apresentação go miomatose uterina

Universidade Federal do Acre Departamento de Cincias da Sade e do Desporto Graduao em Medicina

Leiomiomatose Uterina

Simone Brito 11 perodo Internato em Ginecologia e Obstetrcia Prof: Elaine Leal


Objetivos- Conhecer os Fatores de Risco da doena;- Conhecer o quadro clnico da doena e suas repercusses;

- Conhecer os exames complementares para elucidao diagnstica; - Conhecer as opes teraputicas, suas indicaes, vantagens e desvantagens.


IntroduoOs Leiomiomas uterinos so tumores benignos formados por fibras musculares lisas do tero com estroma do tecido conjuntivo

Sinnimos: - Fibromas - Fibromiomas - Leiomiofibromas - Fibrides - Miomas


Epidemiologia- 95% dos tumores benignos genitais femininos; - 1/3 das mulheres em idade reprodutiva;

- Raro em < 20 anos;- 1/3 das histerectomias *** (maior causa);

- *Freqncia real subestimada

Leiomiomatose UterinaOcorrncia de 1 ou + gravidez com evoluo at 20 semanas

Primiparidade precoce

Fatores de RiscoHistria familiar

Idade Raa negraNuliparidade Hipertenso arterial lcool Menarca precoceTabagismo diminui o risco por mecanismos descohecidos IMC e ganho de peso no foi claramente identificadoACOs (risco diminudo em 17% se uso em 5anos)

0


Etiopatogenia1. 2. 3.

Nveis circulantes de Estrognio Nveis circulantes de Progesterona Ao sinrgica do hPL com o Estrognio

4.5. 6. 7.

Ao sinrgica do GH com o EstrognioDeficincia de 17-OH-desidrogenase tipo II Aromatase Influncia gentica

Leiomiomatose Uterina Etiopatogenia

Nveis circulantes de Estrognio

Principal fator determinante do crescimento tumoral;

Promove a proliferao celular nos tecidos-alvo (estradiol);Maior nmero de receptores de estrognio nos tecidos tumorais, o que faz com que a massa uma vez formada, responda de forma sensvel as variaes do ambiente hormonal feminino; Os miomas aparecem durante a fase reprodutiva, aumentam durante a gestao, com uso de TRH e diminuem aps a menopausa (estados hipoestrognicos), sugerindo a dependncia dos hormnios ovarianos;


Etiopatogenia

Nveis circulantes de Progesterona Relacionada ao crescimento tumoral e a inibio da apoptose

Aumenta expresso de bcl-2: Inibidora da apoptose Diminui TNF-a: Promotor da apoptose Uso de progestgenos de forma isolada no tratamento de miomatose

uterina por 6m resultou em aumento do tamanho do mioma em 92% casos

A progesterona nos d a impresso de ser benfica por diminuir o fluxo sanguneo no endomtrio.


Etiopatogenia Deficincia de 17-OH-desidrogenase tipo IIPara o estrgeno: 4 tipos de enzimasI: Converte Estrona em Estradiol (aumentado) II: Converte Estradiol em Estrona (diminudo)

AromataseAumentada nos tecidos miomatosos (amb. hiperestrognico)

Leiomiomatose Uterina Etiopatogenia

Influncia gentica1. Mutao espontnea40% podem ser vistos como um fentipo comum resultante de um nmero de eventos genticos diferentes.

2. Predisposio familiar

*Origem monoclonal


Patologia

nicos ou mltiplos; Pequenos ou gigantes; Aumento simtrico ou contornos distorcidos; Circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados; Pediculados ou ssseis; Localizao: Cervical, Corpo Uterino, stmicos.


PatologiaMacroscopia:- Brancacento, endurecido ou com brilho nacarado; - Rseo, consistncia amolecida, cstica ou elstica;

Histologia:- Fibras musculares lisas distribudas de forma espiralar, com tecido conjuntivo de permeio. - MITOSES SO RARAS


PatologiaPadro de normalidade das mitoses:

Com Atipias/ Pleomorfismos: At 2 mitoses /10 CGA Sem Atipias/ Pleomorfismos: At 4 mitoses / 10 CGAMiomas com potencial Maligno: 2-4mitoses /10 CGA c/ Caract. Nucleares atpicas ou

Clulas Gigantes 5-9 mitoses /10 CGA sem atipias


PatologiaAlteraes Degenerativas dos Miomas1. Hialina* - desvio do fx sg2. Cstica - colees lquidas 3. Mucide - material gelatinoso

4. Rubra, Vermelha ou Carnosa obstruo venosa devido ao rpido5. 6. 7. 8.

crescimento; grvidas; abdome agudo Gordurosa - Raro Calcificao Necrose mais comum nos pediculados com pedculos longos Sarcomatosa degenerao maligna rara. Agressiva, de crescimento rpido, ps-menopausadas.


