ANEMIAS Dra Karina Turdó

Servicio de Hematología Hospital Argerich Definición

Reducción de la masa eritrocitaria habitual (SC), determinado x el estudio de volemia. Estudio no costoso y de difícil acceso.

Definición práctica:

Reducción en una o más de las mediciones de GR: hemoglobina , hematocrito, o recuento de GR:

Hemoglobina (Hb): mide la concentración del mayor transportador de O2 en

sangre.

Hematocrito (Hto): porcentaje de una muestra de sangre ocupada x GR.

GR: número de GR en un volumen específico de sangre. La medición de mayor exactitud y reproducibilidad es la Hb

La Anemia NO constituye un diagnóstico en sí misma, sino que es un signo objetivo de la presencia de una enfermedad.

“Siempre debemos pensar en una enfermedad subyacente”.

Límites normales de las mediciones de eritrocitos:

Definición (World Health Organization; 1968):

Hb: < 12 g/dL en mujeres.

< 13 g/dL en hombres. < 11 g/dL en embarazadas

Los métodos por los que se obtiene la Hb son mejores para comparar.

Clasificación cinética: Producción de G.R disminuida por:

o Déficit de: Fe, folato, vitamina B12. o Trastornos de MO: anemia aplásica, aplasia pura de serie roja, síndrome

mielodisplásico (SMD), infiltración neoplásica. o Drogas, QT, RT. o Déficit de Eritropoyetina, hipogonadismo, hipotiroidismo.

Aumento de la destrucción de G.R:

o hemolíticas hereditarias (esferocitosis, drepanocitosis, talasemias). o hemolíticas adquiridas ( PTT, SUH, malaria, autoinmune Coombs +).

Pérdida de sangre:

o Obvia (trauma, melena, hematemesis, menometrorragia). o Oculta (cáncer, úlcera) o Inducida: extracción, hemodiálisis, donación.

Clasificación morfológica:

Microcítica (VCM < 80 fL)

Normocítica (VCM80-100 fL)

Macrocítica (VCM > 100 fL)

Ferropénica

Talasemias

T. crónicos (AEC)

Sideroblástica

Hemólisis, post –hemorragia

AEC (IRC, hepatopatía, endocrinopatía)

Ferropenia inicial

Megaloblástica enmascarada

SMD, Hipoplasia, Diseritropoyesis

Infiltración neoplásica

Megaloblástica (déficit de folato y/o B12)

Hemorragia reciente, hemólisis reciente

Crisis reticulocitarias

Hipotiroidismo, Hepatopatía, Alcoholismo

SMD, Hipoplasia

Drogas (Hidroxiurea, Metotrexate,

• Trimetroprima, Zidovudina, 5-

fluorouracilo)

Historia Clínica Anamnesis “dirigida”: comorbilidades, dieta, medicaciones, exposición a tóxicos,

químicos. Cálculos biliares. Presencia de meno-metrorragia, melena, sangrado hemorroidal, hematuria, hematomas, parestesias, sensación urente en la lengua, dificultad en la marcha.

Examen físico: palidez, ictericias, glositis, queilitis, adenopatías, organomegalias, trastornos de la marcha.

Antecedentes familiares.

Laboratorio completo: hemograma con plaquetas, perfil de hierro, recuento reticulocitario. ERS, LDH, función renal y hepática.

Frotis de sangre periférica (FSP).

FSP Tamaño:

o Normocitosis: tamaño normal 7-8 micrones = tamaño de un linfocito pequeño. o Microcitosis: < tamaño de un linfocito. o Macrocitosis: > tamaño de un linfocito. o Anisocitosis: GR de diferentes tamaños.

Coloración: o Normocromia: coloración normal (pigmentación en 2/3 GR). o Hipocromía: mayor palidez central o Policromatofilia: aumento en la pigmentación o Anisocromía: GR c/coloración diferentes o Poiquilocitosis: formas diferentes de GR

Anemia de las enfermedades crónicas (AEC) La más frecuente en pacientes hospitalizados, y la segunda (luego de la ferropenia) en

la población general.

