apresentação de caso cirúrgico
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CASO CIRRGICO
CASO CIRRGICO
Amanda Bahia: interna do 5 ano de medicina
Itabuna-BA
Maro/2014
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ UESC
DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE DCSAU
COLEGIADO DE MEDICINA
Identificao: H. F. S, sexo masculino, 21 anos, faioderma, solteiro, 2 grau incompleto, natural de Irec-BA, residente em Itabuna- BA, procedente de sua residncia.
Identificao do Paciente
Queixa Principal
Dor forte no abdome h 3 meses
Histria da Molstia Atual
Paciente relata episdios de dor abdominal intensa h 3 meses, tipo clica, localizada em todo o abdome inferior, sem fatores desencadeantes ou relao com a alimentao, que melhorava com o uso de Buscopam. Conta que no mesmo perodo, observou mudana do hbito intestinal, passando de evacuaes dirias a evacuao de 4 em 4 dias com eliminao de fezes endurecidas. Refere ainda vmitos e febre durante os episdios.
Nega perda de peso, diarreia, hematoquezia, melena.
Paciente foi atendido em diversos servios de emergncia por conta da dor abdominal.
A investigao diagnstica se iniciou nvel ambulatorial.
Durante a investigao foi medicado com laxativo, evoluindo com piora da dor abdominal, grande esforo evacuatrio e enterorragia.
Histria da Molstia Atual
ISDA
Paciente negou quaisquer sintomas inqueridos
Antecedentes
FISIOLGICOS
Nasceu termo, sem intercorrncias
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado
Carto vacinal completo
PATOLGICOS
FAMILIARES
Me teve cncer de colo de tero, colecistite e acidente vascular cerebral no ps-operatrio da colecistectomia.
Nega alergias
Varicela e parotidite na infncia
Plipo retal aos 5 anos e plipo em regio oral aos 11 anos. Realizadas polipectomias.
Nega outros antecedentes
Pai etilista
Me e av hipertensas
3 irmos hgidos
Desconhece outras patologias na famlia.
Refere etilismo social, abstmio desde o incio dos sintomas. Nega tabagismo. Realiza atividade fsica regular. Atualmente realizando dieta laxante. Consome gua filtrada e realiza tratamento adequado dos alimentos.
Mora com os irmos em uma residncia com boas condies. Renda de dois salrios mnimos.
Histria de banhos de rio e moradia em casa de taipa.
Hbitos de vida
Lista de problemas
Dor abdominal
Vmitos
Histria de plipos
Fatores de risco para chagas e esquistossomose
Febre
Constipao
Hipteses diagnsticas
Doena diverticular
Doena de Crohn
Neoplasia intestinal
Sndrome do intestino irritvel
Megaclon chagsico
Bridas
Parasitose intestinal
Exame fsico
Somatoscopia: paciente em REG, encontrado no leito, em decbito dorsal, fcies atpica, hidratado, aciantico, anictrico, corado, eupneico, afebril, verbalizando, lcido e orientado. Sinais vitais: PA-110x70/ P:64/ FR: 16
Cabea e pescoo: crnio com forma preservada, couro cabeludo sem leses; mobilidade do pescoo preservada, no foram palpados linfonodos.
Respiratrio: trax simtrico, respirao predominantemente torcica, sem tiragens, som claropulmonar percusso, expansibilidade preservada, MV bem distribudos, sem rudos adventcios.
Exame Fsico
Cardiovascular: ictus no visualizado, porm palpado em 5 EIC, na linha hemiclavicular, medindo uma polpa digital e meia, bulhas rtmicas, normofonticas, em dois tempos, sem sopros.
Abdome: plano, simtrico, sem tumoraes visveis, RHA positivos, som timpnico na maior parte do abdome, macio na regio mesogstrica, hepatimetria normal, espao de Traube livre, massa palpvel em mesogstrico, mvel, endurecida, indolor, medindo aproximadamente 5 cm.
Extremidades: movimentando-se bem ativa e passivamente, bem perfundidas, articulaes sem sinais flogsticos.
Lista de problemas
Massa palpvel em mesogstrio
Dor abdominal
Vmitos
Histria de plipos
FR para chagas e esquistossomose
Febre
Constipao
Hipteses diagnsticas
Doena diverticular
Doena de Crohn
Neoplasia intestinal
Sndrome do intestino irritvel
Megaclon chagsico
Bridas
Parasitose intestinal
Investigao diagnstica
Exames laboratoriais
Radiografia de abdome, colonoscopia
Exames complementares realizados
Laboratoriais
Hb: 15/ Ht: 43
Leucograma: 5500 (2% de bastes)
Imagem
Ultrassonografia de abdome total
Colonoscopia
Plaquetas: 216000
Sumrio sem alteraes
Parasitolgico negativo.
CEA: 7,6
Bipsia
Tomografia do abdome
Condutas
Admisso no Hospital Calixto dia 08 de maro de 2014 para abordagem cirrgica .
Pr-operatrio
Evoluo da dieta
Resultados de exames
Tomografia do abdome
Cirurgia
Colectomia total
Preparo do clon
Medicaes sintomticas
Bipsia
Linfadenectomia
Evoluo
Ps-operatrio
Apetite
Conduta
Dieta
Antibiticos
Hidratao
Sintomticos
Diurese
Eliminao de flatos e dejees
Deambulao
Sintomas referidos
Exame fsico
Exames laboratoriais
MASSA TUMORAL LOCALIZADA EM REGIO MEDIAL DO CLON TRANSVERSO SEM ACOMETIMENTO DE LINFONODOS
21
AUSNCIA DE METSTASE HEPTICA
OBRIGADA!!!