupan, dr.med. prof.dr.Mirta Koželj, dr.med.

predsednik strokovnega odbora predstojnica KO za kardiologijo


5

Predavatelji

Faculty

Vladimir Boškov

(Skopje, Macedonia)

Sabine Brϋckner

(Berlin, Germany)

Matjaž Bunc

(Ljubljana, Slovenia)

Antonio Curnis

(Brescia, Italy)

Andreas Götte

(Paderborn, Germany)

Marko Gričar


Borut Kamenik

(Maribor, Slovenia)

Mitja Lainščak

(Golnik, Slovenia)

Luka Lipar


Marko Miklič


Evgeny Pokushalov

(Novosibirsk, Russia)

Lidija Poposka

(Skopje, Macedonia)

Peter Rakovec


Luis R Scott

(Phoenix, AZ, USA)

Rafael Skale

(Celje, Slovenia)

Rok Stopar

(Izola, Slovenia)

Jerneja Tasič


Nina Vene


Bojan Vrtovec


Erik Wissner

(Hamburg, Germany)

Igor Zupan


David Žižek



6

ZBORNIK RAZŠIRJENIH PRISPEVKOV

Conference Proceedings


7

Srčno popuščanje in CRT: Poenostavljene indikacije, primerna izbira

bolnika in ustrezna pozicija elektrode za LV

CHF and CRT: Simplify the Indications, Select Wisely And Target a

Good LV Lead Position Luis R Scott

Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA

CRT is powerful tool used as an adjuvant therapy for patients with congestive heart

failure secondary to left ventricular systolic dysfunction. This therapy is associated with

improvement in functional class, quality of life, left ventricular function and reduced

rates of hospitalization for heart failure. More importantly it also has shown to reduce

CV mortality. This improved outcome has been a breakthrough in the management of

CHF patients and the indications for device implantation have therefore expanded.

Cost-effectiveness analyses have consistently demonstrated that despite its initial

upfront high cost, it is highly cost effective.

Unfortunately, not every patient responds to this therapy. For the last decade, a lot of

the research has concentrated in imaging techniques, for separating potential

responders from non-responders. Several echocardiography techniques have been

tested. Despite early excitement with some of these, the results of prospective trials

have proven them not to be useful for daily clinical practice, since their adoption would

be likely to exclude patient that potentially would respond to CRT.

The vast majority of the published data of randomized-controlled trials are of patients

with CHF with LVEF < 0.30 or 0.35 in functional class II and III. However, supported

by more recent data, CRT indication has been broadened and now, current guidelines

recommend it for patients with ischemic cardiomyopathy, EF ≤ 0.30 in functional class

I, since it has shown to improve mortality in this specific subset of patients. On the other

hand, the results of CRT in patients with non-LBBB ECG and with QRS less than 150

ms, have been disappointing. As of current recommendations, CRT is indicated for

patients with QRS duration 120-149 ms, however, with more advanced functional


8

class (III and IV). For non-LBBB, the indication is limited to functional class III and IV

with QRS> 150 msec.

Placement of the LV lead may be challenging and limited by anatomic variations and

lateral tributaries not always are found. In such situations, consideration for placement

of the LV lead with minimally invasive surgical techniques is a good alternative to

optimize response. Once the lead is placed, follow-up and adjustment of

programming is crucial for the success of this therapy. Percentage and certainty of

biventricular pacing, management of atrial and ventricular arrhythmias, adjustment of

time intervals, adjustment of medical therapy, are a few items that need to be

addressed on follow-up in the device and CRT clinic. Remote follow up is not only

practical, cheaper, but also has allowed for early detection of problems related to

CRT.

The development of new technology has allowed for shorter implant times, success

rates for LV lead position and management of phrenic nerve stimulation. Question

regarding patient selection still remain, but caution must be taken to avoid improper

disqualification of CRT patient candidacy, due to its tremendous impact on morbidity

and mortality.

Literature

(1) ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable

cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American

College of Cardiology Foundation appropriate use criteria task force, Heart Rhythm Society,

American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of

America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular

Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Russo AM.

Stainback RF. Bailey SR. Epstein AE. Heidenreich PA. Jessup M. Kapa S. Kremers MS. Lindsay

BD. Stevenson LW. Journal of the American College of Cardiology. 61(12):1318-68, 2013 Mar

26.

(2) Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impact of lead position, paced left

ventricular QRS morphology and other characteristics on long-term outcome. Jastrzebski M.

Wilinski J. Fijorek K. Sondej T. Czarnecka D. Europace. 15(2):258-65, 2013 Feb.


9

(3) Occurrence of phrenic nerve stimulation in cardiac resynchronization therapy patients: the role

of left ventricular lead type and placement site. Biffi M. Exner DV. Crossley GH. Ramza B. Coutu

B. Tomassoni G. Kranig W. Li S. Kristiansen N. Voss F. Europace. 15(1):77-82, 2013 Jan.

(4) Lead complications, device infections, and clinical outcomes in the first year after implantation of

cardiac resynchronization therapy-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-

pacemaker. Schuchert A. Muto C. Maounis T. Frank R. Boulogne E. Polauck A. Padeletti L.

MASCOT study group. Europace. 15(1):71-6, 2013 Jan.

(5) Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in the MADIT-CRT trial. Noyes K. Veazie

P. Hall WJ. Zhao H. Buttaccio A. Thevenet-Morrison K. Moss AJ. Journal of Cardiovascular

Electrophysiology. 24(1):66-74, 2013 Jan.

(6) Unidentified candidates for cardiac resynchronization therapy: guideline adherence in a large

academic outpatient clinic in the Netherlands. de Groot JR. Krul SP. Kroon S. Knops RE. Peters

RJ. Wilde AA. Pacing & Clinical Electrophysiology. 36(1):69-75, 2013 Jan.

(7) Cardiac resynchronization therapy: 150 is not a magic number!. [Review] Guglin M. Curtis AB.

Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 6(2):429-35, 2013 Apr.

(8) Implantable cardioverter defibrillator harm?. [Review] Gasparini M. Nisam S. Europace.

14(8):1087-93, 2012 Aug.

(9) A plea for the wider use of CRT-P in candidates for cardiac resynchronisation therapy. Daubert

JC. Donal E. Linde C. Heart Failure Reviews. 17(6):767-75, 2012 Nov.

(10) Canadian Cardiovascular Society guidelines on the use of cardiac resynchronization therapy:

evidence and patient selection. [Review] Exner DV. Birnie DH. Moe G. Thibault B. Philippon F.

Healey JS. Tang AS. Larose E. Parkash R. Canadian Journal of Cardiology. 29(2):182-95,

2013 Feb.


10

Nove tehnologije elektrod

New Lead Technology

Antonio Curnis

University of Brescia Brescia, Brescia, Italy

Introduction

Cardiac pacing and defibrillation leads have evolved considerably in the last two

decades. The improvements in materials and engineering designs have progressively

led to smaller, softer and handler leads that made possible their transvenous use

obviating the need for epicardial and abdominal systems and facilitated the

implantation procedure with saving of time. Furthermore, new lead models have been

ad hoc developed to cannulate the coronary sinus (CS) and allow the left ventricular

pacing for the Cardiac Resynchronization Therapy (CRT).

Actually, transvenous cardiac pacing via the subclavian vein, though overall safe and

effective, is not yet completely free from drawbacks and pittfalls (i.e. infection,

dysfunction, displacement and fracture of the leads; pocket infection and haematoma;

consequent need to lead extraction and pocket re-entry for revision…). Hence, there

is room for technology to advance the research of new materials and new algorithms

and the development of new devices that are equally or more effective, that simplify

the procedures for cardiac pacing system implantation, reduce the complications and

improve the patients quality of life.

DF4 Connector and Defibrillation Lead System

DF4 High-Voltage Connector System is a single coil right ventricular lead and

connector with a single set-screw to connect the lead to implantable cardioverter

defibrillators (ICDs) and cardiac resynchronization therapy defibrillators (CRT-Ds).

Prior to the development of the DF4, traditional high-voltage connector systems

required up to three separate hookups: one for the pacing and sensing lead, one for

the superior vena cava coil and another for the right ventricle coil. This system has

brought up to 58% reduction in lead connector volume.


11

The smoother contouring and the reduced volume of the new DF4 header, compared

to the DF-1 version, promotes patient comfort. Then, the single set-screw increases

lead strength and allows for greater insulation thickness between conductors, thus

minimizing the risk of insulation failure. The drawback of a single hookup is that in case

of dysfunction only of the sensing / pacing lead, with the defibrillation coil preserved,

is not possible to add a new antibradicardiac lead and the whole catheter has to be

extracted.

Quadripolar Lead Technology

CRT is now a well-established technique to treat patients with heart failure (HF) who

have left ventricular (LV) dyssynchrony and severly impaired LV function. While CRT

provides benefit in a considerable portion of the HF patient population, about 30% of

those who receive CRT turn out to be non-responders. Relevant factors in Non-

Response are inappropriate CS lead position (22% of Non Responders) and

dislodgment from the target vein (1% - 9% in different series). Phrenic nerve stimulation

(PNS) and high pacing thresholds may also complicate a CRT. The tradeoff between

lead stability and optimal pacing location for resynchronization is a possible cause of

these complications. In these cases, surgical lead repositionig may be required (8% of

CRT patients), thus increasing the risks associated with pocket re-entry (i.e. pocket

infection and haematoma, lead infection with endocarditis). CRT with a Quadripolar

CS lead performing a multisite LV pacing results in better outcomes after implant. The

Multisite Pacing With a Quadripolar Lead study (St. Jude Medical) is the first and only

trial already concluded that evaluated the the effects of multisite LV pacing in CRT

patients. Each of the four LV electrodes of the Quartet TM LV Leads (St. Jude Medical)

are connected for pacing in extended bipolar configuration and are conventionally

named from distal tip electrode to proximal ring electrode as D1 – M2 – M3 – P4. There

are ten different vector configurations that can be chosen as the pacing site, and the

ability to pace from three of them with programmable sequences and delays. The 89%

of the patients had at least 1 multipoint pacing (MPP) configuration that produced an

increase in acute hemodynamic response (LV dP/dtmax) when compared to

traditional BiV pacing. Multisite LV pacing can improve LV reverse remodeling,

cardiac function and dyssinchrony as characterized by echocardiography, and result

in a higher rate of response to CRT


12

than with single site pacing. The elution of steroids on each electrode significantly

reduced the pacing thresholds and lower the chance of PNS. All patients who

experienced PNS were successfully managed noninvasively by reprogramming to

pace from different pacing vectors, without repositioning or switching of the CS lead

(Surgical revision rate for the Quadripolar LV lead is 1.3%).

The Attain Performa Quadripolar Lead study (Medtronic Inc.) is the second global

clinical trial gathering additional safety and effectiveness data on the multisite LV

pacing in CRT-D patients. It is currently recruiting participants.

Leadless Cardiac Pacemaker

The new percutaneously-delivered leadless pacemaker (Nanostim Inc., Sunnyvale,

Calif.) is a small-sized, entirely self-contained intra-cardiac device with a screw-in

active fixation mechanism, eliminating the need for leads and surgical pocket. It is

implanted directly at the right ventricle apex via a percutaneous, catheter-based

procedure from the femoral vein. It works in VVIR mode with an average lifespan of

8.5 years at 100 percent pacing. The first patient tests of the Nanostim Inc. leadless

pacemaker show that the device can deliver the same life-saving therapy as a

traditional single-chamber pacemaker without potential lead-related complications

such as infections, dislodgments and fractures. The findings are part of the LEADLESS

study, a prospective, non-randomized, single arm trial, non-pacemaker dependent

patients requiring a VVI(R) pacemaker were enrolled to evaluate the safety of the

device, as the primary end point. The right ventricular (RV) pacing function, battery

longevity, rate response, implant success rate and procedure times were the

secondary end points. The mean procedure time was 28 minutes and device

performance was evaluated at two days, two weeks, six weeks and three months after

surgery. The pacing threshold (0.8 ±0.6 V x 0.4 msec), R-wave amplitude (10.8 ± 2.0

mV) and impedance (720 ± 44 Ω) were all comparable to that of a conventional

pacemaker and the battery life is approximately 8-17 years, depending on pacing

needs.


13

Conclusion

Quadripolar LV leads is effective to reduce and manage the complicantions of CRT,

such as PNS, high pacing threshold and lead displacement, avoiding surgical

repositioning. Multipoint LV pacing can also enhance the benefits from CRT and raise

the proportion of responders, but further data are required to confirm these findings.

The novel leadless cardiac pacemaker allows for an outpatient less invasive

procedure, without the visible knob and scar at the conventional pacemaker’s pectoral

implant site and the need for any upper limbs activity restriction to prevent lead-

dislodgement after a conventional implantation . This first-in-man study demonstrates

the feasibility, safety and efficacy of a leadless cardiac pacemaker for right ventricular

pacing. Long-term follow-up will offer comparison to conventional pacemakers. Pre-

clinical studies with implanted defibrillator leads have also demonstrated the

capability for the technology to evolve to include: dual chamber and

biventricular/CRT pacing.


14

Obravnava diastolne disfunkcije: vloga CRT

Management of Diastolic Heart Failure: Can CRT Be Helpful?

Sabine Brϋckner

Medtronic, Berlin, Germany

Patients with signs and symptoms of heart failure (HF) and normal left ventricular (LV)

ejection fraction (EF) are generally regarded as having diastolic HF (DHF) or HF with

preserved EF (HFPEF), which carries a substantial risk of repeated repeated hospital

admissions and high mortality rate similar to systolic HF (SHF).

From ADHERE and OPTIMIZE-HF we learned that within the whole heart failure

population the patients with preserved systolic function has a high prevalence, but no

effective management strategies in the health care systems are established.

Whereas in systolic heart failure a guideline therapy including device therapy for low

EF and LBBB was implemented, for patients with HFPEF no device therapy has been

even investigated yet.

As there is a common approach in symptomatic medical treatment of systolic and

diastolic HF the question came up if there is a similar benefit of device therapy in

diastolic and systolic heart failure patients as well.

Some case descriptions and sub group analysis from CRT trials could show a benefit

of CRT in patients with HFPEF, not only on symptoms like exercise capacity, but also

on re- hospitalisation and mortality.

A recently initiated randomised CRT-trial for patients with HFPEF, MIRACL EF, has the

objective to find out whether CRT can be seen as an option for device treatment and

helpful in patient with diastolic heart failure.


15

Obravnava električnega viharja pri nosilcih ICD in CRT-D

Management of VT storms

Erik Wissner

Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg, Germany

The presentation will cover the management of VT storm, which is defined as 3 or more

episodes of VT within 24 hours. Patients presenting with VT storm are at increased risk

of death and need emergent treatment. If optimization of antiarrhythmic medication

fails, catheter ablation should be the preferred therapeutic strategy. Most commonly

patients suffer from underlying coronary heart disease and the substrate for recurrent

VT stems from scar tissue within the left ventricle. Aided by a 3D electroanatomical

mapping system, ablation commonly targets the tachycardia circuit around left

myocardial scar. While ablation during ongoing VT is feasible, hemodynamic

compromise may force the operator to target the tachycardia substrate during sinus

rhythm. Non-inducibility of VT following ablation serves as primary endpoint and in a

study by Carbucicchio et al. acute success rate in patients presenting with VT storm

was 89% with long-term freedom from VT noted in 66% of patients. Catheter ablation

should preferentially be performed in high volume centers with expertise in the

management of VT storm. In addition to prior myocardial infarction, patients with

arrhythmogenic right ventricular dysplasia or dilated cardiomyopathy may present

with VT storm often requiring epicardial catheter ablation. Furthermore, in the setting

of acute myocardial infarction ventricular premature beats may trigger the initiation of

incessant VT and targeting the premature beats during ablation may serve as only

bailout strategy. Recent trials on ablation of monomorphic VT have demonstrated a

decrease in future VT episodes suggesting a role of early treatment before the

development of VT storm in susceptible patients.


16

Antiaritmiki pri zdravljenju AF: Pomen učinkovitosti in varnosti

Antiarrhythmic Therapy in AF: Meaning of Efficacy and Safety

Andreas Götte

St. Vincenz Hospital, Paderborn, Germany

Rhythm control strategy a useful therapy in patients with symptomatic atrial fibrillation

(AF). However, long-term use of antiarrhythmic drugs appears to be associated with

a worse prognosis. Thus, the main goal of antiarrhythmic AF therapy is "safety". The

philosophy of antiarrhythmic therapy described in the guidelines of the European

Society of Cardiology 2012 is that substances with the best safety profile are

considered first choice for different patients groups. “Efficacy” of AF therapy is

considered to be less important compared to “safety”. Thus, the antiarrhythmic

substances, listed as second choices for individual patient cohorts, are considered to

be less safe but more effective compared to first choice options. The present guidelines

of AF therapy provide a systematic overview of therapeutic options in patients with

AF. The underlying medical conditions have to be taken into account if antiarrhythmic

medication is considered. Antiarrhythmic oral drugs, which have a class I indication

for AF therapy are: amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenon, and sotalol.

