apostila monitorização hemodinâmica

7/25/2019 Apostila Monitorizao Hemodinmica

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MONITORIZAO HEMODINMICA

Os sinais vitais indicam a condio hemodinmica de uma pessoa. A observao rigorosadestes parmetros fornece excelentes bases cientficas para intervenes rpidas e eficientes,no intuito de se conseguir o retorno condio basal do cliente.Em terapia intensiva, a avaliao hemodinmica no-invasiva um objetivo a ser alcanado,

pois, pelas condies que levam a internao nesta unidade, geralmente com instabilidadehemodinmica grave, os parmetros vitais so importantes indicadores da resposta orgnica teraputica oferecida. Desta forma, geralmente a monitorizao feita de forma invasiva, quefornece parmetros vitais mais precisos, embora com um risco maior ao cliente, como porexemplo, infeco.Pelo risco alto de infeco e possveis complicaes graves decorrentes da utilizao de

procedimentos invasivos, a monitorizao hemodinmica no-invasiva deve ser alcanada omais breve que o estado do cliente permitir. So parmetros importantes da monitorizaohemodinmica no-invasiva: temperatura, pulso, presso arterial, respirao,Eletrocardiograma, oximetria de pulso, monitorizao cardaca.A monitorizao hemodinmica invasiva composta por: Presso Venosa Central (PVC),Presso Arterial Mdia (PAM), Cateter de Swan-Ganz, e ainda a monitorizao dos seguintes

parmetros: dbito cardaco (DC), dbito cardaco da presso arterial (DCPA), ndicecardaco, gasometria arterial, saturao venosa central do oxignio (ScVO2), saturao venosamista de oxignio (SVO2), capnografia. Quando o cliente encontra-se em ventilaomecnica, o reconhecimento da modalidade de ventilao ajuda ao enfermeiro a entender

melhor as respostas hemodinmicas apresentadas.Para elaborao do processo de enfermagem, o enfermeiro que atua em terapia intensivanecessita, dentre outras habilidades, entender a dinmica complexa e inter-relaes entre estesdiversos parmetros, pois so parmetros dinmicos que interagem entre si e podem, sendoabordados de forma errnea, levar ao agravamento da condio clnica apresentada.

MONITORIZAO HEMODINMICA NO INVASIVA

TEMPERATURA CORPORALA mdia da temperatura corporal normal de 37C. A verificao da temperatura axilar

produz valores alguns dcimos abaixo do valor de referncia e a verificao da temperatura

retal alguns dcimos acima deste valor.A regulao da temperatura envolve mecanismos complexos que levam em conta anecessidade da produo e a perda de calor para o ambiente. A produo de calor ocorre a

partir de vrios mecanismos, dentre eles os hormnios tireoidianos, os mediadores qumicosnorepinefrina e epinefrina. A perda de calor envolve geralmente quatro mecanismos: radiao,conduo, conveco e evaporao.

So fatores que alteram a temperatura corporal:- IDADE: a temperatura corporal de recm-nascido varia de 35,5 a 37,5C. Pacientes idososem clima frio podem apresentar temperatura de 35C.

- Exerccios


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- Influncias HormonaisMulheres apresentam de modo geral variao de temperatura

corporal mais freqente do que homens.- Variaes diurnas: De acordo com o ritmo circadiano, a temperatura corporal sofrevariaes durante o perodo de 24h.- Estresse e ambiente- Ingesto de lquidos frios ou quentespode produzir variaes de temperatura entre 0,1 a0,8 C.- Fumo: pode alterar a temperatura corporal entre0,1 a + 0,1C.A avaliao da curva trmica um ponto importante da assistncia ao paciente crtico. Umaforma dinmica de realizar o acompanhamento das variaes trmicas do paciente realizando a curva trmica, procedimento este que mostra o comportamento da variao datemperatura, facilitando uma tomada de deciso mais rpida por parte do enfermeiro.

