Aparato Tegumentario

Generalidades: Cubierta Externa: indispensable par la vida, existen 1.85m2 de superficie y pesa alrededor de 4 Kg (4000cm3), 2.2mm de

espesor, contiene un 70-90% de agua, el resto son proteínas, lípidos y otros elementos.Embriología: el desarrollo es a partir de el primer mes de de gestación. Deriva del Ectodermo: epidermis, folículos pilosos y glándulas. Mesodermo: tejido conectivo vasos y musculo pilo erector.

Anatomía: Epidermis: Basal, granuloso, espinoso, lucido (solo presente en palmas y plantas), corneo (mas grueso y con queratina). Tienen un patrón migratorio de basal a corneo cada 4 semanas.

Dermis: papilar, reticular (elementos nerviosos y base del folículo piloso) Hipodermis: tejido celular subcutáneo (adipocitos)

*manto acido: sebo y sudor excretado por la piel.Complejo pilo sebáceo: poros: folículo piloso, la salida de la glándula sudorípara y sebácea y musculo pilo erector

Funciones: Función queratínica (protección) Función melánica (melanocitos, funciones de sueño y tono de la piel, protege contra rayos UV) Función sudoral (presente desde la niñez. mantenimiento de la humedad) Función sebácea (a partir de la adolescencia, responde a estímulos hormonales, mantiene lubricada la piel y junto con el sudor

forma el manto ácido) Función sensorial (corpúsculos de Kraus: frio, Pachini: presión y dolor, Ruffini: calor, Meizneir: vibración y tacto fino) Función térmica (capacidad de dilatar o contraer los lechos vasculares y los receptores térmicos, inmadura en neonatos) Función estética

Semiología: Antecedentes: ocupación, uso de ungüentos, pomadas, fármacos, exposición ambiental, químicos, etc. Topografía: localizada: químico, insecto, agente infeccioso, diseminada (2 o mas segmentos), generalizada: afecciones

sistémicas (la mayor parte de la piel) Morfología: señalas y describir lesiones elementales de la piel. Numero, tamaño, forma, color, superficie, consistencia, etc. Evolución: Aguda, subaguda, crónico (probable autoinmunidad). Síntomas: prurito, dolor, hipoestesias, anestesias, etc. Anexos

*Dermatosis: cualquier padecimiento de piel*

Lesiones primarias: ocurren en una piel previamente sana. Macula: pigmento vascular: eritema (eritema generalizado: exantema), pigmento natural: hipopigmentadas, hiperpigmentadas: efélides:

pecas, acúmulos de melanina por exposición a los rayos UV. Enfermedad de Bonrequienhausen: neurofibromatosis, mancha café con leche. Enfermedad de Addison: manchas en mucosas. Melanoma. Pigmento artificial: lugar y porcentaje.

Roncha: elevación de la piel, ocasionalmente acompañada de eritema y con evolución fugaz: mosquitos, reacciones alérgicas y medicamentosas, urticaria, etc.

Pápula: bien circunscrita, de contenido sólido. <5mm. Folicolitis: pápula con depresión en la punta. Molusco contagioso. Escabiasis, acné, rubeola.

Nódulo: mismo principio que la pápula, más grande y no es auto resolutivo, alojamiento en capas profundas de la piel: dermis o hipodermis. Fiebre reumática, endocarditis, artritis reumatoide, osteoartritis, gota.

Goma: mas grande y con mayor evolución hacia una ámpula y después hacia una ulcera. Sífilis y lepra. Vesícula: de contenido hamático o seroso. Varicela, Herpes simple, Hermes zoster, reacciones de fotosensibilidad, reacciones

medicamentosas Ampolla: Mas grande que la vesícula y mal delimitada, evoluciona con una zona desnuda de las capas superficiales de la piel. Quemaduras,

traumatismo recurrente, reacciones medicamentosas, pénfigo (autoinmune), necrolisis epidermolitica tóxica Pústula: Contiene material purulento. Acné vulgar y rosáceo, foliculitis, miliaria: neonatos, se obstruye el folículo piloso, impétigo

*Telactectasias: arañitas vasculares. Petequias: micro traumatismos, alteraciones plaquetaria o por aplastamiento. Equimosis: moretón. Absceso: siempre infeccioso, edema, eritema y dolor, consistencia fluctuante, fistulisan. Quistes : colecciones con una capa que los reviste de epitelio plano parecida a una bolsa.

Lesiones secundarias: ocurren como una complicación en piel con patología previa. Escama: perdida de segmentos de la epidermis (descamaciones fina o furfurácea) Psoriasis, dermatitis, tiña. Costras: solidificación de exudado liquido. Origen traumático o infeccioso (hemáticas o melisericas: suero) Excoriación : perdida del tejido tegumentario, origen traumático Úlcera : pueden ser de origen traumático, residual de una patología previa. Las más comunes son las Úlcera de cúbito. Vegetación : proliferación desordenada de la piel de contorno irregular y rugoso con coloración blanquecina y que tiene la apariencia de

una coliflor: VPH (papilomatosis) Liquenificacion : engrosamiento en placas en la epidermis, lesiones Queratosis : engrosamiento del estrato corneo, por trauma recurrente (callos Comedón : Acumulación de sebo en un poro de la piel que se oxida y torna un color negruzco. Cicatriz : sustitución de dermis y epidermis por fibrina.

o Hipertrófica : mas elevada que el resto de la piel, pero si salir del contorno de la cicatriz originalo Queloide : la cicatriz se expande del contorno de la cicatriz original y elevada

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o Fisiológica : Hipopigmentadas.

Correlación Clínica:Impétigo: Dermatosis caracterizada por vesículas con eritema y costras melisericas predominantemente en orificios naturales. Mas

frecuente en niños menores de 4 años y varones. Producida por Staphilococo Aereus, solamente a nivel epidermis. Puede ser primario: adecuada limpieza de la piel, y antibióticos vs. Aereus y secundario: cualquier lesión de la piel se sobre infecta: impetiginisacion TX: Dicloxacilina.

Erisipela: Infección dermo epidérmica progresiva. Estreptococo Pyogenes. Solución de continuidad. Predomina en cara y extremidades. Placa eritematosa, edematosa bien demarcada con hipertermia. Evoluciona con pústulas y ulceras. Hay fiebre, malestar general, leucocitosis. TX: antibiótico.

Síndrome de Steven-Jhonson: reacción de hipersensibilidad que afecta piel y mucosas. Desarrollo súbito y progresivo. Rash doloroso con vesículas eritematosas ardorosas con descamación. Estomatitis, fiebre, conjuntivitis y rinitis. El 50% de lo casos se desconoce la etiología, el resto de los casos puede ser una reacción alérgica a uno de los siguientes factores.

Virus: herpes imple, virus de Epstein-Barr, virus de la varicelaInfecciones bacterianas: tuberculosos, brucelosis, difteria, tularemiaMedicamentos: sulfonamidas, penicilinas, cefalosporinas, anticonvulsivos, y silicatosVacunas: difteria, tifus, BCG, vacuna oral de la polioCambios hormonales: en menstruación y embarazoSarcoidosis: autoinmune del tejido conectivo. Tx: limitar el dolor, esperar a que se autolimite y se puede dar corticoides. 10% fatal.

EXPLORACION OFTALMOLOGICA

Anatomia- parte externa:

o cejao pestanao parpadoso periorbita

- parte interna:o orbitao globo ocular

El globo ocular se divide en: (por el cristalino)a) camara anterior

a. cristalinob. irisc. pupilad. humor acuosoe. cornea

b) camara posteriora. humor vitreob. papula

Semiologia- antecedentes familiares:

o diabetes (causa #1 de ceguera)o hipertension arterialo mipioao daltonismo

- antecedentes ocupacionaleso el exceso de sol puede causar ceguerao herreros, carpinteros.

- padecimiento actual y tiempo de evoluciono patologia aguda: por lo general son infecciones, alergias o trauma. Y en pocos casos: glaucoma y desprendimiento de retina. o Patologia cronica: patologia autoinmune, dismetropias (miopia, astigmatismo etc.)

Sintomatologia- disminucion de la agudeza visual- ceguera- micropsia o macropsia: se ven los objetos mas grandes o mas pequenos de lo que son (por deformaciones del cristalino, o por luxacion de

este). Tambien hay causas no oftalmologicas psiquiatricas como la esquizofrenia.- Miodesopsia: percepcion de manchas en el campo visual. Se da por acumulaciones en el humor vitreo, o si no se degenera la arteria

hialoides posterior. - Escotoma: perdidas parciales en el campo visual, el campo visual se divide en 4:

o Segmento temporal superioro Segmento temporal inferioro Segmento nasal superioro Segmento nasal inferior: da la vision en el campo temporal superior.

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- Hemianopsia: perida de la mitad del campo visual.- Cuadrantopsia: perdida de la vision en un solo cuadrante. - Amaurosis: perdida de la vision en los 4 cuadrantes, en un ojo. - Cromatopsia: percepcion de manchas de colores. Por ver una fuente de luz muy luminosa. Por deplecion de rhodopsina. Cuando ve verde

puede ser por intoxicacion con digoxina, etambutol (en tubeculosis), alcohol metilico. - Daltonismo: confusion entre colores (mas comun entre verde y azul)- vision doble: en el lobulo occipital se integra la vision, se puede tener vision doble por intoxicacion con alcohol etilico, alteraciones en el

cerebelo, tumores que compriman el nervio optico (mas comunes en silla turca). - Vision borrosa: por cataratas y alteraciones en la cornea. (quemaduras, ulceras, cuerpos extranos)- Fotofobia: incomodidad ante estimulos luminosos. - Fosfenos: manchas luminosas fugaces en el campo visual, su causa mas comun es la hipertension.

Exploraciona) a vision directa: se observa la parte externa del ojo.

a. Cejasb. Parpados: inferior y superior.

i. Blefaritis: causado por estafilococo dorado edema y descamacion del parpado con secrecion lagriamal espesa, ocasiona:

1. Prurito 2. Le cuesta abrir el ojo por las laganas

ii. Edema palpebral: causas de unilateral1. Traumatismo2. Picadura de insecto 3. Celulitis

iii. Causas de bilateral1. Insuficiencia renal2. Reacciones alergicas3. Intoxicaciones medicamentosas

iv. Orsuelos: cuando se bloquean las glandulas de meibomio. Causan:1. Edema2. Dolor intenso 3. Autolimitan: si no se autolimitan, se enquistan y se llaman chalasion.

v. Ptosis: incapacidad para la apertura palpebral. (apertura normal = 10 – 12 mm.) es controlado por el 3er par craneal.1. Sindrome de Horner: por compresion de la parte simpatica del nervio vago, casi siempre por un tumor.

a. Ptosisb. Anhidrosisc. Miosis

vi. Retraccion palpebral: apertura palpebral aumentado, una causa frecuente es la endoftalmitis. Tambien puede ser causado por tumores o hipertiroidismo (especificamente la enfermedad de Graves)

c. Pestanas: conformadas en 3 hileras en el parpado sup y 2 en el inferior. i. Entropion:

ii. Ectoprion : el borde palpebral se evierte. Las pestanas rozan en la superfice corneal. iii. Distriquiasis: una hilera completa de pestanas o una, cambia su direccion hacia la superficie ocular.

b) Oftalmoscopio: se observa la parte interna del globo ocular:a. Globo ocular, se explora la movilidad, que ambos miren en la misma direccion y valorar la tension ocular:

1. Exoftalmos: globo ocular protruyentes de la cavidad ocular, pueden ser causados por tumores, enfermedad de Graves, signo de von Graffe: muy marcado con retraccion palpebral.

2. Enoftalmos: globo ocular menos protruyente de lo normal, puede ser causada por hipoplasia o herniacion del globo ocular.

ii. Movilidad ocular: si se encuentra afectado es por los pares craneles, 3ero, 4to y sexto. O por que algunos de los musculos este atrapado, esto casi siempre se da por trauma.

1. Estrabismo: perdida de los ejes visuales2. Convergente : ambos ojos ven hacia nariz3. Divergente : ambos ojos apuntan hacia la region temporal

iii. Tension ocular: se mide con el tonometro. conducto de schlemm tapado, aumenta la presion intraocular = glaucoma lo que produce:

a. Ojo rojob. Dolor c. Lagrimeo excesivod. Perdida visual

b. Conjuntiva: hay bulbar (ojo) y tarsal (parpado) , formando asi un fondo de saco. Es muy vascularizada y es muy sensible a estimulos irritativos.

i. Hiperemia: es eritema de la conjuntivaii. Equimosis: extravasacion sanguinea, es un moreton en la conjuntiva. Casi siempre es causada por trauma o

hipertension arterial. iii. Conjuntivitis: por infeccion de la conjuntiva se afectan las glandulas de meibomio causando Secrecion blanquecina y

espesas. Su causa mas frecuenta es infecciosa, aunque puede haber irritativas por quimicos o tambien puede haber alergica (no hay secrecion purulenta) sintomas y signos:

1. Sensacion de cuerpo extrano2. Eritema

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3. Epifora (lagrimeo excesivo)4. Autolimitada

Su tratamiento es lavados oculares y antinflamatorios en colirio (gotas), solo se pueden poner 2 gotas pq es lo que cabe.

iv. Cuerpos extranos: se debe evertir el parpado superior para observar y retraer el inferior. c. Cornea: primer lente que recibe los estimulos luminosos, hace que los rayos convergan hacia la retina, es regenerativa por lo

que es una urgencia oftalmologica ya que puede degar de regenerar. i. Queratitis: inflamacion de la superficie corneal. Una causa frecuente es herpes, se observan ulceras con forma de S.

ii. Anillo corneal: causa mas comun es el xerontoxon (degeneraciones pigmentarias en pacientes seniles) es como un halo pigmentario alrededor de la cornea.

iii. Aniilo de keiser flecher: anillo verde o cafe que se presenta en la enfermedad de Wilson (se acumula copre en SNC, ojo, rinones e higado)

d. Esclera: parte blancai. Escleritis: ojo rojo, disminucion de la agudeza visual. Su causa mas frecuente es autoinmune y esta relacionada con

la artritis reumatoide. ii. Pinguecula: degeneracion elastotica de este tejido, son carnocidades oculares son benignos pero no se autolimitan.