In general, amiodarone is more effective than the other substances, but because of its

toxicity profile amiodarone should generally be used when other agents have failed

or are contraindicated. In contrast to flecainide therapy, short-term amiodarone

therapy has been shown to be harmful in AF patients. Thus, duration of therapy is

another important factor, which needs to be addressed. Therefore, safety and efficacy

must be balanced in each individual patient if pharmacological rhythm control strategy

is considered to be the best therapeutic option.


17

Ablacija AF: kdaj prihaja v poštev, kaj lahko pričakujemo?

AF Ablation: When to Consider It and What Results Can I Expect?

Luis R Scott

Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ, USA

In the past few years atrial fibrillation ablation has reached the mainstream for the

treatment of atrial fibrillation. Since it was first described nearly 14 years ago, it has

moved from being an experimental treatment performed in only selective

electrophysiology laboratories to being done in large number of laboratories

throughout the world. In several hospitals, it is the most common ablation performed.

Most of the data that lead to this significant change in clinical practice and even

guidelines (ESC/ACC/HRS) was derived from individual Institutions, with in general

highly experienced laboratories, or small series and trials, also performed in a small

number to places. This flooding of highly optimistic, non-randomized data, associated

with a common perception of procedure success has helped to the rapid spread of this

procedure in the past decade. In addition, new technology have been developed

which has helped achievement of the procedure goals.

Although lacking data from large, controlled randomized clinical trials, it is well

accepted that only patients with symptomatic atrial fibrillation, who have failed

medical therapy attempt, should be considered for this procedure. Small series, and

database analysis of registries and Individual health care organizations, as well as

clinical expertise observation, have suggested that the results of ablation are much

better when performed in paroxysmal and short-standing persistent atrial fibrillation,

than in long-standing (greater than one year) atrial fibrillation. There is also a near-

consensus that patients with permanent atrial fibrillation should not have this

procedure performed.

There are multiple theories on the pathophysiology and sustenance of atrial fibrillation,

but the main goal of the AF ablation procedure is to control or eliminate the interaction


18

of its triggers, with the rest of the atria, avoiding its. Therefore it is well accepted that

the main objective of atrial fibrillation ablation procedure is to isolate the pulmonary

veins. Several techniques have been developed with this purpose, and the most widely

used nowadays is a circumferential pulmonary vein isolation aided by some form a tri-

dimensional mapping system. There is controversy in regard to the ablation technique

in patients with more advance disease (persistent and long-standing persistent AF),

however, in general, the ablation is more extensive and includes additional lesions, in

forms of ablation lines (left atrium roof, posterior wall, and MV isthmus), search for

complex-fractionated electrogram, ganglionic ablation, CS electrical isolation,

among others.

The initial published results for AF ablation were overly optimistic, with reports

approaching 90% success rates. However, as data started to surface for small

randomized clinical trials, it is now believed that the one-year success rate range for

60-80% for a single procedure in patients with paroxysmal atrial fibrillation to 50-

70% for patients with persistent AF. Repeated procedures do appear to add to the

success rate. For chronic AF, the success rate in one year is probably in the 40% range

or less. The five-year success rate for a single procedure may be as low as 30%.

Complication rates for AF ablation vary with operator and laboratory experience.

Based on clinical trial data and registries, the complication rate seems to be around

5%. The major complication rates are 0.5 to 2% for cardiac tamponade, 0.3 to 1%

for stroke, 1% for PV stenosis and 0.1% for death and atrio-esofageal fistula. Vascular

complications range from 0.5 to 2%.

There are several unanswered questions about AF ablation is the issue anticoagulation

and stroke prevention, management of silent AF, use of different energy sources and

long-term left atrium function. Patient selection, looking at atrial function and structure

are also areas of great interest and research to better select the population that may

benefit from this procedure.


19

Literature

(1) Impact of lesion sets on mid-term results of surgical ablation procedure for atrial fibrillation.

Onorati F. Mariscalco G. Rubino AS. Serraino F. Santini F. Musazzi A. Klersy C. Sala A.

Renzulli A. Journal of the American College of Cardiology. 57(8):931-40, 2011 Feb 22.

(2) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation

approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter

(APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo

A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G.

Natale A. Circulation. 127(18):1853-60, 2013 May 7.

(3) Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial

fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for

Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Reddy VY. Doshi SK. Sievert H.

Buchbinder M. Neuzil P. Huber K. Halperin JL. Holmes D. PROTECT AF Investigators.

Circulation. 127(6):720-9, 2013 Feb 12.

(4) Atrial fibrillation through the years: contemporary evaluation and management. Chinitz JS.

Vaishnava P. Narayan RL. Fuster V. Circulation. 127(3):408-16, 2013 Jan 22.

(5) Atrial fibrillation ablation, symptoms, and stroke risk: comment on "Discerning the incidence of

symptomatic and asymptomatic episodes of atrial fibrillation before and after catheter ablation

(DISCERN AF)". Kazi DS. Hlatky MA. JAMA Internal Medicine. 173(2):156-7, 2013 Jan 28.

(6) Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Piccini JP.

Sinner MF. Greiner MA. Hammill BG. Fontes JD. Daubert JP. Ellinor PT. Hernandez AF. Walkey

AJ. Heckbert SR. Benjamin EJ. Curtis LH. Circulation. 126(18):2200-7, 2012 Oct 30.

(7) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional

Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan

SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American

College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14.

(8) Catheter ablation of atrial fibrillation. Tung R. Buch E. Shivkumar K. Circulation. 126(2):223-9,

2012 Jul 10.

(9) Hybrid thoracoscopic and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation: is this the answer

we are searching for?. Calkins H. Journal of the American College of Cardiology. 60(1):62-3,

2012 Jul 3.

(10) Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. Pison L. La

Meir M. van Opstal J. Blaauw Y. Maessen J. Crijns HJ. Journal of the American College of

Cardiology. 60(1):54-61, 2012 Jul 3.

(11) What causes atrial fibrillation and why do we fail with ablation?: insights from metabolic

syndrome. Asirvatham SJ. Jiao Z. Journal of the American College of Cardiology. 59(14):1302-

3, 2012 Apr


20

(12) Feasibility and safety of dabigatran versus warfarin for periprocedural anticoagulation in patients

undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation: results from a multicenter prospective

registry. Lakkireddy D. Reddy YM. Di Biase L. Vanga SR. Santangeli P. Swarup V. Pimentel R.

Mansour MC. D'Avila A. Sanchez JE. Burkhardt JD. Chalhoub F. Mohanty P. Coffey J. Shaik

N. Monir G. Reddy VY. Ruskin J. Natale A. Journal of the American College of Cardiology.

59(13):1168-74, 2012 Mar 27.

(13) Anticoagulation for atrial fibrillation ablation: what is the optimal strategy?. Knight BP. Journal of

the American College of Cardiology. 59(13):1175-7, 2012 Mar 27.

(14) The anatomical basis of pulmonary vein reconnection after ablation for atrial fibrillation: wounds

that never felt a scar?. McGarry TJ. Narayan SM. Journal of the American College of

Cardiology. 59(10):939-41, 2012 Mar 6.

(15) Histopathologic characterization of chronic radiofrequency ablation lesions for pulmonary vein

isolation. Kowalski M. Grimes MM. Perez FJ. Kenigsberg DN. Koneru J. Kasirajan V. Wood

MA. Ellenbogen KA. Journal of the American College of Cardiology. 59(10):930-8, 2012 Mar

6.

(16) Atrioesophageal fistula after percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Tancevski

I. Hintringer F. Stuehlinger M. Gassner EM. Bonaros N. Mueller LC. Mair J. Circulation.

125(7):966, 2012 Feb 21.

(17) Management of atrial fibrillation in patients with structural heart disease. [Review] Darby AE.

Dimarco JP. Circulation. 125(7):945-57, 2012 Feb 21.

(18) Atrial fibrillation ablation in the real world. Haines DE. Journal of the American College of

Cardiology. 59(2):150-2, 2012 Jan 10.

(19) Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center

randomized clinical trial. Boersma LV. Castella M. van Boven W. Berruezo A. Yilmaz A. Nadal

M. Sandoval E. Calvo N. Brugada J. Kelder J. Wijffels M. Mont L. Circulation. 125(1):23-30,

2012 Jan 3.

(20) Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a

worldwide report. Cappato R. Calkins H. Chen SA. Davies W. Iesaka Y. Kalman J. Kim YH.

Klein G. Natale A. Packer D. Ricci C. Skanes A. Ranucci M. Journal of the American College

of Cardiology. 58(25):2696-7, 2011 Dec 13.

(21) Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management. [Review] Iwasaki YK. Nishida

K. Kato T. Nattel S. Circulation. 124(20):2264-74, 2011 Nov 15.

(22) Refining the assessment of stroke risk after the maze procedure. Homma S. Di Tullio M. Journal

of the American College of Cardiology. 58(15):1622-3, 2011 Oct 23.

(23) Left atrial contractile function following a successful modified Maze procedure at surgery and the

risk for subsequent thromboembolic stroke. Buber J. Luria D. Sternik L. Raanani E. Feinberg MS.

Goldenberg I. Nof E. Gurevitz O. Eldar M. Glikson M. Kuperstein R. Journal of the American

College of Cardiology. 58(15):1614-21, 2011 Oct 4.


21

(24) Incidence of asymptomatic intracranial embolic events after pulmonary vein isolation:

comparison of different atrial fibrillation ablation technologies in a multicenter study. Herrera

Siklody C. Deneke T. Hocini M. Lehrmann H. Shin DI. Miyazaki S. Henschke S. Fluegel P.

Schiebeling-Romer J. Bansmann PM. Bourdias T. Dousset V. Haissaguerre M. Arentz T. Journal

of the American College of Cardiology. 58(7):681-8, 2011 Aug 9.

(25) Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial

fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial

Fibrillation). Camm AJ. Breithardt G. Crijns H. Dorian P. Kowey P. Le Heuzey JY. Merioua I.

Pedrazzini L. Prystowsky EN. Schwartz PJ. Torp-Pedersen C. Weintraub W. Journal of the

American College of Cardiology. 58(5):493-501, 2011 Jul 26.

(26) Dark regions of no-reflow on late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging result

in scar formation after atrial fibrillation ablation. McGann C. Kholmovski E. Blauer J.

Vijayakumar S. Haslam T. Cates J. DiBella E. Burgon N. Wilson B. Alexander A. Prastawa

M. Daccarett M. Vergara G. Akoum N. Parker D. MacLeod R. Marrouche N. Journal of the

American College of Cardiology. 58(2):177-85, 2011 Jul 5.

(27) Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after

catheter ablation. [Review] Ng CY. Liu T. Shehata M. Stevens S. Chugh SS. Wang X. American

Journal of Cardiology. 108(1):47-51, 2011 Jul 1.

(28) Percutaneous pulmonary vein isolation for atrial fibrillation ablation. Michaud GF. John R.

Circulation. 123(20):e596-601, 2011 May 24.

(29) The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an

evolution or revolution?. Lip GY. Halperin JL. Tse HF. Chest. 139(4):738-41, 2011 Apr.

(30) 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines

for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of

Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Fuster V.

Ryden LE. Cannom DS. Crijns HJ. Curtis AB. Ellenbogen KA. Halperin JL. Kay GN. Le Huezey

JY. Lowe JE. Olsson SB. Prystowsky EN. Tamargo JL. Wann LS. Smith SC Jr. Priori SG. Estes

NA 3rd. Ezekowitz MD. Jackman WM. January CT. Lowe JE. Page RL. Slotwiner DJ. Stevenson

WG. Tracy CM. Jacobs AK. Anderson JL. Albert N. Buller CE. Creager MA. Ettinger SM.

Guyton RA. Halperin JL. Hochman JS. Kushner FG. Ohman EM. Stevenson WG. Tarkington

LG. Yancy CW. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task

Force. Circulation. 123(10):e269-367, 2011 Mar 15.

(31) Left atrial strain predicts reverse remodeling after catheter ablation for atrial fibrillation. Tops LF.

Delgado V. Bertini M. Marsan NA. Den Uijl DW. Trines SA. Zeppenfeld K. Holman E. Schalij

MJ. Bax JJ. Journal of the American College of Cardiology. 57(3):324-31, 2011 Jan 31.

(32) Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up?.

Weerasooriya R. Khairy P. Litalien J. Macle L. Hocini M. Sacher F. Lellouche N. Knecht S.

Wright M. Nault I. Miyazaki S. Scavee C. Clementy J. Haissaguerre M. Jais P. Journal of the

American College of Cardiology. 57(2):160-6, 2011 Jan 11.


22

(33) Results from a single-blind, randomized study comparing the impact of different ablation

approaches on long-term procedure outcome in coexistent atrial fibrillation and flutter

(APPROVAL). Mohanty S. Mohanty P. Di Biase L. Bai R. Santangeli P. Casella M. Dello Russo

A. Tondo C. Themistoclakis S. Raviele A. Rossillo A. Corrado A. Pelargonio G. Forleo G.

Natale A. Circulation. 127(18):1853-60, 2013 May 7.

(34) Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources: CONFIRM (Conventional

Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) trial. Narayan

SM. Krummen DE. Shivkumar K. Clopton P. Rappel WJ. Miller JM. Journal of the American

College of Cardiology. 60(7):628-36, 2012 Aug 14.


23

Dabigatran, Xarelto, Apiksaban: Kaj smo se naučili iz raziskav in

kliničnih izkušenj?

Dabigatran, Xarelto, and Apixaban: What Have We Learned in Clinical Trials and With Clinical Experience?

Nina Vene

Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenia

Uvod

Za učinkovito preprečevanje možganskih kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF)

uporabljamo antikoagulacijska zdravila. Do nedavnega so bili zaviralci vitamina K,

med njimi najpogosteje varfarin, edina razpoložljiva zdravila za dolgotrajno

antikoagulacijsko zdravljenje. Kljub izredni učinkovitosti ima zdravljenje z zaviralci

vitamina K številne pomankljivosti, zaradi katerih je zdravljenje zahtevno in ni

dostopno ter primerno za vse bolnike, ki bi tovrstno zdravljenje potrebovali.

Nova antikoagulacijska zdravila

V zadnjih letih se je razvilo in v kliničnih raziskavh preizkusilo več novih peroralnih

antikoagulacijskih zdravil, med njimi so v ospredju predvsem zaviralci trombina in

aktiviranega faktorja X (Xa). V Sloveniji sta za preprečevanje trombemboličnih

zapletov pri bolnikih z AF že dostopni dve novi antikoagulacijski zdravili: dabigatran

in rivarokasaban, pričakujemo pa še tretje zdravilo: neposredni zaviralec fatorja Xa –

apiksaban.

Nova antikoagulacijska zdravila imajo krajšo razpolovno dobo kot zaviralci vitamina

K in predvidljivo delovanje, zaradi česar redne laboratorijske kontrole niso potrebne.

Vsa nova antikogualcijaka zdravila se izločajo preko ledvic, zato moramo biti pri

njihovi uporabi pozorni na bolnikovo ledvično funkcijo. Preko ledvic se v največji meri

izloča dabigatran, najmanj pa apiksaban. Pomembna prednost je tudi manj interakcij

z zdravili, interkacije s hrano in prehranskimi dodatki niso opisane. Klinično

pomembne so predvsem interakcije z močnimi zaviralci ali induktorji P-gp ali CYP3A4

(azolni antimikotiki, zaviralci proteaz, takrolimus, ciklosporin, rifampicin, dronaderon,


24

karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, šentjanževka).

Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravil

Učinkovitost in varnost novih antikoagulacijskih zdravila je bila preizkušena v velikih

kliničnih raziskavah, v katerih so se v primerjavi z zdravljenjem z zaviralci vitamina K

izkazala kot enako ali bolj učinkovita v preprečevanju možganskih kapi ob podobnem

ali manjšem tveganju za velike krvavitve. Pomembna prednost novih

antikoagulacisjkih zdravil je tudi bistveno manjše število možganskih krvavitev, ki

predstavljajo najhujši zaplet antikoagulacijskega zdravljenja, saj ob njih umre več kot

polovica prizadetih bolnikov. Neposrednih primerjav med novimi antikoagulacijskimi

zdravili nimamo, posredne primerjave pa ne kažejo pomembnih razlik v klinični

učinkovitosti, medtem ko je velikih krvavitev manj ob zdravljenju z dabigatranom v

nižjem odmerku in apiksabanu. Ob zdravljenju z dabigatranom v večjem odmerku in

rivaroksabanu se poveča tveganje za gastrointestinalne krvavitve, ob dabigatranu pa

se nepomebno zveča tudi pogostnost miokardnega infarkta. Vsa nova

antikoagulacijska zdravila v primerjavi z varfarinom dodatno zmanjšajo srčnožilne

zaplete, apiksaban pa pomembno zmanjša tudi celokupno umrljivost. Zaradi

učinkovitosti, varnosti, ugodnih zančilnosti in enostavne uporabe imajo v večini

smernic nova antikoagulacijska zdravila za preprečevanje možganske kapi ob AF

prednost pred zdravljenjem z zaviralci vitamina K. Pomembna ovira pred širšo

uporabo zdravil je visoka cena, kljub temu da ekonomske analize dokazujejo

prednosti tovrstnega zdravljenja.