Etiología:

o Infecciones crónicas, E. inflamatorias (autoinmune), neoplasias, grandes quemaduras o Traumas, ulceraciones cutáneas extensas, insuficiencia renal crónica (IRC), endocrinopatías (hipo-hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperparatiroidismo, Addison, hipopituitarismo,diabetes), hepatopatías, insuficiencia cardíaca.

Normocítica- normocrómica (70%). Arregenerativa.

Hierro sérico bajo con depósitos normales o altos

Etiopatogenia:

o Disminución de la Eritropoyesis:

Producción insuficiente o defectos en la respuesta a Eritropoyetina, de hormonas tiroideas, andrógenos.

Invasión de la MO x células tumorales o microorganismos. Supresión x tóxicos. Citoquinas. IRC: toxinas urémicas, hiperPTH 2°

(fibrosis medular), aluminio, ácido fólico ↓, transferrina ↓ (sme nefrótico). o Deficiencia relativa de EPO:

Aumento inferior a lo esperable. o Metabolismo del Hierro:

< absorción, < vida ½ sérica y liberación ↓ desde los depósitos, x lo cual no puede ser utilizado x los precursores eritroides.

o Disminución de la vida media de los GR: Sobrevida de 62 a 90 días x: Aumento de fagocitosis de los

macrófagos, hipertermia, Hemolisinas tumorales o toxinas bacterianas hemolíticas, fiebre con lesión mecánica del GR, esplenomegalia.

o Hemorragia crónica en la IRC: Gastropatía urémica, Trombocitopatía urémica, sangrado digestivo y/o

ginecológico, sangre descartada con los filtros de diálisis

Estudios diagnósticos

Estado inflamatorio o Proteina C reactiva > 5 mg/dl o Eritrosedimentación aumentada

Respuesta medular

o Reticulocitos (índices reticulocitarios)

Niveles séricos de eritropoyetina

o Predictores de respuesta a r-EPO

Déficit de hierro absoluto o funcional

Sangre periférica

o Anemia normocítica normocrómica. Reticulocitopenia o Equinocitos en IRC y Esquistocitos (SUH e HTA maligna) y Acantocitos en

insuficiencia hepática. o Niveles normales de EPO (inapropiados para el grado de anemia) o Parámetros de Ferropenia:

IRC: Saturación de transferrina < 20%. Ferritina < 100 ng/ml (no HD) o

< 200 ng/ml (HD). Cirrosis: Saturación de transferrina < 16%. Ferritina < 50 ng/ml. Autoinmunes: Ferritina < 60 y > a 20 ng/ml. Oncológicos: Ferritina (v. absoluto) < 30 y Sat < a 15%.

(v. funcional) < 800 y Sat < 20% .

Médula ósea:

o Depósitos de hierro normales. Maduración normoblástica o Fibrosis (hiperparatiroidismo secundario)

Tratamiento

Corrección del trastorno subyacente

Corrección de déficits: vit B12, folato.

Tratamiento hormonal: andrógenos

Eritropoyetina:

o rHu EPO/darbepoyetina/ Metoxi-polientilenglicol-epoetin beta.

Hierro:

o la respuesta al hierro oral es inferior a la esperada en una ferropenia. El 40% de los pacientes con EPO requieren suplemento con hierro y se recomienda la vía EV (hierro sacarosa o carboximaltosa).

Objetivo de Hb: 11-12 g/dl

Anemia Ferropénica (AF) Es la anemia mas frecuente ( 30 % de la población mundial).

Anemia microcítica con producción disminuida de GR x déficit de hierro.

En los países en vía de desarrollo el porcentaje puede alcanzar hasta el 80% en los grupos de riesgo.

Población de riesgo: Crecimiento corporal rápido (6 meses a 4 años, adolescencia). Embarazo, lactancia. Hipermenorrea.

Dieta con baja disponibilidad de hierro.

Etiología

Sangrado:

o Evidente: traumático, hematemesis, melena, menometrorragia, ETC. o Oculto: tracto gastrointestinal (úlcera, neoplasia). o Otros: repetidas donaciones de sangre, post operatorio.