Por lo general son asintomaticos a menos de que invadan el campo visual, por lo general tienen forma triangular con base en el limbo esclero corneal y la punta hacia el angulo palpebral

iii. Pteregion: lo mismo que pinguecula pero el triangulo esta ar reves, el tratamiento es quirurgico cuando invade la superficie corneal.

iv. Pigmentaciones: acumulacion de pigmentos en la esclera, no hay trtamiento. e. Iris: compuesto principalmente de musculo, se contrae. En su superficie tiene pigmentos que le dan una coloracion.

i. Nevus: puntos cafes o negros en el iris. ii. Heterocromia: diferencia de colorocion entre un ojo y el otro. Puede ser congenita o adquirida ( como en el

glaucoma, ya que su tratamiento oscurece al iris). f. Pupilas: deben tener de 3 – 5 mm de diametro. Debe haber miosis (menos de 3 mm) y midriasis (mas de 5 mm).

i. Isocoria: misma dilatacion en ambas pupilasii. Anisocoicas: diferente dilatacioniii. Normoreflexia: la pupila reacciona de manera normal.iv. Arreflexia: no hay reaccion ante el estimulo luminoso.

CampimetriaEs para explorar el campo visual, se sienta al paceinte viendo de frente y tu detras de el se mueven los brazos de atras hacia adelante y el paciente debe referir cuando comienza a ver los brazos. Se puede perder el campo visual por:

- glaucoma- cataratas- desprendimiento de retina

Carta de Snellenpara explorar la agudeza visual, se basa en letras que disminuyen de tamano. La peor agudeza seria la de 20/200. Que quiere decir que el paciente ve a 20 pies lo que los demas ven a 200.

OftalmoscopioPara valorar fondo de ojo, se revisa el ojo derecho con el ojo derecho y el izquierdo con el izquierdo. Se debe dirigir la luz del oftalmoscopio hasta ver un reflejo rojo, una vez que ves este reflejo te vas acercando hasta poder ver la papila (emergencia del nervio optico y vasos sanguineos) se ve amarilla y redonda. Despues se deben valorar las arcadas arteriales, se debe ver la arcada temporal y nasal ambas son en forma de C. tambien se debe valorar la macula y la fovea (zona de mayor agudeza visual).

- edema de papila: la papila ya no se ve redonda, puede estar causada por neuritis del nervio optico. - Diabetes: hay como nbesitas blancas (exudados algodonosos) por acumulos de proteinas, tambien se observan hemorragias. - Hipertension: se observan hemorragias en flama y cruces arterio venosos. - Desprendimiento de retina: se observa como una bolsa blanca que se mueve con el ojo del paciente.

Alteraciones en la vision- miopia: la imagen se proyecta de manera anterior a la retina, por una cornea aplanada o globo ocular mas largo (sindrome de Marfan). El

paciente no ve bien de lejos pero bien de cerca.- Hipermetropia: la imagen se proyecta de manera posterior a la retina. El paciente ve mal de cerca. Se corrige con acomodacion del

cristalino.- Presibicia: vista cansada, el cristalino pierde su elasticidad. Ve bien de lejos pero les cuesta enfocar de cerca.

lampara de hendidura: fondo de ojo foroptero: para explorar la agudeza visual

EL OIDO - Percibe ondas sonoras, tono e intensidad de 20 (grave) a 20 000 hz (agudo), 0 a 100 db. Por Ariba de 20 000 = ultrasonido. Por arriba de

100 db = doloroso, 120 = te comienzas a quedar sordo. - El habla humana se encuentra de 500 – 200 hz.

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El oido esta compuesto por :a) oido externo:

a. pabellon auricular: i. conformado por cartilago elastico y cubierto por epitelio pavimentoso

ii. se nutre por difusion pasivaiii. tiene escaso tejido adiposo en el lobuloiv. sirve para dirigir y concentrar las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo v. esta sujeto por 3 musculos

b. conducto auditivo externo:i. 2/3 componente oseo

ii. 1/3 componente cartilaginosoiii. pavimentado por epitelio plano estratificadoiv. en el tercio externo se encuentran las glandulas sebaceas y seruminosas (las que producen cerumen, que evita la

entrada de cuerpos extranos)c. membrana timpanica:

i. membrana elasticaii. transmite sonido

iii. tiene 4 capas:1. epitelio pavimentoso2. capa fibrosa radiada (tejido conectivo)3. capa fibrosa circular (tej conectivo)4. epitelio cubico (interna)

b) medio (en hueso temporal): su finalidad es conducir al sonido al oido interno, esta cubierto por epitelio cubico y mucosa, el moco drena por la trompa de eustaquio que drena hacia la region faringea.

a. membrana timpanicab. huesesillosc. extensor de los huesesillos (se tensan para evitar que el sonido dane el oido interno)

c) interno Se encuentra en la parte mas profunda del oido temporal (es muy fuerte). Incluye al laberinto y a la coclea.

- El laberinto = equilibrio, - coclea = funciones auditivas. -

Semiologia Oido- hipoacusia: no se perciben sonidos, grado maximo de hipoacusia = anacusia.

o conductiva: estan afectadas estructuras que conducen el sonido. Causado por: tapones de cerumen perforacion de la membrana timpanica (infecciones o trauma o por fractura del hueso temporal)

o neurosensorial: cuando esta afectado el nervio de corti o nervio. Su causa mas frecuente es: presbiacusia (perdida de celulas ciliares) dano del VIII par craneal trauma acustico

- otalgia: dolor en el oido ya sea externo medio o interno su causa mas comun: otitis media, aunque tambien puede estar dado por traumatismos.

- plenitud otica: oido tapado, por disfuncion en la trompa de eustaquio, por lo que el oido puede estar lleno de cerumen, sangre, o moco. O un ambio de presion brusco

- otorrea: salida de material purulento del oido, se presenta en otitis externa o media, puede provenir de oido medio o externo (si mebrana timpanica esta intacta)

- otorragia: salida de sangre, lo mas comun es que sea por auto traumatismo. Tambien se puede dar por ruptura de a membrana timpanica. O tumores vasculares en el oido medio hay 2 tipos:

o glomus yugularo glomus carotideo

- vertigo: es una alucinacion de movimiento que esta dada por una disfuncion de la parte vestibular del oido. Causas: o famacos como antineoplasicos, agentes quelantes, acetatos. o Traumao infeccion

- Tinitus: percepcion de un sonido agudo o grave que puede ser intermitente, nos habla de un dano en oido medio o interno. Gralmente se percibe con mayor intensidad en la noche.

- Otorraquia: saluda de liquido cefalorraquideo por el oido. Se da en traumatismos craneocefalicos gralmente en los que se fracture el hueso temporal.

Exploracion del oidoSe utiliza el:

- Otoscopio: se debe colocar hacia arriba, traccionando el pabellon auricular hacia ariba y hacia afuera. - Microscopio: nos permite tener las 2 manos libres para hacer procedimientos en el oido.

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Exploracion fisicaa) pabellon auricular:

a. que este completo b. permeablec. que este integro el conducto auditivo d. no haya malformaciones congenitase. implantacion auricular

b) conducto auditivo:a. que no haya laceraciones

c) membrana timpanica:a. que sea movilb. color perla

Otitis externa: inflamacion del conducto auditivo externo y algunas veces de la membrana timpanica. Su principal causa es infecciosa aunque puede ser secundaria a agentes quimicos. Otitis externa difusa o del nadador: se queda agua atrapada, y crecen bacterias como pseudomona y estafilococo dorado. Se refiere:

- dolor- hipoacusia- otorrea- sensacion de oido tapado

se encuentra un conducto auditivo rojizo, edematizado, con secreciones verdes o amarillenta, pero timpano integro. Otitis externa furunculosa: se presenta con mayor frecuencia en mujeres irsutas, el germen ausal mas freuente es el estafilococo dorado, se secreta mas cerumen que lo normal. Otitis externa micotica: aespargilus niger y candida albicans, es frecuente en diabeticos, inmunodeprimidos o pacientes que usen gotas con antibiotico por un tiempo prolongado. Se puede observar como periodico mojado.

Cuerpos extranos- mas frecuentes en ninos menores de 5 anos- pacientes psiquiatricos- refieren:

o hipoacusiao plenitud auralo otalgia

membrana timpanica- se debe valorar su integridad- debe ser gris perla- se debe observar el martillo- se debe observar el umbo que es una zona de depresion- se debe reflejar la luz del otoscopio (no debe ser opaca)- para valorar la movilidad se realizan la maniobras de:

o Toynbee: se tapa la nariz y se traga saliva (la membrana se retrae)o Valsava: se tapa la nariz y se empuja un poquito (la membrana se abomba)

- Se debe observar el triangulo luminoso- Se pueden encontrar:

o Placas = miringoesclerosiso Sangre por detras del timpano = hemotimpano (sangre en oido medio)o Otitis media cerosa = se observan burbujitas.

Otitis media- Es la inflamacion del oido medio que no guarda relacion con su etilogia. - Mas comun en pacientes pedriaticos.- Germen causal mas frecuente: haemophilus influenzae- El paciente refiere:

o Otalgia intensao Plenitud oticao Hipoacusiao No otorreao Membrana abombada todo el tiempoo Cono luminoso se pierde

- En ninos pequenos:o Irritabilidad y llanto facilo No toleran alimentoso Suelen tener 1 o 2 episodios de diarrea. (por estres)o Fiebre ariba de 38o Adenopatias (ganglios en cuello)o Mebrana timpanica opaca, con perdida de cono luminoso o Se realiza otoscopia neumatica para observar la movilidad.

Clasificacion:

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a) otitis media aguda: menos de 4 semanasb) otitis media subagudac) otitis media cronica:

a. no hay otalgiab. no hay membrana timpanica

Diagnostico- con historia clinica- otoscopia neumatica- examen completo. - Los pacientes pediatricos traccionan el pabellon cuando tienen otalgia, esto es caracteristico.

Exploracion auditivaSe realiza con:

- diapasones, se hacen pruebas de:o Rinne: se hace vibrar el diapason y se coloca en apofisis mastoides y cuando lo deje de escuchar se pone en el oido o Weber: se pone en la frente y el paciente debe identificar en que lado percibe.

- Audometria tonal: se colocan unos audifonos, se mandan sonidos a frecuencias y volumenes diferentes y el paciente debe senalar los que escucha.

Diferencia entre mareo y vertigo:- Mareo: sensacion de inestabilidad con malestar general y nausea, que puede acompanar a diversos padecimientos (arritmias,

hipoglucemia, hipotiroidismo)- vertigo: alucinacion de movimiento puede ser:

o periferico: alteracion en el oidoo central: problema en cerebelo

Tiempo del vertigo Sin perdida auditiba Con Perdida auditivaSeg VPB (vertigo posicional)

Se desprende la membrana otolotica. Fistula peril

Minutos Insuficiencia vertebralHoras Neuronitis vestibular Meniere (hidros endolinfatico) se sigue

produciendo endolinfa pero no se puede drenar. Se tiene inflamacion coclear y vestibular y sensacion de plenitud otica con tinitus e hipoacusia.

Dias Alt SNC Enf autoinmuneSemanas Esclerosis m psicogena

Otorrinolaringologia Faringe se divide en 3:

a) rinofaringe: desde el techo hasta el velo del paladar (paladar blando)b) orofaringe: del velo a la base de la lenguac) hipofaringe: de la base de la lengua al tricoides.

La division entre cavidad oral y orofaringe se da por la union del paladar duro y paladar blando. Por lo tanto las amigdalas estan en la orofaringe. La patologia mas comun en la orofaringe es la faringoamigdalitis. Se puede tener faringitis:

- irritativa (por reflujo, por inspiracione de gases toxicos)En la faringe podemos encontrar estructuras de tejido linfoide que en conjunto se conocen como anillo de Waldeller: amigdalas palatinas, adenoides (rinofaringe), adenoides tubareas o de Gerlach (en la trompa de eustaquio) amigdala lingual, tejido linfoide asociado a mucosas MALT (en la pared de la faringe). El MALT no se observa a menos de que este edematizado, se observa como un empedrado, este tejido tiene funciones inmunologicas. Embriologicamente salen de la 1 y 2nda bolsa faringea.

Amigdalas- irrigadas por: arterias palatinas ascendentes y descendentes, y arteria amigdalina. - Funciones:

o Presentar antingenos al sist inmuneo Formacion y destruccion de linfocitoso Produccion de anticuerpos plasmaticos (IgA, IgG)

Adenoides- arteria faringea ascendente y esfenopalatina.

Periodos de crecimiento - al nacimiento: escaso tamano del anillo de Waldeyer- 4 – 5 anos: adenoides y amigdalas se desarrollan- adolesencia: se empiezana hacer pequenas

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FaringoamigdalitisAgentes causales:

- viral (son el 80% de los casos, sin embargo se convierte en bacteriana)o rinoviruso inluenzao herpes virus (ulceras en la parte posterior de la o orofaringe)

- bacteriana o e. pneumoniaeo e. pyogeneso h. inluenzaeo st. aureuso moraxellao el s. beta hemolitico grupo A, se reporta en el 40% de la poblacion general y 20% pediatrica, este estreptococo causa la fiebre

reumatica, sin embargo, prolifera cuando hay una deficiencia inmune. Cuadro clinico:

- fiebre, dolor, halitosis, disfagia, odinofagia, ataque al edo general, sensacion de cuerpo extrano (glodusfaringea), obstruccion de vi aerea superior, adenopatias inflamatorias en cuello (no fijas y dolorosas).

- Prodromo: astenia y adinamia. Por continguidad observamos:

- oticos : dolor, plenitud, egofonia, hipoacusia, tinnitus- laringeos : casos virales con disfonia (por inflamacion de las cuerdas), disnea y tos seca.- Nasosinusales : rinorrea, dolor, tos productiva.

Por hipertrofia obstructiva en amigdalas observamos:- respiracion oral, obstruccion nasal, rinolalia, ronquidos, apnea durante el sueno, afeccion cardio pulmonar.

Alteraciones del desarrollo facial x faringoamigdalitis:- fascies adenoideas (ninos con baja talla, palidos, con hipoplasia malar, ojerosos, con la boca abierta) - retrognatia o prognatismo

Presentaciones clinicas de faringoamigdalitis: no siempre es igual:a) caseosa: el paciente tiene criptas profundas donde se acumulan restos de alimento que generan infecciones de repeticion. b) purulenta: en la superficie de la amigdala se observa material purulento acumulado en las criptas, por lo general comienza en una

amigdala por lo que el paciente refiere dolor unilateral. Es la que mas comunmente se complica. c) hipertrofica: las amigdalas se hipertrofian, la mucosa que recubre a las amigdalas se ve hiperemica. d) cronica facial: se observan monticulos en la pared posterior de la faringe, las amigdalas no se pueden ver bien.

Diagnostico diferencial de faringoamigdalitis- mononucleosis infecciosa: su astenia y adinamia dura mucho mas, en la faringoamigdalitis se observan adenopatias cervicales, en la mono

se observan ganglios inflamados en todas las cadenas ganglioanares. Tambien se puede observar un rash en torax y abdomen, o petequias en faringe. En mono tambien puede haber hepatoesplenomegalia. Su tratamiento es el descanso. Si se da antibiotico al paciente con mono, se observa un rash y edema generalizado. En biometria hematica se observa leucopenia y linfocitos atipicos. Tambien se puede hacer la prueba de Paul brunell que es la prueba de oro para diagnosticar mono.