Praktična uporaba novih antikoagulacijskih zdravil

Pri večini bolnikov z AF imajo nova antikoagulacijska zdravila prednost pred

zdravljenjem z zaviralci vitamina K, izjema so bolniki z AF, ki imajo vstavljeno

mehansko umetno zaklopko in bolniki z revmatsko mitralno stenozo. Ne predpisujemo

jih nosečnicam in doječim materam. Pri bolnikih, ki so že zdravljeni z zaviralci vitamina

K so prednosti novih antikoagulacijskih zdravil, kadar je zdravljenje dobro urejeno in

poteka brez zapletov (večina vrednosti INR v željenem območju), manjše kot pri

bolnikih s slabo urejenim zdravljenjem.


25

Pred uvedbo novega antikoagulacijskega zdravila opravimo osnovne laboratorijske

preiskave: hemogram, jetrne teste (AST, ALT, bilirubin), kreatinin ter ocenimo

glomerulno filtracijo (oGF). Pri ledvični okvari z oGF pod 30 ml/min zdravila

odsvetujemo, saj klinično niso bila preizkušena. Bolnike z zmerno okrnjeno ledvično

funkcijo (oGF 30-50 ml/min) zdravimo z nižjim odmerkom antikoagulacijskega

zdravila. Nižji odmerek je priporočljiv tudi pri drugih bolnikih pri katerih lahko

pričakujemo zvečane koncentracije zdravila v krvi (stari, majhna telesna teža) in vselej

ko je zvečano tveganje za krvavitev. Bolnika in njegove svojce pred pričetkom

zdravljenja z novimi antikoagulacijskimi zdravili ustrezno educiramo. Zdravljenje

poteka pod nadzorom antikoagulacijske ambulante.

Zaradi predvidljivega učinka novih antikoagulacijskih zdravil reden laboratorijski

nadzor s koagulacijskimi preiskavami ni potreben. Za koagulacijske preiskave se

odločamo le izjemoma: ob krvavitvi ali trombemboliji, ob nujnem in velikem posegu,

zaužitju prevelikega odmerka zdravila ali poslabšanju ledvične funkcije. Ključna je

pravilna izbira koagulacijskega testa. Tromboplastinski čas izražen kot vrednost INR

je prilagojen izključno za vodenje zdravljenja z zaviralci vitamin K in za oceno

antikoagulacijskega učinka novih zdravil ni primeren. Pri bolnikih zdravljenih z

dabigatranom določimo aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTČ) in trombinski

čas (TČ), pri bolnikih zdravljenih z rivaroksabanom pa protrombinski čas (PČ). V kolikor

so dostopni lahko uporabimo specifične teste: za določitev koncentracije dabigatrana

posebej prilagojeni trombinski čas (Hemoclot thrombin inhibitor), za določitev

koncentracije rivaroksabana in apiksabana v plazmi pa za zdravili posebej prilagojeni

test določanja aktivnosti faktorja X (anti-Xa). V večini nujnih stanj zadošča ocena

antikoagulacijskega učinka s koagulacijskimi testi, ki so široko dostopni. Za

vrednotenje rezultata koagulacijskega testa je ključen podatek o času zaužitja

zdravila pred odvzemom krvi, za načrtovanje zdravljenja pa je sočasno vselej

potrebna ocena ledvične funkcije.

Podobno kot ob zdravljenju z drugimi antikoagulacijskimi zdravili so krvavitve

najpogostejši zaplet zdravljenja z novimi antikoagulacijski zdravili. Ob krvavitvi

antikoagulacijsko zdravljenje prekinemo, opravimo ustrezne laboratorijske preiskave,

nadomečamo tekočine in bolnika zdravimo z ustreznimi krvnimi pripravki. Specifičnih


26

antidotov zaenkrat nimamo, zaradi kratke razpolovne dobe pa lahko pričakujemo, da

bo po prekinitvi zdravljenja učinek zdravil hitro izzvenel. Za nadomeščanje faktorjev

strjevanja krvi: protrombinski kompleks ali aktivirani faktor VII, se odločimo le pri

življensko ogrožujoči krvavitvi, sveže zmrznjene plazme praviloma ne uporabljamo.

Pri bolnikih zdravljenih z dabigatranom pride v poštev hemodializa, predvsem ob

poslabšanju ledvične funkcije.

Bolnika, ki je ob zdravljenju utrpel možgansko kap, napotimo v bolnišnico. Zdravljenje

z antikoagulacijskimi zdravili prekinemo in ponovno uvedemo šele tedaj, ko ni več

nevarnosti hemoragične transformacije.

Ob majhnih posegih daljše prekinitve zdravljenja niso potrebne, prav tako pa ni

zaželeno, da posege opravljamo ob maksimalni koncentraciji zdravila. Najbolj varno

je, da od zadnjega odmerka preteče vsaj 12 do 18 ur. Pred večjimi posegi vselej

preverimo serumski keratinin in oGF, saj je ledvična funkcija ključna za čas prekinitve

zdravljenja pred posegom. Pred posegom z zmernim tveganjem za krvavitev naj od

zadnjega odmerka novega antikoagulacijskega zdravila pretečejo vsaj dve do tri

razpolovne dobe zdravila, pred posegom z velikim tveganjem za krvavitev pa vsaj

štiri do pet razpolovnih dob. Pred večjimi posegi vselej opravimo ustrezne

koagulacijske preiskave. Posege lahko varno opravimo, če so koagulacijski testi

normalni. Zdravljenje nadaljujemo, ob dobri hemostazi, praviloma 24 ur po posegu z

zmernim tveganjem in 48 do 72 ur po posegu z velikim tveganjem za krvavitev.

Nadomestno zdravljenje s terapevtskimi odmerki nizkomolekularnega heparina

praviloma ni potrebno. Ob nujnih posegih se poslužujemo podobnih ukrepov kot ob

veliki krvavitvi. Če je le mogoče skušamo poseg odložiti, tako da bo izvenel učinek

antikoagulacijskega zdravila in čas operacije prilagodimo rezultatom koagulacijskih

testov.

Zaključek

Nova antikoagulacijska zdravila pomenijo za bolnike in tudi za zdravnike olajšanje

zdravljenja, vendar je za njegovo varnost in učinkovitost ključen pravilen izbor

bolnikov, odmerka zdravila, redno spremljanje zdravljenja in pravilno ukrepanje ob

zapletih in posegih.


27

Priporočena literatura

(1) Connolly, S. J., Ezekowitz, M. D., Yusuf, S., Eikelboom, J., Oldgren, J. et al; the RE-LY Steering

Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N

Engl J Med 2009; 361: 1139–51.14.

(2) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer D, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban

versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–91.

(3) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, et al; the ARISTOTLE Committees

and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;

365: 981–92.

(4) Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al. AVERROES Steering

Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;

364: 806–17.

(5) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update

of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC

Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of

the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719–47.

(6) You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al; American College of

Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): 531S–75S.

(7) Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS, et al; Canadian

Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 update of the

Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke

prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012; 28: 125–36.

(8) Vene N. Atrijska fibrilacija in undulacija. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih peroralnih

antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; 2012: 21–47.

(9) Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih

peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo;

2012: 5–20.

(10) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Odgren J; et al. EHRA Practical Guide

on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive

summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094-106.


28

AF in kardiovaskularne bolezni: Pomen novih antikoagulacijskih zdravil

AF And Cardiovascular Diseases: Meaning of New Anticoagulation Drugs

Marko Gričar


Dimenzija problema atrijske fibrilacije

Atrijska fibrilacija (AF) je pogosta bolezen in njena pojavnost narašča s starostjo: v

celotni populaciji znaša 0.95 %, v populaciji starejših od 60 let 3.8 %, v populaciji

starejših od 80 let 9 %, v starosti 85 let pa pojavnost AF znaša kar 15 % (1). Pojavnost

narašča s staranjem prebivalstva, napredkom medicinske in farmacevtske stroke ter z

večjim doživetjem. Kljub sodobnim metodam zdravljenja, med katere sodijo predvsem

različne oblike ablacije (radiofrekvenčna in krioablacija), se v naslednjih 30 letih

pričakuje podvojitev števila bolnikov z AF. Fibrilacija atrijev je najpogostejša motnja

srčnega ritma, ki zaradi hospitalizacij, zapletov in večtirnega dolgotrajnega

kroničnega zdravljenja predstavlja veliko finančno breme za družbe, ki so dovolj

ozaveščene in dovolj premožne, da se s tem problemom sploh ukvarjajo. Ocenjujejo,

da bo vsak četrti posameznik nad 40 let razvil AF (2).

Arterijska hipertenzija in atrijska fibrilacija

Arterijska hipertenzija in posledična hipertenzijska bolezen srca sta najpogostejša

vzroka za nastanek atrijske fibrilacije, ostali so redkejši (koronarna bolezen srca,

bolezni zaklopk, KOPB, hipertiroza, alkohol). Glede na pogostnost arterijske

hipertenzije v populaciji (okoli 60 %) in glede na nizko učinkovitost zdravljenja te

bolezni oziroma doseganja ciljnih vrednosti krvnega tlaka (okoli 40 % pri koronarnih

bolnikih in okoli 10 % pri celotni populaciji hipertonikov) je povsem na dlani, da bo

težko obvladljiv problem arterijske hipertenzije z leti sprožil tudi tsunami atrijske

fibrilacije.


29

Atrijska fibrilacija in možganska kap

Atrijska fibrilacija z izgubo učinkovitega krčenja preddvorov, posledično okrnjene

diastolične polnitve prekatov in same tahikardije vpliva na bolnikovo zmogljivost in

kakovost življenja, vendar to ni glavna težava. AF je najpomembnejši dejavnik

tveganja za razvoj možganske kapi, saj povzroči vsako šesto možgansko kap oziroma

vsako četrto pri bolnikih, starejših od 80 let. Vsako leto približno trije milijoni ljudi po

svetu utrpijo možgansko kap, povezano z AF. Vsak dvajseti bolnik oziroma 5 %

bolnikov z AF letno utrpi možgansko kap (3, 4, 5). Prognoza bolnikov z možgansko

kapjo je slabša kot pri kateri koli drugi bolezni: prva možganska kap je usodna za

približno 20 % bolnikov, pri 60 % pa povzroči trajno invalidnost. Možganska kap,

povezana z AF, je še posebej usodna: 20-25 % bolnikov umre v prvem mesecu po

kapi, kar polovica bolnikov pa umre v prvem letu po možganski kapi. Enoletno

preživetje je torej manjše od 50 %. V razvitem svetu so srčno-žilne bolezni še vedno

glavni vzrok umiranja, možgansko-žilne bolezni pa so druge po pogostnosti. Po drugi

strani so v razvitem svetu ravno možgansko-žilne bolezni najpogostejši vzrok nastanka

invalidnosti. Razumljivo je torej, da skušajo razvite dežele, med katere sodi tudi

Slovenija, povečati ozaveščenost prebivalstva o pomenu pravočasne prepoznave AF,

pomenu kakovostne antikoagulacijske zaščite in pomenu pravočasnega ukrepanja, če

do možganske kapi vendarle pride.

Zakaj nastane možganska kap pri AF

Vsi bolniki z AF ne utrpijo možganske kapi. V avrikuli levega preddvora ne nastane

vedno strdek in tudi če nastane, se ne bo vedno odtrgal in s tokom krvi odletel v aorto.

Če se to zgodi, ga lahko tok krvi odnese v možganske, venčne, očesne, ledvične,

mezenterijske arterije ali v arterije okončin, kjer povzroči škodo zaradi ishemije in

odmiranja tkiva v prizadetem povirju. Takemu ishemičnemu emboličnemu dogodku

lahko sledi zgolj prehodna okvara oziroma motnja delovanja prizadetega organa

(npr. TIA), trajna okvara ali celo sekundarna hemoragična transformacija v prizadetem

predelu. Posledice so seveda najhujše v centralnem živčevju, kjer je nastanek okvare

najhitrejši, zmožnost popravljanja oziroma regeneracije strukture in funkcije pa

najmanjša.


30

Kdaj in kako preprečevati možgansko kap pri bolnikih z AF

Atrijska fibrilacija je najpogostejši vzrok za možgansko kap in v Sloveniji bolniki z AF

predstavljajo 60 % bolnikov v antikoagulacijskih ambulantah; po pogostnosti sledijo

bolniki z venskimi trombembolizmi (26 %) in bolniki z mehaničnimi umetnimi

zaklopkami (10 %).

Statistično gledano so paroksizmalna, perzistentna in permanentna AF enako tvegane

za nastanek možganske kapi, zato jih ne kaže podcenjevati. Stari točkovnik CHADS

(natančneje CHADS2) se je pri ocenjevanju bolnikove ogroženosti izkazal za preredko

sito, zato je sedaj priporočena uporaba obsežnejšega točkovnika CHA2DS2-VASc, ki

upošteva še dodatne dejavnike tveganja s poudarkom na pridruženih boleznih srčno-

žilnega sistema. S pomočjo točkovnika bolnike razdelimo v tiste, pri katerih zaščita

pred možgansko kapjo ni potrebna, na tiste, za katere zadošča antiagregacijska

zaščita, in na tiste, ki potrebujejo antikoagulacijso zaščito. Odločitev ni enkratna in

dokončna in jo je potrebno periodično preverjati, saj se lahko s časom pojavijo

dodatni dejavniki tveganja. Dejavniki, ki jih pri tem točkovniku upoštevamo, imajo

različne uteži in različno močno vplivajo na odločitev, tako da je ta na koncu bolj

utemeljena.

Acetilsalicilna kislina pepreči možgansko kap v 22-35 %, klasično in do nedavnega

najboljše oralno antikoagulacijsko zdravilo varfarin pa prepreči možgansko kap v 67

% primerov, smrt pa v 26 % (6, 7). Z varfarinom je povezanih kar nekaj težav, ki

bolnikom otežijo življenje: nepredvidljiv odziv, počasen začetek in izzvenevanje

delovanja, potreba po pogostih laboratorijskih kontrolah in spremembah odmerkov,

ozko terapevtično okno, interakcije s hrano in drugimi zdravili, rezistenca na zdravilo

in druge. Posledica vseh teh težav ni le zmanjšana kakovost življenja, pač pa tudi

precejšen osip pri zdravljenju. Varfarin tako redno uporablja le 55 % bolnikov, ki bi

bili do njega upravičeni; nezadostna uporaba je najbolj pogosta pri starostnikih, ki so

najbolj ogroženi (le 35 % upravičenih v starosti nad 85 let) (8-12).

Dodatna težava so tudi krvavitve. Acetilsalicilna kislina poveča tveganje za

intrakranialne krvavitve za 40 %, varfarin pa za 100 %. Večini bolnikov, ki zakrvavijo

ob jemanju varfarina, se to zgodi, ko je INR urejen v terapevtičnem območju (13).


31

Možganska kap je pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, praviloma hujša kot pri bolnikih, ki

varfarina ne jemljejo; to velja tako za primarno ishemično možgasnko kap (IMK) kot

za sekundarne hemoragične transformacije ali za same znotrajlobanjske krvavitve.

Pomen novih antiokagulacijskih zdravil

Varfarin je pri preprečevanju nastanka možganske kapi veliko učinkovitejši od

acetilsalicilne kisline, še vedno pa lahko prepreči le dve tretjini možganskih kapi.

Novejša antiokagulacisjka zdravila (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban) so bolj

učinkovita. Med njimi se je le dabigatran v odmerku 2 x 150 mg izkazal za

učinkovitejšega pri preprečevanju same ishemične možganske kapi (14), kar je

primarni cilj antikoagulacijskega zdravljenja, vsa tri nova antikaogulacijske zdravila

pa so učinkovitejša od varfarina pri preprečevanju hemoragične možganske kapi in

znotrajlobanjskih krvavitev.

Nova antikoagulacijska zdravila so vsaj enako učinkovita in varna kot kumarini.

