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AREA OFFICE TECHNOLOGY
SETTORE ECOGRAFIA
ITALO PAOLINI
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ASTENSIONE, nei giorni precedenti l’esame, DA
Bevande gassate
Formaggi fermentati
Verdure, frutta, cibi integrali
Legumi
Utile lassativo la sera prima se stipsi
Vescica repleta, ma non iperdistesa
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SONDA CONVEX CON FREQUENZA 2-5 MHz in base alla costituzione fisica del soggetto
APPROCCIO ADDOMINALE ANTERIORE (in decubito supino o laterale) SCANSIONI LONGITUDINALI OBLIQUE SOTTOCOSTALI IN APNEA INSPIRATORIA. Il rene
assume forma ellissoidale, ma il diametro bipolare non coincide con il diametro maggiore. Importante per ilo renale e valutazione surrene.Nelle scansioni sottocostali, flessura colica e stomaco sono un ostacolo notevole.
APPROCCIO DORSALE con paziente in decubito prono Esecuzione procedure miniinvasive ecoguidate (biopsia,
pielostomia…) Esplorazione polo inferiore e mesorene in meteorismo
APPROCCIO LOMBARE (linea ascellare media e posteriore) in scansione coronale Diametro bipolare (sonda obliquamente in senso postero-
anteriore e cranio caudale) Spessore cortico-midollare
In scansione trasversale Giunto pieloureterale e strutture calico-pieliche Ilo renale
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Iniziare con la scansione longitudinale
Un aiuto nei casi in cui la scansione risulta difficile è costituito da: Profonda inspirazione (consente un escursione verso il basso di 2-3 cm.)
Decubito laterale con provocazione di un certo grado di scoliosi ponendo un cuscino sotto il fianco controlaterale
Sollevare il braccio omolaterale sopra la testa per allargare gli spazi intercostali
Ottenuta una buona visualizzazione di tutto il rene, scansionare lentamente, diverse volte, dal margine anteriore al posteriore e viceversa
In caso di mancata visualizzazione dell’intero rene, scansionare prima il polo superiore e successivamente quello inferiore spostando la sonda, posta longitudinalmente, verso l’alto o verso il basso.
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Ruotare quindi la sonda per passare alla visualizzazione trasversale posizionandola subito sotto l’arco della 12° costa o nell’ultimo spazio intercostale
Scansionare il rene con sezioni trasversali dal polo inferiore al polo superiore e viceversa per diverse volte, tenendo presente, per una scansione completa che il polo inferiore è angolato verso la colonna vertebrale
Se il polo superiore del rene destro si allontana dalla loggia surrenalica e dal pilastro diaframmatico di 2 corpi vertebrali si parla di ptosi renale
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SCANSIONE LONGITUDINALE ANTERIORE
SCANSIONE TRASVERSALE ANTERIORE
RENE DESTRO
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SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE
SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE
RENE DESTRO
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Il miglior approccio è, spesso, attraverso gli ultimi spazi intercostali, posterolateralmente, facendo compiere al paziente una profonda inspirazione per favorire la discesa del fegato che agisce da finestra acustica. Nei soggetti magri, non meteorici, si ottiene una buona visualizzazione anche con approccio anteriore. Gli ostacoli alla visualizzazione sono la 11° e 12° costa e il gas intestinale (flessura colica destra e tenue)
APPROCCIO POSTERIORE IN DECUBITO PRONO
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Analogamente al rene destro, la scansione migliore si ottiene mediante un approccio laterale e posteriore, usando la finestra acustica della milza e l’ultimo spazio intercostale
Tenere presente che, a causa della presenza di gas intestinale, la scansione del rene sinistro può risultare più difficile di quella del destro
Il protocollo di scansione è analogo a quello del rene destro e prevede una prima serie di scansioni longitudinali da anteriore a posteriore e viceversa, seguita da una serie di scansioni trasversali dal polo superiore, alla regione ilare, al polo inferiore.
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SCANSIONE LONGITUDINALE CORONALE
SCANSIONE TRASVERSALE LATERALE
RENE SINISTRO
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Misurazione (lunghezza) di entrambi i reni Comparazione rene destro-lobo destro epatico Scansione longitudinale di entrambi i reni Scansione trasversale bilaterale
Superiore Mediana Inferiore Comparazione del rene sinistro con la milza
Ogni immagine patologica riportata in 2 piani di scansione con misurazioni e vascolarizzazione
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Quando osservi I RENI ricorda di analizzare tutte le caratteristiche ecografiche !! All’inizio scrivile su un foglio per aiutarti a ricordarle. In seguito dovrai tenerle a mente in modo da seguire sempre uno schema predefinito che ti permetterà di ridurre le dimenticanze e gli errori!