Emcondi

esseveras, como na sepse, por exemplo, o cliente pode variar em poucas horas de uma hipertermia(fase hiperdinmica do choque sptico) para uma hipotermia (fase hipodinmica do choque).Estando com temperatura elevada (febre) h de se acompanhar o padro da temperatura, comoforma de se caracterizar o tipo da febre. A febre definida como a elevao da temperaturacorporal acima do valor normal, desde que no ocasionada por fatores naturais ou ambientais.Existem trs tipos de febre:Febre Intermitentetemperatura corporal aumenta em algum perodo do dia, mas retorna aonormal em 24 horas. Exemplo: Malria.Febre RemitenteA febre permanece elevada por um dia ou mais, ultrapassando o limite de

1 C. Exemplo: Infeces graves, choque sptico.Febre recorrenteCaracteriza-se por perodos de febre durante alguns dias, alternando-secom vrios dias de temperatura normal. Exemplo: doena de Hodking.Alguns autores ainda referem ainda outro tipo de febre, a CONTNUA, onde o clienteapresenta temperatura corporal elevada durante todo o dia, sem voltar ao normal, respeitandoo limite de 1C.Em terapia intensiva comum o uso de drogas vasoativas e, em uso destas, passa a seresperada a ocorrncia de palidez cutneo-mucosa pela ao vasoconstrictora dosmedicamentos, afetando ainda a temperatura de extremidades, que podero se apresentar frias,exigindo o aquecimento imediato das mesmas.A verificao da temperatura corporal pode ser feita em trs locais: boca, reto e axila. A boca

o local mais confortvel para o paciente, porm apresenta diversas situaes que a contra-indicam, como por exemplo: crianas, idosos com dficit neurolgico e muscular; ps-

Exemplo de


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operatrio de cirurgia oral; histrico de convulses, dentre outras. O local mais confivel para

verificar a temperatura o reto, pois poucos fatores so capazes de alterar a temperatura nolocal. A posio escolhida para a verificao a de SIMS. Porm, pacientes que tenham

problema ou se submetido cirurgia na regio no devem verificar neste local. Em recm-nascido tambm contra-indicado. Em crianas uma excelente via de escolha.

PULSOO pulso o resultado da passagem do sangue pela artria aps o bombeamento cardaco e,devido resistncia vascular perifrica, pode ser palpado na periferia. O ritmo de pulsao uma medida indireta do dbito cardaco. O pulso radial o mais acessvel para a avaliao. O

pulso apical pode ser avaliado pela ausculta cardaca.So fatores que influenciam a freqncia de pulso: exerccio, febre, calor, dor aguda,ansiedade, dor intensa no aliviada, drogas, hemorragia e alteraes posturais. Em terapiaintensiva comum o uso de drogas vasoativas e, em uso destas, passa a ser esperada aocorrncia de palidez cutneo-mucosa pela ao vasoconstrictora dos medicamentos, afetandoainda a pulsao perifrica.O pulso avaliado quanto:FreqnciaA freqncia normal do adulto de 60 a 100 bpm. A TAQUICARDIA aelevao da freqncia acima de 100 bpm. A BRADICARDIA a diminuio da freqnciaabaixo de 60bpm.Freqncia nas crianas:Idade Parmetros

Prematuro 120170 bpm0 a 3 meses 100 - 150 bpm3 a 6 meses 90120 bpm6 a 12 meses 80120 bpm1 a 3 anos 70110 bpm3 a 6 anos 65110 bpm6 a 12 anos 6095 bpm

Ritmo to importante avaliar o ritmo do pulso quanto freqncia. As variaes menoresna regularidade do pulso so normais. A freqncia do pulso deve ser aferida por 1 minuto

completo, quando no exame fsico inicial, ou quando o ritmo do pulso irregular. Osdistrbios do ritmo (arritmias) freqentemente resultam em um dficit de pulso, umadiferena entre o pulso apical e a freqncia radial. Os dficits de pulso comumente ocorremcom a fibrilao atrial, flutter atrial, contraes ventriculares prematuras e graus variados de

bloqueio cardaco.AmplitudeA qualidade do pulso (amplitude) pode ser descrita como ausente, diminuda,normal ou em rebote. Ela dever ser avaliada bilateralmente.

RESPIRAOA respirao envolve dois processos distintos: respirao interna e respirao externa. Arespirao externa envolve quatro processos: ventilao, conduo, difuso e perfuso.