Znotrajlobanjskih krvavitev, ki predstavljajo najhujši zaplet, je pri uporabi novih zdravil

manj, zdravljenje pa je za bolnike enostavnejše in manj okrne kakovost življenja.

Najprimernejši bolniki za nova antikoagulacijska zdravila so novi bolniki z AF, ki jim je

potrebno čim prej uvesti antikoagulacijsko zaščito, da se pravočasno zmanjša

nevarnost emboličnih zapletov, in dobro sodelujoči kronični bolniki, ki jim z varfarinom

oziroma kumarini ni bilo mogoče ustrezno urediti zdravljenja. Pri izbiri zdravil je

potrebno upoštevati njihovo učinkovitost in varnost, starost bolnika, delovanje

organov za eliminacijo zdravil (ledvice in jetra), pridružene bolezni, druga zdravila,

bolnikovo sodelovanje, bolnikove želje ter nenazadnje cene zdravil.

Literatura

(1) Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national

implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors

In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-2375.

(2) Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the

Framingham Heart Study. Circulation 2004;110:1042–1046.

(3) Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004.

(4) Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the

Framingham Study. Stroke 2. 1991:22(8);983-8


32

(5) Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study.

Stroke 1996;27:1760-4

(6) Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly

community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the

Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:493–503.

(7) Rash A, Downes T, Portner R, et al. A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for

stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation (WASPO) Age Ageing. 2007;36:151–156.

(8) Van Walraven C, Hart RG, Connolly S, et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients

with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke. 2009;40:1410–1416.

(9) Maud A, et al. Anticoagulation for Stroke Prevention in Elderly Patients with Atrial Fibrillation:

Risk-Benefit Ratio Remains Highly Favorable. J Vasc Interv Neurol. 2010 January; 3(1): 31–32.

(10) Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in

patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.

(11) Maud A, Anderson DC. 10 questions on atrial fibrillation. Neurologist. 2008;14:390–394.

(12) Hylek EM, D’Antonio J, Evans-Molina C, et al. Translating the results of randomized trials into

clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with

atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075–1080.

(13) Flaherty M, et al. Warfarin use leads to larger intracerebral hematomas. Neurology

2007;68:116-121.

(14) Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med

2009; 361:1139-1151.


33

Selektivni antiaritmiki z delovanjem na atrije – upanje ali utvara?

Atria Selective Antiarrhythmia Agent: Hope or Hype?

Igor Zupan


Izvleček

Bolniki z atrijsko fibrilacijo imajo kar dvakrat večjo umrljivost kot tisti brez nje, pri tretjini

bolnikov z možgansko kapjo je prisotna atrijska fibrilacija. Enotne razlage mehanizma

nastanka atrijske fibrilacije še vedno ne poznamo. Cilj zdravljenja je zmanjšanje

simptomov in preprečevanje zapletov v zvezi z atrijsko fibrilacijo. Poznamo 2 temeljna

pristopa k zdravljenju atrijske fibrilacije: antiaritmiki in katetrska ablacija. Medtem ko

je katetrska ablacija v samem začetku zdravljenja bolj učinkovita za vzdrževanje

sinusnega ritma kot antiaritmiki, pa v daljšem časovnem obdobju prihaja do

pomembnega števila ponovitev atrijske fibrilacije kot tudi do tveganja za številne

zaplete. Zdravljenje atrijskih aritmij z antiaritmiki je omejeno, saj zdravila lahko

sočasno delujejo tudi na nivoju prekatov. Zato skušajo najti druge poti, ki bi delovale

specifično na nivoju atrijev, kot npr. ionski kanali, koneksini.

Uvod

Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša aritmija v klinični praksi. Prevalenca bolezni

znaša 0,9 % in narašča s starostjo. Pri starosti 40 do 60 let tako znaša 2,3 %, nad 60

let pa že 5,9 %. Ocenjujejo, da je v Evropi trenutno 4,5 miljona bolnikov z atrijsko

fibrilacijo. Pomembno je, da imajo bolniki z atrijsko fibrilacijo kar dvakrat večjo

umrljivost kot tisti brez nje in da je kar pri tretjini bolnikov z možgansko kapjo prisotna

atrijska fibrilacija.

Eden največjih prispevkov k razumevanju atrijske fibrilacije v zadnjih letih je spoznanje,

da atrijska fibrilacija sama po sebi spremeni električne lastnosti miokarda na način, ki

nadalje omogoča ponavljanje in vzdrževanje aritmije. Proces so poimenovali

remodeliranje. Osnovni dražljaj za remodeliranje kot posledico atrijske fibrilacije je

hitra aktivacija preddvorov. Identične spremembe lahko povzroči tudi hitra stimulacija


34

preddvorov na živalskem modelu. Mehanizem remodeliranja zajema spremembe v

elektrofizioloških lastnostih, ki so posledica spremenjenih ionskih tokov v celični

membrani. Najpomembnejši je znižan pretok skozi Ca2+ kanale tipa L, ki skrajša

dolžino trajanja akcijskega potenciala in onemogoča prilagoditev akcijskega

potenciala glede na srčno frekvenco. Remodeliranje preddvorov je verjetno vzrok za

številna opažanja v klinični praksi, ki jih nismo znali razložiti. Sem lahko prištevamo

moteno delovanje preddvorov po kardioverziji, neuspešno ohranjanje sinusnega ritma

po prekinitvi dolgotrajne atrijske fibrilacije in težavnejšo prekinitev, povezavo atrijske

fibrilacije z drugimi supraventrikularnimi tahiaritmijami in pogost prehod

paroksizmalne oblike v kronično. Vsekakor je zgodnejši poskus prekinitve aritmije

zaradi kasnejšega remodeliranja uspešnejši. Novejše raziskave na izoliranih človeških

preddvorih kažejo, da atrijsko fibrilacijo lahko vzdržuje eno samo žarišče ali en sam

depolarizacijski val in sicer z neenakomernim – fibrilacijskim – prevodom v ostale dele

preddvorov. Poleg tega so s kartografijo srca ugotovili, da se epikardni vzorci

aktivacije razlikujejo od endokardnih. Torej je možno kroženje depolarizacije tudi v

steni preddvorov. Ob koncu lahko sklenemo, da še vedno ne poznamo enotne razlage

mehanizma nastanka atrijske fibrilacije.

Konverzija ritma z zdravili

AF se pogosto prekine sama od sebe v prvih urah ali dneh. Konverzija z zdravili je

manj uspešna kot z elektrokonverzijo. Flekainid in propafenon sta učinkovita za

konverzijo AF kratkega trajanja v sinusni ritem (še posebej, če traja AF < 24 h).

Peroralno jemanje flekainida ali propafenona je tudi učinkovito (pristop ‘tableta v

žepu’), s tem da smo učinkovitost in varnost preskusili v bolnišnici. Ibutilid in sotalol sta

bolj učinkovita za konverzijo atrijske undulacije. Novo zdravilo, vernakalant, je tudi

učinkovito in ga lahko uporabimo pri bolnikih s strukturno srčno boleznijo, a ne pri

dekompenziranih bolnikih v funkcijskih razredih NYHA III in IV. Dronedaron je trenutno

verjetno najbolj raziskan antiaritmik, uporaba pa je omejena na zdravljenje bolnikov

s paroksizmalno AF. Budiodaron in celivaron sta po strukturi podobna amiodaronu,

takšne so tudi njune elektrofiziološke lastnosti. Obe zdravili sta še v fazi kliničnih

preizkušanj. Amiodaron je antiaritmik z dolgo tradicijo, slovi kot učinkovito zdravilo,

nekoliko motijo stranski učinki, ki so posledica kopičenja zdravila v organskih sistemih.


35

Ranolazin

Ranolazin je trenutno odobren za zdravljenje kronične angine pektoris. Deluje na

pozne natrijeve kanalčke tako, da jih zavira. S tem pomembno vpliva na razmerje

kalcijevih ionov znotraj in zunaj celice, ter s tem zmanjša proaritmični potencial.

Antiaritmične lastnosti so opazili v raziskavah MERLIN-TIMI, ko so na analizah 24-

urnega merjenja EKG ugotovili pomembno manj aritmij, tako prekatnih kot

nadprekatnih. Novejše raziskave kažejo, da ranolazin ne inhibira samo poznih

natrijevih kanalčkov, temveč tudi natrijeve kanalčke, ki so specifični za atrije.

Presenetljivo je bilo spoznanje na živalskem modelu, da ranolazin ohranja svojo

varnost tudi pri osebkih s srčnim popuščanjem. Ta ugotovitev ni zanemarljiva, saj ima

mnogo bolnikov s srčnim popuščanjem tudi atrijske aritmije. Trenutne raziskave kažejo,

da ranolazin bistveno ne podaljšuje intervala QT, ki običajno vodi v proaritmijo. Razen

raziskave MERLIN TIMI 36 ni kliničnih dokazov o antiaritmičnih učinkih ranolazina.

Trenutno poteka raziskava RAFFAELLO (bolniki z nepermanentno AF, po konverziji AF).

V raziskavi HARMONY raziskujejo učinkovitost kombinacije ranolazina in nizkega

odmerka dronedarona pri bolnikih s paroksizmalno AF in DDD srčnimi spodbujevalniki.

Zdravilo Odmerek Glavne kontraindikacije in

previdnostni ukrepi

Spremembe v EKG, ki

zahtevajo znižanje

odmerka ali ukinitev

Zavora

AV vozla

Disopiramid 100 – 200

mg/8h

Kontraindiciran pri srčnem

popuščanju.

Previdnost pri sočasni

uporabi zdravil, ki

podaljšujejo QT interval.

QT interval > 500 ms Brez

Flekainid

Flekainid XL

100 – 200

mg/12h

200 mg

dnevno

Kontraindiciran pri očitsku

kreatinina < 50 mg/mL, pri

koronarni bolezni,

znižanem iztisnem deležu

levega prekata.

Previdnost pri prevodnih

motnjah.

Podaljšanje trajanja

QRS >25 % glede na

izhodišče

Brez


36

Propafenon

Propafenon

SR

150 – 300

mg/8h

225 – 425

mg/12h

Kontraindiciran pri

koronarni bolezni,

znižanem Iztisnem deležu

levega prekata.

Previdnost pri prevodnih

motnjah in ledvični

insuficienci.

Podaljšanje trajanja

QRS >25 % glede na

izhodišče

Blaga

Sotalol 80 – 160

mg/12h

Kontraindiciran pri znatni

hipertrofiji levega prekata,

pri srčnem popuščanju, pri

že prej podaljšanem QT

intervalu, pri hipokalemiji,

očistku kreatinina <50

mg/mL.

Zmerno oslabljeno ledvično

delovanje terja skrbno

prilagoditev odmerka.

QT interval > 500 ms Podobno

kot visoki

odmerki

β-

zaviralcv

Amiodaron 600 mg

dnevno

4 tedne,

400 mg

dnevno

4 tedne,

nato 200 mg

dnevno

Previdno pri sočasni

uporabi zdravil, ki

podaljšujejo QT interval, pri

srčnem popuščanju. Znižati

je potrebno odmerek K

vitaminskih antagonistov in

digitoksina/digoksina.

QT interval > 500 ms 10 -

12/min

pri AF

Dronedaron 400 mg/12h Kontraindiciran pri NYHA

III-IV ali nestabilnem srčnem

popuščanju, pri sočasni

uporabi zdravil, ki

podaljšujejo QT interval, pri

izrazirih zaviralcih CYP

3A4, pri očistku kreatinina

< 30 mg/mL.

Odmerek

digitoksina/digoksina je

potrebno znižati. Zvišane

vrednosti serumskega

kreatinina za 10 – 20

µmol/L so pogoste in ne

odražajo slabše ledvične

funkcije.

QT interval > 500 ms 10 -

12/min

pri AF


37

Literatura

(1) Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet 2012;379:648–61.

(2) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task

Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

Europace 2010;12:1360–1420.

(3) Frommeyer G, Schmidt M, Clauß C, et al. Further insights into the underlying electrophysiological

mechanisms for reduction of atrial fibrillation by ranolazine in an experimental model of chronic

heart failure. Eur J Heart Fail. 2012 Dec;14(12):1322-31.

(4) Burashnikov A, Antzelevitch C. Ranolazine versus amiodarone for prevention of postoperative

atrial fibrillation. Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):733-7.

(5) Maier LS. Ranolazine for atrial fibrillation: buy one get three beneficial mechanisms! Eur J Heart

Fail. 2012 Dec;14(12):1313-5.


38

CRT v Sloveniji: Pogled nazaj in pogled v prihodnost

CRT in Slovenia: A Look Back and a Look Forward David Žižek


Uvod

S staranjem prebivalstva in podaljševanjem življenjske dobe postaja srčno popuščanje

eno najpogostejših bolezenskih stanj razvitega sveta. Kljub napredku v odkrivanju in

zdravljenju srčnega popuščanja v zadnjih desetletjih, ima napredovana oblika visoko

umrljivost (1, 2). Resinhronizacijska terapija (ang. cardiac resynchronization therapy -

CRT) se je uveljavila kot ena izmed možnosti zdravljenja napredovalega srčnega

popuščanja. Prvi opisan primer takšnega načina zdravljenja sega v leto 1994, medtem

ko je v širšo uporabo v svetu prišel leta 2001(3).

CRT v svetu

Čeprav je prišlo v zadnjem obdobju pri CRT do velikega napredka tako v tehničnem

kot tudi diagnostičnem vidiku, pa ostaja delež bolnikov, ki na terapijo ne odgovorijo

skoraj nespremenjen (ca. 30%) (4). Posledično prihaja, nekako proti pričakovanjem,

do oženja indikacij za resinhronizacijsko zdravljenje. V »dvoboju« elektrofizioloških in

ehokardiografskih meril dissinhronije, ki jih zdravimo s CRT, se tehtnica vse bolj

preveša na stran intra-/ interventrikularnih prevodnih motenj. Zdi se, da se pri

resinhronizacijski terapiji nekako vračamo h koreninam elektrofiziologije, saj ostaja

širina in oblika QRS kompleksa, odčitanega iz 12-kanalnega EKG zapisa, najbolj

zanesljiv napovedni dejavnik ugodnega odgovora na CRT. Velike multicentrične

študije so pokazale, da resinhronizacijsko zdravljenje zmanjšuje tveganje za umrljivost

in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja predvsem pri bolnikih, ki imajo »pravi«

levokračni blok in širino QRS kopleksa več kot 150 ms (5,6). Morda je še zadnje upanje

ehokardiografske pomembnosti ocene mehanske disinhronije usahnilo prav z zadnjo

multicentrično študijo »EchoCRT«, ki ni pokazala koristi CRT pri bolnikih z ozkimi QRS

kompleksi (QRS < 130 ms) in ultrazvočno ugotovljeno dissinhronijo (7). Po zadnjih

priporočilih evropskega združenja ima CRT največjo korist pri bolnikih s sinusnim


39

ritmom, z levokračnim blokom širine QRS kompleksa > 150ms, EF ≤ 35%, ki so v NYHA

II, III oz. IVa razredu (razred 1, nivo A). Seveda pa so za ta način zdravljenja primerni

tudi bolniki z kronično atrijsko fibrilacijo in že obstoječim klasičnim srčnim

spodbujevalnikom (8).

CRT v Sloveniji

V letu 2005 smo resinhronizacijsko terapijo rutinsko začeli uporabljati tudi v

Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani in Mariboru.

Med letom 2005 in septembrom 2013 smo v UKC Ljubljana vstavili preko 300 atrio-

bivetrikularnih srčnih spodbujevalnikov. Povprečna starost bolnikov je bila 65 let, med

njimi je bilo dve tretjini moških, četrtna bolnikov je imelo KAF (zaradi nezadostne

stimulacije je bilo opravljenih 20 ablacij AV vozla) in 40% ishemično etiologijo srčnega

popuščanja. Večina je bila v NYHA razredu III.

Tako ehokardiografsko (zmanjšanje ESV za več kot 15% oz. povečanje EF za vsaj 5%)

kot tudi klinično izboljšanje (izboljšanje za en NYHA razred oz. 50m pri 6 min. testu

hoje) po CRT smo ugotavljali v okviru primerljivem s svetovno literaturo (4). Pri 25

bolnikih je prišlo do izboljšanja EF nad 50%. Statistično ni bilo pomembne razlike med

preiskovanci, ki so imeli sinusni ritem oz. KAF. Zapleti zaradi invazivnega načina

zdravljenja so bili redki.