Gastrointestinal: o Dieta insuficiente en cantidad o biodisponibilidad. o Síndrome de malabsorción, gastrectomías, aclorhidria.

Aumento de los requerimientos:

o Infancia/ adolescencia. o Embarazo/ lactancia.

Hemólisis intravascular:

o Válvulas protésicas , mixomas intracardíacos, o Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Hemosiderosis pulmonar

Tto con Eritropoyetina

Hemodiálisis Clínica

Palidez de piel y mucosas, astenia, taquicardia, soplos, disnea de esfuerzo, disminución o pérdida de la líbido, cambios de carácter, somnolencia, etc.

Menor rendimiento intelectual, físico y laboral.

Caída del cabello y vello axilar y púbico, fragilidad ungueal, pirosis, cansancio inmotivado, menor tolerancia al ejercicio, cefalea, tendencia a la depresión, hipermenorrea, pica. etc.

Evaluación de laboratorio

Hemograma: o Hb ↓, Hto ↓, G.R ↓, Reticulocitos disminuidos.

Trombocitosis reactiva.

VCM < 80 fL; HCM < 27pg. RDW > 15%.

Ferremia: disminuida.

Transferrina: aumentada.

Saturación de transferrina: < 16%.

Ferritina: < 12 µg/L

Receptor soluble de transferrina > 10 mg/L

TIBC: aumentada.

Hemosiderina en MO ha sido reemplazada por ferritina.

Anemia Ferropénica FSP:

Estadios de déficit de Hierro

Tratamiento:

Hierro oral

Sales ferrosas (sulfato, fumarato, succinato)

o Dosis: 150- 200 mg de hierro elemental por día. Dosis fraccionadas, lejos de las comidas y de antiácidos.

o Una vez corregida la anemia, continuar 3-6 meses, hasta reponer los depósitos.

o Respuesta +:

reticulocitosis 7 día y aumento de 2 g/dL Hb a las 3 semanas o Efectos adversos:

constipación, pirosis, dispepsia, nauseas, vómitos. o Falta de respuesta:

diagnóstico incorrecto, coexistencia de otra anemia, no adhesión al tto, sme de malabsorción, sangrado continuo, antiácidos.

Alimentos ricos en hierro:

Hierro Intramuscular y Endovenoso

IInnddiiccaacciioonneess: o Intolerancia a la vía oral o Ulcera gastroduodenal o Hemorragia digestiva alta

Preparados: o Dextrano (IM y EV): por vía EV es muy estable. Permite administrar dosis

elevadas, pero se asocia a reacciones de anafilaxia graves. YECTAFER o Gluconato (EV): es muy lábil. o Sacarosa (EV): estable VENOFER EV o Carboximaltosa (Ferinjet EV) muy estable. Se puede administrar a una dosis

y velocidad superiores (dosis única de hasta 1.000 mg en sólo 15 min). o Hierro polimaltosato FERRANIN IM

VENOFER: Cada ampolla (de 5 ml) contiene: Hierro Sacarosa 100 mg.

Dosificación del hierro (en mg):

o Peso (kg) x (15 -Hbg/100 ml) x 2.4 + 500. o Ej: Peso del paciente: 70 kg, Hb: 8 g/100 ml.

Deficiencia de Fe: 70 x 2.4 x (15-8) = 1.200 mg de Fe. Fe retard necesario: 500

mg de Fe. Cantidad total a administrar = 1.700 mg de Fe.

Dosis máxima diaria: Adultos = 10 ml (2 ampollas).

FERINJECT (EV): Un ml de solución contiene 50 mg de hierro en forma carboximaltosa de hierro.

Inyección rápida intravenosa (pacientes en diálisis): podrá administrarse

hasta una dosis única máxima de 4 ml (200 mg de hierro) al día, pero no más de 3 veces a la semana

Perfusión intravenosa mediante venoclisis: hasta una dosis única máxima

de 20 ml (1000 mg de hierro) pero sin superar 0,3 ml (15 mg de hierro) por kg de peso o la dosis acumulativa calculada. No administrar 20 ml en forma de perfusión más de una vez a la semana

Se diluye en ClNa 0.9% (10 a 20 ml= 500 a 1000 mg en 250 ml a pasar en 15 minutos)

Anemia megaloblástica Son anemias macrocíticas con anormalidades madurativas de las tres progenies

medulares, debidas a un trastorno en la síntesis de ADN.