- Leucemia, linfoma y carcinoma: cuando las amigdalas estan asimetricas se puede sospechar de una neoplasia. - Difteria: ocasiona una faringoamigdalitis con una membrana girsacea que crecia hasta obstruir la faringe. Se trata con antibioticos. - Escarlatina: ocasiona un eritema “en camiseta” fiebre y odinofagia, al igual que una lengua hiperemica. - Agranulocitosis: no hay una adecuada produccion de globulos blanocs, el paciente tiene infecciones recurrentes y se puede confundir con

una faringoamigdalitis recurrente.

Evaluacion amigdalina- tamano de la amigdala

o grado I: 25% de la orofaringe. o Grado II: 25 – 30%o Grado III: 50 – 75%o Grado IV: mas de 75% (casi se estan tocando)

Tratamiento de eleccion para faringoamidalitis:- penincilinas, las mejores son las aminopenincilinas como la amoxicilinas. - Cefalosporinas- Penincilinas + acido clavulanico. (augmentin)

Adenoamigdelectomia- indicaciones absolutas:

o obstruccion de via area superior absolutao sindrome de apnea obstructiva del sueno, puede originar cardipatia derecha.o Hipertrofia adenoidea o amigdala con mala oclusion:

Por desarrolo facial maloo Sospecha de malignidad:

Crecimiento amigdalino unilateral

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Perdida de peso, astenia, adinamia- Indicaciones relativas:

o Absceso periamigdalino: Antes era absoluta Fiebre, medializacion de la amigdala, trismus (contraccion de los maseteros), dolor severo unilateral, sialorrea y voz

en papacaliente. - Complicaciones: sangrado y anestecias.

Evaluacion adnoidea- se realiza con una radiografia se debe observar un pilar radio lucido del mismo tamano hasta las coanas.

Criterios de cummings para amigdelectomia- 7 episodios en un ano- 5 episodios anuales por 2 anos- 3 episodios por 3 anos

Sindrome de EaglePacientes en los caules la apofisis estiloides rozan con los musculos de la faringe. Su tratamiento es fraturas los huesos estiloides.

Sindrome de CherryFaringitis por reflujo

Caso clinicoParestesias en ambos pies y manosHipoacusia izquierdaDisminucion de la agudeza visual

- diagnostico cronologico: agudo- diagnostico topografico: sistema nervioso central- diagnostico presuntivo:

SISTEMA NERVIOSO central

o autonomo: funciones involuntarias simpatico parasimpatico

o somatica: motricidad y sensibilidad periferico: sustancia gris y blanca autonomo somaico simpatico parasimpatico

(falta aqui un cacho)

Exploracion fisica1. FUNCIONES MENTALES SUPERIORESFUNCIONES MENTALES SUPERIORES: solo los seres humanos poseen estas funciones:

a. CONCIENCIA: estado de alerta y orientacion.b. ATENCION: capacidad de enfocarse en una tarea especifica en un tiempo determinado. Se evalua de la siguiente

manera:i. Numeros pares del 1 al 20

ii. Repetir 6 numerosiii. Mencionar objetos y repetirlos.

c. CONDUCTA: adaptacion social, capacidad e trabajo, habitos personales etc. Se reconoce por la actitud y cooperacion del paciente durante la entrevista, por la pulcritud de su ropa y los cuidados del paciente, los modales los gestos y la actividad.

ii. Acatisia : como un tic de que muevan la pierna repetidamente.a. ESTADO EMOCIONAL: afectividad – humor. Puede evaluarse por las reacciones ante el padecimiento y maniobras de

exploracion. Debe descubrirse si hay hostilidad, depresion, euforia, llanto, risas onmotivadas, labilidad emocional etc..b. PENSAMIENTO: contenido del pensamiento: depende del discurso del enfermo y debe corroborarse con los familiares.

Puede preguntarse: o como juzga usted su caractero teme a algoo es supersticiosoo que piensa usted de su enfermedad, su casa y efectos.

Interrogar acerca de:o obsesioneso compulsioneso fobias: miedos irracionales y la necesidad de evitar ese estimuloo ilusiones/delirios: percepsiones alteradas de la realidad despues de un estimulo

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delirio celotipico: muy muy celosos de refrencia: piensa que estan hablando de el

o alucinaciones: percepcion de algo sin un estimulo auditivas visulaes mixtas

o despersonalizacion: el paciente se “sale” de su cuerpo y se puede ver desde afuera. c. INTELECTO: calculo (lobulo parietal) y capacidad de abstraccion. Suma de los digitos 3 y 4 que se multipliquen por 4 y 5

o que cuente en sentido inverso, iniciando en 100 y sustrayendo siete cada vez.i. Cognicion: pregunte sobre nombres de personajes contemporaneos de la politica,

deportes, sobe fechas de conmemoraciones, patrioticas o religiosas, sobre conocimientos historicos y geografios impotantes.

ii. Abstraccion: puede valorarse pidiendo al sujeto que explique el significado de un refran, proverbio o fabula.

D. MEMORIA: principalmente en lobulo temporal:i. Memoria anterograda: hechos recientes, de ultimas horas o dias.

1. En demencia senil se pierde.ii. Memoria retrograda: anos meses y semanasiii. De implantacion: se sabe su nombre y direccion.

1. Se pierde en Alz heimer. E. LENGUAJE: puede repetir palabras oidas. Primero palabras oidas y luego frases cortas. Se debe nombrar en voz alta

objetos vistos y leer en voz alta palabras que se le muestran. Si entiende gestos o mimica, sin dirigirle la palabra, procurar que el paciente imite movimientos como tocarse la nariz, separas dedos de la mano o sacar la lengua.

I. Disfonia: ronquera o afonia. Puede ser por alteraciones en las cuerdas vocales, o por lesiones intrinsecas de lostejidos laringeos, en nervios o dn dl musculo vocal.

ii. Disartrias: trastornos en la articulacion de las palabras por la incoordinacion de los movimientos musculares de los organos.

iii. Dislalias: trastornos en la emision de los fonemas por alteraciones en los organos perifericos de la articulacion.

iv. Sigmatismo: pronunciacion defectuosa de las consonantes fricativas (f, x, v, j, z, s)v. Afasias: trastrornos del lenguaje, obedecen a lesiones de sus centros cerebrales

situados en el hemisferio izquierdo. 1. Afasia sensorial/ de wernicke:El paciente no entiende el mensaje2. De Brocca:El paciente entiende pero no puede responder. 3. Afasia total: destruccion de a mayor parte de las areas encargadas del

lenguaje. Por oclusion de la carotida interna o de la silviana, hemorragias, tumores y abcesos.

4. Afasia Anomica o Amnesica: interrupcion de las conexiones sensitivas del lenguaje con las zonas del sistema limbico encargado de la memorizacion.

vi. Rotacismo: defecto en la pronunciacion de la r, a veces se sustituye por la L. vii. Disfemias: trastornos en el ritmo del lenguaje:

1. Tartamudeo: neurosis de coordinacion. 2. Farfulleo: hablar muy deprisa y atropelladamente como comiendose

palabras. 3. Tartajeo: hablar pronunciando palabras con mucha lentitud o torpeza o

volteando letras. 4. Balbuceo: hablar o leer con pronunciacion dificultosa. 5. Dilogias: el lenguaje es uncorrecto por causa de una enfermedad

mental o con sustrato organico. 6. Esquizofrasias: alteraciones en el contendio del lenguaje:

A. Verbigeraciones: Repeticion insesante y estereotipada de palabras sueltas o grupos de ellas, formando frases (chale)

B. Neologismos: palabras ideadas por el enfermo. C. Coprolalia: tendencia al hablar usando terminos soeces.

SARA: sistema activador regulador ascendente, regula el estado de alerta y orientacion. Estado de alerta: puede ser:

- alerta - somnoliento - esturpuroso : ojos cerrados, no responde a estimulos verbales, pero si responde a estimulos dolorosos. - Comaoso : no responde a ningun tipo de estimulo.

Causas por las que se dana este sistema: alcohol drogas farmacos traumatismo craneocefalico: Escala de Glasgow (minimo 3 maximo 15)

o apertura ocularo respuesta motora

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o respuesta verbal enfermedades desmielinizantes tumores

Orientacion- persona: cual es su nombre- lugar: en donde esta - tiempo: cual es la fecha

CEFALEASindrome cefalalgico

- su sintome pivote es la cefalea, osea si tienen este sintoma se puede decir que tienen el sindrome. Tambien se observan otros sintomas como:

o nauseao vomitoo mareoo malestar generalo fotofobia

- que es lo que duele? Estructuras dolorosas intracraneanas:o senos venosos (cavernoso, sigmoideo)o arterias meningeas de la duramadre y poligono de Williso nervios craneales (trigemino, glosofaringeo, neumogastrico y tres primeros cervicales)o hoz del cerebro

- estructuras dolorosas extracraneanas:o cuero cabelludo en caso de foliculitis. En pacientes pediatricos puede ser por que el peinado esta muy tenso.o Musculos de la cabezao Huesos (periosteo)o Contenido de la orbitao Dolor facialo Oidoo Dientes mucosas

- Mecanismos determinantes de dolor:o Distencion, traccion, espasmo o dilatacion de arterias y venaso Compresion, traccion, trauma o inflamacion de nervios craneanos y/o espinales.o Irritacion meningeao Incremento de la presion intracraneana: por exceso de liquido cefaloraquideo. o Isquemia de parenquima cerebral.

- Semiologia: es importante hacer una biografia de la cefalea...o Duracion del sintoma: agudo (trauma, infecciones, EVC) o cronico (problemas tensionales, o vasculares, por lo gral no son

peligrosas).o Tipo de dolor: opresivo (comun en la tensional), pulsatil, intermitente (migrana), punzante (cefalea en racimos o kluster)o Cominenzo del dolor: subito (cefalea en racimos) o incidiosos (en infecciones).o El dolor es continuo? Se presenta en forma de ataques separados o por intervalos.o En que dia se presenta: se presenta en dias de descanso o entre semana. o Localizacion del dolor: en banda (tensional), mitad de la cara (migrana) alrededor de la orbita (cefalea en racimos) en toda la

cabeza (hipertension)o SE DEBE PREGUNTAR POR QUE BUSCA ATENCION MEDICA EN ESTA OCASION POR LA CEFALEA? Es mas intensa? Aparecio otro

sintoma?- Exploracion fisica:

o Palpar el cuero cabelludo (encontrando puntos dolorosos)o Sacudimiento de cabeza o Maniobra de valsalva (si aumenta el dolor, la cefalea es causada por hipertension intracraneana, igual que en la manobra de

Fustenberg)o Compresion de venas yugulares (maniobra de Fustenberg)o Cambios posturaleso Compresion de arteria temporal (Tacayasu)o Cambios visuales y fondo de ojo o Busqueda de signos en otros sistemas

- Causas frecuentes:o Extracraneanas

Fiebre (cuando comienza a decender) Hipoglicemia Infecciones agudas Hipertension arterial: es la causa mas freceunte extracaraneana, es un dolor olocraneano, es decir en toda la

cabeza, como “casco” y en ocasiones el dolor es pulsatil/ Sindrome anemico: disnea, astenia, adinamia, mareo, palpitaciones, palidez, taquicardia y soplos. Alcohol Abstinencia de drogas Disfuncion ATM Dolor dental

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Sinusitis Depresion: cefalea olocraneana, de moderada intensidad, y matutina (el paciente despierta con cefalea). Hipercapnia: por inalacion de humo. Aretritis de Takayasu: aretritis de la arteria temporal, claudicacion de la mandibula, se encuentra a la aretria

temporal engrosada y dolorosa. Arritmias Paotologia orbitaria Otitis necrotizante: otitis media cronica que se extiende a la base del craneo. Da cefalea retroorbitaria, otorrea

fetida y paralisis del sexto par craneal a eso se le llama tambien sindrome Gradenigo. Hipertiroidismo Actividad sexual

o Intracraneanas Migrana

o Sin aura (comun) Sin trastronos previos Mas comun en sexo femenino y edad reproductiva El dolor va de moderado a intenso, es de caracter pulsatil, unilateral, acompanado

de nausea, vomito, fotofobia, fonofobia con accesos multiples 4 – 72 hrs de duracion

o Con aura (clasica) Concurre con sintomas sensoriales, motores o visuales premonitorios

caracteristicos. Sintomas prodromicos

o Basilar (jaqueca de Bickersaff) Cefalea de predominio occipital, pulsatil, vertigo, diartria, diplopia, estado

confusional de 20 – 30 min. Mas frecuente en adolescente femenino.

o Factores desencadenantes: Chocolate Quesos fuertes Fresas Vino tinto Menstruacion Hambre Falta de sueno Estimulos visuales Estrogenos estres

Cefalea en racimos: o Hemicraneana paroxistica cronica o neuralgia esfinopalatinao Es episodica, 3 crisis de corta duraciono Dolor periorbitario (5 min) al dia o de 4 a 8 semanaso Unilateral, lagrimeo, enrojecimiento ocular, tamponmiento nasal, ptosis y nausea. o Relacionado con ingesta de alcohol, 2 hrs despues de dormiro El dolor es 10 de 10 y despierta al pacienteo Se tiene hiperemia conjuntival, epifora unilateral, ptosis palpebra y desarrollar un sindrome

de Horner. o Tiene intervalos de dolor de 1 ano aprox.o Mas comun en hombre de 20 – 50 anos. o Tx: xilocaina intranasal. O inhibidores de la recaptura de serotonina.

Cefalea tensional: se da por compresion de los musculos maseteros y del cuello, secundario a estres, por lo que se irritan terminaciones nerviosas.

o Mas comun o Dolor cronico o episodico o Es en banda, con irradiacion a cuello y espaldao Es un dolor opresivo, que aumenta de intensidad a lo largo del diao Tx: relajantes musculares, analgesicos.

Meningitis:o Agudas e intensas pero de incio progresivoo Mas frecuente en pediatricoso No hay una localizacion definidao Si hay fiebreo Convulsioneso Rigidez de nucao El dolor aumenta con movimientos oculareso Fotofobiao Nauseao Vomitoo Signos meningeos como Kerning y Brudzinski. o Hipoglucemia

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o Presencia de polimorfonucleares. Absceso cerebral EVC:

o Aguda e intensao Mal localizadao Inicio subito o Sin Rigidez de nucao Sin elevacion de la temperatura ni vomitoo Con focalizacion o Alteracion del estado de alerta.

Cefalea postraumatica Tumoraciones: va creciendo el dolor.

o De intensidad moderadao Se acentua con la tos o con la maniobra de Valsava o movimientos bruscos. o Conforme avanza el tamano del tumor se presentan otros sintomaso Dolor bien localizado y siempre en el mismo lugar.

