APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI

CARENZIALI

ASL BRESCIA

Gli obiettivi dell’evento

� Interpretazione critica dell’emocromo

�Quali parametri essenziali registrare in cartella

�Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in base alla citometria

�Quali accertamenti di primo livello

�Quando e come inviare il paziente a visita specialistica

�Modi e tempi appropriati delle terapie carenziali

Metodo e tecniche didattiche

�Lezione integrata in grande gruppo

�Dati epidemiologici generali e della M.G.

�Apprendimento basato su casi reali e su problemi pratici

�Sondaggi d’aula sulla presa di decisione

�Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula

La «scaletta» della mattinata

Epidemiologia delle anemie

Epidemiologia geriatrica e forme rare

• Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui

� carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa

�da nefropatia o malattie croniche 1/3

�anemia non spiegata: 1/3 circa

• Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000

persone/anno (35 tra gli over 75)

• Da infiammazione cronica: 11-12%

DATI DELLA MEDICINA GENERALE

Health Search(rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW):

� MMG 893

� N. assistiti 1.163.855analisi su un campione validato di 700 MMG

(dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012)

Rete Unire�MMG partecipanti 28

�N. assistiti 41.739 M 20.128 (48.3%) F 21.611 (51.7%)

Rete UNIRE: prevalenza anemie

0

1

2

3

4

5

6

7

sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita

5.8

2.6

0.89

0.02

eritrociti normali

desopravvivenza eritrocitaria

Vita media eritrocito: 120 giorni

Vita media reticolocito: circa 1–2 giorni

Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2%

Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo < 13 g/dL nella donna

Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età, altitudine, etnia, …….laboratori……

Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter diagnostico che deve portare alla caratterizzazione dell’anemia

Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore. La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia.

Definizione di Anemia

Parametri per definizione anemia e registrazione

EmocromoEmoglobinaNumero dei globuli rossiEmatocritoMCV=volume corpuscolare medioRDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle emazieReticolociti

Formula leucocitariaForma dei globuli rossi, schistocitiMorfologia leucociti e piastrine

HGB emoglobina

RBCNumero

globuli rossi

MCVVolume corpuscolare

medio

HCT ematocrito

Parametri di indagine

N° Globuli Rossi basso

MCV alto

N° Globuli Rossi

normale

MCV basso

Interpretazione dell’esame emocromocitometrico

G. R.: 3 milioni/mmc

MCV: 120 fL

Hgb: 12 g/L

G.R.: 5 milioni/mmc

MCV: 60 fL

Hgb: 10 g/L

ANEMIANO SI

RETICOLOCITI

Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale costituita da eritrociti circolanti e loro precursori.

Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ * / Hct normale(45)

Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%)

M

C

V

60

80

100

120

RR normali - sideremia, ferritina non basse

= TALASSEMIA ETEROZIGOTE

RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta

= ANEMIA SIDEROPENICA

RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte

= ANEMIA da “FLOGOSI”

RR alti - Coombs diretto positivo

= ANEMIA IMMUNOEMOLITICA

ANEMIA

Principali diagnosi possibili

RR alti - Coombs diretto negativo

= ANEMIA POSTEMORRAGICA / EMOLITICA

RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi

= ANEMIA MEGALOBLASTICA

RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali

= ANEMIA REFRATTARIA?

ANEMIAInquadramento diagnostico - patogenetico

BASSO

< 80 fL

Anemia microcitica

sideropenia

talassemie

NORMALE

80 – 100 fL

Anemia normocitica

postemorragie acute

insufficienza renale

“flogosi cronica”

difetti di membrana

emolisi meccanica

ALTO

>100 fL

Anemia macrocitica

deficit B12 o folati

mielodisplasia

autoemolisi

ipotiroidismo

MCV (volume corpuscolare medio)

Reticolociti

INADEGUATI

il midollo non riesce

a funzionare normalmente

AUMENTATI

il midollo funziona bene

ma non riesce a compensare

sembra facile ?

ma attenzione alle anemie da causa multipla !!!

ANEMIAInquadramento diagnostico

• Z.T., donna, a.88

Anemia macrocitica moderata, RR bassi,

Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate, pregressa melena da diverticolosi

Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo, TSH aumentato, creatinina 1,7

Eritrociti

Membrana

Enzimi

Emoglobina

DIFETTO TIPO DI ANEMIA

cellule staminali aplasia,

eritroblasti infiltrazione,

leucosi acuta,

mielodisplasia

DNA, RNA

(vit. B12, folati) megaloblastica

Eritropoietina insufficienza renale

“flogosi cronica”

Globina talassemia

Ferro sideropenica

sferocitosi

favismo

drepanocitosi

perdita acuta

autoimmune*

emolisi meccanica

Cause esterne

PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA

MCV

alto

alto

nn

basso

nn*

inadeguati

RETICOLOCITI aumentati

Microcitemia…sideropenia?

