apport du scanner corps entier en imagerie post mortem...
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Apport du scanner corps entier en
imagerie post mortem : à partir
de 20 cas commentés
J. CHARTON (1), E-M. KIEFFER (1),
A.VENKATASAMY (1), A. FARRUGIA (2),
A. GERAUT (2), J-S. RAUL (2), B. LUDES (2)
Service de Radio I Hautepierre (1), Institut de Médecine
Légale (2)
CHU de Strasbourg
JFR 2013
Introduction
• Réalisation d’examens tomodensitométriques post mortem corps entier au CHU de Strasbourg depuis avril 2012.
• Environ 150 cas réalisés, comprenant levées de corps et autopsies.
• Demandes d’examens émanant du médecin légiste.
Organisation
• Exige une coordination parfaite entre les différents intervenants afin de préserver le secret médical et le secret d’instruction.
• Réalisation des examens la nuit, en dehors des vacations cliniques.
• Examens anonymisés, gravés sur CD et archivés sur le PACS sous un numéro de référence.
• Contexte du décès révélé aux seuls médecins radiologues en charge de l’interprétation.
• Compte rendu radiologique transmis aux médecins légistes avant l’autopsie ou la levée de corps (la levée
de corps consiste en un examen corporel externe seul, sans autopsie).
Particularités de l’imagerie post
mortem • Nécessite une période d’apprentissage de la part
du radiologue pour se familiariser avec ce type d’imagerie.
• Connaissance des phénomènes cadavériques normaux
• Concertations régulières entre les médecins des deux spécialités indispensable à la progression des performances diagnostiques.
• Apport diagnostic certain pour les deux spécialités.
Cas 1 à 13
La cause du décès a été identifiée
au scanner et confirmée à
l’autopsie
Cas n°1 : Décès par arme à feu, victime au
volant de sa voiture. Où était placé le tireur ?
Discordance initiale entre les orifices d’entrée
cutané et la position des ogives. Trajets
balistiques intra corporels identifiables en
scanner et confirmés à l’autopsie.
Cas n°1 : Décès par arme à feu, victime au
volant de sa voiture. La balle n°1 entre dans la
région scapulaire gauche,
traverse le médiastin
supérieur (à l’origine d’un
hémothorax létal) et vient
terminer sa course en
arrière du muscle pectoral
droit.
La balle n°2 entre dans la
région inguinale droite,
ricoche sur la branche ilio-
pubienne droite qu’elle
fracture, ricoche une
seconde fois sur l’aile
iliaque gauche et s’arrête à
quelques centimètres, au
sein du muscle iliaque.
Cas n°2 : Suicide par arme à feu. Où se
cache la balle ?
Cas n°2 : Suicide par arme à feu. Où se
cache la balle ?
Au scanner l’orifice d’entrée est situé dans
la région pré sternale, le trajet est oblique
vers le bas et l’arrière, traversant le sternum,
l’étage supérieur de l’abdomen et le
rétropéritoine. L’ogive se localise dans les
tissus mous para vertébraux. L’autopsie
confirme toutes les données du scanner.
Cas n°3 : Individu âgé, vivant en foyer,
retrouvé décédé dans sa chambre.
La réquisition judiciaire demandait
initialement une levée de corps. La
découverte, au scanner, d’un hémopéritoine
de grande abondance, à l’origine du décès, a
justifié la réalisation d’une autopsie
complémentaire (recherche de cause
traumatique).
Cas n°3 : Individu âgé, institutionnalisé,
retrouvé décédé dans sa chambre.
Au scanner, l’hémopéritoine prédomine à
l’étage supérieur de l’abdomen évoquant
une origine hépatique ou splénique.
L’autopsie confirme l’hémopéritoine et
met en évidence une rupture spontanée,
intra péritonéale, de carcinome hépato-
cellulaire.
Cas n°4: Individu jeune, retrouvé décédé
au bas d’un escalier
Le scanner révèle une hypertrophie concentrique du ventricule
gauche.
Cas n°4 : Individu jeune, retrouvé décédé
au bas d’un escalier
Dans ce cas la réquisition judiciaire ne concernait qu’une levée
de corps.
La découverte, au scanner, d’une hypertrophie concentrique du
ventricule gauche à plus de 3 cm d’épaisseur sans aucune autre
lésion traumatique suspecte associée a permis de conclure à une
mort subite sur probable trouble du rythme cardiaque.
Cas n°5 : Un cycliste malchanceux
Contexte cycliste contre camion.
Lésions cranio-encéphaliques
majeures au scanner. Description
radiologique exhaustive complexe.
Cas n°5 : Un cycliste malchanceux
En Volume
Rendering,
identification visuelle
aisée des lésion
traumatiques.
Le scanner permet de
rendre des images
non sanglantes aux
jurés et aux
magistrats.
Cas n°6 : Mort par arme blanche.