Puncion lumbar: se presentya uno o dos dias despues de la punciono Aumenta cuando el paciente esta de pieo Se agrava con el movimiento de la cabeza o compresion yugularo Localiacion bilateral de la region temporal a occipitalo Es pulsatilo Puede haber nausea, rigidez de nuca, vision borrosa. o Tx: analgesico.

CUANDO PUEDE SER GRAVE UNA CEFALEA- primera cefalgia intensa. - Cefalgia subaguda que empeora en el lapso de dias o semanas.- Anormalidades del examen neurologico- Fiebre o signos sistemicos no explicados.- Vomito que antecede al dolor (hipertension intracraneal)- Cefalea que despierta al paciente- Datos de enfermedad sistemica- Cefalea recurrente despues de 55 anos (microinfartos cerebrales).

2. PARES CRANEALES FALTAN APUNTES DE AQUI

3. SENSIBILIDAD (SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO)

sindrome convulsivo: fenomeno paroxistico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincronicas de un grupo de neuronas del snc.Epilepsia: trastornno caracterizado por convulsiones recurrentes debido a un proceso cronico subyacente. Al evento convulsivo se le llama: crisis. Causas de epilepsia segun edad:

- recien nacidos: hipoxia- ninos: fiebre, meningitis- 12 – 18 anos: abstinencia o sobredosis de drogas. - Adultos jovenes: drogas, trauma- Adultos maduros: EVC- En todas las edades: epilepsia.

Tipos de crisis:- crisi parcial: solo una parte del encefalo tiene descargas paroxisticas. Estan asociadas a anormalidad estructurales del encefalo.

o crisis parcial simple: sintomas motores, sensitivos o cognositivos localizados. Se mantiene la consciencia y la relacion con el entorno. Duracion variable Estado confucional (postictal: mas severo si el paroxismo es mas severo) al terminar la convulsion. En crisis parcial motora: Tiene evolucion jacksoniana: se va extendiendo del dedo al brazo etc. Paresia focal despues de la convulsion en la prte afectada: paralisis de todd. En crisis parcial sensitiva

- ateraciones sensorailes (parestesias) de la vision, (destellos luminosos, alucinaciones).

alteraciones en la audicion.

o crisis parcial compleja: estado postictal mas prolongado (amnesia retrograda) sintomas motores, sensitivos, autonomos o psiquicos. El paciente es incapaz e responder a ordenes visuales o verbales durante la convulsion. No se da cuenta de lo que

esta sucediendo, ni se acuerda. El comienzo de la convulsion suele ser brusco, el paciente queda inmovil y con la mirada perdida.

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La inmovilidad suele acompanarse de automatismos (movimientos. Comportaminetos basicos, emociones, correr, etc)

Despues de la convulsion se da un edo de confusion caracteristico. EEG suele ser normal o dar puntas epileptiformes (en espigas)

o crisis parciales secundariamente generalizadas inician como parcial y unos minutos despues se generalizan. Gralmente son tonico/cronicos. Se generan simultaneamente en ambos hemisferios Cuando es por trauma, inician de manera parcial y luego se generalizan.

- crisis generalizada: en todo el encefallo hay descargas. Asociadas a anormalidades celulares, bioquimicas o estructurales del encefalo. o crisis tonico cronicas (gran mal):

10% de causas de epilepsia, o tabien se dan por trastornos metabolicos (hipocalcemia, natremia etc) comienzo brusco los pacientes suelen tener auras. (pero no estereotipadas) se produce un grito ictal, se altera la respiracion y se produce cianosis. Mordedura de la lengua por contraccion mandibular. Aumenta la FC, TA y tamano pupilar. Continua el episodio con una fase clonica (De relajacion) Los periodos de relajacion aumentan hacia el fin de la crisis. La fase postictal se caracteriza por ausencia de respuesta, flacidez muscular y salivacion excesiva. Incontinencia vesical e intestinal Confusion postictal (cefalea, fatiga y dolor muscular) Si la crisis dura mas de 30 min se dice que esta en un status epileptico. En la fase tonica el EEG muestra aumento progresivo de la actividad (Espigas con gran amplitud) En la clonica el EEG muestra ondas lentas Sx. De lennox Gastaut: se asocia a dano cerebral congenito, o isquemia

o Multiples tipos de convulsioneso Son de muy dificil control

o crisis de ausencia (pequeo mal) no hay sintomas motoros perida de la conciencia sin perder el control postural no hay confusion postictal suele acompanarse de parpadeo, masticacion, manos. Comienzan en la infancia En ocasiones producen cientos de crisis al dia Diminucion del rendimiento escolar. En el EEG se ven ondas simetrics de punta – onda/ La hiperventilacion tiende a causar la crisis Responden bien a tratamiento

o Convulsiones atonicas Perdida repentina, durante 1 a 2 segundos, del tono muscular postural. La consciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusion postictal.

o Convulsiones mioclonicas Una mioclonia es una contraccion muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o del cuerpo entero. Se relaciona con enfermedades degenerativas de SNC, metabolicas o lesiones cerbrales anoxicas.

4. FUERZAFALTA ESTA CLASE

5. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

EXPLORACION DE REFLEJOS MOTORESFundameto fisiopatologicoLos reflejos motores estan constituidos por un estimulo aferente peroferico. Existen 2 tipos:profundos o osteotendinosos: se basan en el reflejo miotactico:

o la rama aferente se inicia por el estiramiento brusco del musculo cuya rama eferente consiste en su contraccion si la inervacion esta intacta.

o Se explora con el martillo de reflejo (con punta de goma)o Hay distintas maniobras pero se evalua de manera simetrica y bilateral. o Se documenta con cruces:

0 cruces = sin respuesta 1 = disminuida (hyporeflexico) 2 = normal 3 = hiper reflexico 4 = clonus ( oscilaciones ritmicas entre flexion y extension)

maniobra de jendrassik: es para evaluar la exitacion neuromuscular, el paciente se debe tronar los dedos.

Causas de hiperreflexia- ansiedad- lesiones piramidales- hemiplejia

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- esclerosis multiple- meningitis- hipercalcemia- hiponatremia

Hiporreflexia- arreflexia congenita- polineuritis- mielitis transversa- ataxia espinal friedrich (debilidad muscular progresiva)- poliomielitis- hipocalcemia- hipokalemia

- superficiales: se basan en estimulos tacties sobre algun dermatoma (zona especifica de la piel)

Tipos de reflejos osteotendinosos- Reflejo rotuliano o patelar:

o la actividad sensitiva y motora es conducida por el nervio crural y se integra en L2, L3 y L4.o El paciente debe estar acostado o sentado, sus piernas semiflexionadas y se debe golpear con el martillo un traves de dedo por

debajo del borde de la rotula. - Reflejo bicipital:

o Centro medular se encuentra en los segmentos cervicales 5 y 6. o Se debe colocar el dedo sobre el tendon del biceps.

- Reflejo estilorradial:o Centro medular de este reflejo esta en C5 y C6. o Se debe mantener el antebrazo semiflexionado y en semipronacion. o Se percute en la apofisis estiloides del radio y se observa una flexion del codo y de los dedos.

- Reflejo tricipital u olecraneano:o Se integra a nivel de C6 C7 y C8o Se sostiene el brazo del paciente se percute uno o 2 traveses de dedo por arriba del olecranon.

- Reflejo Aquileo:o Se integra en L5, S1 y S2. o El px se arrodilla en una silla, con ls pies saliendo del borde, se percute el tendon de aquiles, el piel normal se extiende.

- Reflejo de flexion de los dedos:o Se integra en C7 y D1o Se coloca en antebrazo en supinacion y descansando la mano del paciente se percute los tendones flexores. Se deben doblar

loso dedos.

Superficiales- Reflejo plantar o babinski:

o se roza la planta del pie desde el talon hasta la base del primer ortejo. o La respuesta debe observarse como una flexion de los dedos (babinski negativo). o Si hay lesion piramidal en lugar de flexionarse, se extienden los dedos (babinski positivo) . o En ninos muy pequenos es normal un babinski positivo.

- Reflejo de hoffman:o En casos de lesion en la via piramidal se observa una flexion de la falange terminal del pulgar. o El paciente muestra la mano con los dedos semiflexionados.o El examinador sujeta un dedo y aplica una presion o pellizco sobre la una y suelta pronto. El dedo pulgar no se debe flexionar.

- Reflojo Nasopalpebral:o Se solicita al paciente que cierre los ojos y se percute con la yema del dedo en la piel de la region frontal sobre la linea media. o Produce la contraccion orbicular de los parpados.

- Reflejo mentoniano:o Se percute la parte media del menton y se deben contraer los maseteros.

- Reflejo de Chaddock:o Es una variante del babinski si el paciente es muy cosquilludo.o Estimula el borde lateral del pie, desde el talon hasta los dedos.

- Reflejo de Oppenheimer:o Traduce lesion en via piramidalo Aplicas una presion firme a lo largo de la espinilla con los nudilo de los dedos, desde rodilla hasta el tobillo. o Si hay una lesion no hay flexion de los dedos, hay extension.

- Reflejo de Gordon:o Oprimir la pantorrilla con firmeza. o Si hay una lesion no hay flexion de los dedos, hay extension.

6. CEREBELOGeneralidades:

- ocupa las fosas coccipitales inferiores- por arriba la tienda del cerebelo - por delante el tronco del encefalo- forma elipsoide aplanada

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- su funcion principal es el control de los movimientos del cuerpo- regula tambien la marcha, el equilibrio, la postura y el tono muscular. - Se encarga tambien del aprendizaje de los movimientos, es decir, controla los impulsos necesarios para llevar a acabo cada movimiento

apreciando velocidad y calculando el tiempo que se necesitara para alcanzar un punto deseado. - Frena los movimientos en el momento adecuado y necesario (como cuando te caes y metes la manos).

Examen del cerebeloObjetivo: conocer el grado de alteracion o dano tisular. Las pruebas principales son:

- prueba talon – rodilla: o fundamento fisiopatologico: la regulacion del equilibrio, esta fundamentada en el cerebelo. Las lesiones de la medula y del

cerebelo lo afectano semiologia: el paciente de pie debe levantar la una pierna y deslizar el talon de su otra pierna a lo largo de la tibia hasta la

rodilla. - Para valoracion de tembores anormales:

o Temblor: movimientos ritmicos regulares de alguna parte del cuerpo o Para valorar el temblor en reposo se coloca una hoja de papel en la parte del cuerpo y se observa su tiembla. o Para valorar el temblor de intencion se le pide al paciente que senale tu oreja y se puede observar el aumento del temblor en

la mano. - prueba dedo – nariz:

o el paciente presenta dismetrias, es decir, el paciente se queda corto o se pasa. - prueba de la adiadococinesia:

o diadococinesia: poder realizar movimientos coordinadoso adiadococinesia o disdiadococinesia: el paciente no coordina. o Se le pide al paciente que extienda una mano y palmotee con la otra al inverso y derecho. O tambien que se toque con la llema

del pulgar todos los dedos en orden. - prueba de rebote (stewart – holmes):

o se le pide al paciente que aproxime su muneca a su hombre contra la resistencia del explorador (este le agarrara la mano, impidiendo que su muneca toque el hombro). En sujetos normales, al retirar el agarre, este no golpeara su hombro en sujetos con sindrome cerebeloso, al soltar la muneca, el antebrazo rebota contra el hombro, osea, se pega.

- Alteraciones en marchao La marcha con una alteracion en el cerebelo es ataxica, que por lo general es incordinada y tambaleante en la cual el paciente

abre su eje de sustentacion y tiene latero pulsion. o Tambien puede presentar marcha equina por caida del pie, se observa como una marcha con las rodillas muy elevadas, se

puede dar por dano en el nucleo de penfill o nervios tibiales (se puede presentar tambien en la sifilis) o Marcha distrofica: caracteristica de enfermedades que causan distrofismo muscular o paresia en musculos proximales. Debido

a que el paciente no tiene suficiente fuerza para caminar, mueven la cadera y abren los pies (caminan como pato)o Marcha espastica o encegadora: caracteristia de lesiones que causan espasmos musculares (EVC) el paciente tiene la mitad del

cuerpo en espasmo y por lo general tiene la pierna rigida y la mano encogida. En las alteraciones de marcha se realiza tambien la prueba de Romberg (cierra eje de sustentacion que se abraze y

cierre los ojos, el paciente no se debe caer ni tener oscilaciones).

Sindrome cerebelosoConjunto de varias manifestaciones cuya etiologia puede ser dano cerebelar. Sus principales manifestaciones con la falta de equilibrio y apraxia o hipotonia muscular. Causas:

- EVC- Enfermedades degenerativas, causan:

o Ataxia espinocerebralo Ataxia de friedereich

- Inflamatoriaso Tuberculosiso Cisticercosis

- Tumores (que migran a cerebro) o De wilmso De mamao De pulmon

- Cefalea de bickersaffSignos y sintomas

- ataxia- dismetria- temblor de intencion- disdiadococinecia- disartria (a pesar de que esta intacta el area de brocca se necesita del cerebelo para coordinar el habla) - hipotonia- descomposicion de los movimientos- alteracion del equilibrio- nistagmus (el central no tiene latencia y se mueve todo, el periferico (del vestibulo) si tiene latencia como al minuto y se mueve hacia los

lados) Manifestaciones

- trastornos de la marcha

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- sensacion de vertigo - vision borrosa- hipotonia

EVC evento vascular cerebral Ocasionado por la suspension del suministro de oxigeno al cerebro. Las causas mas frecuentes son diabetes o hipertension. Por lo genral deja secuelas. Se diagnostica cuanto los signos o sintomas duran mas de 24 hrs. se debe corroborar el diagnostico con una tomografia (pero despues de las 24 hrs)Los datos clave son:

- deficiencia neurologica focal: es subito- perdida del estado de alerta repentino

Factores de riesgo:- tabaquismo - alcoholismo- drogas- edad- sexo (mas frecuente en hombres)- raza (mas frecuente en caucasicos) - dislipidemias- diabetes- hipertension

Sintomas - cefalea intensa- alteraciones visuales- disartia- alteraciones sensitivo motoras (lo mas frecuente es una hemiplejia contralateral). - perdida repentina del estado de alerta- por lo general los ojos se desvian hacia el lugar de la lesion

Signos- atrofia- hipotonia- hiperreflexia- babinsky +- alteracion en las funciones mentales superiores (afasias y apraxias).