Epidemiologia della sideropenia

• Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in alcune categorie (bambini, donne in età fertile)

• Età a maggior incidenza in Europa: 20-40 anni per le donne,10-20 e over 60 negli uomini

• Prevalenza nella popolazione generale: 3% circa

• Forma più frequente in gravidanza:

90 – 95% delle anemie gravidiche

• interessa il 20-30% delle gestanti

al 3º trimestre, specie se pluripare.

INCIDENZA ANEMIA SIDEROPENICA CODIFICATA BRESCIA 2012

femmine 83

100 casi

(3.5 casi/medico/anno)

maschi 17

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA(dati Health Search)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2007 2008 2009 2010 2011

maschi

totale

femmine

7,1

4,4

1,4

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICAHS vs BS

7.87.1

4.3

1.4

5.8

2.7

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER CLASSI D’ETA’/SESSO

etàDatiHS

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER ETA’

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

maschi

femmine <55

femmine >55

1,4

8,6

5,04

DatiHS

PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIAfemmine: età ed eziologia

2.6

26.9

72

28

CASO CLINICO (1)

S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemico ereditato dalla madre e di soffrire di

“mancanza di ferro” fin dall’età giovanile, probabilmente in rapporto ad un

flusso mestruale particolarmente abbondante. Ricorda che l’emoglobina, in una occasione,

era scesa fino a 9.8 mg%.Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1

mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene.Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.

CASO CLINICO (2)

In passato, per regolarizzare il flusso mestruale, ha assunto per alcuni mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali (cefalea, rialzo valori pressori).

Ha con se un emocromo eseguito sei mesi prima:

CASO CLINICO (3)

GB: 6040 (v.n. 4300 -10000/µL)

GR: 5.61 (v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / µL)

Hb: 11.2 (v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl

femmina 12 – 15 g/dl)

Hct: 34.4 (v.n. maschio 42 – 50 %

femmina 35 – 45 %)

MCV: 62 (v.n. 80 – 95)

Piastrine: 205000 (v.n. 140000-440000/ µL)

CASO CLINICO (4)

Esame obiettivo:

PA: 110/75 mmHg

FC: 80/min

BMI: 30.5

Crf addome: 91 cm

Lieve pallore di cute e mucose

Per il resto, reperti di normalità

CASO CLINICO (5)

L’ emocromo evidenzia

Anemia Hb 11.2

Microcitica MCV 62

Sulla scorta dei dati anamnestici (talassemia minor e ipermenorrea) è opportuno escludere una carenza di ferro.

Sondaggio 1: Qual è il set di esami per definire e quantificare una sideropenia?

• Emocromo, ferritina, reticolociti

• Emocromo, ferritina, transferrina (giallo)

• Emocromo, ferritina, ferro, transferrina, reticolociti

• Emocromo, ferritina,

% saturazione transferrina, reticolociti

ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI

SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA

• Emocromo

• Reticolociti

• Ferritina

• Sideremia

% saturazione transferrina

• Transferrina

FERRITINA

Il suo valore correla con l’entità dei depositi di ferro

Depositi di Fe Ferritina sierica, µg/l

0 < 15

1 – 300 mg 15 - 30

300 – 800 mg 30 - 60

800 – 1000 mg 60 - 150

1 – 2 g > 150

Sovraccarico di Fe > 500 - 1000

FERRITINA

• Aumenta:

emocromatosi idiopatica e post-trasfusionale……ma anche m. di Hodgkin, infiammazioni croniche, ma soprattutto acute, leucemie, carcinomi, etilismo, sindrome metablica

• Diminuisce:

sideropenia

FERRO (sideremia)

Maschio 50 – 170 microgr/dl

Femmina 30 – 160 microgr/dl

Aumenta:

Emocromatosi idiopatica e post-trasfusionale, anemia sideroblastica, anemia megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite acuta

Diminuisce:

sideropenia

Transferrina

Proteina sintetizzata prevalentemente dal fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si lega in modo reversibile

v.n. 200 – 400 mg/dl

• Aumenta:

gravidanza, sideropenia, estroprogestinici

• Diminuisce:

