approccio del mmg al paziente anemico ed … · paziente anemico ed alle sindromi carenziali asl...

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APPROCCIO DEL MMG AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI CARENZIALI ASL BRESCIA Travagliato 5 ottobre 2013

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APPROCCIO DEL MMG AL

PAZIENTE ANEMICO ED ALLE

SINDROMI CARENZIALI

ASL BRESCIA Travagliato

5 ottobre 2013

Gli obiettivi dell’evento

Interpretazione critica dell’emocromo

Quali parametri essenziali registrare in

cartella

Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in

base alla citometria

Quali accertamenti di primo livello

Quando e come inviare il paziente a

visita specialistica

Modi e tempi appropriati delle terapie

carenziali

Metodo e tecniche didattiche

Lezione integrata in grande gruppo

Dati epidemiologici generali e della M.G.

Apprendimento basato su casi reali e sulla

soluzione di problemi pratici

Sondaggi d’aula sulla presa di decisione

Alternanza e interattività tra i partecipanti

all’evento

Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula

Da portare a casa: Take Home Message

La «scaletta» della mattinata

Epidemiologia delle anemie

Epidemiologia geriatrica

e forme rare

• Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui

carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa

da nefropatia o malattie croniche

anemia non spiegata: 1/3 circa

• Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000 persone/anno (35 tra gli > 75)

• Da infiammazione cronica: 11-12%

DATI DELLA MEDICINA GENERALE

Health Search (rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW):

MMG 893

N. assistiti 1.163.855

analisi su un campione validato di 700 MMG

(dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012)

Rete Unire MMG partecipanti 28

N. assistiti 41.739

M 20.128 (48.3%) F 21.611 (51.7%)

Rete UNIRE: prevalenza anemie

0

1

2

3

4

5

6

7

sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita

5.8

2.6

0.89

0.02

de sopravvivenza eritrocitaria

Vita media eritrocito: 120 giorni

Vita media reticolocito: circa 1–2 giorni

Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2%

Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo

< 13 g/dL nella donna

Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età,

altitudine, etnia, …….laboratori……

Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter

diagnostico che deve portare alla caratterizzazione

dell’anemia

Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia,

dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore.

La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si

instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle

condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia.

Definizione di Anemia

Parametri per

definizione anemia e registrazione

Emocromo

Emoglobina

Numero dei globuli rossi

Ematocrito MCV=volume corpuscolare medio

RDW= red cell distribution width o distribuzione

dei volumi delle emazie

Reticolociti

Formula leucocitaria Forma dei globuli rossi, schistociti

Morfologia leucociti e piastrine

HGB emoglobina

RBC

Numero globuli rossi

MCV Volume corpuscolare

medio

HCT ematocrito

Parametri di indagine

N° Globuli Rossi basso

MCV alto

N° Globuli Rossi

normale

MCV basso

Interpretazione dell’esame emocromocitometrico

G. R.: 3 milioni/mmc

MCV: 120 fL

Hgb: 12 g/L

G.R.: 5 milioni/mmc

MCV: 60 fL

Hgb: 10 g/L

ANEMIA NO SI

RETICOLOCITI

Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale

costituita da eritrociti circolanti e loro precursori.

Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct

paziente x ½ * / Hct normale(45)

Colorazione

sopravitale blu di

metilene (1-1.5%)

M

C

V

60

80

100

120

RR normali - sideremia, ferritina non basse

= TALASSEMIA ETEROZIGOTE

RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta

= ANEMIA SIDEROPENICA

RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte

= ANEMIA da “FLOGOSI”

RR alti - Coombs diretto positivo

= ANEMIA IMMUNOEMOLITICA

ANEMIA

Principali diagnosi possibili

RR alti - Coombs diretto negativo

= ANEMIA POSTEMORRAGICA / EMOLITICA

RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi

= ANEMIA MEGALOBLASTICA

RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali

= ANEMIA REFRATTARIA?

ANEMIA

Inquadramento diagnostico - patogenetico

BASSO

< 80 fL

Anemia microcitica

sideropenia

talassemie

NORMALE

80 – 100 fL

Anemia normocitica

postemorragie acute

insufficienza renale

“flogosi cronica”

difetti di membrana

emolisi meccanica

ALTO

>100 fL

Anemia macrocitica

deficit B12 o folati

mielodisplasia

autoemolisi

ipotiroidismo

MCV (volume corpuscolare medio)

Reticolociti

INADEGUATI

il midollo non riesce

a funzionare normalmente

AUMENTATI

il midollo funziona bene

ma non riesce a compensare

sembra facile ?

ma attenzione alle anemie da causa multipla !!!