Dx diferenciales- epilepsia- migrana- encefalopatia hipertensiva- tumores- hidrocefalia

el EVC se divide en 2 grupos:- isquemico: oclusion de un vaso sanguineo intracraneal por trombosis o embolia (el coagulo viaja, se da por protesis, dislipidemias etc) o

ataque isquemico transitorio (TIA) los sintomas se dan en segundos por la privacion neuronal de glucosa. Otras causas de emboliao fracturas de caderao dislipidemias

los isquemicos se pueden clasificar en: ataque transitorio de isquemia cerebral: en 24 hrs el paciente ya esta bien, el problema es que tienden a dejar de

ser transitorios. Trombosis Embolia

- hemorragico: por ruptura de algun vaso en el cerebro o espacio subaracnoideo, la cuasa mas frecuente de esto es la hipertenison, o una malformacion vascular como un aneurisma.

EXPLORACIÓN Y PATOLOGÍA DE CUELLO- Cuello es cilíndrico, movible a la deglución, tráquea central. A la inspección hay Signo de

Moore (crepitación de la tráquea con las vértebras), Ganglios cervicales normalmente no son palpables si si: (localizar, tamaño, consistencia, movilidad, fijos, dolorosos), Tiroides si es palpable hay que describir.

- Pulsos carotideos deben de estar presentes (esternocleidomastoideo y tráquea), simétricos, misma intensidad (homótrocos), sincrónicos con el pulso radial.

- Signo de Oliver (pulso en tráquea por aneurisma de aorta), Signo de Musset (cabeza se mueve de manera sincrónica con cada pulsación, en estenosis aórtica). Plétora Yugular: Por fallas en el retorno de las yugulares hacia cava. (ins. Cardiaca, hepática, tumores), para colaborar esto: Maniobra de Kussmaul (tapas la vena y a la inspiración aumenta). O Reflejo Hepato-yugular: Presionas en área hepática.

- Para la exploración hay que dividir en triángulos anterior y posterior divididos por el músculo esternocleidomastoideo, Omohioideo su vientre inferior divide en triángulo supraclavicular (arteria y vena subclavia y nervio espinal) y occipital (Ganglios linfáticos).

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Esta el triangulo submaxilar (limitado por los 2 vientres del digástrico y la mandíbula, aquí esta la glándula salival submandibular, Ganglios, Arteria facial, Nervio lingual y rama mandibular del nervio facial), Músculo digástrico divide en triángulos entre sínfisis mentoniana y hueso hioides esta el triángulo sublingual o submentoniano (esta la glándula sublingual y ganglios linfáticos). Triángulo carotideo (limitado por el vientre superior del omohioideo, vientre sup. Del digástrico y esternocleidomastoideo, palpas el pulso carotideo, yugular, arteria y nervio vago). Triángulo Muscular (limitado por el Homohioideo, digástrico y esternocleidomastoideo, laringe tráquea, esófago, tiroides).

- Valorar también los movimientos del cuello de todo tipo.

Anatomía- Sistema linfático : Vasos, ganglios, Bazo, Timo, MALT (anillo de Waldeyer, placas de Peyer),

Cadenas principales son las que podemos explorar, Cervicales, Axilares, Inguinales, y abdominales)- Waldeyer y Círculo linfático pericervical: Occipital, Mastoideo, Parotideo, Facial, Cadenas cervicales). Los ganglios se inflaman en patología

excepto el Nódulo Yugulodigástrico que es prominente.- Ganglios linfáticos : Estructuras linfoides, de relevo, con cápsula, recluta y madura leucocitos, en especial linfocitos B. Corteza, médula

Patología : Congénitas : Linfagiomas (los ganglios fallan al intentar comunicarse con estructuras más bajas, y se acumula líquido

y crecen, son mas frecuentes en triángulo posterior, se palpa suave, móvil desplazable, no dolorosa, comprensible, transluminación positiva.

Reactivas : Secundarias a cualquier infección, pero más frecuente a virales. (adenovirus, Epstein Barr, HIV. Más frecuente en pediátricos y por lo general autolimitan en más de 2 semanas, menos de 4 semanas, y menores de 1cm.

Infecciosas Bacterianas :٠ Adenitis supurada (colonización de un ganglio por estreptococo, la bacteria gana, más frecuente en

triángulosubmandibular (20-40años) antecedente de faringoamigdalitis o infección molar. Y evoluciona con aumento de tamaño, fiebre y dolor material purulento.

٠ Toxoplasmosis: Por T. Gondii, por gatos, ocasiona fiebre, malestar, faringoadinia, mialgias. (sulfonamidas y Primetamin).

٠ Tularemia: F. Tularensis, Fiebre, malestar, adenopatía dolorosa, lesión cutánea (Garrapata que muerde) viene de conejos, roedores etc. Tx: Estreptomicina.

٠ Brucelosis: B. Mellitensis, Linfadenopatías generalizadas, fiebre, astenia, adinamia, por leche no pasteurizada. Tx: Estreptomicina y tetracilcinas. TMP-SMX

Granulomatosas : ٠ Enfermedad por arañazo de bestia Bacteria llamada, R. henseslae, linfadenopatía preauricular o

submandibular dolorosa, fiebre y malestar (remite solito, se ve e l arañaso)٠ Tuberculosis: M. tuberculosis, aumento de volumen en triángulo superior, linfadenopatía dolorosa ->

Escrófula.٠ Actinomicosis: A. israelli, adenopatía no dolorosa lesiones cutáneas fístulas.

Neoplasias : Ganlios fijos, no dolorosos crecidos, puede ser por metástasis o del mismo sistema.٠ No Hodgkin: (jóvenes y ancianos), o por metástasis de otro cáncer en edad adulta, cáncer epidermoide y

está en amígdalas y nasofaringe. Enfermedad de Rosai Dorfman : Adenopatía generalizada, fiebre y nódulos en piel. Proliferación de ganglios no

neoplásica, de exclusión. Kawasaki : Vasculitis, autoinmune, menores de 5 años, fiebre, mucositis en cavidad oral, eritema, descamación

palmoplantar. Castelman : Proliferación no neoplásica de células linfáticas en mujeres, con adenopatía, artralgias, anemia y

trombocitosis, Kimura, Kikuchi en asiáticos. Otras : Artritis, lupus, dermatomiositis, Sjorgen, Hepatitis, Hipertiroidesmo. Fármacos (Difenilidantoína, Hidralazina,

Alopurinol), Enfermedades de depósito, (Gaucher, Niemman pick (carece de esfingomielinasa), Amiloidosis, Linfadenitis dermatopatica) Sarcoidosis, granuloma Eosinófilo.

Diferenciales: Quistes de arco branquial, Bocio, Quistes infectados, Quistes Submentonianos, Metástasis, Abscesos Submandibular.

Diagnóstico : B.H. Panel viral, TC, BAFF (biopsia con aspiración con aguja fina), Biopsia incicional.

PATOLOGIA TIROIDEAAnatomia

- se localiza en cara anterior del cuello entre el cartilago tiroides y el hueso supraesternal.- Inicia su desarrollo embriologico a partir de la tercera bolsa faringea a partir de la 5ta semana de gestacion junto con la lengua, se separa

de esta a las 7ma semana, a la 10ma semana esta en su posicion final. Cuando no se separan la lengua y tiroides = quiste tiroioideo.- Pesa 20 gr aprox- Irrigada por la arteria tioirdea superior (rama de la carotida externa) y tiroidea inferios (rama del tronco tirocervical).

LobulosEsta compuesto por 2 lobulos, en algunos hay 3 y dependen del itsmoFunciones

- celulas foliculares: producen hormona tiroidea.o Funciona como catalizadoro Su exceso o su ausencia da sintomatologia a nive, respiratorio, de sistema nervioso etc..o La regulacion en la produccion de esta hormona se da en el eje hipotalamo hipofisis/ la hipofisis producen tirotropina (que es

estimuladora de la tiroides) al estimular a la tiroides, se produce la hormona. o Dentro de la cels foliculares a tiroglobulina, a partir de la cual se forma la hormona por medio de la peroxidasa tiroioidea (pega

4 tiroglobulinas) Tipos de hormona tiroidea:

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o T3: trio iodo globulina, es mucho mas potente que T4. Tiene una vida media de un dia. o T4: es la que generalmente se produce, se le quita un iodo con una enzima (deiodinasa) para

entrar a circulacon. Tiene una vida media de 1 semana. o La hormona tiroidea se fija a proteinas en un 99% como TGB, albumina, prealbumina o

transiretina. El 1% que se mantiene libre es el funcional. - Celulas parafoliculares: producen calcitonina que fija calcio a los huesos.

Para evaluar la tiroides:- que el paciente desplace su cuello hacia atras- que el paciente degluta- echarle luz desde el menton hacia el cuello. - Aumento de volumen en glandula tiroides = bocio. (puede haber bocio intratoracico, se debe realizar la maniobra de maranon, con los

brazos extendidos cabeza hacia atras, si hay disnea, es positiva y sugiere bocio intratoracico).

Que se debe evaluar:- tamano - forma- consistencia- si el aumento de tamano es difuso (osea todo) o solo un segmento esta crecido- se deben identificar nodulos- checar si duele

Maniobras para palpar la tiroides:En abordaje anterior

- maniobra de Crile: se palpa sobre el hueco supra esternal, el paciente deglute y se trata de atrapar a la tiroides para palparla con los pulgares.

- Maniobra de lahey: Se empuja la traquea lateralmente para poder palpar la tiroides. Se hace de un lado y luego del otroAbordaje posterior

- manos en la parte anetrior del cuello y se palpa el cuello con el indice y medio, se pide al paciente que degluta.

Que se puede encontrar:- bocio difuso- bocio multinodular- nodulo solitario: por lo general son adenomas o una noplasia maligna.

Aunque no haya un crecimiento de la tiroides se puede dar...HipertiroidismoEutiroidismoHipotiroidismo

Causa infecciosa mas comun: tiroiditis de KervaineNeoplasia mas comun: carcinoma se puede encontrar en 4 formas:

- papilar- glandular- folicular- medular

es el cancer mas noble, sobre todo en papilar o folicular. En la variedad anaplasica solo se tiene una sobrevida de 2 meses.

HipertiroidismoPuede ser:

primario: patologia en la tiroides secundario: patologia en la hipofisis

Causas- bocio hiperfuncionante (adenoma). - enfermedad de graves: autoinmune, de etiologia idopatica hay una inmunoglobulina estimuladora de tiroides que es igualita a la

tiroglobulina. Signos:o oftalmopatia exoftalmoso signo de darlymple: se ve el borde superior de la cornea a simple vista, el parpado lo deberia cubrir. o Signo de Graffe: el paciente al ver hacia abajo no se mueve el parpado. o Signo de steinag: sequedad del ojoo Signo de moebius: no hay convergencia ocular, hay mal enfoque para vision de cerca. o Signo jelinek: pigmentacion parda en los parpados.

- enfermedad de Quervain: por estafilicococ dorado, es el unico doloroso. Por la infeccion se libera hormona tiroidea y se produce hipertiroidismo de 2 semnas, despues pasa por hipotiroidismo de 2 semanas y en un mes llega a eutiroidismo.

- Iatrogenico: porque el paciente esta tomando hormona tiroidea. - Struma de Riedel: hay celulas foliculares productoras en los ovarios.

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- Adenoma hipofisiarioSintomas: - taquicardia- diaforesis- labilidad emocional- fragilidad capilar- diarrea- hiperreflexia- exoftalmos- perdida de peso- intolerancia al calor.

HipotiroidismoCausas:

- tiroiditis de hashimoto: es autoinmune hay anticuerpos que destroyen a la peroxidasa tiroioidea por lo que no se crea hormona tiroidea. - Tiroiditis de Quervain: en fase secundaria- Post quirurgico- Post radiacion- Farmacos: propanolol, metimazol (bloquea la conversion de T4 a T3).

Signos:- macroglosia- nariz chata- hipertelorismo (ojos separados)- hiperlaxitud articular (signo de la bufanda) - retraso psicomotor y en talla y peso- obesidad central- voz ronca

Sintomas- bradicardia- piel seca- bradipsiquia- hiper laxitud articular- constipacion- hiporreflexia- disfonia- aumenta de peso- intolerancia de frio.

Como se diagnostica- con un perfil tiroideo que reporta niveles de T3, T4 y tirotropina (TSH)- con esto se puede saber si la patologia es secundaria o primaria.- Hipertiroidismo primario: aumentado la T4 y T3 y baja TSH- Hipertiroidismo sec: TSH elevado y T3 y T4.- Hipotiroidismo primario: disminuido T3 y T4 y aumentado TSH. - Hipotiroidismo secundario: disminuido T3 y T4 disminuido TSH.

Estudios de gabineteGamma grama: por captacion de iodo, nos puede dar como resultado:

- nodulos calientes: zona de la tiroides con hipercaptacion, nos hablaria de adenoma. - Nodulos frios: no hay captacion de iodo

BAAF: biopsia aspiracion con aguja finaTomografiaResonanciaTSIAnticuerpos antiperoxidasa.

Tratamiento Depende de la etiologia

- hiper (metimazol) o hipo tiroidismo: se manjea con hormonas- bocio hiperfuncionante: iodo radioactivo o tiroidectomia y manejo con hormonas.

TÓRAXGlándula mamaria- Ectodermo desde la 5 o 6 semana de gestación produce invaginaciones llamadas líneas mamarias que corren desde borde de axila hasta

borde de ingle (glándulas sudoríparas altamente modificadas) se crean muchas, se reabsorben y al final sólo quedan 2. Poco desarrollada en sexo masculino y en sexo femenino se desarrolla después de la pubertad y cada glándula estará compuesta por 15 a 20 lóbulos glandulares cada uno termina en conductos galactóforos y estos se unen en pezón. Entre los lóbulos hay tejido adiposo y tejido fibroalveolar esto esta sostenido por el ligamento de Cooper formado por la fascia superficial del tórax. En cara anterior esta la areola que es mas pigmentada (tubérculos de Montgomery --> se hipertrofian en embarazo y lactancia). Normalmente no se secreta leche, sólo en lactancia.

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- En recién nacidos puede haber cierta secreción (leche de brujas), que es un estímulo secundario a las hormonas maternas que atravesaron barrera placentaria hacia el feto.

- Síntomas : Mastalgia, Pesantez (se relaciona con el inicio de menstruación por acúmulo de líquido (Na y H20), Secreción [acuosa, serohemática o purulenta (Glactorrea salida de leche fuera del periodo de lactancia por prolactinoma)], Nódulos (aumento de volumen o tumoraciones que 80% son benignos), Hipersensibilidad, Cambios dérmicos.

- Exploración física : Inspección (estática que se ponga de pie y se observa puede haber cierta asimetría)y palpación de forma simétrica, comparativa y bilateral, Tórax descubierto, Paciente de pie, Inspección Dinámica Manos a los lados, Manos en la cabeza, Manos en la cadera, Paciente inclinada. (siempre tiene que haber una doctora o enfermera presente).