Malnutrizione, enteropatia protidodisperdente, deficit ereditario

Calcolo percentuale

saturazione transferrina

Da sideremia e transferrina si può dedurre ilvalore della % di saturazione della transferrina,dato molto utile per stabilire la reale necessitàdella terapia con ferro nei casi dubbi

Sideremia / (transferrina x 1,42) x 100mcg/dl mg/dl

% saturazione transferrina

TBIC : capacità totale di legare il ferro

v.n. 240 – 450 micrgr/dl

Indica la massima quantità di ferro necessaria a saturare la transferrina circolante

Aumenta:

Sideropenia, III trimestre gravidanza, policitemia

Diminuisce:

Anemia cronica, emolitica, perniciosa, falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione

CASO CLINICO (6)

Gli esami di Barbara:

• Ferritina 7 µg/L (v.n. 12 – 240)

• Transferrina 450 mg/dl (v.n. 200 – 400)

• Ferro 20 µg/dl (v.n. 50 – 150)

• % sat.Transferrina 3.2% (v.n. 20 – 50)

METABOLISMO DEL FERRO

Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra, lingua, polloPesce: salmoneVerdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di

Bruxelles, zucca, barbabietole

….e anche…

cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d’uovo, cacao

Ferro: dove si trova in natura?

FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA

Ridotto introito•Dieta inadeguata

Malassorbimento

• Sprue•Crohn•post-gastrectomia•Infiammazione acuta e cronica

Aumento perdite•Meno/metrorragie•Sanguinamenti GI•Donazioni sangue•Salassi

Aumento richiesta di Fe•Rapida crescita infanzia e adolescenza•Gravidanza•Terapia con epo

• Cause:

Come spiegare alla paziente le cause della

sideropenia…..

dieta

assorbimento

perdite

Una dieta congrua contiene circa 10-30 mg di ferro al giorno

Assorbiamo circa il 5-10% del ferro alimentare

Tra 0.6 e 1.6 mg die

Mestruo: 20-40 mg/mese

ESPOSIZIONE A FANS:anemici vs popolazione generale

(almeno tre prescrizioni/anno)

DatiHS

% pazienti con anemia sideropenicacon almeno 1 indagine

endoscopica negli ultimi 5 anni

DatiHS

Guidelines for the management of irondeficiency anaemiaBritish Society of Gastroenterology

GUT 2011, 60, 1309

In tutti i maschi e nelle femmine dopo la menopausa con diagnosi di anemia sideropenica deve essere considerata l’esecuzione di esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di significative perdite ematiche non gastrointestinali

Anemia sideropenica

TERAPIA

Sondaggio 2In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%,la terapia marziale per os deve proseguire per

• 1 mese

• 2 mesi giallo

• 4 mesi

• oltre 6 mesi

N. DI PRESCRIZIONI TERAPIA MARZIALE/ANNO

Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indiceDatiHS

N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anniin 108 pazienti con

anemia sideropenica codificata

< 3

TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA

• Normalizzare il livello di Hb e MCV

• Ripristinare le riserve di Fe nei depositi

• Rimuovere e correggere con intervento mirato la causa scatenante

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1)

• La terapia orale è più sicura per il paziente ed ha un migliore rapporto costo/efficacia rispetto alla parenterale.

• Preferire i composti di Fe allo stato bivalente (ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla guida della tolleranza individuale

• La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni, preferibilmente a stomaco vuoto

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2)

• Controllare la risposta alla terapia con reticolociti 5-7 gg dopo e con un emocromo dopo 2-4 settimane: è atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb

• Se il dosaggio è appropriato e la causa rimossa, la correzione dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi

• Continuare la terapia per ulteriori 4-6 mesi per ripristinare le riserve di Fe

GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3)

• L’intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito, dispepsia, stipsi, diarrea

• Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero, assumere il Fe dopo i pasti

PREPARAZIONI Femercato italiano 2012

Principio attivo Nome commerciale Numero confezioni

Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD 2.725.600

Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER 112.000

Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX 452.700

Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg) CROMATONFERRO 96.000

Ferromaltoso INTRAFER 642.800

Sodio ferrogluconato FELIXIT 552.800

Gluconato ferrico sodico FERRITIN 123.800

Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg) FERPLEX 74.100

ferroacetiltransferrina FERROTRE 64200

TOTALE 5.121.400

DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA

• La carenza marziale lieve o moderata, in assenza di anemia, caratterizzata dalla sola ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3 volte) dell’anemia sideropenica