Geralmente em terapia intensiva, o cliente encontra-se em ventilao mecnica. Porm, naevoluo clnica, e sendo extubado, torna-se importante avaliar o padro respiratrio, pois a


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identificao de alteraes nos padres de normalidade pode ser essencial para a preveno e

identificao de padres anormais, que podem levar ao agravamento da condio respiratria.So fatores que influenciam a respirao: doenas, estresse, idade, sexo, posio corporal,drogas e exerccios. Freqncia respiratria: No adulto a freqncia varia entre 12 a 20 irm.Freqncia Respiratria nas Crianas:Idade ParmetrosPrematuro 4070 irm0 a 3 meses 3555 irm3 a 6 meses 3045 irm6 a 12 meses 2540 irm1 a 3 anos 2030 irm

3 a 6 anos 2025 irm6 a 12 anos 1422 irmA respirao avaliada usando a seguinte terminologia:Bradipnia:FR regular, porm lenta (< 12 rpm)

Taquipnia:FR regular, porm acima do normal (> 20 rpm)

Dispnia:dificuldade respiratria.

Ortopnia:respirao facilitada em posio vertical.

Apnia:parada respiratria.

Hiperventilao: A freqncia e a profundidade das respiraes aumentam.

Hipoventilao: A freqncia respiratria anormalmente baixa, e a profundidade pode serdeprimida.

Respirao de Cheyne-Stokes: A freqncia e a profundidade respiratria so irregulares,caracterizadas por perodos alternados de apnia (10 a 20s) e hiperventilao. O ciclorespiratrio inicia-se com respiraes lentas e superficiais, que, gradualmente, aumentam parafreqncia e profundidade anormais. O padro reverte, a respirao torna-se lenta e

superficial, atingindo o mximo a apnia antes de a respirao retornar. Ex: Insuficinciacardaca congestiva, broncopneumonia, overdose, leso do sistema nervoso central.

Respirao de Kussmaul: As respiraes so anormalmente profundas, regulares eaumentadas em freqncia. Ex.: cetoacidose diabtica.

Respirao de Biot (Atxica): Perodos de respirao anormalmente lenta (3-4 ciclos)seguidos por um perodo varivel de apnia (10 segundos a 01 minuto). Indica leso Bulbar.

Equilbrio e Desequilbrio da VentilaoPerfuso:


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A ventilao o fluxo de gs para dentro e fora dos pulmes, sendo a perfuso o enchimento

dos capilares pulmonares com o sangue. A troca gasosa adequada depende do equilbrio entrea ventilao e perfuso, chamada de relao V/Q. Em diferentes reas do pulmo a relaoV/Q varia.A relao V/Q normal de 1:1 (ventilao compatibiliza com a perfuso), ou seja, em um

pulmo saudvel, determinada quantidade de sangue passa por um alvolo e compatibilizada com igual quantidade de gs.

Na monitorizao hemodinmica no invasiva, durante o acompanhamento do padrorespiratrio, importante identificar as alteraes na relao ventilao-perfuso(desequilbrios da relao V/Q).

DESEQULBRIOS V/QRelao V/Q BAIXASHUNTSOs estados de ventilao-perfuso baixa podem ser chamados de distrbios produtores deshunts. Quando a perfuso excede a ventilao, existe um shunt. O sangue desvia dosalvolos, sem que ocorra troca gasosa. Isso observado com a obstruo das vias areasdistais, como na pneumonia, atelectasia, tumor ou um tampo mucoso. Em terapia intensiva, aformao do tampo mucoso pode ser um dos causadores mais comuns deste desequilbrio. Oenfermeiro deve atentar para a aspirao das vias areas quando necessrio, e principalmente,na hidratao do paciente, para que se mantenha sempre fluida as secrees pulmonares.

Relao V/Q ALTAESPAO MORTOQuando a ventilao excede a perfuso, resulta o espao morto. Os alvolos no tm osuprimento sanguneo adequado para que ocorra a troca gasosa. Isso caracterstico de vrios

distrbios, incluindo a embolia pulmonar.