Se debe de dividir en cuadrantes. O utilizar un sistema de horario. Palpar la cadena axilar en búsqueda de nódulos linfáticos no se deben de encontrar, pero si si: describir tamaño, movilidad,

consistencia, sensibilidad cadena axilar y pectoral. Palpación : Concéntrica: desde el pezón hacia fuera o desde afuera hacia adentro O Zigzag.

Después se hace una palpación Bimanual (superficial y profunda) al final se realizará una expresión en ambos pezones.

- Patología : Congénita: Amastia, Polimastia, Politelia (pezones supranumerarios. Por lo general se encuentra dentro de la línea mamaria) No Neoplásica:

Enfermedad Fibroquística : Benigna, en sexo femenino, 30-50años, Nódulos múltiples bilaterales dolorosos móviles de consistencia blanda, Fluctuación de tamaño, Refiere pesantez, se relaciona con periodos menstruales los síntomas, Mastalgia.

٠ Diagnostico : Por clínica, en jóvenes se realizará un ultrasonido, y en mujeres adultas se hará mastografía y si se sospecha malignidad se hace una BAAF

٠ Tratamiento : Espectante, AINES, Diuréticos, Danazol, Qx. Mastitis aguda o absceso mamario : Enfermedad infecciosa que se presenta más común en periodo de lactancia,

producida por Estacilococus aerus. Inicia con mastalgia intensa unilateral con zonas de hipertermia, hiperemia, dolor, rubor, puede dar fiebre, fluctuación, secreción purulenta a través del pezón. (si evoluciona puede fistulizar hacia afuera y raro hacia adentro).

٠ Tratamiento : Antibióticos, AINES, Vendaje o suspender lactancia, en caso de absceso Qx. Pezón Invertido, Galactocele (se tapa algún conducto y se acumula leche), Ectasia Ductal (se dilatan conductos),

Necrosis lipídica (secundaria a traumatismo), Fisuras Aerolares, Ginecomastia. Neoplásica : Hiperplasia benigna, Fibroadenomas, Papilomas, Enfermedad de Piaget (cáncer), Carcinoma.

Cáncer Mamario : Es el segundo cáncer más frecuente en México después del Cervicouterino, 12,000 al año, se relacionan con exposición a estrógenos, mas de 40 años, en mujeres nulíparas con menarca temprana y menopausia tardía, Obesidad. El problema es que no da síntomas sino hasta que ya esta en estadios tardíos. Tarda mucho en evolucionar.

٠ Diagnóstico : Frecuente asintomático, Hallazgo incidental, [Nódulo fijo a planos profundos, no doloroso, duro, no móvil], Piel de naranja (mas dura), Retracción del pezón (inversión años después de que inicia), Eccema --> Secreción serohemática. Síntomas cerebrales por metástasis.

˖ Mastografía, USG, Biopsia [incicional (puede haber más recurrencia) y eccisional], Antígeno Carcinoembrionario, TC en tumores extensos, Tele de torax.

٠ Tratamiento : Cuadrantectomía, Matectomía Radical, Vaciamiento axilar, Quimioterapia, Radioterapia.

Exploracion de area cardiollogica- inspeccion- percusion- auscultacion

Sintomas- disnea de origen cardiovascular: puede ser de grandes, medianos o pequenos esfuerzos, e incluso de reposo.

En esta actividades normales que no le generaban disnea al sujeto le causan disnea, y cada vez se requiere menos esfuerzo para causarle disnea hasta llegar a una disnea en reposo (grado maximo de disnea cardiovascular)

- Disnea fisiologica: decide la cantidad de ejercicio que un individuo puede realizar, ya que aumenta la cantidad de oxigeno. - Dolor toracico: cuando se origina en el corazon = precordial. Es un dolor intenso, continuo, de tipo opresivo. Aumenta con la actividad

fisica y cede con el reposo, puede irradiarse hacia la base dle cuello, la mandibula, el epigastrio y hacia ambos brazos. (mas frecuentemente hacia el izquierda) corre por la parte cubital del brazo hacia el 4to y 5to dedo. Este dolor se presenta ante isquemia en el miocardio, se puede presentar en la angina (angor pectoris) y la angina se puede encontrar en 3 variables:

Angina estable: el dolor se presenta tras un esfuerzo y cede tras el reposo despues de 20 minutos o cede con vasodilatadores como la nitroglicerina.

Angina inestable: (paso antes del infarto) una placa de ateroma se desprende y bloquea el paso de sangre en vasos de menor calibre, permite un paos minimo de sangre lo que da disnea y dolor en esfuerzo o sin esfuerzo, el dolor no cede con reposo ni nitroglicerina.

Angina de prinzmetal: mas frecuente en sexo femenino, es origiada por un espasmo coronario el dolor se presenta aunque el paciente no este haciendo esfuerzos, el dolor cede ocn reposo y nitroglicerina.

Es mas frecuente en sexo masculino, se presenta por una ateroesclerosis en arterias coronarias, que las endurecen de manera progresiva.

Otras causas de angor pectoris:- anemia severa- hipertiroidismo severo- enfermedades de valvulas cardiacas- cardiomiopatia hipertrofica

con que se puede confundir:

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Aneurisma de aorta: el dolor va de anterior a posterior. Patologia esofagica: ya que comparten el nervio vago. Sin embargo el dolor esofagico no se irradia o

irradia solamenta a epigastrio. Dolores musculoesqueleticos : como la costocondritis, fracturas costales. El paciente presenta hiperestesia

en la parrilla costal. Sindrome Da Costa : dolor de tipo opresivo intenso de lado izquierdo a nivel de 5to espacio intercostal

que se relaciona con disnea y periodos de ansiedad, es mas comun en pacientes femeninos que cursan con un periodo de estres.

Dolores neuropaticos : como el herpes, pueden tener la misma irradiacion sin embargo este tipo de dolor es neuropatico.

Diagnsotico diferencial de AnginaINFARTO:

- Dolor opresivo en area precordial que irradia a brazo, dura mas de 20 min y el dolor no cede. - Se acompana de diaforesis, palidez, nausea vomito y una sensacion inminente de muerte. - Tambien se puede presentar: cianosis, edema (por lo general inicia en zonas inferiores y va avanzando a rodillas y muslos dependiendo de

la severidad), tos (principalmente en insuficiencia cardiaca), mareo, sincope. - Tambien puede referir nodulos de osler: son nodulos eritematosos de borde elevado en las palmas. Son pequenos trombos que se

presentan en endocarditis infecciosa. - Hemorragias en astilla: hemorragias en linea que se presenatan en la region sub ungeal (abajo de las unas). Tambien es caracteristico de

endocarditis infecciosa.- Acropaquia: engrosamiento de las falanges distales, tambien se le llama dedos en palillos de tambor o hipocraticos.

Al explorar al paciente en area cardiovascular:- paciente sentado - torax descubierto

o inspeccion: se valora forma del torax:

normal: estenico torax en quilla: en V torax escafoideo: torax hundido en parte anterior torax en tonel: caracteristico de enfermedades en donde hay falta de aire (como en enfisema). Se

observa toraz amplio, cuadrado como barril.o Palpacion: se debe palpar el impulso del corazon en el 5to espacio intercostal del lado izquierdo. Se pueden encontrar

fremitos / thrill que es la palpacion de un soplo (debido al flujo turbulento de sangre). o Percusion: sirve para delimitar el area cardiaca, se encuentra una zona de matidez (que se puede enocntrar fuera de los limites

en la hipertrofia) sin embargo, ya casi no se usa ya que se utiliza una radiografia para valorar el tamano del corazon. o Auscultacion: se utiliza un estetoscopio (con el diafragma) este se debe colocar en puntos especificos:

Angulo de lewis: union del segundo espacio intercostal con el esternon (del lado derecho). Aqui se encuentra el foco aortico.

A la misma altura pero del otro lado esta el foco pulmonar. Del lado izquierdo en el 4to espacio intercostal linea para esternal esta el foco tricuspideo. En la linea media clavicular del lado izquierdo a nivel del 5to espacio esta el foco mitral. Linea axilar anterior del lado izquierdo a la altura del foco mitralesta el foco mitral accesorio.

- NOTA: o Al percutir se puede oir:

Matidez : en un organo o algo macizo. (corazon) Timpanismo : En viscera hueca (como intestino, pulmones)

Tonos cardiacosCompuestos por 2 ruidos ( S1 & S2)S1: Cierre de las valvulas auriculo ventriculares al inicio de la sistole se dice que es TUM.S2: Cierre de las valvulas sigmoideas es TAA. Normalmente cierra primero la aorta y un poquitito despues la pulmonar. Hay una relacion 1:1.5 del primero con el segundo. Desdoblamiento fisiologico del 2ndo ruido: a la inspiracion se tarda un poquito mas en cerrar la pulmonar por lo que se oye un tercer ruido. S3 y S4: por lo general en viejitos se da Vibracion de las paredes ventriculares

Se debe descibir:Si los tonos estan presentesEn que casos no se dan tonos cardiacos:

- fibrilacion ventricular

IntensidadEn que caso estan disminuidos:

- insuficiencia- tamponade- derrames pericardicos

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- pacientes muy obesos

Si los tonos son ritmicos o noArritmia: fenomeno anormal de la conduccion electrica que genera fenomenos en la contraccion.

Si esta conservada la relacion sistole diastole

Si hay fenomenos agregados- soplos: flujos turbulentos- frotes: se escucha como se se frotara una bolsa de papel (se da en pericarditis)- retumbos: vibraciones de la pared ventricular (nos da S3 y S4)- galopes: nos da 3 o 4 ritmos cardiacos seguidos (como galope de caballo).

PulsosPulso es la distencion de la pared arterial y es secundario a la transmicion de la contraccion cardiaca. Para explorarlo:- se puede utlizar un dedo (indice)- o tres A nivel:- corotideo: es el ultimo en desaparecer. - radial: es el mas comun, sobre apofisis estiloides. - popliteose debe describir si esta presente

P atologias:- pulso salton de corrigan: se presenta en coartacion aortica, se siente un ascenso en el pulso rapido y descenso lento. - Pulso Parvus: pulso apenas perceptible, se encuentra en insuficiencia cardiaca y estenosis mitral. - Pulso Bisfrens o dicroto: antes de llegar al punto maximo para y tambien en el descenso y se presenta en lesiones valvulares dobles

(cuando coinciden estenosis e insuficiencia).

Insufiiciencia cardiacaIncapacidad del corazon para satisfacer las demandas metabolicas de oxigenos tisular en todo el organismo. Puede ser, dependiendo si hay o no sintomatologia:

- Compensada: - descompensada: cuando hay sintomatologia

causas:- enfermedad intrinseca del miocardio: acumulacion de sustancias en el musculo- carga de trabajo excesiva- zonas de necrosis- incremento de demanda de oxigeno tisular: en pacientes con anemia severa, tirotxicosis - dano iatrogeno: es frecente la administracion excesiva de hormona tiroidea.

Por lo genereal la insuficiencia cardiaca es progresiva y casi siempre llega a ser descompensada:Factores predisponentes:

- arritmias (la mas frecuente es la fibrilacion auricular)- infecciones- infarto al miocardio- embolia pulmonar- tirtotxicosis: por que se aumenta el gasto cardiaco- anemia severa, de rapida evolucion- fiebre: ya que hay taquicardia- sodio: su ingesa excesiva es la causa mas frecuente de descompensacion. - Esteroides

Sindrome de disfuncion ventricular: lo que presenta el paciente clinicamente en caso de haber insuficiencia.Sintomas:

- disnea- ortopnea- disnea paroxistica- nicturia: por que en el dia tiene edema y al cambiar de posicion se reabsorbe a la circulacion venosa. - Anorexia- Tos productiva: esputo asalmonado

Signos:- cianosis: en labios- cardiomegalia- pletora yugular- edema ascendente- tonos disminuidos- soplos- galope

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- retumbo- hepatomegalia: en fases muy avanzadas- ascitis: en fases avanzadas- hidrotorax: en fases avanzadas.

Tambien se puede encontrar el signo de godette positivo que es cuando se presiona la piel y se queda la piel como con una fovea marcada. Este es un dato franco de edema.

Signos radiologicos- en tele de torax: cardiomegalia

o diametro del corazon: no debe exceder de un hemitorax.

Soplos cardiacosManifestacion acustica de trastornos en el patron del flujo sanguineo en el corazon y grandes vasos. Se pueden dividir en:

- funcionales: no implica ninguna anomalia estructural en las valvulas ni vasos ni paredes del corazon. Traducen cambios en la densidades de la sangre que genera flujos turbulentos.

- Patologicos: si traducen dano estructural en el corazon. Se puede saber que valvula esta afectada por los ruidos cardiacos:

- si es en diastole: es en la aortica o pulmonar- si es sistole: mitral o tricuspidea- si es continuo: lesion doble, agujero en las paredes o comunicacion anomala de grandes vasos.

Tambien se debe valorar en que foco de auscultacion se escucha mas intenso el sonido.

Los soplos tambien pueden ser de caracteristicas...- aspirativas: como cuando se sorben las ultimas gotitas de un vaso. Por o general nos habla de valvulas que no cierran bien. - eyectivas: se escucha como un jet. Por lo general nos hablan de valvulas disminuidas de calibre.

Soplos funcionales (no traducen patologia, solo es un flujo turbulento de sangre)- usualmente son sistolicos- se escuchan en todos los focos de auscultacion y con la misma intensidad. - Si el paciente aguanta la respiracion = maniobra de apnea, desaparece el soplo. - Maniobra de carvallo: de decubito dorsal se coloca al paciente rapidamente en posicion de sentado y desaparece el soplo.

Causas- Embarazo: por disminucion de hemoglobina y aumento de agua en sangre. - anemia- atletas de alto rendimiento

Soplos patologicos- constantes- patron de transimicion: hay un punto donde se escuchan mas- siempre traducen patologia valvular o estructural- son aspirativos o eyectivos - pueden ser sistolicos o diastolicos- tienen distintos grados de intensidad dependiendo de la patologia

o Escala de intensidad: grado I: muy debil grado II: ligero grado III: intensidad moderada grado IV: intensidad con fremito palpable grado V: muy intenso con fremito palpable grado VI: audible a distancia

soplos sistolicos - usualmente son eyectivos- por lo general se debe a una disminucion del calibre valvular por lo que hay aumento de la velocidad del flujo y se escucha como un jet. - Cuando son de regurgitacion osea suenan como aspirativos, por lo general es insuficiencia o coaptacion incompleta.

Causas- estenosis aortica- estenosis de la pulmonar- insuficiencia mitral- insuficiencia tricupidea.

Causas mas frecuentes de valvulopatias:- fiebre reumatica- calcificacion valvular: se observa como halo radiopaco.