• I sintomi sono: perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al freddo, irritabilità

DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA

• Il test diagnostico è la determinazione della ferritina sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe

• Lo screening della popolazione non è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la storia clinica e la valutazione dei sintomi

Incoraggiare in tutti gli individui l’osservanza di una dieta con adeguato contenuto di Fe per

prevenire il deficit

CASO CLINICO (7)

Prescrivo a Barbara Ferrograd compresse, 1 die prima di colazione, e programmo controllo emocromo dopo un mese……

CASO CLINICO (8)

controllo

GB: 6040 µL 5700 µL

GR: 5.61 x 10 6 / µL 5.42 x 10 6 / µL

Hb: 11.2 g/dl 11.5 g/dl

Hct: 34.4 % 34.9%

MCV: 62 63

Piastrine: 205000 µL 312000 µL

Sondaggio 4: A questo punto, comevi sareste comportati?

• Richiedo consulenza ematologica per

terapia endovenosa

• Prosegue Ferrograd per 15 giorni a

dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e

quindi controlla emocromo e reticolociti

• Prescrivo accertamenti endoscopici

• Prescrivo ulteriori accertamenti ematici

CASO CLINICO (9)

Concludo per una mancata risposta alla terapia marziale per os (dopo aver verificato che la paziente l’ha assunta correttamente e regolarmente) e formulo tre ipotesi:

• Malassorbimento ?

• Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait talassemico?

• Pura e semplice anemia talassemica?

Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine,

transferrina e sideremia per calcolo % saturazione

PREVALENZA CELIACHIAPopolazione generale vs

pazienti con anemia sideropenica

DatiHS

PREVALENZA CELIACHIAPopolazione generale vs

pazienti con anemia sideropenica

0.5

1.5

1.0

2.3

% anemici sideropenicicon prescrizione test celiachia

DatiHS

Guidelines for the management of irondeficiency anaemiaBritish Society of GastroenterologyGUT 2011, 60, 1309

Lo screening sierologico per la celiachia (Ab antitransglutaminasi) dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con anemia sideropenica (B)

In questi pazienti la probabilità di diagnosi di celiachia è 5%

CASO CLINICO (10)

• Ab anti TGT 12.3 (8-12 borderline)

• IgA 182

• B12 405 pg/mL (v.n. 210-911)

• Folati 2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40)

• 25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57)

• Calcio 8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5)

• % sat. Transferrina 5%

Barbara è probabilmente celiaca

Ma non dimentichiamo che ha un trait talassemico e allora….

……..folati…….

Microcitemia?Non solo ferro!

Talassemia

• Hb fisiologiche

• EMOGLOBINE ADULTE:

• –A α2β2 96-98%

• –A2 α2δ2 2-3.5%

• –F α2ϒ2 <1%

• EMOGLOBINE EMBRIONALI:

• –Gower1 ᶘ2€2

• –Portland ᶘ2€2

• –Gower2 €2α2

α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 :

meccanismo è la DELEZIONE

• -α/αα silente--/

• -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV

• --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia

• --/--idrope fetale

β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11

meccanismo è la MUTAZIONE

1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve,

riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW)

Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia

(anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV,

aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW ,

aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)

TABELLE SISS

ELETTROFORESI

EMOGLOBINA

=

EMOGLOBINA

ISOELETTROFOCALIZZAZIONE

Terapia

• Ferrochelazione

• Trasfusioni

• Folati

ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE

• Eziologia: eccessiva produzione di citochine

• Patogenesi multicarenziale

• Prevalenza: 11-12%�30-44% over 85

• Normocitiche e microcitiche (1/3 circa) nelle forme più gravi

-transferrina e ferritina GIALLO

-dosaggio eritropoietina

-sideremia e transferrina

-% saturazione transferrina

Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da malattie croniche da quelle sideropeniche, quale test fareste a scopo diagnostico?