Skupno smo bili vključeni v 5 sponzoriranih mednarodnih multicentričnih študijah:

DOT-HF, CLEAR, PROTECTA, RESPOND CRT in ATTAIN PERFORMA. Prve tri študije so

zaključene, zadnji dve pa sta v teku. Rezultate matičnih raziskav smo na mednarodnih

kongresih (EHRA, CARDIOSTIM, HEART FAILURE in ESC) predstavili v 8 izvlečkih. Eno

študijo in en prikaz primera smo objavili v mednarodnih revijah (EUROPACE (9) in

ACTA CARDIOLOGICA (10))

Zaključek

CRT je uveljavljena možnost zdravljenja za bolnike z napredovalim srčnim

popuščanjem, tako v tujini kot tudi v Sloveniji. Kljub dobrim začetnim izkušnjam, pa

bodo v prihodnosti potrebna še številna dognanja, s katerimi bi morda izboljšali izbiro

bolnikov in učinkovitost resinhronizacijskega načina zdravljenja.


40

Literatura

(1) Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:

208–25.

(2) Mosterd A, Cost B, Hoes AW, et al. The prognosis of heart failure in the general population: The

Rotterdam study. Eur Heart J 2001; 22: 1318–27.

(3) Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation 2003;

108: 2596-603.

(4) Bilchick KC, Lardo AC, e tal. Cardiac resynchronization therapy: application of imaging to

optimize patient selection and assess response. Curr Heart Fail Rep 2008; 5:119-27.

(5) Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-

to-Moderate Heart Failure. N Eng J Med 2010; 363:2385-95.

(6) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, e tal. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of

heart-failure events. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38.

(7) Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP, et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure

with a Narrow QRS Complex N Engl J Med 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

(8) 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force

on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).

Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).Eur Heart J

2013; 34:2281-329.

(9) Žižek D, Cvijić M, Tasič J, Jan M, Frljak S, Zupan I. Effect of cardiac resynchronization therapy

on beat-to-beat T-wave amplitude variability. Europace 2012; 11:1646-52.

(10) Žižek D, Cvijić M, Zupan I. Cardiac resynchronization therapy in a patient with amyloid

cardiomyopathy. Acta Cardiol 2013; 68:335-7.


41

Stimulacija iz obeh prekatov je boljša kot le iz desnega prekata: Kdaj

in pri katerih bolnikih? Raziskava BLOCK-HF

Pacing Two Sides of Heart is Better Than One: For Which Patients?

BLOCK-HF Trial Borut Kamenik

Univerzitetni klinični center Maribor, Slovenia

Spodbujanje obeh prekatov pri bolnikih s srčnim popuščanjem v II., III. in

ambulantnem IV. funkcionalnem razredu, kljub ustrezni medikamentozni terapiji, v

sinusnem ritmu s sliko levokračnega bloka v EKG in podaljšanim QRS nad 120 ms, ter

na 35% ali manj zmanjšano sistolno funkcijo( EF ) je v zadnjih letih postalo uveljavljena

dopolnilna metoda zdravljenja srčnega popuščanja z dokazano učinkovitostjo pri

ustrezno izbranih bolnikih (1). Kljub temu, je mogoče pričakovati 30% bolnikov, ki se

jim stanje po vstavitvi spodbujevalnika ne izboljša (2). Vzrok je v veliki heterogenosti

vzrokov nastanka in različni morfološki manifestaciji miokardiopatije (število brazgotin,

količina fibroze, hitrost prevajanja itd.).

Zanimanje za večjo uporabo tega načina spodbujanja je poraslo po ugotovitvi, da je

napredovanje miokardiopatije in srčnega popuščanja hitrejše pri desnostranskem

prekatnem spodbujanju, ki zajema več kot 40% utripov. Kasnejše študije so pokazale,

da mnogi bolniki nimajo koristi od biventrikularnega spodbujanja. Z leti so se

izkristalizirali zgoraj našteti kriteriji, ki zagotavljajo največjo verjetnost uspešnega

izboljšanja srčne funkcije po biventrikularnem spodbujanju.

Manj prepričljivi so bili rezultati bolnikov v atrijski fibrilaciji, predvsem zaradi pogosto

nezadostnega spodbujanja prekatov ob tahikardni srčni akciji. V primeru, da so

izpolnjeni osnovni pogoji: funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%,

medikamentozno ali z RF(radiofrekvenčno) ablacijo pa lahko zagotovimo 99%

biventrikularnega spodbujanja, je biventikularno spodbujanje smiselno in učinkovito

tudi ob kronični atrijski fibrilaciji.


42

Zelo nezanesljivi in pogosto nasprotujoči pa so si podatki za bolnike z bradikardijo

zaradi AV bloka in potrebo po trajnem srčnem spodbujanju. V nasprotju s

primoimplantacijami, so uspehi zdravljenja z biventrikularnim spodbujanjem ob

nadgradnji desnega sistema v biventrikularni, ob izpolnjenih vseh ostalih kriterijih:

funkcionalni razred III-IV, QRS > 120 ms in EF > 35%, zelo spodbudni. Nekaj sicer

malih študij je dokazalo učinkovitost biventrikularnega spodbujanja, če je bil procent

spodbujanja prekatov visok. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju imamo v EKG

sliko levokračnega bloka in pogosto močno podaljšan QRS, tudi preko 200 ms.

Nadgradnja je torej ob upoštevanju vseh kriterijev utemeljena. Zaradi večjega števila

zapletov ob nadgradnji, ki je bilo v prospektivni študiji celo 18.7% (3), je potreben ob

odločitvi za nadgradnjo tehten, individualen premislek o koristnosti postopka.

Posebno poglavje so že omenjene primoimplantacije biventrikularnega srčnega

spodbujevalnika zaradi bradikardne motnje srčnega ritma, ki potrebuje srčno

spodbujanje. Opravljene so bile številne manjše študije, z ohranjeno sistolno funkcijo,

ki niso pokazale signifikantne razlike v pojavnosti srčnega popuščanja med

biventrikularnim spodbujanjem in spodbujanjem desnega prekata.

V študijah s srčnim popuščanjem v stadijih I, II in III po klasifikaciji Newyorškega

kardiološkega združenja (NYHA) pa je ugotovljeno zmerno 28% izboljšanje ob

biventrikularnem spodbujanju v primerjavi z desnoprekatnim spodbujanjem le v študiji

BLOCK HF (4). Znižanje je bilo ugotovljeno v pojavnosti kombinacije: celokupne

umrljivosti in srčnega popuščanja, ki je zahtevalo urgentno obravnavo. Ob podrobni

razčlenitvi podatkov ugotovimo, da je bilo v študiji 26.9% bolnikov v skupini

biventrikularnega spodbujanja in 27.8% bolnikovv skupini desno-prekatnega

spodbujanja v funkcionalnem razredu III. Istisni delež < 35% je imelo v skupini

biventrikularnega spodbujanja 30.4% bolnikov in v skupini desnoprekatnega

spodbujanja 29.8% bolnikov. To je najverjetneje razlog za minimalno signifikantno

prednost biventrikularnega spodbujanja, saj so bili izpolnjeni že ustaljeni kriteriji za

biventrikularno srčno spodbujanje. Signifikantne razlike v umrljivosti med obema

načinoma spodbujanja ni bilo. Za vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika ali

defibrilatorja je bilo izbranih 809 bolnikov. Implantacija je bila uspešna pri 758


43

(93,7%) bolnikih. Glavni razlog neuspeha je bila neuspešna vstavitev elektrode za

spodbujanje levega prekata.

Glede na tak neprepričljiv rezultat ob primoimplantacijah biventrkularnega srčnega

spodbujevalnika ob AV bloku in uspešnih nadgradnjah, ki so pokazale svojo

učinkovitost ob izpolnjenih kriterijih je po priporočilih evropskega kardiološkega

združenja vstavitev biventrikularnega spodbujevalnika smiselna ob bradikardni motnji

srčnega ritma z indikacijo za srčno spodbujanje le, če so prisotni tudi klinični kriteriji:

srčno popuščanje in EF < 35%, obenem pa je predviden visok procent prekatnega

spodbujanja. Ob desnoprekatnem srčnem spodbujanju bo nastala tudi slika

levokračnema bloka s podaljšanim QRS.

Nekatere manjše študije kažejo na posamezne bolnike, pri katerih je bilo

biventrikularno spodbujanje učinkovito tudi ob EF > 35% in QRS ki ni bil bistveno

podaljšan.

Gre za posamezne primere, pri katerih je ugotovljena evidentna dissinhronjia na UZ

srca, ki je vidna že na prvi pogled in povzroča hudo mitralno insuficienco. V teh

primerih je potrebno med posegom določiti položaj prekatnih elektrodnih katetrov.

Gre torej za eksperimentalne metode. Vsi ostali poskusi, da bi z UZ preiskavo srca

našli bolnike, pri katerih bi bilo biventrikularno spodbujanje učinkovito ali učinkovitejše

od desnoprekatnega so bili neuspešni.

Za vsakdanjo prakso je nujno, da je za izboljšanje srčne funkcije ob biventrikularnem

srčnem spodbujanju prevajanje po srcu upočasnjeno do te mere, da je čas sinhrone

kontrakcije celotnaga srca prekratek za uspešen iztis, kar pomeni podaljšan QRS.

Kontraktilnost miokarda mora biti ohranjena, zato je, zaradi akinetičnih brazgotinskih

predelov najmanj primerna ishemična miokardiopatija. Nepričakovano pa se je v

študijah pokazala večja učinkovitost biventrikularnega spodbujanja pri ženskah.

Pričakovana uspešnost biventrikularnega spodbujanja je grafično upodobljena v

letošnjih priporočilih za srčno spodbujanje Evropskega kardiološkega združenja (1).


44

Slika 1.

Pri bolnikih, ki potrebujejo srčno spodbujanje zaradi AV bloka, pri katerih je

pričakovati velik procent srčnega spodbujanja in imajo že ob implantaciji močno

znižan iztisni delež < 35% smo se v Mariboru že sedaj odločimo za biventrikularno

srčno spodbujanje, vendar ob tem upoštevamo pričakovano funkcionalno zmogljivost

bolnikov po vstavitvi spodbujevalnika. Visoka starosti velikega števila bolnikov in

številne vzporedne bolezni, so pogosteje razlog smrti teh bolnikov kot način srčnega

spodbujanja. Upoštevati je potrebno tudi večjo pogostnost zapletov ob implantacijah

biventrikularnih srčnih spodbujevalnikov.

Kadar je istisni delež normalen ali le blago znižan, se odločimo za desnoprekatno

srčno spodbujanje in kasnejšo nadgradnjo na biventrikularno srčno spodbujanje v

skladu s priporočenimi kriteriji.


45

Literatura

(1) 2013 ESCGuidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy TheTask Force

on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC).

Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). European

Heart Journal (2013) 34, 2281–2329 doi:10.1093/eurheartj/eht150

(2) Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the

Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117: 2608–16.

(3) Poole JE, Gleva MJ, Mela T, Chung MK, e tal. Complication rates associated with pacemaker

or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade procedures:

results from the REPLACE registry. Circulation 2010;122:1553–1561.

(4) Curtis AB,Worley S Adamson PB, Chung E, Niazi I, Sherfesee L, Shinn T, Sutton MS.

Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. New Engl J Med

2013;368:1585–1593.


46

Subkutani defibrilator

Subcutaneous Defibrillator Jerneja Tasič


Vsadni kardioverter-defibrilator (ICD) je za preživetje bolnikov z velikim tveganjem

nenadne srčne smrti nepogrešljiv. Številne multicentrične raziskave so namreč

pokazale, da ICD zmanjša umrljivost do 54% in smrtnost zaradi motenj ritma od 50%

do 70%. Vendar je uporaba transvenskih elektrod povezana s številnimi akutnimi in

kroničnimi zapleti. Najpogostejši akutni zapleti so dislokacija elektrode,

pnevmotoraks, perforacija srca, perikardialni izliv, tamponada. Kronični zapleti pa so

sistemske okužbe, okvare izolacije elektrode ali prevodne tuljave, kar lahko vodi do

neustreznih šokov (1).

Zapleti pri transvenskem ICD (T-ICD) so bili izziv, da so razvili popoln podkožni ICD

(S-ICD). Pulzni generator in elektroda sta poziconirani ekstratorakalno, tako da noben

del sistema ni izpostavljen tveganju zaradi znotraj-žilne pozicije ali mehanskih

obremenitev ob kontrakcijah srčne mišice. Pulzni generator je vsajen na lateralnem

delu prsnega koša, v bližini petega in šestega interkostalnega prostora levo v srednji

aksilarni liniji. Namesto transvenskih elektrod sistem uporablja podkožno elektrodo, ki

zaznava in daje terapije. Klinične raziskave so pokazale, da S-ICD s svojo tehnologijo

učinkovito zaznava, razlikuje in konvertira prekatno tahikardijo (VT) in prekatno

fibrilacijo (VF) ne da bi bil v stiku z žilami ali srcem (2, 3). S-ICD sistem pa ne more

prekiniti tahikardije s pomočjo anti-tahikardnega spodbujanja (ATP), poleg tega tudi

nima napredne in telemetrične radiofrekvenčne diagnostike.

S-ICD sistem sestavljajo pulzni generator, elektroda, orodje za vstavitev elektrode in

programsko orodje. Pulzni generator SQ-RX zagotavlja bifazni šok jakosti 80 J, čas

polnjenja do 80 J je manj kot 10 sekund. Po aplikaciji šoka omogoča 30 sekund

prekatnega spodbujanja. Kot T-ICD ima tudi S-ICD možnost shranjevanja epizod

motenj ritma. Povprečna življenjska doba baterije je 5,1 leta. Podkožna elektroda Q-


47

TRAK je zasnovana tako, da vzdrži sile, ki nastanejo pri kardiopulmonalnem

oživljanju. Sestavljena je iz sredice, ki ni votla in nima notranjih tuljav, ima

poliuretansko izolacijo, ni pa tako fleksibilna kot transvenska elektroda.

V primerjavi s S-ICD eno-komorni T-ICD tehta približno polovico manj, ima daljšo

življenjsko dobo in lahko defibrilira transvensko z energijo ≤ 40 J. T-ICD omogoča v

nasprotju s S-ICD vse tri funkcije: defibrilacijo, anti-tahikardno spodbujanje in

spodbujanje ob bradikardiji.

Večina bolnikov z indikacijo za ICD ima prekatne tahikardije, ki jih lahko neboleče

prekine ATP. Trenutne raziskave kažejo, da ustrezni kot tudi neustrezni šoki pomenijo

krajšo življenjsko dobo in slabšo kvaliteto življenja posameznika, kar daje poseben

pomen rabi ATP (4). Pri S-ICD, ki te funkcije nima, bolnik lahko prejme le šok jakosti

80 J.

Primarna uporaba S-ICD je zato pri bolnikih, kjer tradicionalni ICD ni izvedljiv zaradi

neustrezne anatomije, okluzije ven in ponavljajočih okužb elektrod. Posebne

podskupine bolnikov, pri katerih bi S-ICD uporabili pred T-ICD so pediatrična

populacija in mladi, bolniki z redkimi epizodami VF ali polimorfnimi VT v sklopu

kanalopatij ali kardiomiopatij.

Prednosti S-ICD so učinkovita defibrilacija brez transvenskih elektrod, ni možnosti

žilnih poškodb pri vstavljanju, možnost sistemske okužbe je majhna, ohranja venski

dostop, lahko ga implantiramo le s pomočjo anatomskih točk brez uporabe sevanja.

S-ICD je v Evropi in Novi Zelandiji dosegljiv od leta 2009. V tem času je 50 centrov

za implantacijo nerandomizirano vključilo bolnike v ''Effortless'' register, pri katerih so

opazovali perioperativne (v trajanju do 30 dni) in pozne zaplete (do enega leta) ter

odstotek neustreznih šokov zaradi atrijske fibrilacije ali nadprekatne aritmije (3).

Ugotovili so, da S-ICD učinkovito zazna in konvertira inducirane in spontane epizode

VT in VF, ima majhen odstotek klinično pomembnih komplikacij, učinkovito razlikuje

med atrijsko fibrilacijo, nadprekatno tahikardijo in VT/VF. Odstotek neustreznih šokov

je primerljiv s transvenskim ICD (1, 2). Najpogostejši vzrok neustreznih šokov pri S-ICD

sistemu je prekomerno zaznavanje T-valov, kar so s kasnejšim razvojem nekoliko


48

zmanjšali. Primerljivi so tudi zapleti s T-ICD, ki se pojavljajo v 14 % primerov. V zgodnji

fazi uporabe elektrode je pri treh bolnikih prišlo do migracije elektrode. V 5,9 % od

vseh bolnikov je prišlo do okužb, ki so zahtevale odstranitev sistema. Večina teh okužb

je bila na ravni kože in so bile tako hitro obvladljive.