ANEMIA

Inquadramento diagnostico

• Z.T., donna, a.88

Anemia macrocitica moderata, RR bassi,

Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate,

pregressa melena da diverticolosi

Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo,

TSH aumentato, creatinina 1,7

Eritrociti

Membrana

Enzimi

Emoglobina

DIFETTO TIPO DI ANEMIA

cellule staminali aplasia,

eritroblasti infiltrazione,

leucosi acuta,

mielodisplasia

DNA, RNA

(vit. B12, folati) megaloblastica

Eritropoietina insufficienza renale

“flogosi cronica”

Globina talassemia

Ferro sideropenica

sferocitosi

favismo

drepanocitosi

perdita acuta

autoimmune*

emolisi meccanica

Cause esterne

PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA

MCV

alto

alto

nn

basso

nn

*

inadeguati

RETICOLOCITI aumentati

Microcitemia…sideropenia?

Epidemiologia della sideropenia

• Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in

alcune categorie (bambini, donne fertili)

• Età di >incidenza in Europa: 20-40 anni per

le donne,10-20 e over 60 negli uomini

• Prevalenza popolazione generale: 3% circa

• Forma più frequente in

gravidanza: 90 – 95% delle

anemie gravidiche

• interessa il 20-30% delle gestanti

al 3º trimestre, specie se pluripare.

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA

CODIFICATA BRESCIA 2012

femmine 83

100 casi

(3.5 casi/medico/anno)

maschi 17

EVOLUZIONE DELLA PREVALENZA DI ANEMIA SIDEROPENICA (dati Health Search)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2007 2008 2009 2010 2011

maschi

totale

femmine

7,1

4,4

1,4

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA

H.S. versus Rete UNIRE BS

7.8

7.1

4.3

1.4

5.8

2.7

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA

2011 PER CLASSI D’ETA’/SESSO

Classi di età

Dati

HS

PREVALENZA ANEMIA

SIDEROPENICA 2011PER ETA’

(under/over55)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

maschi

femmine <55

femmine >55

1,4

8,6

5,04

Dati

HS

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIA

femmine: età ed eziologia

2.6

26.9

72

28

CASO CLINICO (1)

S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemico ereditato dalla madre e di soffrire di

“mancanza di ferro” fin dall’età giovanile, probabilmente in rapporto ad un

flusso mestruale particolarmente abbondante.

Ricorda che l’emoglobina, in una occasione, era scesa fino a 9.8 mg%.

Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1 mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene.

Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.

CASO CLINICO (2)

In passato, per regolarizzare il flusso

mestruale, ha assunto per alcuni

mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali

(cefalea, rialzo valori pressori).

Ha con se un emocromo eseguito

sei mesi prima:

CASO CLINICO (3)

GB: 6040 (v.n. 4300 -10000/μL)

GR: 5.61 (v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / μL)

Hb: 11.2 (v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl

femmina 12 – 15 g/dl)

Hct: 34.4 (v.n. maschio 42 – 50 %

femmina 35 – 45 %)

MCV: 62 (v.n. 80 – 95)

Piastrine: 205000 (v.n. 140000-440000/ μL)

CASO CLINICO (4)

Esame obiettivo:

PA: 110/75 mmHg

FC: 80/min

BMI: 30.5

Crf addome: 91 cm

Lieve pallore di cute e mucose

Per il resto, reperti di normalità

CASO CLINICO (5)

L’ emocromo evidenzia

Anemia Hb 11.2

Microcitica MCV 62

Sulla scorta dei dati anamnestici

(talassemia minor e ipermenorrea) è

opportuno prescrive altri esami per

escludere una carenza di ferro.

Sondaggio 1: Qual è il set di esami per

definire e quantificare una sideropenia?

• Emocromo, ferritina, reticolociti

• Emocromo, ferritina, transferrina (giallo)

• Emocromo, ferritina, ferro,

transferrina, reticolociti

• Emocromo, ferritina, %

saturazione transferrina,

reticolociti

ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI

SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E

QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA

• Emocromo

• Reticolociti

• Ferritina

• Sideremia

% saturazione transferrina

• Transferrina

FERRITINA

Il suo valore correla con l’entità dei

depositi di ferro

Depositi di Fe Ferritina sierica, μg/l

0 < 15

1 – 300 mg 15 - 30

300 – 800 mg 30 - 60

800 – 1000 mg 60 - 150

1 – 2 g > 150

Sovraccarico di Fe > 500 - 1000

FERRITINA

• Aumenta:

emocromatosi idiopatica e post-

trasfusionale……ma anche m. di

Hodgkin, infiammazioni croniche, ma

soprattutto acute, leucemie, carcinomi,

etilismo, sindrome metablica

• Diminuisce:

sideropenia

FERRO (sideremia)