UNIDADE SILENCIOSA

SHUN

Espao NORMAL

Perfuso Normal

Oxigenao


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Na ausncia de ventilao e perfuso ou com ventilao e perfuso limitadas, ocorre uma

condio conhecida como unidade silenciosa. Isto observado com o pneumotrax e aSndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA).Aqui, os dois problemas anteriores ocorrem ao mesmo tempo. Ocorre a obstruo alveolar edo capilar pulmonar, impossibilitando a troca gasosa.PRESSO ARTERIALA PA normal, de aproximadamente 120/80 mmHg em adultos jovens sadios. Considera-sehipertenso quando a PA sistlica estiver acima de 140 mmHg e a PA diastlica acima de 90mmHg. Valores de normalidade:PA sistlica:de 90 a 140 mmHg;

PA diastlica:de 60 a 90 mmHg

Terminologia:Normotenso: presso arterial normal;

Hipertenso: presso acima dos valores normais;

Hipotenso: presso abaixo dos valores normais;

Presso Arterial nas Crianas, valores de normalidade:IDADE PA SISTLICA (mmHg) PA DIASTLICA

(mmHg)Prematuro 55 - 75 35 - 450 a 3 meses 6585 45553 a 6 meses 7090 50656 a 12 meses 80100 55651 a 3 anos 90105 55 - 703 a 6 anos 95110 6075

6 a 12 anos 100120 60 - 75

Cuidados a serem observados na verificao da PA:A artria braquial deve ser palpada e o diafragma do estetoscpio deve ser posicionado sobrea artria braquial. Posicionar o manguito 2,5cm acima do local da pulsao braquial.

Palpar a artria braquial ou radial com a ponta dos dedos de uma das mos enquanto infla omanguito rapidamente a uma presso de 30mmHg acima do ponto em que o pulso desaparece.

A largura da braadeira do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao. O

seu comprimento envolve 80% do brao.


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Os sons de Korotkoff determinam a PA sistlica e a diastlica, a saber:

I ou K1Som aberto, forte e bem definido que aumenta em intensidade. A presso da bolsaiguala-se presso sistlica. Marca-se a presso sistlica.

II ou K2Sucesso de sons soprosos mais suaves e prolongados.

III ou K3Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais ntidos e intensos(semelhantes aos da fase I) que aumentam em intensidade.

IV ou K4Os sons tornam-se abruptamente suaves e abafados, so menos claros. A pressoda bolsa prxima da PA Diastlica. Marca-se a PA diastlica.

V ou k5Desaparecimento completo dos sons.

Fatores que interferem no resultado da PA:Erro EfeitoManguito ou balo muito largo Leitura falsamente inferiorManguito ou balo muito estreito Leitura falsamente superiorManguito colocado muito frouxamente Leitura falsamente superiorEsvaziamento do manguito muito lento Leitura diastlica incorretamente elevadaEsvaziamento do manguito muito rpido;Estetoscpio no adaptado ou que impede

boa ausculta pelo examinador

Leitura sistlica incorretamente baixa ediastlica incorretamente alta

Insuflao inadequada Leitura sistlica incorretamente baixaVrios examinadores utilizando diferentessons de Korotkoff

Interpretao incorreta das leituras sistlicae diastlica.

PRESSO DE PULSO: A diferena entre as presses sistlica e diastlica denominadapresso de pulso. Ela o reflexo do volume sistlico, da velocidade de ejeo e da resistnciavascular sistmica. A presso de pulso, que normalmente de 30 a 40 mmHg, indica com queeficincia o paciente mantm o dbito crdico. A presso de pulso aumenta em condies queelevam o volume sistlico (ansiedade, bradicardia), reduzem a resistncia vascular sistmica

(febre) ou reduzem a distensibilidade das artrias (aterosclerose, envelhecimento,hipertenso). A presso de pulso diminuda reflete o volume sistlico e a velocidade de ejeoreduzidos (choque, insuficincia cardaca, hipovolemia) ou obstruo ao fluxo sanguneodurante a sstole (estenose mitral ou artica).Uma presso de pulso inferior a 30 mmHg significa uma grave reduo no dbito cardaco enecessita de avaliao cardiovascular adicional.AVALIAO CARDACAAspectos da Semiologia e Semiotcnica Cardaca:Dbito Cardaco (DC): quantidade de sangue bombeada por cada ventrculo durantedeterminado perodo. O DC computado multiplicando-se o volume sistlico pela freqncia