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• Presenza e sede• Dimensioni
• Diametro interpolare• Diametro trasversale• Spessore parenchimale
• Valutazione del profilo• Ecogenicità delle diverse
componenti• Presenza di lesioni occupanti spazio
e differenziazione tra lesioni solide e liquide
• Presenza di litiasi• Esame pelvi per valutazione
presenza di dilatazione del sistema collettore (idronefrosi-ectasia)
• Valutazione vascolarizzazione renale al color e power doppler (segni di minus)
• Valutazione indici di resistenza intrarenali
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Presenza dei reni nelle rispettive logge ed eventuali malposizioni
Nel 1° trimestre i reni risalgono nell’addome fetale. Se questo processo subisce delle interruzioni si può avere:
Agenesia rene: uno dei reni è assente e l’altro, generalmente, presenta dimensioni maggiori del normale
Un rene ectopico, che non ha raggiunto la posizione normale. Può essere situato nella pelvi, ma talvolta, essere nascosto dal gas intestinale
Rene a ferro di cavallo con fusione del polo inferiore
Rene atrofico o ipotrofico se vi è stata anomalia nel flusso sanguigno durante lo sviluppo
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ATLANTE ANATOMIA UMANA Mc Minn-Hutchings
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• La scansione coronale lungo la linea ascellare media e posteriore, in decubito supino o laterale è la più idonea per la corretta misurazione del diametro bipolare e dello spessore cortico-midollare del rene
• La sonda va disposta obliquamente in senso postero-anteriore e cranio caudale per seguire la disposizione anatomica del rene nella loggia lombare
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DIAM.CORONALEDIAM.TRASVESO E A-P
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E’ importante l’accurata valutazione del profilo dei reni, tenendo presente che, non raramente, con maggior frequenza negli anziani, si possono trovare aspetti pseudonodulari che possono far pensare ad una vera e propria nodularità
Possono essere presenti incisure legate a cicatrici postumi di pielonefrite
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Il contorno del rene normale mostra un andamento regolare
Nelle scansioni coronali il profilo del polo superiore può essere interrotto da una formazione triangolare iperecogena (triangolo iperecogeno) da incompleta fusione di due lobuli renali adiacenti con penetrazione del grasso dal seno renale sino ad arrivare al grasso proveniente dalla capsula adiposa esterna
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Vi sono varianti anatomiche che possono creare una aspetto di pseudo-nodulo:
Ipertrofia della colonna mesorenaledi Bertin
Rene «a dromedario»
Lobulazioni fetali
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Nella «gobba» la struttura parenchimale è omogenea e il circolo intrarenale presenta una disposizione raggiata, centrifuga, regolare
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CONOSCERE LE COMPONENTI ANATOMICHE: capsula esterna iperecogena parenchima iso-ipoecogeno (rispetto a fegato e milza)
compreso tra capsula e pelvi e a sua volta costituito da Corticale più esterna ed ecogena (porzione funzionale renale) Midollare, più interna ed ipoecogena, corrispondente alle
piramidi midollari, a struttura triangolare con la base verso l’esterno
Seno renale, iperecogeno per le molte interfacce date dal grasso e dalle diverse struttura intrasinusali
Lo spessore parenchimale và misurato vicino ai calici del polo inferiore o superiore
Lo spessore cortico midollare varia tra 16 e 20 mm. Uno spessore < a 13 controindica biopsia renale
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RENE NEONATALE-PRIMA INFANZIA Spessore parenchimale prevalente rispetto al seno pielico
Maggiore vsibilità piramidi e corticale nettamente iperecogena rispetto a piramidi, fegato e milza
RENE NEL SOGGETTO GIOVANE Parenchima e pelvi ben rappresentate (rapporto 1,6:1)
Corticale sfumatamente iperecogena rispetto alla midollare
Ecogenicità uguale o inferiore a fegato-milza
RENE NEL SOGGETTO ANZIANO Aumento pelvi rispetto alla corticale (involuzione parenchima, rapporto 1:1)
Corticale e midollare non distinguibil
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L’AUMENTO DELL’ECOGENICITA’ CORTICALE CORRELA CON
IL GRADO DI SCLEROSI GLOMERULARE
ATROFIA TUBULARE
EDEMA, INFILTRAZIONE LEUCOCITARIA
ARTERIOSCLEROSI CON PRESENZA DI CILINDRI IALINI
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GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico (reperto normale)
GRADO 1: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico (reperto normale)
GRADO 2: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico (reperto patologico)
GRADO 3: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto patologico)
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IPERECOGENE Glomerulonefriti acute (aumento volume)
Glomerulonefriti croniche (riduzione volume)
Nefropatia diabetica
Nefropatia da fans
Amiloidosi
IPOECOGENE Pielonefrite acuta diffusa
Linfomi
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IL PARENCHIMA RENALE NELL’ADULTO E’ LIEVEMENTE IPOECOGENO RISPETTO A FEGATO E MILZA
LO SPESSORE PARENCHIMALE NORMALE VARIA DA 1,3 A 2,5 CM.