Poblaciones de riesgo: niños, ancianos, mujeres embarazadas, etilistas,

consumo de drogas, pacientes con enfermedades crónicas, pacientes con enfermedades hemolíticas crónicas.

Etiología: déficit de folato y /o cobalamina.

M.C: anemia y/o macrocitosis en laboratorio, glositis, trastornos gastrointestinales,

palpitaciones, síntomas neurológicos y psiquiátricos.

Acido fólico y vitamina B12

Déficit de vitamina B12

Anemia perniciosa (gastritis atrófica crónica).

Gastrectomía, gastritis crónica u otro trastorno gástrico.

Dieta insuficiente (vegetarianos estrictos). Aumento del requerimiento (hipertiroidismo)

Helicobacter pylori. Aclorhidria, uso omeprazol, bloq H2.

Alteraciones de la luz o mucosa del íleon (sobrecrecimiento bacteriano, asa ciega, divertículos, tuberculosis ileal, linfomas, amiloidosis, irradiación pélvica).

Malabsorción inducida por drogas, insuficiencia pancreática, hemodiálisis, resecciones o by pass.

Déficit de ácido fólico

Dieta insuficiente: desnutrición, alcoholismo. Cocción prolongada

Aumento de requerimientos: embarazo, enfermedad con alta tasa de replicación

celular, infancia.

Malabsorción: Enfermedad celíaca, resección intestino proximal etc.

Trastornos inducidos por medicamentos (trimetropima, metotrexate, fenitoína, barbituricos etc)

Deficiencia aguda en ptes en UTI.

Defectos congénitos.

Clínica

Instalación lenta

Piel amarillo limón (ictericia + anemia).

Glositis atrófica.

Todos los tejidos con alta reproducción celular están afectados (epitelios)

Manifestaciones neurológicas en el déficit de vitamina B12: o Desmielinización progresiva de los cordones laterales y posteriores de la

médula espinal. o Cambios en distintas funciones cerebrales. o “ Locura megaloblastica”.

Síntomas neurológicos.

Parestesias.

Deambulación inestable.

Pérdida de fuerza muscular.

Espasticidad.

Disminución de sensibilidad.

Romberg positivo.

Hiperreflexia.

Clonus . Babinski.

Diagnóstico diferencial

Pruebas bioquímicas

Anemia macrocítica. Punteado basófilo, eritoblastos circulantes. Polisegmentación

de neutrófilos (>5 % c/ ≥5 lobulaciones o ≥ 1% c/ ≥6). Leucopenia y/o trombocitopenia ocasional.

LDH aumentada.

Bilirrubina indirecta aumentada.

Puede haber descenso de haptoglobina.

Homocisteína aumentada en déficit de vit B12 y folato.

Homocisteína y ácido metil malónico elevados en déficit de vit B12. Anemias Megaloblásticas

Estudios especializados

Vitamina B12 en suero

Folato sérico e intraeritrocitario.

BMO: Hipercelular. Hiperplasia eritroide con megaloblastosis. Mielocitos y

metamielocitos gigantes.

Acs antifactor intrínseco y anti células parietales.

Test de Schilling.

Tratamiento Cianocobalamina: 1000 µg (1 mg)/ día por 1 semana, seguido por 1 mg /semana por 4 semanas, luego 1 mg por mes por el resto de la vida (ante causa irreversible). Siempre vía IM. Acido fólico: 1-5 mg diario VO por 2-4 meses. La duración del tratamiento dependerá de si la causa es transitoria o definitiva.

Acido folínico en las anemias megalobásticas por interferencia medicamentosa (MTX, pirimetamina, etc) se utiliza a 15- 30 mg VO diaria.

NUNCA: dar ácido fólico o folínico sin el aporte previo de vit B12, ya que puede desencadenar o agravar el cuadro neurológico en caso de que el paciente haya tenido déficit de B12