Malattie croniche

CauseDisordini cronici (alcool)

infezione cronica

malattie croniche

infiammazione neoplasie

Anemia non grave

9-11 gr/dl microcitica

Esami: Reticolociti normali –

ridotti; Sideremia ridotta ;

Transferrina normale –ridotta

Ferritina n.n. o aumentata;

%sat transferrina n.n.;

Eritropoietina ridotta

Terapia: trasfusioni,

eritropoietina

no ferro

Anemia sideroblastica congenita

• Legata al cromosoma X

• Compare in età adolescenziale

• Microcitica ipocromica

• Sideremia elevata

• Alterato metabolismo porfirinico

• Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione

Conclusione caso clinico

Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4 confezioni di solfato ferroso, gli esami di Barbara sono i seguenti:

GB: 5300 µL ferritina: 12 µg/L

GR: 6.3 x 10 6 / µL

Hb: 12.2 g/dl

Hct: 39.3 %

MCV: 62.2

Piastrine: 217000 µL

Microcitosi sideropenica:

sintesi delle ipotesi eziologiche

• Uomini o donne in menopausa: perdita cronica occulta

• Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi etc..

• Deficit alimentare e/o aumento fabbisogno: crescita, gravidanza etc..

• Sintomi gastroenterici: difetto di assorbimento (celiachia)

• Presenza di malattia cronica

Diagnosi di anemia microcitica

Test Deficit di

ferro

Infiamma-

zione cr.

Talassemia Anemia

sideroblastica

Striscio Micro/ipo Normale,

Micro/ipo

Micro/ipo,

C. bersaglio

Variabile

Ferro < 30 < 50 Da normale

a elevato

Da normale a

elevato

TIBC > 360 < 360 Normale Normale

% saturazione < 10 10 – 20 30 – 80 30 – 80

Ferritina < 15 30 – 200 50 – 300 50 – 300

Quadro

emoglobinico

Normale Normale Anormale Normale

Esami chiave

Inquadramento anemie microcitiche

Primo step: è un’anemia sideropenica?

• Emocromo (HB MCV)

• Reticolociti

• % sat transferrina

(sideremia + transferrina)

• Ferritina

Da portare a casa… 1

Da portare a casa…2

Secondo step (I)

1. Non è un’ anemia sideropenica:

• Escludere malattie croniche

• Elettroforesi emoglobina (emoglobinopatie)

• Vista ematologica nel sospetto di anemia sideroblastica o deficit coagulativi

Da portare a casa…3

Secondo step (II)2. E’ un’anemia sideropenica

Apporto inadeguato? Perdite?

Malassorbimento?

• Anamnesi ed esame obiettivo

• Test celiachia (Anti TGA, IgA)

• SOF, esami endoscopici, v. ginecologica

• Preparati a base di ferro (stato ferroso)

• Via orale meglio di via endovenosa

• Terapia per almeno quattro mesi

• Folina: spesso la carenza è mascherata e il ferro pare non agire …

Da portare a casa…4terapia

QUALE CONSULENZA?

• Internistica/gastroeterologica per sospetta perdita cronica

• Ginecologica per polimenorrea

• Ematologica, solo in casi particolari, dopo aver escluso altre cause: forme microcitiche rare (sideroblastica, thalassemia)

Bollini verdi

• esempi

• Gli ultimi arrivati

• Uno lunedì e uno martedì…

• quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica

Bollino verde? No, grazie!

Bollino verde per anemia microcitica

(GC, donna, 36 anni, Hb 7.7)

In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie

perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo -

allattamento prolungato (1 anno per figlio)

all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e

Piastrine

Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002

Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??)

Anemia microcitica verosimilmente sideropenica

(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1

• di eseguire esami per carenza marziale - dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma).

• Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue.

• DEVE MODIFICARE LA DIETA

• Si consiglia riposo sino a HB >10.5.

I MIEI CONSIGLI

Anemia microcitica verosimilmente sideropenica

(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2

• Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb

• poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale.

• In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà.

E poi….

ZL , MASCHIO, 91 anni

• ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi delcolon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue eplasma (?) e terapia con Ferlixit)

• Mal tollera il ferro

• Presenta IRC almeno dal 2012

• Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) econ sideremia modicamente ridotta.

• Assume olprezide folina rifacol bioattivoglucosamina + condroitina

• Riferisce astenia e calo ponderale

Bollino verde Inviato per anemia normocitica

Anemia normocitica multifattoriale 1

(IRC SOF positivo si alimenta poco)

• controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa diquella riportata perchè emocromo del 21/8.

• Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico

• terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina -

• controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto,reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA edosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco),eritropoietina

I MIEI CONSIGLI

Anemia normocitica multifattoriale 2

(IRC SOF positivo si alimenta poco)

• valutazione nefrologica per terapia con

eritropoietina dato che HB <10 e IRC da

almeno 1 anno, nonostante l'età