Soplos diastolicos - insuficiencia aortica: se oye como asprativo- insuficiencia pulmonar: se oye como aspirativo- estenocis mitral: como jet osea eyectivo

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insuficiencia mitral: es sistolico y aspirativo.

soplos cardiacos continuosse da por:

- comunicacion anormales- PCA- Comunicacion interauricular.- Comunciacion interventricular. - Persistencia del conducto aretrioso: el conducto arterioso da una comunicacion de la aorta y las venas pulmonares. (se dice que es un

soplo tanto diastolico como sistolico y no es ni eyectivo ni aspirativo, suena como una “maquina”)

Trastornos del ritmo cardiacoArritmia: alteracion en la conduccion electrica cardiaca normal. Esto hace que se pierda el patron de cronotropismo cardiaco. Se dividen en:

- arritmias supraventriculares:o son las mas frecuenteso se generan del nodo AV hacia arribao tipos

flutter fibrilacion auricular: mas comun taquicardia supraventricular paroxistica bloqueo AV

- arritmias ventriculareso por debajo del nodo AVo tipos

taquicardia ventricular extrasistole ventricular: es la unica que se puede diagnosticar por exploracion. fibrilacion ventricular

TORAXTorax posteriorLimitado por el torax oseo, vertebras (de D1 a D12), costillas, omoplatos. En su interior se encuentran los pulmones cubiertos por sus hojas pleurales, el mediastino y los grandes vasos.

PulmonesSe empiezan a formar a partir de la 4ta semana y a la 8va se dan las primeras ramificaciones. Su unidad funcional son los lobulillos respiratorios, compuesto por:

- bronquiolo terminal- conducto alveolar- uno o varios alveolos

Exploracion de torax posterior Se basa en las siguientes lineas imaginarias:

- linea media: parte de la apofisis posterior de C7 en linea recta a region sacra- linea escapular: a lo largo del borde medial de los omoplatos- linea axilar posterior: parten del vertice poserior de la axila siguiendo el borde costal hacia abajo.

Y regiones- region supra escapular: laterales a la linea media y superiores a las escapulas- region interescapulo vertebral: laterales a la linea media y mediales a la escapular- region basal: inferiores a las escapulas y laterales a la linea media.

La exploracion se comienza de regiones supraescapulares a basales. Debe ser simetrica. Comparativo y bilateral.

Semiologia- tos: expulsion violenta de aire en via respiratoria para intentar aclarar cuerpos extranos. Integrado por nervio vago y glosofaringeo. Se

debe preguntar:o si es productivao tipo de secreciono si es cianosante o no cianosante o aislada o en accesoso si es disneisante o no o si causa vomito

- espectoracion: su producto es el esputo. Se debe preguntar si es:o sanguinolientoo mucopurulentoo hiaino o achocolatada fetida / vomica: en caso de que un abceso hepatico se rompa y drene a pulmon. o Melanoptisis: esputo con restos carbonaceos, en pacientes que fuman mucho y que trabajan en minas o cuidades muy

contaminadas. - Hemoptisica: tos con sangre que proviene de la via respiratoria, se puede confundir con hematemesis. Causas mas frecuentes:

Tuberculosis

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Neumonias Cancer bronco genico Iatrogenica Embolias Cuerpo extrano Bronquitis cronica Sindrome de good pasture : hay autoanticuerpos en contra de la membrana basal que generan un dano autoinmune

en los capilares que produce sangrado.

Grados de hemoptisis- severa: mas de 600ml.

Nota: para diferenciar hematemesis y hemoptosis: hemoptisis: clara, se acompana de tos hematemesis: venosa, se acompana de arqueo estas tambien se pueden confundir con epistaxis, por lo que se debe revisar la cavidad nasal.

- Fiebre: muy comun en infecciones de tracto respiratorio, sobre todo en neumonias.- Disena: puede ser de grandes medianos o pequenos esfuerzos o en reposo. - Estridor: puede ser sintoma y signo a la vez. Se produce por el paso forzado de aire en la via aera. Por lo general se genera en la traquea.

Puede ser:o Inspiratorio: la obstruccion esta en la region supraglotica (arriba de las cuerdas vocales). Esto puede ocurrir en la epiglotitis.o Espiratorio: la obstruccion esta en la traquea. Como en los tumores de tiroides. o Bifasico: la obstruccion esta en glotis y abajo de ella, como en tumores de la laringe.

- Cianosis: coloracion azulada en tejidos provocada por la falta de oxigeno y aumento de CO2. Es sintoma y signo.- dolor toracico: la inervacion sensitiva del pulmon se encuentra en la pleura parietal. Tambien hay en traquea y bronquios, por lo general el

dolor es lancinante, continuo y aumenta con la inspiracion.

Para explorar:

Inspeccion- lugar comodo- torax descubierto Exploracion estatica:- primero se observa si hay alteraciones estructurales:

o xifosis: la curvatura dorsal esta pronunciadao escoliosis: curvaturas laterales en columnao hiperlordiosis: curvatura lumbar mas pronunciada.

- tambien si estan presentes los movimientos ventilatoriosExploracion dinamica: Se debe corroborar si la expansion del torax es correcta.- maniobra de amplexion: en sentido anteroposterior

o se coloca mano en torax anterior extendida y una en torax posterios, se pide al paciente que respire profundo- amplexacion: en sentido lateral

o se colocan las palmas con los pulgares unidos y se pide al paciente que inspire profundo, cuando inspira se deben separar y cuando espira se deben juntar de nuevo.

En un sujeto sano se debe encontrar amplexion y amplexacion presente y normal. En infecciones hay dolor y esto provoca una amplexion y amplexacion disminuida.

Tambien se deben explorar los ejes de movilidad de la columna, y esto no debe generar dolor.

Palpacion Se busca:

- lugares doloroso- enfismea subcutaneo: por fuga de aire hacia tejidos blandos. - Vibraciones vocales: el torax es heterogeneo entonces no conduce bien vibraciones acusticas. Cuando hay algun proceso de

condensacion, se crea una zona homogenea y las vibraciones se transmiten mejor. Si hay liquido, no permite que pasen las vibraciones. Para valorarlo:

o Se colocan las manos sobre el torax de arriba hacia abajo y se pide al paciente que diga uno fuerte y despacio. Se puede encontrar:

Vibraciones presentes Disminuidas en una zona Aumentadas en una zona

PercusionLa percusion debe ser simetrica, comparativa y bilateral. Se puede encontrar:

- timpanismo: se puede dar en neumotorax. - matidez: en consolidaciones como en tumores, hemotorax.

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- claro pulmonar: timpanismo muy aumentado, se da por la zona entre aire y parenquima.

AscultacionDebe ser simetrica, comparativa y bilateral. Laennec invento el primer estetoscopio. Se debe buscsr el ruido ventilatorio el cual es producido por el roce del aire en glotis (soplo glotico), cuando ingresa a los bronquios se da el murmullo vesicular, sin embargo se oye todo junto. Inspiracion: hay ruido constanteEspiracion: solo en el primer tercio hay ruido. Se describe si hay ruido ventilatorio:

- presente - en todo el torax - si hay fenomenos agregados: sonidos anomalos por el paso de aire atraves de zonas patologica en el pulmon

o estertores: suena como sorbo de popote, pueden ser traqueales bronquiales : sonido un poco mas fino alveolares : por secreciones acumuladas en los alveolos suena como cuando frotas 2 cabellos cerca de la oreja. Se

presentan en edema pulmonar o en neumonia.

o Sibilancias: paso de aire atraves de bronquios disminuidos de calibre. Se oye como chifliditos. Se presentan en hiperactividad bronquial y en asma.

o Soplos: paso de aire en cantidades anormales, como en bulas y bronoectasias. Suena como buho. o Frotes: se presentan en pleuritis por roce de pleuras y se escucha igual que el frote pericardico, la diferencia es que en apnea el

pleural se deja de escuchar. Tambien se debe ausultar la transmicion de la voz, donde haya consolidaciones la voz esta aumentada, donde hay aire o liquido esta disminuida. Tambien se describe si la relacion inspiracion espiracion esta conservada normalmente la inspiracion se tarda el doble que la espiracion. Frecuencia ventilatoria normal: 12 -16.

- aumentada: taquipnea- disminuida: bradipnea

Patrones ventilatorios anormales- Kussmaul: paciente respira rapido pero muy profundas, se encuentra en acidosis metabolica. - Cheyne stokes: la respiracion va aumentando despues cesa y despues vuelve a empezar. En trauma craneocefalico, dano a SNC.- Biot / agonica / boquear: respiracion totalmente desordenada. Dano en centros respiratorioso en pacientes en fase agonica.

SINDROMES PLEUROPULMONALESConjunto sistematizado de signos exploratorios que tienen como base un estado anatomopatologico producido por diversas causas. Pueden ocurrir en:

- parenquima, pulmondeben tenen la magnitud suficiente para que se manifieste el sindrome. Los principales son:

- condensacion: proceso de solidificacion en una o varias zonas del pulmon. Se dan cambios en el contenido alveolar (en condiciones normales hay aire y factor surfactante), se puede cambiar por algo solido como en el cancer o neumonia (el alveolo se llena de moco). Se encuentra:

o movilidad disminuidao vibraciones vocales aumentadaso matidez percutoriao ruido ventilatorio aumentadoo transmicion de la voz aumentadao estertores alveolares.

Tipos de nemonia: lobar: zona de matidez en zona basal, se encuentra ahi una condensacion. Causadas gralmente por

neumococo, generalemente se adquieren en la comundidad. Dolor a la inspiracion, recuperacion ad integrum (total)

De focos multiples: condensaciones en muchos sitios en focos multiples, causadas por pseudomona. Son neumonias contraidas en hospitales.

Intesticial: neumonia en espacio perialveolar que afecta el tejido conectivo de los pulmones, es producida por virus. No presenta sindrome de condensacion. La tos es seca. Dolor retroesternal, con disnea (sintoma predominante). La recuperacion no es total, hay cierto grado de cicatrizacion.

- Atelectasia: dado por el colapso de un segmento pulmonar, generalmente es secundario a la obstruccion de un bronquio. Es comun despues de una cirugia debido a que la atropina disminuye las secreciones, esto hace que el moco en el bronquio sea mas espeso, lo que lo bloquea y colapsa el segmento pulmonar. En esa zona se pierden los fenomenos acusticos, se encuentra:

o Disminuido el movimiento ventilatorioo Disminuido las vibraciones vocaleso Zona de matidezo Ruido ventilatorio abolidoo Transmicion vocal abolidao Tiros intercostales

- Cavitario: se da por la formacion de una cavidad anormal con aire. Se puede dar en: abceso pulmonar, caverna fimica (en tuberculosis), quistes pulmonares, bronquiectasias, bulas enfisematosas. Se encuentra:

o Movimiento ventilatorio disminuido

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o Vibraciones vocales disminuidaso Zona limitada de hiperresonanciao Soplo cavitario

- Rerefaccion: dado por atrapamiento de aire generalizado en todo el parenquima pulmonar. Es caracteristico del enfisema y bronquitis cronica, por lo general los pacientes presentan torax en tonel, eritema facial y cianosis. Se encuentra:

o Amplexion y amplexacion disminuidos o Vibraciones vocales, ruido ventialatorio y transmicion de la voz disminuido en ambos lados del torax.o Hiper timpanismo genealizadoo Se diferencia por que es generalizado. o Aumento del espacio entrecostillaso En el parenquima pulmunor se nota lucidez.

- Derrame: presencia de liquido anormal entre las pleuras. Normalmente hay (400 ml). el liquido puede ser:o exudado (secundario a proceso inflamatorio) . causas:

insuficiencia cardiaca congestiva lupus eritematoso falla renal

o trasudado (ultrafiltrado del plasma). Causas: procesos infecciosos tumores (mesotelioma).

Ambos se puede complicar hasta desarrollarse un empiema. Tambien se puede encontrar un quilotorax (presencia de liquido linfatico). Sindrome de Meigs, integrado por:

o tumor ovaricoo ascitis o derrame pleural

clinicamente se encuentra:o amplexion y amplexacion disminuidoso vibraciones vocales abolidas. o Matidez en hemi torax: se forma la curva de Damasseu (se encuentra matidez en forma de semiluna en la base del pulmon). o Ruido ventilatorio y transmicion de la voz abolido.

Hemotorax: tambien hay un derrame, pero en este caso el liquido es sangre, por lo general hay antecedentes de trauma. - Neurotorax: presencia anormal de aire en el parenquima pulmonar. Diferencia con enfisema: el enfisema es bilateral y el neumotorax por

lo general es unilateral. Por lo general se dan por trauma. El aire presente en el neumotorax colapsa al pulmon, ya que se iguala la presion intrapleural y atmosferica. Neumotorax a presion: por lo general por heridas punzocortantes, ya que entra aire por la herida pero no sale. En neumotorax se encuentra clinicamente:

o vibraciones vocales disminuidaso hiper resonancia en hemitorax afectadoo transmicion de la voz disminuidao ruido ventilatorio disminuido.

Tratamiento puncion en linea medio clavicular en 5to espacio intercostal.

Sindrome de insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria: se diagnostica con gasometriaInsuficiencia ventilatoria: se diagnostica clinicamenteEs una incopetencia de los pulmones para proporcionar oxigeno a nivel tisular. Causas (mecanicas): no hay movimientos ventilatorios adeciados:

- xifoescoliosis- obesidad morbida: se llama sindrome de pick – wick (el paciente se queda dormido a cada rato)- trauma- distrofias musculares - paralisis

Causas (pulmonares):- edema pulmonar- embolia- septicemia- neumonia- vasculitis- derrame pleural- neumotorax- EPOC

Sintomas- disnea- dolor toracico- tos- espectoracion: mucohialina - hemoptoica- fiebre

signos

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- taquipnea- aleteo nasal- respiracion bucal- cianosis peribucal- tiro cervical: se tensa el cuello - retraccion supraesternal- tiro intercostal- retraccion sub xifoidea- respiracion abdominal- disociacion toraco – abdominal

insificiencia respiratoria resultados gasometria:PaO2: menor a 50 mm HgPaCo2: mayor de 40 mmHgPH: acidosis respiratoria% sat O2: menor a 90

EXPLORACION DE ABDOMEN AnatomiaPuntos de referencia en el abdomen:

- los rebordes costales - el apendice xifoides- ombligo- espinas iliacas anterosuperior- borde superior del pubis

En la parte posterior del abdomen- espinas iliacas superiores- borde costal

sistemas para localizar patologia en abdomen- dividir en regiones/cuadrantes:

o hipocondrio derecho higado vesicula biliar

o hipocondrio izquierdo bazo

o mesogastrio colon transverso

o hipogastrio colon

o epigastrio: esofago pancrea parte de la aorta

o lumbar izquierdao lumbar derechao flancos

- dividir en segmentos

Exploracion- con buena eliminacion- exposicion completa del abdomen

o desde apnedice xifoides hastasinfisis del pubis- posicion supina en decubito dorsal - brazos a los lados o sobre el torax- del lado derecho del paciente

Orden de exploracion:inspeccion:

o estatica: se observa la forma y el contorno abdominal observar contorno abdominal el abdomen normal = plano (generalmente en ninos y en gente atletica). En paciente obeso se observa abdomen

globoso/protuberante a expensas del paniculo adiposo. Una persona muy delgada = abdomen escafoideo o hundido. Documentar presencia de hernias (paso o protucion de una viscera atravez de un agujero anormal del cuerpo).