Maschio 50 – 170 microgr/dl

Femmina 30 – 160 microgr/dl

Aumenta:

Emocromatosi idiopatica e post-

trasfusionale, anemia sideroblastica, anemia

megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite

acuta

Diminuisce:

sideropenia

Transferrina

Proteina sintetizzata prevalentemente dal

fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si

lega in modo reversibile

v.n. 200 – 400 mg/dl

• Aumenta:

gravidanza, sideropenia, estroprogestinici

• Diminuisce:

Malnutrizione, enteropatia

protidodisperdente, deficit ereditario

Calcolo percentuale saturazione transferrina

Da sideremia e transferrina si può dedurre il

valore della % di saturazione della transferrina,

dato molto utile per stabilire la reale necessità

della terapia con ferro nei casi dubbi

Sideremia / (transferrina x 1,42) x 100

mcg/dl mg/dl

% saturazione transferrina

TBIC : capacità totale di legare il ferro

v.n. 240 – 450 micrgr/dl

Indica la massima quantità di ferro necessaria

a saturare la transferrina circolante

Aumenta:

Sideropenia, III trimestre gravidanza,

policitemia

Diminuisce:

Anemia cronica, emolitica, perniciosa,

falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione

CASO CLINICO (6)

Gli esami di Barbara:

• Ferritina 7 μg/L (v.n. 12 – 240)

• Transferrina 450 mg/dl (v.n. 200 – 400)

• Ferro 20 μg/dl (v.n. 50 – 150)

• % sat.Transferrina 3.2% (v.n. 20 – 50)

METABOLISMO DEL FERRO

Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra,

lingua, pollo

Pesce: salmone

Verdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di

Bruxelles, zucca, barbabietole

….e anche…

cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d’uovo, cacao

Ferro: dove si trova in natura?

FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA

Ridotto introito •Dieta

inadeguata

Malassorbimento

• Sprue •Crohn

•post-

gastrectomia

•Infiammazione acuta e cronica

Aumento perdite •Meno/metrorragie

•Sanguinamenti GI

•Donazioni sangue

•Salassi

Aumento richiesta di Fe •Rapida crescita infanzia

e adolescenza

•Gravidanza

•Terapia con epo

• Cause:

Come spiegare alla paziente le cause

della sideropenia…..

dieta

assorbimento

perdite

Una dieta

congrua

contiene

circa 10-30

mg di ferro al

giorno

Assorbiamo

circa il 5-10%

del ferro

alimentare

Tra 0.6 e 1.6 mg

die

Mestruo: 20-40

mg/mese

ESPOSIZIONE A FANS: confronto anemici

versus popolazione generale (almeno tre prescrizioni/anno)

Dati

HS

% pazienti con anemia sideropenica

con almeno 1 indagine

endoscopica negli ultimi 5 anni

Dati

HS

Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology

GUT 2011, 60, 1309

In tutti i maschi e nelle femmine

dopo la menopausa con diagnosi di

anemia sideropenica deve essere

considerata l’esecuzione di

esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di

significative perdite ematiche non

gastorintestinali

Anemia sideropenica

TERAPIA

Sondaggio 2 In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%, la terapia marziale per os deve proseguire per

•1 mese

•2 mesi giallo

•4 mesi

•oltre 6 mesi

N. DI PRESCRIZIONI TERAPIA

MARZIALE/ANNO/PAZIENTE

Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indice

Dati

HS

N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anni

in 108 pazienti con

anemia sideropenica codificata

< 3

TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA

• Normalizzare il livello di Hb e MCV

• Ripristinare le riserve di Fe nei

depositi

• Rimuovere e correggere con

intervento mirato la causa

scatenante

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1)

• La terapia orale è più sicura per il paziente ed

ha un migliore rapporto costo/efficacia

rispetto alla parenterale.

• Preferire i composti di Fe allo stato bivalente

(ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente,

scegliendo il preparato sulla guida della

tolleranza individuale

• La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di

Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni,

preferibilmente a stomaco vuoto

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2)

• Controllare la risposta alla terapia con

reticolociti 5-7 gg dopo e con un

emocromo dopo 2-4 settimane: è

atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb

• Se il dosaggio è appropriato e la

causa rimossa, la correzione

dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi

• Continuare la terapia per ulteriori 4-6

mesi per ripristinare le riserve di Fe

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3)