Le scanner permet d’identifier 2 orifices d’entrée, l’un
dans la région antérieure de l’épaule gauche(), le
second basicervical gauche. Il existe également un aspect
spontanément hyperdense ()de l’espace rétropharyngé
d’allure hémorragique.
Cas n°6: Mort par arme blanche.
L’autopsie révèle une plaie traumatique de
l’artère carotide commune gauche à l’origine du
décès et de l’hématome rétro pharyngé visualisé
au scanner.
La plaie pénétrante de l’épaule gauche n’a pas
causé de lésion vitale.
Cas n°7 : AVP à haute vélocité.
L’examen TDM visualise de
multiples lésions traumatiques
thoraciques avec, en particulier,
un hémo médiastin péri aortique
débutant au segment initial de
l’aorte thoracique descendante.
Cas n°7 : AVP à haute vélocité.
L’autopsie confirme la rupture traumatique de
l’isthme aortique, laquelle constitue la lésion
viscérale principale ayant mené au décès.
Cas n°8 : Individu âgé retrouvé décédé
dans son lit.
L’analyse du scanner révèle un
volumineux hématome intra
parenchymateux cérébral avec
inondation ventriculaire. Aucune lésion
traumatique n’est mise en évidence.
Cas n°8 : Individu âgé retrouvé décédé
dans son lit.
L’examen externe du corps confirme l’absence de lésion
traumatique suspecte. Le médecin légiste conclut à un décès de
cause naturelle par hémorragie intra cérébrale.
Cas n°9 : Embolie gazeuse post
traumatique massive.
Traumatisme balistique du massif facial. Le scanner montre une
importante diffusion gazeuse aux espaces artériels et veineux sus et sous
diaphragmatiques . L’importance de l’embolie gazeuse, dans ce cas,
s’explique d’une part par la pression négative régnant dans les veines
faciales créant un appel d’air extérieur et d’autre part par une phase
agonique longue.
Cas n°9 : Embolie gazeuse post
traumatique massive.
Il existe une distension aérique des cavités cardiaques et des gros
vaisseaux intra thoraciques. Diffusion secondaire de l’air à l’espace
sous diaphragmatique avec aéroportie, pneumatose intestinale diffuse
et «aérosplénie ». Dans ce cas la diffusion gazeuse ne peut en aucun
cas être attribuée à des phénomènes de putréfaction (scanner réalisé
moins de 24h après le décès).
Cas n°10 : Femme jeune, mort subite.
L’examen TDM montre un hémopéricarde de grande abondance. L’aorte
thoracique, collabée, n’est pas analysable.
Cas n°10 : Femme jeune, mort subite.
L’autopsie confirme
l’hémopéricarde de grande
abondance à l’origine d’une
tamponnade létale.
La cause est une dissection
aortique de type A.
Cas n°11 : Suicide par pendaison.
Plusieurs lésions cervicales sont identifiées au
scanner avec en particulier un écrasement du
cartilage cricoïde () et une fracture déplacée du
cartilage thyroïde (). Il existe un rétrécissement net
de la filière aérique à l’étage glottique (Min MIP).
Cas n°11 : Suicide par pendaison.
L’examen externe confirme les
données du scanner.
Cas n°12 : Suicide par arme à feu.
Le scanner identifie bien le trajet du
projectile: orifice d’entrée intra-buccal,
trajet ascendant, oblique d’avant en
arrière et de la droite vers la gauche. Les
fragments de l’ogive sont identifiés le
long du trajet.
Cas n°13 : Noyade.
Comblement parenchymateux pulmonaire bilatéral
avec au maximum un aspect d’hépatisation du
parenchyme.
Il existe un comblement liquidien trachéal ()qui
n’est cependant pas spécifique de noyade.
Cas 14 à 18
Le scanner n’a pas permis
d’identifier la cause du décès ou
a identifié une anomalie que
seule l’autopsie pouvais
expliquer
Cas n°14 : Individu retrouvé décédé chez
lui, baignant dans son sang
L’examen TDM ne révèle aucune lésion traumatique,
ni viscérale ni osseuse.
Cas n°14 : Individu retrouvé décédé chez
lui, baignant dans son sang
A l’autopsie seule une
petite plaie cutanée de la
jambe est mise en
évidence. La dissection des
plans profonds met au jour
une section traumatique de
l’artère fibulaire, à
l’origine du décès.
Cas n°15 : Individu jeune, retrouvé
décédé à domicile.
Au scanner il existe un comblement
parenchymateux pulmonaire diffus
correspondant à un syndrome asphyxique
aspécifique. Aucune autre lésion viscérale
n’est mise en évidence.
Cas n°15 : Individu jeune, retrouvé
décédé à domicile.
Les prélèvements biologiques réalisés
révèlent une origine toxique (autolyse).
Le syndrome asphyxique est fréquemment
retrouvé, au scanner et à l’autopsie, ce,
qu’elle que soit la cause du décès.
Cas n°16 : Suicide par arme à feu.
Traumatisme facial par arme à feu.