V skoraj 80% do sedaj implantiranih S-ICD je šlo za primarno preventivo. Velika

večina bolnikov je že pred tem imela vsajen transvenski ICD. S-ICD sistem je primeren

za bolnike s primarno električno ali strukturno boleznijo srca, ki imajo življenjsko

nevarne motnje ritma, vendar ne za tiste s simptomatsko bradikardijo, incesantno

prekatno tahikardijo, spontanimi pogosto ponavljajočimi se prekatnimi tahikardijami,

ki jih uspešno prekine ATP.

V letu 2012 je tudi organizacija ''Food and Drug Administration'' (FDA) odobrila S-

ICD, ob tem pa posebej omenila dializne bolnike, saj so pri njih pogosta obdobja

hiperkaliemije, ki lahko vodijo do hudih bradikardij. Glede na to, da S-ICD nima

funkcije spodbujanja, je njegova uporaba v tej skupini bolnikov vprašljiva (5).

Trenutno poteka raziskava ''Praetorian'', ki je randomizirana kontrolirana

prospektivna multicentrična študija, kjer bodo vključili 700 bolnikov z indikacijo za

ICD, ki pa ne potrebujejo prekatnega spodbujanja. Cilj raziskave je prikazati

enakovrednost S-ICD in T-ICD sistema glede na komplikacije, neustrezne šoke,

uspešne šoke in umrljivost (6). Dosedanje raziskave niso izkazale manjvrednosti S-

ICD-ja, prav tako pa tudi niso uspele pokazati njegove ustreznosti pri uporabi v

raznoliki populaciji.

S-ICD je nova obetavna tehnologija, ki temelji na enostavnosti implantacije, potrebne

pa so nadaljnje primerjalne raziskave, ki bodo pokazale njegovo učinkovitost in

uporabnost pri različnih skupinah bolnikov. Trenutno predstavlja alternativo

konvencionalnemu zdravljenju z ICD za določeno skupino bolnikov s tveganjem za

VT/VF.


49

Literatura

(1) Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous Implantable-

Cardioverter Defibrillator. Circulation. 2013; 128: 944-953.

(2) Burke M, et al. Safety and Efficacy of a Subcutaneous Implantable-Defibrillator (S-ICD System

US IDE Study). Late-Breaking Abstract Session. HRS 2012

(3) Pedersen SS, Lambiase P, Boersma LV, et al. Evaluation of factors impacting clinical outcome

and cost effectiveness of the S-ICD: Design and rationale of the EFFORTLESS S-ICD Registry.

Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35:574–579.

(4) Sweeney M.O. Point: implantable cardioverter-defibrillator shocks for ventricular

tachyarrhythmias increase mortality. Heart Rhythm. 2012;9:985-987.

(5) Hausner RG. The subcutaneous cardioverter-defibrillator. Should patients want one? J Am Coll

Cardiol. 2013;61(1):20-22.

(6) Olde Nordkamp LR, Knops RE, Bardy GH, et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial:

A prospective, randomized comparison of subcutaneous and transvenous implantable

cardioverter-defibrillator therapy. Am Heart J 2012;163:753–760.


50

Kaj lahko osebni zdravnik pričakuje od napotitve bolnika v ambulanto

za srčne spodbujevalnike?

What Can be Expected from Reffering a Patient for a Device Follow-

up? Luka Lipar


Uvod

Ambulanta za srčne spodbujevalnike deluje v okviru kardioloških ambulant Kliničnega

oddelka za kardiologijo in se nahaja na hodniku E 1. nadstropja poliklinike (tel.

01/522-23-31, 01/522-24-36, delovni čas od ponedeljka do petka od 7.30 do

15.30). V letu 2012 smo opravili 5.350 pregledov bolnikov s srčnim

spodbujevalnikom, vsadnim kardioverter-defibrilatorjem (ICD) ali resinhronazicijskim

biventrikularnim srčnim spodbujevalnikom oz. ICD (CRT-P oz. CRT-D).

Napotitev v ambulanto

V ambulanti opravljamo redne in izredne kontrole bolnikov s srčnimi spodbujevalniki,

ICD in CRT. Prvi pregled opravijo bolniki s srčnim spodbujevalnikom ali ICD (po

predhodnem telefonskem dogovoru) tri do štiri mesece, bolniki s CRT (ki ob odpustu

praviloma dobijo datum kontrolnega pregleda) pa že mesec dni po vsaditvi. Izredne

preglede bolnikov z vsajenimi srčnimi elektronskimi napravami (CIED) opravljamo po

predhodnem telefonskem dogovoru večinoma v istem dnevu (tekom rednega

delovnega časa), včasih tudi na Internistični prvi pomoči (IPP) ali na drugih kliničnih

oddelkih UKC Ljubljana. Za pregled je potrebna napotnica za pregled pri kardiologu.

Priporočamo, da imajo bolniki priložen osvežen spisek zdravil, ki jih prejemajo; v

kolikor gre za izredni pregled, je potrebno opredeliti tudi težavo, zaradi katere je bil

bolnik napoten na izredni pregled.

Redne preglede srčnih spodbujevalnikov opravljamo približno enkrat letno, ICD in CRT

pa dvakrat letno.


51

Pregled v ambulanti.

V ambulanti za srčne spodbujevalnike imamo za pregled enega bolnika na voljo manj

časa kot v »klasični« kardiološki ambulanti; zato praviloma pregledi v ambulanti za

srčne spodbujevalnike ne nadomeščajo pregledov v »klasični« kardiološki ambulanti.

1) Anamneza – poudarek je na simptomih, ki jih lahko povzroča disfunkcija oz.

slabo delovanje srčnega spodbujevalnika oz. ICD:

Izgube zavesti

Omotice

Nenavadno utripanje srca

Bolečine v prsih oz. na mestu pulznega generatorja

Občutek šoka (pri bolnikih z ICD oz. CRT-D)

Občutek stimulacije prepone (predvsem pri bolnikih s CRT)

2) Status – poudarek je na znakih srčnega popuščanja in lokalnem statusu regije

okoli CIED

3) EKG – večinoma nas bolj kot 12-kanalni EKG zanima intrakardialni EGM, kjer

v realnem času spremljamo električno dogajanje v srcu, kot ga zaznajo

elektrode

4) Osnovne nastavitve CIED:

Način stimulacije

Spodnja frekvenca (z možnostjo znižanja ponoči/v mirovanju ali

frekvenca histereze oz. najnižja frekvenca lastnega srčnega ritma)

Zgornja frekvenca (ki je lahko določena bodisi s senzorjem oz.

funkcijo R bodisi najvišja nadprekatna frekvenca, kateri bo še sledila

prekatna stimulacija)

Zaznavanje in prekinjanje tahiaritmij pri bolnikih z ICD ali CRT-D

(različne vrste terapij v različnih frekvenčnih območjih)

5) Parametri zaznavanja – višina intrinzičnih zobcev P in R, kot jih izmeri CIED

6) Parametri stimulacije – najnižja napetost električnega sunka, ki še sproži

depolarizacijo preddvorov oz. prekatov

7) Impedanca elektrod – ekstremno nizke vrednosti lahko kažejo na poškodbo

izolacije elektrode, ekstremno visoke vrednosti pa na poškodbo same

elektrode


52

8) Baterija – predvsem nas zanima predvidena življenjska doba, ki jo naprava

izračuna glede na porabo

9) Statistika – modernejši CIED omogočajo relativno zanesljivo beleženje

morebitnih aritmij z vpogledom v intrakardialne EGM, kjer se jasno vidi

dogajanje v preddvorih in dogajanje v prekatih tekom aritmije (v kolikor ima

bolnik CIED s preddvorno in prekatno elektrodo):

Nadprekatne tahiaritmije (s kliničnega vidika je najpomebnejša

atrijska fibrilacija)

Prekatne tahiaritmije (in morebitno prekinjanje pri bolnikih z ICD ali

CRT-D)

10) Rentgenogram prsnega koša (RTG p.c.) – opravimo izjemoma, predvsem pri

bolnikih, kjer klinično ali na podlagi telemetričnih podatkov sumimo na

dislokacijo ali poškodbo elektrode

Disfunkcija srčnega spodbujevalnika in ICD.

Prave disfunkcije srčnih spodbujevalnikov in ICD so redke ( od 0,46 % do 2 %) (1-3).

Disfunkcije lahko razdelimo glede na to, ali v prvi vrsti težavo predstavlja »software«

in jih lahko rešimo s pravilnim (re)programiranjem nastavitev ali »hardware«, ko gre za

dejanske okvare na nivoju pulznega generatorja in/ali pripadajočih elektrod. Obe

vrsti težav se lahko kažeta na enak način in jih odpravljamo glede na vzrok:

»Software« reprogramiranje CIED

»Hardware« kirurška poprava / zamenjava pulznega generatorja

in/ali elektrod

1) Nezmožnost stimulacije – srčni spodbujevalnik ne uspe depolarizirati

preddvorov oz. prekatov, kar je lahko posledica nezmožnosti generiranja

električnega toka v pulznem generatorju (npr. ob iztrošeni bateriji) ali pa

nezmožnosti depolarizacije srčne mišice z danim električnim pulzom (npr.

zaradi prenizko nastavljenih parametrih stimulacije). Na 12-kanalnem EKG,

ki je najpomembnejša preiskava pri sumu na nezmožnost stimulacije, v prvem

primeru ne vidimo artefaktov stimulacije, v slednjem pa vidimo artefakte

stimulacije, katerim pa ne sledi depolarizacija preddvorov oz. prekatov.


53

2) Nezaznavanje (»undersensing«) – srčni spodbujevalnik ne zaznava intrinzične

električne aktivnosti v preddvorih oz. prekatih. Situacija je potencialno

nevarna zaradi možnosti stimulacije v ranljivem obdobju srčnega cikla

(fenomen R na T). Situacija je lahko posledica neustreznega programiranja

CIED, lahko pa gre za okvaro elektrode oz. njene izolacije.

3) Preobčutljivo zaznavanje (»oversensing«) – srčni spodbujevalnik oz. ICD

zaznava artefakte kot intrinzično električno aktivnost. Lahko gre za

zaznavanje miopotencialov prsnih mišic, lahko za okvaro elektrode, njene

izolacije ali stika med elektrodo in pulznim generatorjem. Najbolj pomembno

je nepravilno zaznavanje pri bolnikih z ICD, saj ta lahko pogoste nepravilno

zaznane artefakte interpretira kot prekatne tahiaritmije, kar lahko privede do

neustreznih šokov.

4) Spodbujevalniška tahikardija (»pacemaker mediated tachycardia«, PMT) –

gre za obliko preddvorno-prekatne re-entry tahikardije (AVRT). Pojavi se

lahko le pri bolnikih z dvokomornim sistemom (srčni spodbujevalnik tipa DDD

oz. VDD ali ICD tipa DR) in akcesorno potjo, ki prevaja retrogradno iz

prekatov v preddvore. V 12-kanalnem EKG beležimo redno tahikardijo s

širokimi kompleksi QRS (elektrosistolni ritem) s frekvenco na zgornji meji

nastavljene spodbujevalniške frekvence. Modernejši spodbujevalniki PMT

večinoma sami zaznajo in jo tudi uspešno prekinejo z začasnim

reprogramiranjem. V kolikor samodejni mehanizmi ne uspejo razpoznati PMT,

jih lahko odpravimo s pravilnim reprogramiranjem.

5) Spodbujevalniški sindrom – skupek simptomov (omotice, presinkope, tiščanje

v vratu, palpitacije, tiščanje v prsih, dispneja, simptomi srčnega popuščanja,

hipotenzija), ki so posledica neskladja med kontrakcijo preddvorov in

prekatov. Največkrat opažamo spodbujevalniški sindrom kot posledico

napačne izbire tipa srčnega spodbujevalnika, redkeje gre za neustrezno

programiranje spodbujevalnika.


54

Zaključek

V ambulanti za srčne spodbujevalnike opravljamo redne in izredne kontrole delovanja

srčnih spodbujevalnikov, ICD in CRT. Disfunkcije oz. nepravilnosti v delovanju so kljub

vedno večjemu številu vsajenih CIED zaradi tehnološkega napredka relativno redke.

V primeru dejanskih nepravilnosti v delovanju lahko določene težave povsem

odpravimo z ustreznim reprogramiranjem nastavitev; v primeru okvare generatorja

in/ali elektrod pa je potrebna kirurška intervencija.

Literatura

(1) Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, Gross TP, Tovar OH, Tillman DB. Pacemaker and ICD

generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA. Apr 26

2006;295(16):1901-6.

(2) Maisel WH. Pacemaker and ICD generator reliability: meta-analysis of device registries. JAMA.

Apr 26 2006;295(16):1929-34.

(3) Hauser RG, Hayes DL, Kallinen LM, Cannom DS, Epstein AE, Almquist AK, et al. Clinical

experience with pacemaker pulse generators and transvenous leads: an 8-year prospective

multicenter study. Heart Rhythm. Feb 2007;4(2):154-60.


55

Prikazi novih centrov za implantacije srčnih spodbujevalnikov v

Sloveniji – SB Celje

New Centers for PM Implantations in Slovenia – Hospital Celje

Rafael Skale

Splošna bolnišnica Celje, Slovenia

Razvoj elektrostimulacije srca se je pričel v Sloveniji leta 1965, ko je prof. Miro Košak,

dr. med. kot prvi v takratni Jugoslaviji v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani,

vstavil srčni spodbujevalnik (PM). V takratni Splošni bolnišnici Maribor so prvi srčni

spodbujevalnik vstavili leta 1972.

V Splošni bolnišnici Celje se je razvoj elektostimulacije srca pričel leta 1979, ko smo

pričeli z vstavljanjem začasnih srčnih spodbujevalnikov. Bolnike, ki so potrebovali

stalni PM smo napotili sprva v UKC Ljubljana, od leta 1984 pa večinoma v SB Maribor.

Leto dni kasneje je enkrat mesečno pričela delovati tudi ambulanta za kontrolo srčnih

spodbujevalnikov, ki jo je ustanovil in jo še vedno vodi prim. prof. dr. Gorazd Voga,

dr. med.

V letih 1988 – 1992 se je prvič izoblikovala ideja o tretjem centru za implantacije

stalnih PM v Sloveniji v SB Celje, ki pa jo je tedanje vodstvo bolnišnice brez utemeljitve

zavrnilo. Prav tako smo bili neuspešni s pobudami in predlogi leta 1997 in 2003, ki so

praviloma končale v predalih vodstva SB Celje. Šele leta 2007 smo z vlogo uspeli na

RSK za interno medicino in leta 2008 po dodatnem izobraževanju tudi na

Zdravstvenem svetu RS. V okviru zahtevanega izobraževanja smo v SB Celje maja

2008 organizirali »Delavnico o elektrostimulaciji srca«, ki so se je udeležili tudi

zdravniki iz drugih bolnišnic. Jeseni 2008 smo opravili praktična izobraževanja v UKC

Maribor in sicer za kirurški del na kliniki za torakalno kirurgijo pri prim. Jožetu Antoliču,

dr. med., internistični del pa pri dr. Zlatku Pehnecu, dr. med. in prim. Borutu Kameniku,

dr. med.. Dokončno izobraževanje smo opravili ob pomoči podjetja Biotronik še v

Allgemeines Krankenhaus na Dunaju, pri Cesaru Khazenu, M.D. .

Tako smo prve implantacije uspešno opravili 15.10.2010.


56

V ekipi za implantacije PM sodelujejo štirje internisti in sicer po dva iz internega

kardiološkega in intenzivnega oddelka. Pri implantacijah sta vedno prisotna dva

zdravnika. Medtem, ko eden izvaja samo implantacijo, drugi opravlja meritve in

izvaja nadzor nad bolnikom. Zaradi varnosti bolnikov, nadaljnjega učenja in kakovosti

storitev smo v začetku k sodelovanju pritegnili še kardiovaskularnega kirurga prim. dr.

Janeza Kirbiša dr. med., FETCS, s katerim še vedno dobro in uspešno sodelujemo.

Timske diplomirane medicinske sestre z intenzivnega oddelka in laboratorija za

invazivno srčno diagnostiko smo usposobili z notranjim izobraževanjem v SB Celje za

instrumentarke. Pri operaciji sta prisotni vedno dve. Rentgenski oddelek zagotavlja

inženirja za diaskopijo.

Implantacije praviloma potekajo enkrat tedensko na določen dan. V nujnih primerih

zagotavljamo implantacijo stalnega PM znotraj 24 ur, razen za vikende in praznike.

Tako je število vstavitev začasnih PM upadlo kar za 50%! Posege izvajamo v

operacijski dvorani Oddelka za intenzivno interno medicino, zato smo pri vstavitvah

PM neodvisni od zasedenosti kirurških operacijskih dvorani in laboratorija za

invazivno srčno diagnostiko. Imamo svojo opremo za diaskopijo. Pripravili smo svojo

dokumentacijo, klinično pot in navodila za bolnike.