cardaca. O Volume sistlico mdio em repouso no adulto de aproximadamente 70 ml. A


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freqncia cardaca entre 60 a 80 bpm. O DC normal mdio de um adulto em repouso de

aproximadamente 5 litros por minuto (podendo flutuar entre 4 a 8 L/min).Controle do VOLUME SISTLICO: o volume sistlico determinado por trs fatores: pr-carga, ps-carga e contratilidade.A pr-carga refere-se ao grau de estiramento das fibras musculares cardacas no final dadistole. O final da distole o perodo em que o volume de enchimento dos ventrculos mximo e o grau de estiramento das fibras musculares mximo tambm. A pr-carga diminuda por uma reduo no volume de sangue que retorna aos ventrculos. A diurese,agentes venodilatadores (nitratos, por exemplo), perda excessiva de sangue ou lquidoscorporais (diarria, vmitos ou sudorese), todos reduzem a pr-carga. A pr-carga elevada

pelo aumento do retorno venoso para os ventrculos. O controle da perda de sangue ou doslquidos corporais e a reposio de lquidos (transfuso de sangue e hidratao venosa) soexemplos de maneiras para aumentar a pr-carga.A ps-carga a quantidade de resistncia ejeo do sangue a partir do ventrculo, sendo osegundo determinante do volume sistlico. A resistncia da PA sistmica ejeo doventrculo esquerdo chamada de resistncia vascular sistmica. A resistncia da ejeoventricular direita denominada resistncia vascular pulmonar. Existe uma relao inversaentre a ps-carga e o volume sistlico. A ps-carga aumentada por vasoconstrico arterial,que acarreta a um volume sistlico diminudo. J vasodilatadores arteriais a ps-carga revivida porque existe menor resistncia ejeo, e o volume sistlico aumenta.A contratilidade a fora gerada pelo miocrdio em contrao sob determinada situao.NDICE CARDACO (IC): relaciona o dbito cardaco com o tamanho do corpo.

Normalmente o IC de 2,5 a 4 L/min/m. Para obt-lo, o dbito cardaco dividido pela reade superfcie corporal (ASC) do paciente. Hoje, os monitores que determinam o ndicecardaco j o calculam normalmente, aps o mdico inserir altura e peso do cliente. utilizado para avaliar a funo dos ventrculos.ELETROCARDIOGRAMA

O Eletrocardiograma (ECG) a representao grfica dos impulsos eltricos gerados por nossomarcapasso fisiolgico. O marca-passo natural do corao chamado n sinoatrial (n SA) que selocaliza no trio direito. O corao tambm contm fibras especializadas que conduzem o impulsoeltrico do marca-passo (n SA) para o resto do corao.

O princpio bsico da eletrocardiografia simples. As foras eltricas dentro do corao sotransmitidas para a superfcie do corpo, aonde elas podem ser detectadas atravs de eletrodos fixadosnas extremidades. O carter do fluxo destas foras produz as deflees para cima e para baixo que socaptadas no galvanmetro. As ondas resultantes so ento ampliadas (para maior visibilidade), antesde serem registradas em fita corrente de papel especial milimetrado. Desta forma obtm-se umaimagem contnua da atividade eltrica de um ciclo cardaco completo, e este registro denominado

de eletrocardiograma.


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Como as foras eltricas geradas pelo corao se espalham simultaneamente em vrias

direes, necessrio registrar o fluxo de corrente em diversos planos, caso se queira obteruma viso em conjunto da atividade eltrica cardaca.H trs planos principais para se detectar esta atividade eltrica, so as derivaes I, II e III,obtidas com a colocao de eletrodos no brao esquerdo e direito e na perna esquerda (a pernadireita serve como fio terra). Estas derivaes formam um tringulo hipottico chamado detringulo de Einthoven.O ECG padro se compe de 12 derivaes, sendo trs derivaes perifricas bipolaresStandard (DI, DII e DIII), trs perifricas unipolares (aVR, aVL e aVF) e seis derivaes

precordiais unipolares (V1, V2, V3, V4, V5 e V6).