Classificao1) Quanto ao VolumePequeno: o fundo uterino no ultrapassa a snfise pbica. Mdio: o fundo uterino est entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical. Grande: o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical


Classificao2) Quanto Poro Uterina (topografia)Cervicais (2,6%): localizam-se no colo uterino . Desenvolvem-se para dentro da vagina (sinusorragia e infeces frequentes); stmicos (7,2%): localizam-se no istmo . H sintomatologia dolorosa e repercusses sobre o sistema urinrio . Difcil distinguir dos corpreos. Corporais (91,2%): so os mais frequentes, podendo atingir grandes volumes sem nenhuma clnica.


Classificao3) Quanto Camada Uterina:

Subseroso

Na superfcie do tero (entre o miomtrio e o revestimento peritoneal); Tem mais de 50% de seu volume projetado na camada serosa do tero. Pode ser sssil ou pediculado. o que provoca menos sintomas


ClassificaoQuanto Camada Uterina

Est localizado no miomtrio (em sua intimidade, ciscunscritos); Menos de 50% de seu volume protruindo na superfcie serosa do tero; Na camada interna do miomtrio (em ntima relao com o endomtrio), com projeo para a cavidade uterina; Pode ser sssil ou pediculado. Hemorragias (quadros anmicos e de infeco)

Intramural*

Submucoso


Classificao Cervicais 1-2%; Apresenta-se como uma deformidade no colo; Geralmente assintomticos. Podem cursar com dispaurenia e

dismenorria;

OBS: Leiomiomas Pediculados Miomas Paridos Miomas Parasitos


Classificao3) Quanto Camada Uterina:


Manifestaes ClnicasMaioria so assintomticosCerca de 75% dos casos so encontrados ocasionalmente durante o exame abdominal, plvico bimanual ou USG. Sangramentos anormais, sensao de peso, desconforto no baixo ventre, dismenorria e ocasionalmente sintomas urinrios ou retais.

Sintomas esto relacionados diretamente com: localizao dos miomas*, tamanho e nmero.No h sinais e sintomas patognomnicos de Miomatose.


Manifestaes Clnicas1. Sangramento Anormal (30-60%)Hipermenorria* - Polimenorria - MetrorragiaAumento da superfcie endometrial sangrante; Da compresso e congesto venosa no miomtrio e endomtrio; Dificuldade do miomtrio em se contrair;

Obs: O sangramento intermenstrual no caracterstico!


Manifestaes Clnicas2. Dor plvica e dismenorria Inespecfico; Dor derivada da isquemia ou compresso de estruturas contguas; Podem derivar de uma toro do pedculo ou de uma degenerao miomatosa; 3. Aumento do volume abdominal


Manifestaes Clnicas4. Compresso GenitourinriaPolaciria Incontinncia urinria Hidronefrose Infeces Urinrias


Manifestaes Clnicas

5. Infertilidade Controverso (5-10%) Mecanismos:

Ocluso dos stios tubrios nos miomas fndicos; Alteraes endometriais vasculares; Leiomiomas submucosos mimetizando DIU; Incapacidade de distenso uterina nos miomas mltiplos ou volumosos.


Manifestaes Clnicas6. Sintomas Gastrointestinais Compresso do reto, tenesmo e constipao; Fezes em fita;

Sintomas x Localizao Subserosos : sintomas compressivos e distoro anatmica de rgos adjacentes. Intramurais : sangramento e dismenorria. Submucosos : sangramentos irregulares e infertilidade.


Diagnstico1. Clnico ( Anamnese + Exame fsico) 2. Complementares

USG Plvica por via Transabdominal ou Transvaginal Histerossalpingografia - Permeabilidade tubria nos casos de infertilidade Histeroscopia - SUA Videolaparoscopia - Infertilidade TC - afeces no ginecolgicas RM - Embolizaes


Diagnstico DiferencialCondies que cursam com SUA ou alteraes do Volume uterino / abdominal Plipos endometriais Hiperplasias Endometriais Neoplasias do corpo ou Colo Uterinos Adenomiose Malformao uterina Condies plvicas de origem extraginecolgica que mascaram o diagnstico Aderncias Plvicas

Tumores Vesicais ou IntestinaisTumores Retroperitoneais Cistos mesentricos Rim Ectpico Fecaloma Abcessos

Gravidez (tpica ou ectpica)Abortamentos NTG Tumores csticos e slidos do ovrio


Tratamento1.2. 3. 4. 5.