Po podatkih Statističnega urada RS je v Savinjsko – celjski statistični regiji živelo leta

2009 259.000 prebivalcev. Letno v Sloveniji implantiramo med 1300 in 1400 PM,

kar znese 65 implantacij na 100.0000 prebivalcev na leto, v naši regiji pomeni to

168 novih implantacij PM. V analizah smo predvideli prvo leto do 60 implantacij, v

nadaljevanju pa do 140 - 150 letno, vendar pa je bil obseg dela že v prvem letu

bistveno večji. Skupaj smo tako vstavili do sedaj že 333 novih PM (Preglednica 1) in

zamenjali 12 dotrajanih baterij (Preglednica 2).

2010* 2011 2012 2013** Skupaj

Moški 12 61 65 43 181

Ženske 11 47 60 34 152

Skupaj 23 108 125 77 333


57

Preglednica 1. Število prvih implantacij PM v SB Celje po letih in spolu. 2010* čas od

15.10. do 31.12. 2010; 2013** od 1.1. do 31.7. 2013.

2010* 2011 2012 2013** Skupaj

Menjave

baterije

3 4 3 2 12

Preglednica 2: število menjav dotrajanih baterij PM v SB Celje po letih. 2010* čas od

15.10. do 31.12. 2010; 2013** od 1.1. do 31.7. 2013.

S tem dosegamo kriterij Evropskega združenja za srčni ritem (EHRA) za varni center,

saj vsak operater opravi več kot 50 implantacij na letni ravni.

Naši bolniki predstavljajo relativno staro populacijo s povprečno starostjo 76 let in

razponom od 21 do 99 let (Graf 1). Nekaj več je bilo moških (181) kot žensk (153)

(preglednica 1).

Graf 1. Prikaz števila bolnikov glede na starost populacije.

0

20

40

60

80

100

120

140

10 20 30 40 50 60 70 80 90

0 1 06 10

65

126

104

21

št. bolnikov

Starost v letih


58

Glede indikacij za implantacijo PM sledimo priporočilom ACA/AHA/ESC 2008 in

ESC 2013. Tako je najpogostejša indikacija za implantacijo PM v SB Celje AV blok III

z ekvivalenti GMAS, sledi pa KAF z bradikardijo (Preglednica 3).

Diagnoza Število

bolnikov

%

AV blok III stopnje z GMAS 95 28,5

KAF z bradikardijo z GMAS/ asistolnimi pavzami > 4,0

s

88 26,4

Bolezen sinusnega vozla 48 14,4

AV blok II stopnje z GMAS 38 11,4

AV blok II ali III stopnje brez GMAS z FR < 35/min 22 6,7

Menjava baterije 15 4,5

Preobčutljiv karotidni sinus s ponavljajočimi sinkopami 14 4,2

Trifascikularni blok z GMAS 5 1,5

Nodalna bradikardija z GMAS 4 1,2

Vazovagalna (kardioinhibitorna) sinkopa 4 1,2

Skupaj implantacij 333 100

Preglednica 3. Prikaz števila bolnikov z implantiranim srčnim spodbujevalnikom glede

na diagnoze/indikacije.

Od skupno 333 novo vstavljenih PM jih je imela dobra polovica vstavljeno elektrodo

v eno srčno votlino (SSIR) in to v prekat (preglednica 4). Na novo ne vstavljamo PM in

elektrod za samó preddvorno stimulacijo (AAI), kot tudi ne PM in elektrod, ki

omogočajo samo preddvorno zaznavo (senzing) in prekatno zaznavo in stimulacijo

(VDD). Izvajamo pa menjave vseh dotrajanih baterij.

Navadni PM

(število)

Pro-MRI PM

(število)

Skupaj

Ena srčna votlina

(prekat)

168 1 169

Dve srčni votlini

(preddvor in prekat)

161 3 164


59

Preglednica 4. prikaz števila PM glede na število elektrod v srčnih votlinah in

možnostjo varnega slikanja z magnetno resonanco. Pro- MRI: varno slikanje z

magnetno resonanco.

Vse posege izvajamo v lokalni anesteziji, z antibiotično zaščito in blago sedacijo.

Elektrode vstavljamo s punkcijo vene subklavije. Vse preddvorne elektrode aktivno

pripnemo. V začetku smo uporabljali le prekatne elektrode s pasivno pritrditvijo, od

jeseni 2012 pa pri aktivnih bolnikih mlajših od 65 let prekatne elektrode aktivno

pripnemo na medprekatni pretin.

Po 2 urah opravimo rentgensko slikanje pljuč ter programiranje PM in če je vse v redu,

je bolnik naslednji dan odpuščen z ustreznimi pisnimi navodili v domačo oskrbo.

Kakovost našega dela ocenjujemo skozi zadovoljstvo bolnikov in nizko stopnjo

zapletov (preglednica 5). Do sedaj smo zaplete razrešili sami. Zniževanje števila

zapletov kaže na rast naše strokovnosti.

Zaplet/leto 2010* 2011 2012 2013**

Pnevmotoraks/drenaža 0 3/3 3/3 2/2

Dislokacija preddvorne elektrode 3 3 2 1

Dislokacija prekatne elektrode 2 2 1 1

Hematom ležišča baterije 2 2 1 0

Perforacija srca brez tamponade 0 1 1 0

Okužba ležišča baterije 0 0 1 0

Premestitev v drugo bolnišnico 0 0 0 0

Smrt 0 0 0 0

Preglednica 5. Zapleti po letih implantacije. 2010* čas od 15.10. do 31.12. 2010;

2013** od 1.1. do 31.7. 2013.

Istočasno smo razširili tudi delovanje ambulante za kontrolo bolnikov s PM. Prvo

kontrolo opravimo v prvem mesecu po posegu, nato pa enkrat letno oz. po potrebi.

Ambulanta deluje sedaj že 3x mesečno.


60

Načrti za prihodnost: pridobitev programa PM s strani ZZZS, okrepiti ekipo

zdravnikov s še dvema mlajšima kolegoma in pričeti program implantacij srčnih

defibrilatorjev (ICD).


61

Prikazi novih centrov za implantacije srčnih spodbujevalnikov v

Sloveniji – SB Izola

New Centers for PM Implantations in Slovenia – Hospital Izola

Rok Stopar

Splošna bolnišnica Izola, Slovenia

V bolnišnici Izola smo pričeli z dejavnostjo srčne stimulacije v decembru leta 2009.

Takrat smo vstavili prvi trajni srčni spodbujevalnik. Hkrati je pričela z delom tudi

ambulantna za vodenje bolnikov s srčnim spodbujevalnikom. Poseg je sprva opravljal

kirurg v operacijski dvorani ob nadzoru anesteziologa in internista zadolženega za

programiranje. Kasneje so se implantacije preselile v katetrski laboratorij, kjer

implantira interventni kardiolog. Bolnikovo stanje nadzira in programiranje opravlja

specialist internist usmerjen v kardiologijo, ki tudi vodi ambulanto za bolnike z srčnim

spodbujevalnikom.

Bolniki so sprejeti ali dan pred posegom ali zjutraj na dan posega. Preventivno

prejmejo Cefamezin 2g iv, do 1 h pred posegom. Po posegu se opravi kontrolni RTG

pc. in telemetrični monitoring 24 ur. Po kontroli parametrov in nastavitvi

spodbujevalnika so bolniki odpuščeni naslednji dan.

Do sedaj smo opravili skupno 299 vstavitev srčnih spodbujevalnikov od tega 153

enokomornih in 146 dvokomornih, ter 15 menjav bateriji. Vstavili smo še 2 ILR.

Literatura

(1) Ellenbogen KA , Wood M. Cardiac Pacing & ICDs . 5th ed. Chichester : Blackwell publishing ;

2008.

(2) Hayes DL, Friedman PA. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization. 2nd ed.

Chichester : Wiley-Blackwell; 2008


62

Bolniki z AF so različni: Kako učinkovito in varno preprečujemo

možgansko kap?

Patients with AF are Different: How to Effectively and Safely Prevent a

Stroke? Marko Miklič


Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša motnja srčnega ritma pri odrasli populaciji.

Njena prevalenca znaša okoli 1 % in narašča s starostjo (1). Bolniki z AF imajo dvakrat

večjo umrljivost od vrstnikov, najresnejši zaplet - kardioembolična možganska kap pa

je kar petkrat pogostejša pri bolnikih z AF. Raziskava OXVASC v Veliki Britaniji je

pokazala, da je možganska kap dvakrat pogostejša kot sta skupaj STEMI in nenadna

srčna smrt. Tveganje za možgansko kap lahko z ustreznim antikoagulacijskim

zdravljenjem zmanjšamo za dve tretjini, vendar je pri izbiri vrste antikoagulacijskega

zdravila potrebna skrbna in dobra klinična presoja. Pri oceni tveganja za

kardioembolično možgansko kap pri AF in oceni tveganja za krvavitev se poslužujemo

točkovnikov CHA2DS2-VASc in HAS-BLED, hkrati pa je potrebno upoštevati tudi

bolnikovo željo in celovito klinično stanje bolnika (2).

V Sloveniji izmed peroralnih antikoagulacijskih zdravil pri zdravljenju nevalvularne AF

uporabljamo kumarine (varfarin, acenokumarol) in nova peroralna antikoagulacijska

zdravila (NOAK): zaviralce faktorja Xa (rivaroksaban) in zaviralce trombina

(dabigatran). V kratkem pričakujemo še registracijo apiksabana. Raziskave so

pokazale, da je zdravljenje z NOAK vsaj enako dobro ali celo bolj učinkovito kot

zdravljenje s kumarini. Naše izkušnje z NOAK so zelo dobre, z enostavnim

odmerjanjem in redkimi ambulantnimi kontrolami je antikoagulacijsko zdravljenje

postalo bolj prijazno bolniku. Kljub temu pa je potrebno poudariti, da tudi pri NOAK

beležimo zaplete, vključno z velikimi krvavitvami. Poročila iz obdobja trženja zdravil

kažejo, da vsi predpisovalci niso ustrezno seznanjeni z informacijami o zdravilih in da

nekateri bolniki ne prejmejo ustrezne edukacije, kar seveda poveča tveganje zaplete.

Kljub temu, da rutinski laboratorijski nadzor ob zdravljenju z NOAK ni potreben, v


63

Sloveniji opravljamo občasne kontrole v pristojnih antikoagulacijskih ambulantah, kar

je tudi priporočilo evropskega združenja za kardiologijo (ESC). Že pred uvedbo

NOAK je potrebno opraviti dobro anamnezo, pregled klinične dokumentacije in

usmerjen klinični pregled ter kontrolo hemograma, serumskih dušičnih retentov in

hepatograma (AST, ALT in bilirubin). V primeru pomembne anemije, trombocitopenije,

hude ledvične okvare (ocenjena glomerulna filtracija (oGF) <30 ml/min) ali jetrne

okvare (AST, ALT ali bilirubin >3x normalo) je zdravljenje z NOAK kontraindicirano (2).

Nujno je seveda tudi izključiti aktivno krvavitev in stanja z velikim tveganjem za

krvavitev, kot je npr. razjeda na prebavilih, nedavna poškodba ali kirurški poseg na

možganih ali hrbtenjači, nedavna intrakranialna krvavitev, maligna neopazna z

velikim tveganjem za krvavitev, varice požiralnika. Poseben poudarek je na

zmanjšanju tveganja za krvavitev, pri čem je nujno poznavanje ledvične funkcije in

sočasno jemanje drugih zdravil, npr. aspirin in druga antiagregacijska zdravila,

nesteroidni antirevmatiki ter zdravila, ki vplivajo na metabolizem NOAK. Ob

ambulantnih kontrolah lahko ponovimo laboratorijske kontrole, preverimo komplianco

in zabeležimo morebitne neželene učinke ali zaplete ter novo odkrite bolezni. Na

podlagi slednjega pa se odločimo glede nadaljnjega antikoagulacijskega zdravljenja

in po potrebi prilagodimo odmerek zdravila ali bolnika usmerimo oziroma napotimo

na nadaljnje preiskave in zdravljenje.

Največ izkušenj z antikoagulacijskim zdravljenjem imamo seveda s kumarini. Varfarin

(Marevan®), ki je v Sloveniji najpogosteje predpisan kumarin, se že več desetletij

uporablja in je postal standard s katerim primerjamo NOAK. Vendar je vodenje

antikoagulacijskega zdravljenja z varfarinom zahtevno, potrebne so redne

laboratorijske kontrole INR, pozornost pri morebitnih interakcijah s hrano in drugimi

zdravili. Kljub temu ostaja zdravilo izbire pri bolnikih s hudo ledvično okvaro, sočasno

prisotnimi umetnimi srčnimi zaklopkami in zaenkrat tudi pri kombiniranem

antikoagulacijskem in antiagregacijskem zdravljenju bolnikov s koronarno boleznijo in

AF.

Pri zdravljenju z dabigatranom (Pradaxa®) imamo na voljo dva odmerka; 150mg in

110mg, oba dvakrat dnevno. Prvi se je v raziskavi RE-LY, ki je vključevala 18.113

bolnikov s povprečno oceno kardioemboličnega tveganja 2,1 po točkovniku CHADS2,


64

izkazal kot enako varen in bolj učinkovit v primerjavi z varfarinom pri preprečevanju

kardioembolične možganske kapi (3). Z nižjim odmerkom pa dosežemo enako

učinkovitost ob manjšem številu velikih krvavitev. Znižanje števila krvavitev so beležili

predvsem pri najresnejših intrakranialnih krvavitvah, medtem ko pa je bilo zabeleženih

celo nekoliko več gastrointestinalnih krvavitev. Slednje lahko razložimo z nepopolno

absorbcijo NOAK in posledično večjo intraluminalno koncentracijo ter lokalnim

antikoagulacijskim učinkom na sluznico gastrointestinalnega trakta (4). Ker se 80%

absorbiranega dabigatrana izloči preko ledvic je nujna ustrezna prilagoditev

odmerka pri ocenjeni glomerulni filtraciji (oGF) pod 60ml/min in ukinitev zdravila pri

oGF<30ml/min. S starostjo ledvična funkcija upada in hkrati narašča tveganje za

krvavitev, zato se pri starosti >75 let običajno odločimo za nižji odmerek. Približno

30% bolnikov, ki jemlje dabigatran navaja dispeptične težave, zato je nujno jemanje

zdravila skupaj s hrano. Pri že obstoječih dispeptičnih težavah smo zadržani do

zdravljenja z dabigatranom ali pa bolniku pomagamo z zaviralci protonske črpalke.

Zdravilo rivaroksaban (Xarelto®) se je v raziskavi ROCKET-AF, ki je vključevala

14.264 bolnikov s povprečno oceno kardioemboličnega tveganja 3,5 po točkovniku

CHADS2, izkazal enako učinkovit kot varfarin pri zmanjšanju pojavnosti

kardioemboličnih dogodkov (5). Zdravilo je na voljo v dveh odmerkih; 20mg in 15mg

enkrat dnevno. Slednji odmerek so prejemali bolniki z oGF od 30 do 49ml/min. Tudi

pri številu velikih krvavitev rivaroksaban ni slabši od varfarina, medtem ko je pojavnost

intrakranialnih in usodnih krvavitev pomembno manjša. Z enostavnim enkrat dnevnim

odmerjanjem zdravilo doprinese k bistveno boljši komplianci bolnika. Zdravilo se

izloča po dveh poteh, ena tretjina se izloči nespremenjena s sečem, dve tretjini pa se

presnovita preko jeter. Zaradi slednjega so po priporočilih ESC zaviralci faktorja Xa

zdravilo izbire pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (6). Delovanje zdravila

tudi ni odvisno od starosti bolnika in njegove telesne mase. Zaradi vsega zgoraj

navedenega se rivaroksabana poslužujemo pri bolnikih z visokim tveganjem za

možgansko kap in sočasno povečanim tveganjem za krvavitev. Za razliko od

dabigatrana so v raziskavah beležili tudi trend k manjši pojavnosti miokardnega

infarkta.


65

Z NOAK so se nam ponudile nove možnosti varnega in učinkovitega

antikoagulacijskega zdravljenja bolnikov z nevalvularno atrijsko fibrilacijo. Ob skrbni

zdravniški presoji, ustrezni edukaciji bolnika oz. njegovih skrbnikov in v urejenem

zdravstvenem sistemu, ki bolniku omogoča strokovno in hitro pomoč pri zapletih je

možno varno in učinkovito doseči zmanjšanje pojavnosti možganske kapi in sistemskih

emboličnih dogodkov. Za zagotavljanje slednjega imamo v Sloveniji že uvedeno in

dobro organizirano mrežo antikoagulacijskih ambulant, vendar pa je k temu potrebno

dodati tudi ustrezno izobraževanje zdravnikov v urgentnih ambulantah in dobro

sodelovanje med zdravniki družinske medicine in specialisti kardiologije ter

nevrologije.