Ogive frontale gauche et impact
balistique à l’origine d’une fracture
frontale.
Découverte de fragments métalliques
dans les structures digestives hautes
() dont l’origine reste inexpliquée au
scanner.
Cas n°16 : Suicide par arme à feu.
A l'autopsie :
Fracas du massif facial et fracture
frontale.
Les fragments métalliques sont dans le
duodénum, ils correspondent à des
fragments d'amalgame dentaire déglutis
en phase agonique.
Cas n°17 : Individu retrouvé carbonisé à
son domicile
Corps dans la position du pugiliste, le
phénomène est lié aux rétractions
tendineuses et musculaires d’origine
thermique.
A l’étage cérébral il existe un hématome sous
et extra dural dit de « chaleur » (),
confirmé à l’autopsie
Cas n°17 : Individu retrouvé carbonisé à
son domicile
Le scanner identifie également des fractures
osseuses thermiques dites «porcelaine » au
niveau de la mandibule () et au niveau de la
voûte crânienne ().
Aucune cause traumatique ou lésion viscérale pré
existante à la carbonisation n’est cependant
visible au scanner.
Cas n°18 : Individu jeune retrouvé
décédé dans la rue
Notion de syndrome fébrile dans les jours précédents le décès.
A l’étage cérébral le scanner identifie de petite pétéchies
d’hémorragie méningée (). A l’étage thoracique il existe de
multiples foyers de comblement alvéolaires, confluents, dont
l’aspect évoque une pneumopathie infectieuse extensive.
Les prélèvements réalisés au cours de l’autopsie révèle une
infection à pneumocoque à l’origine de la méningite et de la
pneumopathie.
Cas 19 à 20
Le scanner a identifié une lésion
sans lien avec la cause du décès.
Cas n°19 :Tumeur de vessie.
Découverte fortuite d’une tumeur intra vésicale, bourgeonnante à base
d’implantation sessile de la paroi postérolatérale droite de la vessie.
Existence d’une ombilication de la paroi vésicale en regard de la
tumeur témoignant d’un stade minimum pT3a (tumeur envahissant le
détrusor).
Cas n°19 : Tumeur de vessie.
L’autopsie confirme l’existence d’une tumeur vésicale,
secondairement adressée pour examen histologique.
Il s’agit d’une découverte fortuite sans aucun lien avec la cause du
décès
Cas n°20 : Fracture du genou non visible
en autopsie.
Fracture/enfoncement récente tubérositaire interne du tibia gauche.
Le trait de fracture principal est intra-articulaire pur et donc non
accessible lors d'une autopsie simple. Sa visualisation aurait nécessité
une ouverture de la capsule articulaire.
Limites d’interprétation
• Viscères notamment thoraciques (plaie cardiaque ou vasculaire: suspicion sur l’hématome visualisé, lésion vasculaire souvent non visible)
• Mauvaise identification des plaies pénétrantes des membres car peu de graisse sous cutanée
• Plaie pénétrante dorsale non visible: points d’appuis du corps sur la table du scanner masquant les lésions cutanées (les examens étant réalisés en décubitus dorsal)
• Plaie croûteuse (pas d’interruption du revêtement cutané visible)
Limites « légales »
• Problème de compétence pour l’interprétation : soit pour le radiologue soit pour le médecin légiste, avec temps d’apprentissage des pré-requis de l’autre spécialité
• Place de cette interprétation dans le rapport final
• Compte rendu annexe signé par un radiologue expert ou intégration des constatations scanographiques aux observations autopsiques ?
• Faible nombre de praticiens ayant la double compétence
Conclusion
• L’imagerie médico-légale est complémentaire de
l’examen autopsique, lequel reste l’examen de
référence quelle que soient les circonstances.
• Néanmoins le scanner est un outil très performant
pour la détection de lésions osseuses et la
localisation exacte de corps étranger (balistique)
• L’examen est non invasif
• Facilement acceptable par les familles (enfants)
QCM
De la mort ….
QCM 1
Les fractures dites «en porcelaine» :
1: Sont typiques des traumatismes à haute
vélocité.
2 : Sont toujours comminutives.
3 : Sont des fractures d’origine thermique.
4 : Sont souvent associées aux fractures
spiroïdes.
QCM 2
Le syndrome asphyxique pulmonaire :
1: Est fréquemment retrouvé au scanner quelle que
soit la cause du décès.
2 : Est en partie lié à la durée de la phase agonique et
à la cause du décès.
3 : L’inhalation bronchique et l’hypersécrétion
bronchique en sont les principales causes.
4 : Est inconstant chez le pendu.
QCM 3
L’apport du scanner en médecine légale est une aide précieuse pour :
1: La détection et la localisation des projectiles.
2: La détection des fractures osseuses.
3: L’identification des lésions sous cutanées pénétrantes.
4: La détection des traumatismes vasculaires.
Réponses
• QCM 1 : 3
• QCM 2 : 1, 2, 3, 4
• QCM 3 : 1, 2