Sintomas Tamanho do (s) Mioma (s) Localizao do (s) mioma (s) Idade da Mulher Aspiraes reprodutivas e histria obsttricas


Tratamento

Conduta Expectante Tratamento Clnico Tratamento Cirrgico


Tratamento

Conduta Expectante Casos assintomticos; Pacientes sintomticas, mas sem comprometimento geral;

Pacientes na Perimenopausa ou na Menopausa;Exames clnicos peridicos e Ultrassonografias seriadas (Trimestrais/ Semestrais)


TratamentoTratamento Clnico

Reduo Tumoral Controle da perda sangnea

Pacientes na PerimenopausaPacientes com risco cirrgico elevado



Progestgenos1 escolha de tratamento em funo do baixo custo, facilidades posolgicas e boa tolerabilidade; Os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrognico e menor efeito andrognico, trazendo melhora no caso da menometrorragia, tanto quando usados na 2 fase do ciclo, como de forma contnua; O acetato de medroxiprogesterona 150mg IM profundo trimestral, amplamente utilizado por causar amenorria e diminuir a anemia;

Os progestgenos no so utilizados para diminuir o tamanho dos miomas;



Anlogos de GnRH*

Causam hipoestrogenismo (Down regulation);Reduo de 77% do volume do tumor com tratamento por 3 meses; Reduo do sangramento, facilitando a cirurgia e melhora o Hematcrito no pr-operatrio;

OBS:

No devem ser usados por + de 6 meses - efeitos colaterais: perda de massa ssea, quadro severo de hipoestrogenismo; Devem ser suspensos 60dias antes da cirurgia: Regenerao da Pseudocpsula; Efeito Add-back therapy: Previne os efeitos colaterais do hipoestrogenismo Antagonistas de GnRH



DanazolDerivado da 19-nortestosterona com efeito antigonadotrfico e antiestrognico; Suprime secreo de GnRH; Suprime hipfise anterior; Inibe esteroidognese; Aumenta a depurao metablica de estrognio e progesterona; Inibio direta das enzimas ovarianas responsveis pela produo estrognica; Induo da amenorria; No tem efeito sobre volume do mioma; Efeitos adversos: Engrossamento da voz, hirsutismo, acne, ganho de peso; Dose: 400 800mg/dia. Gestrinona Induz amenorria com conseqente diminuio da anemia, vantagem da manuteno do volume uterino reduzido aps o trmino do tratamento por cerca de 18 meses. 2,5mg 2x por semana



Inibidores da Aromatase DIU de Levonorgestrel Contraceptivos Hormonais AINES Mifepristone Raloxifeno


Tratamento Cirrgico Tratamento de SUA ou dor plvica; Suspeita de malignidade*; Tratamento de infertilidade; Tratamento de abortamentos recorrentes;

*Sugestivo de malignidade: Ps-menopausa com massa nova ou crescente Uso de tamoxifeno Ausncia de resposta ao tto com anlogos de GnRH


Tratamento Cirrgico

1) Histerectomia

Presena de sintomas Falha no tratamento clnico associado a sangramento uterino anormal; Prole constituda ou sem desejo de engravidar. Avaliao colpocitolgica prvia Fndicas, subtotais ou totais Via vaginal ou abdominalVia vaginal < ou igual a 300cm3



2) Miomectomia

Desejo de engravidar ou no quer retirar o teroRisco de recidiva Em 5 anos, 50 a 60% tero miomas 10 a 20% necessitaro de nova interveno cirrgica


TratamentoTratamento Clnico Miomectomia laparotmicaMltiplos miomas intramurais > 6cm Complicaes: aderncias e ruptura uterina

Miomectomia videolaparoscpicaSubserosos ou Intramurais 5cm At 5 miomas

Miomectomia histeroscpicaSubmucosos Classificao de Ricardo Lasmar (2004) Penetrao, extenso, tamanho e topografia do ndulo


TratamentoTratamento cirrgico

Classificao de Ricardo Lasmar



Classificao de Ricardo LasmarTamanho 2cm > 2cm e < 5cm 5cm

Escore0 1 2



Classificao de Ricardo Lasmar


Tratamento cirrgicoEmbolizao da artria uterina Reduo de 40 a 70% do mioma

Injeo de partculas de polivinil-lcool (PVA) suspensas em Contraste Sintomticas com miomas volumosos e mltiplos, no pediculados ou

recidiva e que desejam preservar o tero Cateterismo de ambas aa. uterinas via femoral Confirma com angiografia


Embolizao da artria uterinaEfeitos colaterais como ocluso de outras artrias Contraindicado em infeco plvica ativa

BibliografiaFEBRASGO Tratado de Ginecologia, 2000 TEGO SOGIMIG 4 edio. 2007 Miomas submucosos: Classificao pr-opertria para avaliao da viabilidade da cirurgia histeroscpica. Lasmar et al. RBGO 26 (4), 2004.

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