Literatura

(1) Lip Gy, Tse Hf, Lane DA. Atrial fibrillation Lancet 2012; 379:648-61

(2) Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. In: Mavri A: Priročnik za uporabo novih

peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo;

2012: 5-20

(3) Connolly SJ, Ezetkowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, in sod. Dabigatran

versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51

(4) Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral

anticoagulants – defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost 2013; 110:

205–212

(5) Patel MR, Mahaffey Kw, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, in sod. Rivaroxaban versus

warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-91

(6) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke w, Oldgren J, in sod. EHRA Practical

Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation:

executive summary. Eur Heart J 2013 34 (27): 2094-2106


66

Osnovna srčna frekvenca in arimtije: Ali obstaja povezava?

Basal Heart Rate and Arrhythmias: Is There a Connection? Miša Fister, Bojan Vrtovec


Populacija bolnikov s srčnim popuščanjem je tako v svetu kot v Sloveniji vsako leto

večja. Ti bolniki so ogroženi zaradi možnega pojava malignih motenj ritma in

posledične nenadne srčne smrti. Kljub intenzivnim znanstvenim raziskavam pa še

vedno nimamo jasno definiranih smernic oz. kazateljev ogroženosti za nenadno srčno

smrt pri bolnikih z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata. Praktično vsi bolniki s

srčnim popuščanjem prejemajo blokatorje beta receptorjev, saj le-ti dokazano

zmanjšujejo pojav nenadne srčne smrti ter umrljivost pri bolnikih s popuščanjem srca

(1). Trenutno veljavne smernice zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem priporočajo

tri vrste blokatorjev receptorjev beta - karvedilol, bisoprolol in metoprolol (2). Njihovi

tarčni odmerki so določeni glede na preizkušene vrednosti iz raziskav in so enaki ne

glede na npr. starost, iztisno frakcijo, spol, ipd. Enaki odmerki in različni blokatorji

receptorjev beta pa imajo zaradi polimorfizma beta receptorjev lahko različne učinke

pri različnih bolnikih (3), zato bi bilo potrebno individualno titiranje odmerka.

Individualno titriranje zaenkrat temelji le na dosegu tarčnih vrednosti srčne frekvence,

vendar je tudi pri tako zdravljenih bolnikih nenadna srčna smrt pogosta(4), zato je

potreben razvoj novih kazalcev, ki bi omogočili boljše individualno titriranje in

preventivo nenadne srčne smrti pri tej populaciji.

Variabilnost intervala QT (QTVI) je kazalec, ki ga izmerimo in izračunamo iz posnetka

visoko-ločljivega elektrokardiograma (EKG). Je odraz aktivacije avtonomnega

živčevja in motenj v repolarizaciji prekatov in se pri bolnikih s srčnim popuščanjem

poveča glede na zdravo populacijo. (5) Izkazal se je kot pomemben napovedni

dejavnik za nenadno srčno smrt pri bolnikih s srčnim popuščanjem. (6) Čeprav rezultati

preliminarnih raziskav kažejo, da blokatorji beta receptorjev znižajo variabilnost

intervala QT in s tem ugodno vplivajo na repolarizacijo srčnih prekatov (7), do sedaj

njihov vpliv pri različnih odmerkih in pri različnih srčnih frekvencah ni bil raziskan.


67

V prospektivno študijo smo vključili 124 bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in

iztisnim deležem pod 40%, ki so prejemali blokator beta receptorjev. Pri 100 bolnikih

smo posneli izhodiščni visokoločljivostni EKG in posnetke analizirali. Ponovni EKG smo

3 mesece po dvigu odmerka posneli bolnikom, ki niso dosegli optimalne srčne

frekvence (kot tarčno srčno frekvenco smo glede na nedavne raziskave določili pod

70/min. Pri vseh bolnikih smo izmerili srčno frekvenco in QTVI. Ugotovili smo, da imajo

bolniki v primeru dosežene tarčne srčne frekvence tudi pomembno nižji QTVI. Pri

bolnikih, kjer smo po povišanju odmerka beta blokatorja dosegli tarčno srčno

frekvenco, se je znižal tudi QTVI. V drugih značilnostih se bolniki v obeh skupinah niso

pomembno razlikovali.

Glede na izsledke naše raziskave bi tako lahko predpostavili, da je pomembno

določanje primernega odmerka beta blokatorja vsakemu posamezniku, saj

vzporedno s padcem srčne frekvence dosežemo tudi stabilizacijo ventrikularne

repolarizacije in tako morda lahko tudi učinkoviteje preprečujemo prekatne motnje

srčnega ritma pri bolnikih s kroničnim popuščanjem srca.

Literatura

(1) Packer M, Bristow MR, Cohn JN, for the US Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of

carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med

1996;334:1349–1355.

(2) Hunt et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines April 14, 2009:e1–90. JACC Vol. 53, No.

15, 2009, Dosegljivo na: http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic/topic.htm.

(3) Lanfear DE, Jones PG, Marsh S, et al. Beta2-adrenergic receptor genotype and survival among

patients receiving beta-blocker therapy after an acute coronary syndrome. JAMA. 2005 Sep

28;294(12):1526-33.

(4) Packer M. Sudden unexpected death in patients with congestive heart failure: a second frontier.

Circulation. 1985;72:681-685.

(5) Piccirillo G, Magrì D, Ogawa M, Song J, Chong VJ, Han S, Joung B, Choi EK, Hwang S, Chen

LS, Lin SF, Chen PS. Autonomic nervous system activity measured directly and QT interval

variability in normal and pacing-induced tachycardia heart failure dogs. J Am Coll Cardiol.

2009 Aug 25;54(9):840-50.

(6) Piccirillo G, Magrì D, Matera S, Magnanti M, Torrini A, Pasquazzi E, Schifano E, Velitti S,

Marigliano V, Quaglione R, Barillà F. QT variability strongly predicts sudden cardiac death in

asymptomatic subjects with mild or moderate left ventricular systolic dysfunction: a prospective

study. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1344-50. Epub 2006 Nov 13.

(7) Piccirillo G, Quaglione R, Nocco M, Naso C, Moisè A, Lionetti M, Di Carlo S, Marigliano V.

Effects of long-term beta-blocker (metoprolol or carvedilol) therapy on QT variability in subjects

http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/topic/topic.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lanfear%20DE%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jones%20PG%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Marsh%20S%22%5BAuthor%5D


68

with chronic heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2002 Nov

15;90(10):1113-7.


69

Kateholaminergična polimorfna prekatna tahikardija – prikaz primera

Catecholaminergic polymorphic VT – Case Report Lidija Poposka

University Clinic for Caridology, Skopje, Macedonia

A 41 years old female was transferred from another hospital, because of frequent

episodes of ventricular tachycardia, most of them non-sustained. She had two

episodes of syncope at home in the setting of emotional stress, with spontaneous

recovery. Echocardiographyc examination, MRI, and electrolytes were normal. There

is no evidence of syncope, seizures or sudden death in her relatives.

Automated implantable cardioverter-defibrillator (ICD) was implanted, and the

patient was released home on high dose of beta blocker (metoprolol 100 mg b.i.d) .

She was admitted in the hospital few weeks later in the VT storm, under beta-blocker

therapy, repeated shocks were delivered -more than 70 shocks, in two days -most of

them ineffective. We added Profafenon to the beta-blocker and the patient achieved

stability. No ICD shock or sustained VT occurred until the last interrogation (follow up

period more than a year).

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) is rare inherited

arrhythmia disorder. It is characterized by episodes of ventricular tachycardia (VT-

polymorphic or bidirectional, and induced by catecholamines triggered by physical

exercise or emotional stress, typically in the absence of structural heart disease. The

use of beta-blockers is the mainstay of CPVT therapy. If not successful-flecainide (100-

300 mg/day) should be added. An implantable cardioverter defibrillator (ICD) may

be necessary for those with recurrent episodes of VT while on optimal medical

therapy.


70

Perzistentna leva zgornja vena cava pri bolniku s srčnim

spodbujevalnikom – prikaz primera

Persistent Left Superior Vena Cava – Case Report

Vladimir Boškov

University Clinic for Caridology, Skopje, Macedonia

Persistent left superior vena cava is a very rare congenital vascular anomaly, 0,3% in

general population. Most commonly it is observed isolated, but can be also

associated with other cardiovascular abnormalities including ASD, VSD, bicuspid

aortic valve, coarctation of aorta and cor triatriatum. In 90 % of the cases, PLSVC

flows into the right atrium via the coronary sinus and in 10 % of the cases it runs in the

left atrium, resulting in a right to left sided shunt.

In our case a 72 old male, with present pacemaker was admitted to the hospital for a

third reimplantation, because of malfunction of the system and high impedance of the

lead.

The indication for the first implantation was a dysfunction of sinoatrial node. After a

few years there was a progression of the cardiac block into a high degree and the

patient had been implanted a new system at the other side, a dual-chamber

pacemaker. For the second re-implantation, due to the development of permanent

atrial fibrillation a single-chamber pacemaker with VVIR mode was replaced covering

the remaining atrial lead.

Before the intervention there was no certain knowledge about the existing vascular

anomaly. By Rx of the thorax a lead fracture was noticed at the site of actual

stimulation, hence it was decided to put a new system on the left side and the left

subclavian vein was used for vascular access. After administration of contrast an

aberrant flow was noticed, i.e. the left subclavian vein drained into the right atrium via

the coronary sinus. Due to the aberrant pathway, active fixation lead was used and

changing of the view angle was necessary.


71

We may conclude that even though reimplantation of devices is a relatively simple

procedure, thorough full preparation for the intervention, acquainting with medical

history, simple echocardiography for the coronary sinus appearence and careful

planning of the approach could prevent pitfalls and complications in those cases.


72

Pravilno vrednotenje analize Holterja in loop recorderja v klinični

praksi

Correct Interpretation of Holter and Loop Recorder Analysis In Clinical

Practice Peter Rakovec


Tehnika snemanja

Naprave za dolgotrajno snemanje motenj ritma se med seboj zelo razlikujejo po

načinu delovanja, kakovosti izdelave in tehničnih lastnostih. Kakovost posnetka je

odvisna tudi od skrbnosti namestitve naprave in bolnikovega upoštevanja navodil.

Vsadni snemalnik dogodkov posname motnje ritma zelo kakovostno1.

Skoraj vsak posnetek ima več ali manj artefaktov. Izredno pomembno je, ali

računalniški program omogoča, da posnetek zadostno očistimo artefaktov, tako da

se na rezultate analize lahko zanesemo.

S holterjem, ki snema vseh 12 elektrokardiografskih odvodov ali omogoča

rekonstrukcijo teh odvodov, lahko motnje ritma razpoznamo podobno kot z običajnim

elektrokardiogramom, s tem da je seveda holtrski posnetek mnogo daljši. Posnetek z

manj odvodi nekaterih razpoznav ne omogoča. Pri rekonstrukciji 12 odvodov se

moramo zavedati, da čelne električne osi ni mogoče točno določiti2.

Snemalnik dogodkov nosi bolnik najpogosteje dva tedna in omogoča posneti

simptomatske napade aritmij s pritiskom na gumb. Snemalnik tipa "loop" rekorder

posname tudi pol minute ali minuto dogajanja pred pritiskom na gumb. Deluje namreč

na temelju pisanja in brisanja podatkov; ob pritisku na gumb zadnjega zapisa ne

zbriše. Novejše naprave tudi samodejno zaznavajo aritmije in jih posnamejo.

Vrednotenje posnetkov pri preiskovancih brez strukturne srčne bolezni

Tudi pri mladih in zdravih osebah je vsaj v polovici primerov najti v 24 urah kako

motnjo srčnega ritma. Pri preiskovancih je posnetek brez kakršnekoli aritmije redkost.

Lahko bi torej rekli, da je do določenega števila lažjih motenj ritma izvid "normalen".


73

Pri tem seveda ne razglasimo motenj ritma za normalen pojav, temveč želimo

povedati, da te motnje bolnika ne ogrožajo in da ne vplivajo na bolnikovo prognozo.

Če je motenj ritma več, jih vrednotimo v povezavi z drugimi bolnikovimi podatki in

izvidi. Tako so npr. pomembni podatki bolnikova starost, krvni tlak, morebitna

koronarna bolezen, iztisni delež levega prekata ipd.

Pri preiskovancu, ki nima kake strukturne srčne bolezni, mnoge motnje srčnega ritma

nimajo kakega bistvenega pomena, tako ekstrasistolične motnje, neobstojne

nadprekatne in prekatne tahikardije, odmori, če ne presežejo 2,7 s podnevi ali 3,5 s

med spanjem, kratke sekvence atrioventrikularnega bloka med spanjem oz. tip I

atrioventrikularnega bloka II. stopnje podnevi. Seveda se pri izrazitejših motnjah (npr.

pri neobstojni prekatni tahikardiji, paroksizmalnem atrioventrikularnem bloku III.

stopnje) z dodatnimi pregledi prepričamo, da preiskovanec dejansko nima kake

temeljne srčne bolezni3. Kljub temu, da omenjene aritmije sicer zdravega

preiskovanca ne ogrožajo, morda narekujejo zdravljenje. Tak primer je monotopna

prekatna ekstrasistolija z več kot 15.000 prezgodnjimi utripi dnevno s

hemodinamičnimi posledicami.

V tabeli (modificirano po Hombachu4) je poskus prikaza še »normalnih« pojavov med

snemanjem holterja, upoštevaje starost preiskovancev.

Tabela

Motnja ritma Starost <25 let Starost 25-65 let Starost >65 let

Sinusni odmori < 2,7 s podnevi < 2 s < 2 s

AV blok Kratke sekvence

ponoči

0 (izvzemši

trenirani)

0

SVES < 10/h < 10/h < 100/h

Nadprekatne salve

ali tahik.

0 Nekaj > 50 let Nekaj

VES < 10/h < 10/h < 10/h

Prekatne salve ali

tahik.

0 Posamezne < 10

utripov

Posamezne < 10

utripov


74

Obstojne motnje ritma so vedno pomembne. Za razpoznavo tahikardij je holtrski

posnetek koristen, ker običajno vidimo tako nastanek kot prekinitev tahikardije.

Motnje ritma pri bolnikih s strukturnimi srčnimi boleznimi

Če ima bolnik s prebolelim miokardnim infarktom več kot 10 prezgodnjih prekatnih

utripov na uro, je to prognostično neugodno. Prav tako je taka najdba neugodna za

bolnike s srčnim pešanjem. Zelo ogroženi so bolniki s hipertrofično kardiomiopatijo in

anamnezo sinkope, če holtrsko ugotovimo prekatno tahikardijo3.

Spremljanje bolnikov s preddvornim migetanjem

Ugotavljamo, ali je absolutna aritmija paroksizmalna ali perzistentna. Pomembno je

vedeti, da po dogovoru traja napad atrijske fibrilacije najmanj 30 sekund (krajših

sekvenc hitrega nadprekatnega ritma ne upoštevamo). Ugotavljamo, ali je kontrola

frekvence ustrezna. Ocenjujemo, ali se med napadi pojavlja tiha ishemija (spremembe

veznice ST). Skušamo ugotoviti sprožilni mehanizem (atrijske aritmije, vagotonija,

simpatikotonija). Preverjamo učinke in stranske učinke antiaritmičnih zdravil5.

Literatura

(1) Volosin K, Stadler RW, Wyszynski R, Paulus Kirchhof P. Tachycardia detection performance of

implantable loop recorders. Europace 2013;15,1215–1222

(2) Adamec J, Adamec R. ECG Holter. Springer Science+Business Media, New York, 2008.

(3) Waktare JEP, Camm AJ. Holter and event recordings for arrhythmia detection. V: Zareba W,

Maison-Blanche P, Locati EH (eds.) Noninvasive electrocardiology in clinical practice. Futura,

Armonk 2001. pp 3-30

(4) Hombach V. Ambulatory electrocardiogram monitoring. V: P. W. Macfarlane, A. van Oosterom,

O. Pahlm, P. Kligfield, M. Janse, J. Camm (eds.), Comprehensive Electrocardiology, Springer-

Verlag, London 2011. pp 1420-1486

(5) Wijffels MCEF, Crijns HJGM: Non-invasive characteristics of atrial fibrillation:The value of Holter

recordings for the treatment of AF. Card Electrophysiol Rev 2002;6:233-238

aritmije / pacing 2009 · actually, transvenous cardiac pacing via the subclavian vein, though...

Documents