• L’intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito,

dispepsia, stipsi, diarrea

• Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed

aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare

il dosaggio giornaliero, assumere il

Fe dopo i pasti

PREPARAZIONI Fe

mercato italiano 2012 Principio attivo Nome commerciale Numero

confezioni

Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD 2.725.600

Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER 112.000

Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX 452.700

Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg) CROMATONFERRO 96.000

Ferromaltoso INTRAFER 642.800

Sodio ferrogluconato FELIXIT 552.800

Gluconato ferrico sodico FERRITIN 123.800

Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg) FERPLEX 74.100

ferroacetiltransferrina FERROTRE 64200

TOTALE 5.121.400

-transferrina e ferritina GIALLO

-dosaggio eritropoietina

-sideremia e transferrina

-% saturazione transferrina

Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da

malattie croniche da quelle sideropeniche,

quale test fareste a scopo diagnostico?

DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA

• La carenza marziale lieve o

moderata, in assenza di anemia,

caratterizzata dalla sola

ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3

volte) dell’anemia sideropenica

• I sintomi sono: perdita di capelli,

affaticamento, intolleranza al

freddo, irritabilità

DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA

• Il test diagnostico è la

determinazione della ferritina

sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe

• Lo screening della popolazione non

è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la

storia clinica e la valutazione dei

sintomi

Incoraggiare in tutti gli individui il

l’osservanza di una dieta con

adeguato contenuto di Fe per

prevenire il deficit

CASO CLINICO (7)

Prescrivo a Barbara Ferrograd

compresse, 1 die prima di

colazione, e programmo

controllo emocromo dopo un

mese……

CASO CLINICO (8)

controllo

GB: 6040 μL 5700 μL

GR: 5.61 x 10 6 / μL 5.42 x 10 6 / μL

Hb: 11.2 g/dl 11.5 g/dl

Hct: 34.4 % 34.9%

MCV: 62 63

Piastrine: 205000 μL 312000 μL

Sondaggio 4: A questo punto, come

vi sareste comportati?

• Richiedo consulenza ematologica per terapia endovenosa

• Prosegue Ferrograd per 15 giorni a dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e

quindi controlla emocromo e reticolociti

• Prescrivo accertamenti endoscopici

• Prescrivo ulteriori accertamenti ematici

CASO CLINICO (9)

Conclusione: mancata risposta alla terapia

marziale per os (dopo aver verificato che la

paziente l’ha assunta correttamente e

regolarmente) e formulo tre ipotesi:

• Malassorbimento ?

• Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait

talassemico?

• Pura e semplice anemia talassemica?

Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine, transferrina e sideremia per calcolo %

saturazione

PREVALENZA CELIACHIA

Trend nella popolazione generale vs

pazienti con anemia sideropenica

Dati

HS

PREVALENZA CELIACHIA H.S. ed UNIRE BS

Confronto tra popolazione generale ed anemici sideropenici

0.5

1.5

1.0

2.3

Evoluzione della prescrizione di

test x celiachia nei sideropenici

Dati

HS

Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309

Lo screening sierologico per la

celiachia (Ab antitransglutaminasi)

dovrebbe essere eseguito in tutti i

pazienti con anemia sideropenica (B)

In questi pazienti la probabilità di

diagnosi di celiachia è 5%

CASO CLINICO (10)

• Ab anti TGT 12.3 (8-12 borderline)

• IgA 182

• B12 405 pg/mL (v.n. 210-911)

• Folati 2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40)

• 25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57)

• Calcio 8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5)

• % sat. Transferrina 5%

Barbara è probabilmente celiaca

Ma non dimentichiamo che ha un

trait talassemico e allora….

……..folati…….

Microcitemia?

Non solo ferro!

Talassemia

• Hb fisiologiche

• EMOGLOBINE ADULTE:

• –A α2β2 96-98%

• –A2 α2δ2 2-3.5%

• –F α2ϒ2 <1%

• EMOGLOBINE EMBRIONALI:

• –Gower1 ᶘ2€2

• –Portland ᶘ2€2

• –Gower2 €2α2

α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 :

meccanismo è la DELEZIONE

• -α/αα silente--/

• -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV

• --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia

• --/--idrope fetale

β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11 meccanismo è la MUTAZIONE

1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW)

Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW , aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)

TABELLE SISS ELETTROFORESI

EMOGLOBINA

=

EMOGLOBINA ISOELETTROFOCALIZZAZIONE

Terapia

• Ferrochelazione

• Trasfusioni

• Folati

ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE

• Eziologia: eccessiva produzione

di citochine

• Patogenesi multicarenziale

• Prevalenza: 11-12%30-44%

over 85

• Normocitiche e microcitiche

(1/3 circa) nelle forme più gravi

Malattie croniche

Cause Disordini cronici (alcool) infezione cronica malattie croniche infiammazione neoplasie