IL RAPPORTO PARENCHIMA PELVI VARIA DA 1,6:1 NEL GIOVANE ADULTO AD 1:1 NELL’ANZIANO
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IPERECOGENE Angiomiolipoma
Cicatrici
Calcoli e microcalcoli
ISOECOGENE Ipernefroma
Emorragia intrarenalerecente
IPOECOGENE Emorragie non recenti
Emorragie intracistiche
Ipernefroma
Ascessi
ANECOGENE CISTI RENALI Tondeggianti od ovalari
Margini regolari
Rinforzo acustico posteriore
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Ecogenicità
Forma
Ecostruttura
Vascolarizzazione
Dislocazione vasi renali (effetto massa)
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Neoplasia renale
Effetto massa con dislocazione dei vasi renali
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Un calcolo renale appare come un immagine intensamente iperecogena, luminosa, ben delimitata, con cono d’ombra posteriore
Può essere difficile identificare un piccolo calcolo nell’iperecogenicità della pelvi renale. In questo caso, in genere, la ricerca del cono d’ombra e la presenza del artefatto «a scintillio» posso essere di aiuto
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Il seno renale è iperecogeno e i margini, determinati dai fornici dei calici minori e gli apici delle piramidi, sono irregolarmente frastagliati
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Le variazioni di ecogenicità della pelvi sono legate alla quantità di tessuto adiposo e connettivo
Normalmente l’esame ecografico della pelvi non mostra la presenza di liquido
Può esservi, a vescica distesa, la presenza di fluido nel bacinetto renale
L’origine dell’uretere può essere visibile, ma, in genere, esso non è visualizzabile, se non dilatato
Una pelvi extrarenale può simulare una dilatazione o un’anomalia del giunto pielo ureterale
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Il diametro antero-posteriore normale arriva fino a 30 mm.
Uretere, se visualizzabile all’origine, 5 mm.
In caso di dilatazione, in particolare se bilaterale, vuotare la vescica e ripetere l’esame dopo 20 minuti circa
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GRADO 1: immagine anecogena corrispondente a pelvi e calici liev.dilatati
GRADO 2: calici notevolmente dilatati, con visione delle comunicazioni tra calici e pelvi, ma parenchima conservato
GRADO 3: riduzione dello spessore parenchimale a causa della dilatazione calicopielica
GRADO 4: parenchima praticamente assente
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Circolo arterioso di tipo terminale
Le a.renali originano dall’aorta a circa 1,5-2 cm. dall’a.mesentericasuperiore
L’a.renale destra raggiunge l’ilo renale dopo aver incorciatopost.la VCI
L’a.renale sinistra decorre posteriormente alla v.renale
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Le normali dimensioni sono di 3-7 cm. di lunghezza e 2-4 cm. di diametro trasverso
Normalmente non visualizzabili ecograficamente
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Il surrene destro è situato anteriormente, medialmente, subito sopra il polo superiore del rene destro, tra il polo renale, la VCI ed il fegato
Il surrene sinistro è, ugualmente, situato sopra al polo superiore del rene, anteriormente e medialmente , tra polo renale ed aorta
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Gli ultrasuoni non rappresentano la metodica ideale per la valutazione dei surreni
Grande utilità nella rilevazioni di tumori surrenalici asintomatici
I tumori attivi dal punto di vista ormonale vanno studiati con TAC o RMN
La valutazione del surrene destro è più facile rispetto al sinistro
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Scansione longitudinale laterale, visualizza fegato e rene. Basculando con la sonda, leggermente verso sinistra, si ariva alla VCI ed in questo tragitto si valuta la loggia surrenalica .
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Visualizzazione più difficile per aria da stomaco e intestino. Usare la finestra acustica della milza. Iniziare la scansione posteriormente visualizzando rene e milza, poi angolare leggermente la sonda anteriormente fino a visualizzare la loggia surrenalica
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CISTI
IPERPLASIA SURRENALICA
ADENOMA
FEOCROMOCITOMA
METASTASI
CARCINOMA SURRENALICO
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v
RENI
???
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•Cisti renale• linfonodo • angiomiolipoma
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•Cisti renale
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•Calcolo incuneato nell’ uretere•Idronefrosi •Cisti parapieliche
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Cisti parapieliche
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•Calcolo incuneato nell’ uretere•Idronefrosi •Cisti parapieliche
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Idronefrosi di I grado
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•Angiomiolipoma•Calcoli multipli •Calcolo renale
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Calcolo renale
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•Rene normale•Rene patologico •Dubbio
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Idronefrosi di I grado
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•Normale•patologico •Non so
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Patologico:Rene aumentato di volume + piccola cisti parapielica
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•Normale•Patologico •Dubbio
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•Patologico: Lesione focale
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ECOGENICITA’:FORMA:ECOSTRUTTURA:
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•Patologico: Lesione focale
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ECOGENICITA’: IPERECOGENAFORMA: IRREGOLAREECOSTRUTTURA: DISOMOGENEA
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•Idronefrosi• insuff.renale acuta•Glomerulonefrite•Nessuno dei precedenti
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•Idronefrosi
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•Artefatto•Neoformazione •Calcolo
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•Calcolo 9 mm
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v
Calcolo 9 mm
Segno dello scintillio o
Twinkling artifact
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•Rene policistico•Idronefrosi di III grado •Non so
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v
Idronefrosi di III grado con dilatazione del tratto iniziale dell’uretere
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•Rene policistico•Idronefrosi •Rene policistico + idronefrosi
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v
Rene policistico + idronefrosi di I grado
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