41  

TABLE KUESIONAR

Parameter Skor

1. Nyeri

A. Nyeri selama tidur malam

- Tidak ada

- Hanya bila bergerak pada posisi tertentu

- Tanpa bergerak

1

2

3

B. Kaku sendi pada pagi hari / setelah bangkit dari berbaring

- Tidak

- < 15 menit

- ≥ 15 menit

1

2

3

C. Berdiri selama 30 menit

- Tidak

- Ya

1

2

D. Selama berjalan

- Tidak

- Setelah berjalan beberapa langkah

- Segera setelah berjalan dan makin sakit

1

2

3

E. Ketika berdiri dari posisi duduk tanpa bantuan lengan.

- Tidak

- Ya

1

2

2. Jarak Maksimum Yang Dapat Ditempuh Dengan Berjalan ( Dengan Nyeri )

A. Jarak maksimum berjalan

- Tidak terbatas

1

Universitas Sumatera Utara

42  

- > 1 Km tetapi terbatas

- Sampai dengan 1 Km ( kira- kira 15 menit )

- 500-900 m ( kira-kira 8-15 menit )

- 300-500m

- 100-300m

- < 100m

2

3

4

5

6

7

B. Dengan bantuan

- Tidak

- Dengan 1 tongkat / penyangga

- Dengan 2 tongkat / penyangga

1

2

3

3. Aktivitas Sehari-hari

A. Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak?

- Mudah

- Dengan kesulitan ringan

- Dengan kesulitan sedang

- Kesulitan sekali

- Tidak bias

1

2

3

4

5

B. Apakah anda dapat menuruni tangga yang tegak ?

- Mudah

- Dengan kesulitan ringan

- Dengan kesulitan sedang

- Kesulitan sekali

- Tidak bias

1

2

3

4

5

C. Apakah anda dapat jongkok?

- Mudah

1

Universitas Sumatera Utara

43  

- Dengan kesulitan ringan

- Dengan kesulitan sedang

- Kesulitan sekali

- Tidak bias

2

3

4

5

D. Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata ?

- Mudah

- Dengan kesulitan ringan

- Dengan kesulitan sedang

- Kesulitan sekali

- Tidak bias

1

2

3

4

5

Interpretasi

Skor 11-14 : ringan

Skor 15-18 : Sedang

Skor 19-22 : Berat

Skor 23-26 : Sangat Berat

Skor ≥ 27 : Ekstrim Berat

Universitas Sumatera Utara