RailroadOversigPipeline 

Permittin

 

1.  Oper

     Opera 

2. Does 

     Owne

     Owne 

3. Does 

     Eco. O

     Eco. O 

1. Marka)    b)    c)    d)    

              

                              

2. Mark

a) b) c) d) e) f)

3.  Selec 

  Tr  Ga  Ga

 

 

Basis 

   This

   The

   This

   Wh

(in‐or‐wCertifica 

  Oth 

  Not 

 

d Commission ofht and Safety DiSafety Departmen

ng/Mapping 

rator Name: 

ator Address: 

the operator id

er Name: 

er Address: 

the operator co

Operator Name: 

Operator Address

 

k the appropriate New permit?  Renewal for sa Extensions or m Change in Ope If “Yes”, submit

                                                            

 

k the appropriate Are the pipeliCommodity trDoes the comRequested PipDoes pipelineDoes the pipe

 Purchase     

ct the purpose b

ransmission athering as Injection 

for Requested

s pipeline ONLY 

e purpose of this

s pipeline is Inte

ile this pipeline within the vicinityate to support a

her.  Attach a Sw

t Applicable.  Op

f Texas ivision nt 

AP

 

entified in item 

ontrol the econo

s: 

e box for each o

me operator? modifications? rator or Ownerst Form T‐4B with

                                                          

e box for each o

ines covered undransported:    mmodity contain peline Classificate use any public eline carry only t

ed from others 

being sought for 

  Gas   Gas   Own

d Classification

handles natural

s pipeline is sole

erstate (gatherin

handles naturaly of the field wh Private Pipeline

worn Statement t

perator is reques

PPLICATION F

(S

1 own the pipel

omic operations 

f the following q

ship?  h this application

                                                            

f the following q

der this permit:  Natural Gas      H2S?         Yestion (Gas Utility highway or roadthe gas produce

 Owned b

the pipeline. 

Lift Plant n Consumption 

n    Select the status sele

 gas produced b

ly for the operat

g). 

 gas other than here produced, ae classification. 

to support the b

sting Gas Utility 

FOR PERMIT TNatural

See 16 Texas Ad

ORGANIZATI

ine?        Yes  

of the pipeline?

PIPELIN

questions:   Yes         N  Yes         N  Yes         N  Yes         N

n 

                                                            

questions: 

          Intersta  Full Gas We

s         No     If or Private Pipeld, railroad, publid by the operato

by others but tra

  OIf “Otthe p 

basis supportiect the Not App

by the operator (

tor’s own consu

the operator’s oand no condemn

basis for Private 

status. 

1 

TO OPERATE Gas Pipeline

dministrative Co

 

 

IONAL INFORM

      No     If “N

       Yes      

NE INFORMATIO

No                         No No No 

                                                            

ate          Intrasell Stream      “Yes”, at what cine):  _________c utility easemeors?     Yes     

nsported for a f

Other (describe)ther”, attach a spurpose being so

ng a requestedplicable block b

(and is not alrea

mption. 

own production,nation ever used

Pipeline status.

E A PIPELINE Ies  ode §3.70) 

MATION

No”, give name a

  No     If “No”, p

ON 

         New Const

                                                         

state    Gas – Other (sconcentration?  ______________ent, or other gas 

  No    If “No”

fee   Both 

: ____________sworn statementought for the pip

d classificationbelow. 

dy a Gas Utility 

, it meets the stad and no Town B

IN TEXAS 

 

  

P  

P‐5 No.: 

and address of o

provide name, add

P‐5 No.: 

truction Report 

                 Total P                     (after

pecify): ___________________p______ utility right‐of‐w

”, select the activ

purchased from

______________t providing factupeline. 

n of Private Pip

due to other op

andards set fortBorder/City Gate

Permit Numb

owner 

ress, and P5#  of e

Number:  __NC_

Permit Miles: _r all changes) 

______________ppm 

way?     Yes     vity below: 

m and transporte

______________ual basis support

peline.   If reque

perations). 

h in Texas Utilitye deliveries).  Att

Form T‐Rev. 02/20

ber _______

economic operato

____ 

_____________

__________ 

  No 

ed for others 

___   ting   

 

esting Gas Util

y Code §121.005tach a Non‐Utilit

‐4016 

__ 

r 

_ 

ity 

5 ty 

2  

APPLICATION FOR PERMIT TO OPERATE A PIPELINE IN TEXAS (cont.) Natural Gas Pipelines  

    

Maps of Pipeline  Indicate below if maps are attached to this application or being submitted concurrently separately. 