Tipos: Epigastricas Umbilicales Incisionales

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Observar simetria Observar su hay visceromegalias visibles

Una esplenomegalia podria dar un abultamieno en el cuadrante superior izquierdo. Una hepatomegalia en el cuadrante superior derecho.

Buscar cicatrices, estrias (por embarazo, crecimiento, perdida de peso, aumento de peso, se encuentran estrias patologicas en ascitis), venas dilatadas (por hipertension portal, por lo general en pacientes con insuficiencia hepatica) o circulacion colatera.

Cicatriz umbilical Peristalisis: se observa en pacientes muy delgados.

Tipos de distenciones que se pueden observar:Distencion generalPuede estar cuasada por:

- liquido libre- gas- colitis

Distencion hipo o epigastrica- tumor- descartar embarazoNOTA:

Signo de cabeza de medusa: por lo general en insuficiencia hepatica, es por hipertension portal se marcan muy bien las venas en el abdomen.

Signo de Cullen: en hemorragias peritoneales (por ejemplo: en embarazo ectopico roto) puede aparecer en la region periumbilical con una coloracion azulada.

Signo de grey Turner: por lo general en pancreatitis aguda necrohemorragica, con sangrado en la parte mas inferior, no es periumbilical.

o Dinamica: Que el paciente levante su cabeza como viendo su ombligo. Sirve para observar mejor hernias o ver si tumores estan

dentro de la cavidad abdominal o es parte dela pared abdominal. Auscultacion

o Se realiza antes que la palpacion para no alterar peristalsis. o Se deben auscultar la frecuencia y caracteristica de los sonidos peristalticoso Se realiza en cuadrante inferior derecho y se escuha durante 1 min cuantos ruidos intestinales hay (debe haber de 2 a 8).

Tambien se pueden enncontrar: Borborigmos: manifestacion acustica de peristalsis aumentada. Soplos: fenomeno acustico por el flujo anomalo de sangre. Generalmente por:

Enfermedad vascular oclusiva Insuficiencia arterial en piernas.

Generalmente se encuentran en los siguientes puntos:o epigastrio: patologia en aortao hipocondrios: patologia en arterias renaleso flanos derecho e izquierdo: patologia en arterias iliacaso regiones inguinales: patologia en arteria inguinal

Palpaciono primero superficial y despues profundaSuperficialo con manos calientitaso se debe evaluar la sensibilidad y resistencia muscular. o Se debe realizar en contra de las manecillas el reloj iniciando en cuadrante inferior derecho hasta terminar en el mesogastrio,

nunca empezar por el cuadrante que duele. o Se debe buscar los reflejos abdomenocutaneos, se roza con una plumas los 4 cuadrantes, el ombligo se debe mover un poco

hacia ese lado. Si estan abolidos: irritacion peritoneal

o Se puede encontrar: Hiperestesia: dolor al tacto se roza con la palma el cuadrante y veo si esto genera dolor. Hiperbaralgesia: dolor a la presion, se presiona con los dedos y veo si esto genera dolor.

o El abdomen debe estar blando y depresible. Puede haber rigidez abdominal o “abdomen en tabla”.Palpacion profundao se hace con 2 manos (una palpa y la otra hace presion)o se comienza en cuadrante inferior derecho buscando puntos dolorosos, visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia) y

tumoraciones. o Si se encuentran puntos dolorosos:

En que region se encuentran Si duelen al hacer presion o al liberar presion Si irradia el dolor

o Si se encuentran tumores: Localizacion Tamano Forma

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Consistencia Sensibilidad Pulsaciones: puede ser un aneurisma abdominal. Movilidad

Como se describe una exploracion abdominal en el expediente:- abdomen plano, blando, depresible con reflejos abdomino cutaneos presentes sin hiperestesia ni hiperbaralgesia con peristalsis normal,

sin zonas de timpanismo o matidez anormales. Sin visceromegalias sin tumoraciones aparentes ni puntos dolorosos

NOTA signo de Blumberg positivo: el paciente refiere dolor al quitar la presion, esto nos habla de irritacion

peritoneal.

Palpacion de Higado- la maniobra mas comun es la de Matthew: se palpa de manera ascendente hasta toparse con el borde hepatico, una vez qe lo

encontramos se le pide al paciente que insipre profundamente para desplazar un poco el higado hacia abajo.- Maniobra de la garra: se toma con los pulpejos de las dos manos el borde costal y se hunden los dedos y se pide al paciente que inspire.

Palpacion del bazo- en adultos sanos no es palpable- se palpa en lado superficial izquierdo de manera ascendente. - Normalmente no se siente, si si se debe describir que tan grande esta.

Palpacion renal- en fosa lumbar de manera bimanual- valorar sensibilidad al presionar con los dedos sobre angulo costovertebral.

Puntos Dolorosos:Signo de Mac BurneySituado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Es de máximo dolor y es signo de apendicitis aguda.

Signo de Von BlumbergLlamado también de rebote positivo. El dolor es mas intenso al retirar el dedo del explorador

Signo del Psoas: Flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. En apendicitis retrocecales.

Signo del obturador; aparición del dolor con la rotación interna pasiva del muslo derecho. Útil en apendicitis pélvicas.

Signo del talón; se levanta la pierna derecha y se le dan uno a tres golpes fuertes en el talón el paciente refiere dolor en la zona iliaca derecha “talo percusión”

Colecistitis: Signo de Murphy: dolor provocado a la palpación del hipocondrio derecho, durante la inspiración profunda también es común en coledocolitiasis Percusión:Valora:Cantidad y distribuci´pon del gasMasas sólidasLiquidoEstimar tamaño del hígado y bazoPercutir los cuatro cuadrantes:Valorar distribución del timpanismo (gasÇ)Matidez (liquido y heces); ascitis, tumor, globo vesical, utero con miomas.

Percusión del hígadoLínea media clavicularIniciar desde nivel de ombligo hacia arribaDelimitar matidez hepática 6-12 cmMétodo clínico mas preciso para saber el tamaño del hígado

Percusión del bazoEntre la 6ta y 10ma costillay en condiciones normales no rebasa la línea axilar media.Signo de percusión esplénica:Sobre línea axilar anterior percutir en ultimo espacio intercostal

Percusión renalAngulo costovertebtralDolorosa en pielonefritisSigno de jordano positivo; pielonefritis y en litos renalesPercusión posible ascitis:Un abdomen protuberante con flancos abultados

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Realizar percusión centrifuga

Prueba de matidez cambiante; pedir al paciene que gire de un ladio hacia otro ; reconocer limite entre timpanismo y matidez

Signo de la ola; un ayudantre presiona la línea media del abdomen; ndar golpe agudo con las puntas de los dedos en uno de los flancos; palapar el otro flanco y buscar la vibración transmitida

Exploración Anorectal Siempre con un acompañante Explicarle al paciente Paciente en posición decúbito lateral con flexion de la cadera y rodillas sobre todo la pierna superior Inspección; perine (sinus pilonidales “remanentes embriológicos”); masas, ulceras, inflamación, exantemas; abscesos, hematomas,

hemorroides, prolapso rectal, fístulas

Palapación; con guantes lubricar el dedo índice; pedir al paciente que puje y cuando relaje introducir el dedo con suavidad en dirección del ombligoIdentificar el tono del esfínter, en condiciones normales eel esfínter aprieta alrededor del dedo

Sensibilidad: hipersensibilidad difusa es inespecíficaGirar la mano en sentido levógiro y palpar la superficie posterior de la próstata, en mujeres el cérvix, fondo de saco de Douglas.Extraiga lentamente el dedo del canal anal y proceda a su inspección; observe si el guante sale limpio, manchado con heces (registre su colon), moco, sabgre, pus , melena etc

Síndrome de irritación peritoneal Nausea, vomito, pirosis, dolor abdominal, distención abdominal, borborigmos, diarrea/constipación, Palidez, diaforesis, fiebre, facies algica, taquicardia, hiperestesias, hiperbaralgesia, reflejos abdominales abolidos, rigidez abdominal,

peristalsis alterada, dolor a la palpación, signo de rebote positivo Definición de abdomen agudo: síndrome doloroso abdominal de diversas etiologías que ponen en peligro la vida y que requiere resolución

inmediata Síntoma cardinal: dolor abdominal, dolor parietal (fibras tipo A), dolor visceral (tipo c) Causas: apendicitis, colecistitis, colelitiasis, divertículo de meckel, embarazo ectópico, ulcera perforada, pancreatitis, intusucepción,

volvolus, obstruccion intestinal, trombosis, mesentérica, perforación intestinal, trauma abdominal.

Apendicitis: Segunda década de la vida, más frecuente en varones Dolor abdomial tipo cólico, fiebre, Mc Burney, psoas, Von blumerg y talopercusión Diagnostico diferencial: adenitis mesentérica, quiste ovárico roto, embarazo ectópico roto, IVU diverticulitis de Meckel Auxiliares de laboratorio: B.H; EGO; RX; USG Complicaciones; perforación intestinal, peritonitis, septicemia, shock séptico, CID, muerte Tratamiento: cirugía de urgencia, apendicectomía, manejo antibiótico concominante; no dar analgésicos previos al diagnóstico

Colecistitis Aguda Sexo femenino en la cuarta década de la vida Obesidad Ant. Cólico biliar Colecistoquineticos (alimentos muy grasosos) Ictericia Dolor de 6 horas de evolución Sx de abdomen agudo Murphy positivo Laboratorio; BHA (LEUCOSITOSIS, BANDEMIA); PFH (elevación de la bilirrubina (diercta) Tratamiento; cirugía de urgencia, colecistectomía Complicaciones; perforación, gangrena, peritonitis

Pancreatitis Aguda: Estado agudo inflamatorio del páncreas Activación intraluminal de Zyminogenos Lisis tisular Edematosa Necrótico hemorrágica Antecedentes de comida copiosa o ingesta abundante de alcohol Calculo biliar obstructivo Sx de irritación peritoneal Dolor epigástrico transfictivo muy intenso Vómito muy intenso

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Signo de Cullen o Gray Turner Laboratorio: amilasa pancretica y lipasa aumentadas. Gabinete: RX (asa centinela) y USG Tramiento; ayuno, sonda naso gástrica, analgésicos, reposo y esperar Complicaciones; deshidratación, desequilibrio electrolítico, peritonitis, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria, CID, sepsis, necrosis

tubular renal, fistulas, lisis de la pared abdominal

SINDROME DIARREICO Diarrea: aumento de evacuaciones al dia o disminucion de su consistencia. Evacuaciones normales al dia: 3Evacuaciones normales a la semana: menos de 12Evacuacion de agua: 100 – 200 ml de agua. Causas:

- falla en la absorcion:o toxinas bacterianaso anibioticoso enfermedades autoinmunes (Crohn, CUCI)o spru celiaco: enfermedad autoinmune hereditaria, las personas son intolerantes al gluten y en especifico a una proteina

llamada gliadina. o Spru tropical: mismas manifestaciones, solo ocurre entre el tropico de cancer y capricornio no se ha demostrado de que es

autoinmune.o Whipple: enfermedad infecciosa del intestino que causa ulceras y es causada por T.whipedi puede evolucionar a ser sistemica

produciendo artralgias y adenopatias.o Parasitos:

Tenia Giarda Trichurias Oxiuros Anchilostoma

o Enteropatia perdedora de proteinas- aumento en la osmolaridad

o baja en enzimaso hipoalbuminemiao abuso de antiacidos oraleso abuso de laxantes

- aumento de la peristalsis / motilidad por:o medicamentoso hipertiroidismoo colon irritable

- aumento de la secreciono por toxinaso CUCI y Crohn

De acuerdo a su tiempo de evolucion, la diarrea se divide en:Aguda: 3 semanasSubaguda: 4 semanasCronica: mas de 4 semanas

Division de diarreas por su evolucion clinicaInflamatoria:

- dolor abdominal tipo colico, difuso, por lo general en hemiabdomen inferior.- Fiebre- Evacuaciones con moco, pus, sangre. - Sindrome disenterico: tenesmo, pujo, evacuaciones con moco pus y sangre.

Causas:Bacterias:- shigella:- e. coli: enteroinvasiva- campilobacter yeyuni- yersinia- vibrioparahemolyticus: por mariscos- salmonella: mialgias, cefalea, puede dar:

- gastroenteritis- fiebre tifoidea: inicia con padecimientos no gastrointestinales si no con un cuadro sistemico. Rash asalmonado en abdomen. En las primeras 2 semanas se hace un hemocultivo cuando curse con el cuadro febril y a las 3 semanas coprocultivo. Tratamiento: Cloramfenicol- salmonelosis: el paciente inicia con un cuadro gastrointestinal. Tratamiento: no hay, solo se da de soporte.

- clostridium dificile: tratamiento: vancomicina.

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No inflamatoria: - dolor abdominal - no fay fiebre (febricula)- evacuaciones acuosas

causas:Virus:

- rotavirus: mese de frio- virus norwalk: meses de calor

Bacterias- colera: en agua de arroz, no da fiebre, evacuacion de hasta 10 L, no huele, no hay dolor. Tratamiento con: tetraciclinas: puede dar

fotosensibilidad, se debe decir al paciente que no se asolee. - e. coli: enterotoxigenica, enteropatogena, enterohemorragica - clostridium perfingens- bacilius cereus: arroz de comida china

Parasitos- giardia

Todas son bacterias productoras de toxinas que son las que aumentan la secrecion y motilidad.

Que datos sugueren que la diarrea es grave deshidratacion grave fiebre mayor a 38.5 mas de 6 evacuaciones diarreicas en un dia pacientes ancianos pacientes inmunocomprometidos pediatricos con deshidratacion severa diarrea por mas de una semana

cuando se pide coprocultivo- diarreas inflamatorias- diarrea que dure mas de 1 semana

Antibiotico:- a todas las diarreas inflamatorias, por lo general se mandan sulfas, tetracicilinas o quinolonas.

Dieta blanda- libre de grasas- pocas proteinas - elementos astringentes: jamón de pavo, arroz, pan tostado

dieta suave: habla de la consistencia.

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