Anemia non grave 9-11 gr/dl microcitica

Esami: Reticolociti normali – ridotti; Sideremia ridotta ; Transferrina normale –ridotta Ferritina n.n. o aumentata; %sat transferrina n.n.; Eritropoietina ridotta

Terapia: trasfusioni, eritropoietina

no ferro

Anemia sideroblastica congenita

• Legata al cromosoma X

• Compare in età adolescenziale

• Microcitica ipocromica

• Sideremia elevata

• Alterato metabolismo porfirinico

• Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione

Conclusione caso clinico

Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4

confezioni di solfato ferroso, gli esami di

Barbara sono i seguenti:

GB: 5300 μL ferritina: 12 μg/L

GR: 6.3 x 10 6 / μL

Hb: 12.2 g/dl

Hct: 39.3 %

MCV: 62.2

Piastrine: 217000 μL

Microcitosi sideropenica:

sintesi delle ipotesi eziologiche

• Uomini o donne in menopausa: perdita

cronica occulta

• Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi

etc..

• Deficit alimentare e/o aumento

fabbisogno: crescita, gravidanza etc..

• Sintomi gastroenterici: difetto di

assorbimento (celiachia)

• Presenza di malattia cronica

Diagnosi di anemia microcitica Test Deficit di

ferro Infiamma-zione cr.

Talassemia Anemia sideroblastica

Striscio Micro/ipo Normale, Micro/ipo

Micro/ipo, C. bersaglio

Variabile

Ferro < 30 < 50 Da normale a elevato

Da normale a elevato

TIBC > 360 < 360 Normale Normale

% saturazione < 10 10 – 20 30 – 80 30 – 80

Ferritina < 15 30 – 200 50 – 300 50 – 300

Quadro emoglobinico

Normale Normale Anormale Normale

Esami chiave

Inquadramento anemie microcitiche

Primo step: è un’anemia sideropenica?

• Emocromo (HB MCV)

• Reticolociti

• % sat transferrina (sideremia +

transferrina)

• Ferritina

Da portare a casa… 1

Da portare a casa…2

Secondo step (I)

1. Non è un’ anemia sideropenica:

• Escludere malattie croniche

• Elettroforesi emoglobina

(emoglobinopatie)

• Vista ematologica nel sospetto di

anemia sideroblastica o deficit

coagulativi

Da portare a casa…3

Secondo step (II)

2. E’ un’anemia sideropenica

Apporto inadeguato? Perdite?

Malassorbimento?

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Test celiachia (Anti TGA, IgA)

• SOF, esami endoscopici, v.

ginecologica

• Preparati a base di ferro (stato ferroso)

• Via orale meglio di via endovenosa

• Terapia per almeno quattro mesi

• Folina: spesso la carenza è

mascherata e il ferro pare non agire …

Da portare a casa…4 terapia

QUALE CONSULENZA?

• Internistica/gastroeterologica

per sospetta perdita cronica

• Ginecologica per polimenorrea

• Ematologica, solo in casi

particolari, dopo aver escluso

altre cause: forme microcitiche

rare (sideroblastica, thalassemia)

Bollini verdi

• esempi

• Gli ultimi arrivati

• Uno lunedì e uno martedì…

• quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica

Bollino verde? No, grazie!

Bollino verde per anemia microcitica

(GC, donna, 36 anni, Hb 7.7)

In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo - allattamento prolungato (1 anno per figlio)

all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e Piastrine

Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002

Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??)

Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1

• di eseguire esami per carenza marziale - dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma).

• Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue.

• DEVE MODIFICARE LA DIETA

• Si consiglia riposo sino a HB >10.5.

I MIEI CONSIGLI

Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2

• Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb

• poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale.

• In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà.

E poi….

ZL , MASCHIO, 91 anni

• ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel 2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi del colon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue e plasma (?) e terapia con Ferlixit)

• Mal tollera il ferro

• Presenta IRC almeno dal 2012

• Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) e con sideremia modicamente ridotta.

• Assume olprezide folina rifacol bioattivo glucosamina + condroitina

• Riferisce astenia e calo ponderale

Bollino verde Inviato per anemia normocitica

Anemia normocitica multifattoriale 1 (IRC SOF positivo si alimenta poco)

• controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa di quella riportata perchè emocromo del 21/8.

• Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico

• terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina -

• controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto, reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco), eritropoietina

I MIEI CONSIGLI

Anemia normocitica multifattoriale 2 (IRC SOF positivo si alimenta poco)

• valutazione nefrologica per terapia con eritropoietina dato che HB <10 e IRC da almeno 1 anno, nonostante l'età