 →  An overview map (24” x 24” / 1” = 20 miles or less)    Attached         Submitted Separately    →  Digital shape files for new, added, removed, or transferred pipelines.    Attached         Submitted Separately 

  

   

Affirmation  When requesting Gas Utility status, the following affirmation must be made. 

   The applicant attests that they have read and understand the eminent domain provisions in Texas Property Code, Chapter 21, and the Texas Landowner’s Bill of Rights as published by the Office of Attorney General of Texas. 

 

Attached Documentation  Indicate below all of the attachments for this application 

   Form PS‐48,  New Construction Report 

   Form T‐4B,  Pipeline Transfer Certification 

   Non‐Utility Certificate 

   Overview Map  

   Other(s).  Brief description of purpose(s): _______________________________________________________________________________ 

  

PIPELINE CONTACT INFORMATION 

RŜƭŀǘŜŘ ǘƻ ǘƘŜ /ƻƴǎǘNJdzŎǘƛƻƴΣ hLJŜNJŀǘƛƻƴ ŀƴŘ aŀƛƴtŜƴŀƴŎŜ ƻŦ ǘƘŜ LJƛLJŜƭƛƴŜName:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 

RŜƭŀǘŜŘ ǘƻ ǘƘŜ tŜNJƳƛǘ !LJLJƭƛŎŀǘƛƻƴ tŀŎƪŜǘ Name:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 

Related to Mapping / GIS

Name:  Title:

Address:  

Phone:  Email:

 Each pipeline permit must contain at least one System, with at least one Segment.  The following page(s) contain System and Segment information related to this permit application. 

 If this is an annual renewal with no changes to the required information so indicate below or continue with System and Segment data. 

  Annual Renewal with no changes                     System and Segment information to follow   

CERTIFICATE:  I declare under penalties in Section 91.143, Texas Natural Resources Code, that I am authorized to file this application, that this application was prepared by me or under my supervision and direction, and that the data and facts stated therein are true, correct, and complete to be the best of my knowledge. 

 Signature_______________________________________Title_________________________________________Date______________   

3  

APPLICATION FOR PERMIT TO OPERATE A PIPELINE IN TEXAS (cont.) Natural Gas Pipelines  

 

Operator Name:  Permit Number: 

  

PIPELINE SYSTEM AND SEGMENTS Each pipeline permit must contain at least one System, with at least one Segment 

 

 

System Name:  PHMSA Operator ID:  

Commodity Transported:  System Status: 

Pipeline Function:        Trunkline / Transmission             Gathering             Other (describe): 

Total Miles of pipeline in this System:  PES System ID: 

 

Segment Name, Line No. / Identification 

Pipeline Segment Specifications: LocationDesignation 

Population Designation 

County

 

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land   Class 1   

  Wall Thickness (inches)    Bay Area   Class 2   

  MAOP    Navigable  Class 3   

  Pipe Grade       Waterway   Class 4   

  Pipe Standard    Offshore  

  High Consequence Area:   Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land   Class 1   

  Wall Thickness (inches)    Bay Area   Class 2   

  MAOP    Navigable  Class 3   

  Pipe Grade       Waterway   Class 4   

  Pipe Standard    Offshore  

  High Consequence Area:   Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land   Class 1   

  Wall Thickness (inches)    Bay Area   Class 2   

  MAOP    Navigable  Class 3   

  Pipe Grade       Waterway   Class 4   

  Pipe Standard    Offshore  

  High Consequence Area:   Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land   Class 1   

  Wall Thickness (inches)    Bay Area   Class 2   

  MAOP    Navigable  Class 3   

  Pipe Grade       Waterway   Class 4   

  Pipe Standard    Offshore  

  High Consequence Area:   Yes  /     No   

  Length (miles)   

  Outside Diameter (inches)   Land   Class 1   

  Wall Thickness (inches)    Bay Area   Class 2   

  MAOP    Navigable  Class 3   

  Pipe Grade       Waterway   Class 4   

  Pipe Standard    Offshore  

  High Consequence Area:   Yes  /     No   

 

 ATTACH ADDITIONAL PAGES AS NEEDED.       No additional pages         Additional pages  ____ (# of additional pages)