Derivaes perifricas: AVR, AVL, AVF e DI,

DII, DIIIAs letras no traado eletrocardiogrfico foram escolhidas aleatoriamente, so elas:Onda P: produzida pela despolarizao atrial e sua deflexo pode ser para cima ou para

baixo, dependendo do ritmo e da patologia.

Onda Q: a primeira deflexo para baixo do complexo (QRS), resultando da despolarizaoventricular.

Onda R: a primeira deflexo para cima do complexo QRS,

Onda S: a primeira deflexo para baixo precedida pela deflexo para cima do complexoQRS

O complexo QRS formado por estas trs ondas (Q, R, S) tem durao normal de 0,12s.Onda T:esta onda procede ao segmento ST e pode estar invertida (isquemia do miocrdio),

representa a repolarizao dos ventrculos.

Onda U:quando presente normalmente uma deflexo para cima entre a onda T e a prximaonda P. Atualmente considerada resultante da lenta repolarizao ventricular.

Segmento ST: Este intervalo compreende o perodo entre o trmino da despolarizao e o

incio da repolarizao (recuperao) dos msculos ventriculares. Normalmente isoeltrico.


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Intervalo QT: Este intervalo define a durao total das fases de despolarizao e de

repolarizao dos ventrculos.

Intervalo PR: Este perodo representa o tempo que o impulso eltrico leva para atingir osventrculos, a partir da sua origem no ndulo sinoatrial. Com uma conduo normal, adurao deste intervalo de 0,20 segundos ou menos. Quando maior pode indicar um

bloqueio de conduo. Quando menor que 0,12s pode indicar que o impulso atingiu osventrculos atravs de uma via mais curta que a via comum.

O ECG serve para diagnosticar problemas de conduo eltricas cardacas potencialmentegraves. Hoje, alguns monitores tm a funo de monitorizar tambm o ECG e a possibilidadede impresso a qualquer momento que se solicitar.

MONITORIZAO CARDACADeve ser realizada continuamente em todos os pacientes internados em unidades de

terapia intensiva. Ela nos fornece dados contnuos de freqncia cardaca e presena dearritmias cardacas. Devemos atentar para o rodzio dos eletrodos, pelo menos 1 vez ao dia. Orodzio dos eletrodos previne leses da pele.

Quanto ao procedimento para monitorizao cardaca: Realizar a tricotomia, caso necessrio. Limpar os locais da pele para a colocao dos eletrodos com lcool a 70%. A pele deve estar

isenta de gordura, descamao e umidade, para que no haja alterao nos impulsos eltricosque chegam at os eletrodos. Coloque os eletrodos no trax do paciente, pressionando as bordas para melhor fix-los

pele. So necessrios, no mnimo, 3 eletrodos para a monitorizao cardaca. Para monitorizao cardaca eletrnica, duas derivaes so comumente empregadas: DII ouV1 ou uma modificao de V1 (MCL1). A derivao DII fornece a melhor visualizao dadespolarizao atrial (representada pela onda P). As derivaes V1 e MCL1 registram amelhor despolarizao ventricular quando monitoram arritmias ventriculares. Para monitorarDII o eletrodo negativo colocado na parte superior direita do trax; o eletrodo positivo colocado na parte inferior esquerda do trax. Para monitorar MCL1, o eletrodo negativo

posicionado na parte superior esquerda do trax, e oeletrodo positivo na parte inferior direita do trax.Observe na foto ao lado que o posicionamento doseletrodos segue a padronizao do ECG, quanto distribuio das cores (AVR, AVF, AVL). O quintoeletrodo central (branco) poder substituir qualquer um

dos eletrodos caso falhem.


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OXIMETRIA DE PULSO

A oximetria de pulso uma tcnica de monitorizao no invasiva, utilizada paramedir a saturao de oxignio arterial da hemoglobina. utilizado um sensor que contmduas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que colocado sobre uma extremidadetal como o dedo, nariz ou lbulo da orelha. A pulsao do sangue arteriolar , ento,registrada como um sinal de luz flutuante para o fotodetector, e o sinal transformado em

porcentagem de saturao de hemoglobina (SpO2) e freqncia de pulso. A saturao normalde oxignio num paciente em ar ambiente de 95% a 100%, com uma frao de oxignioinspirado (FiO2)de 21%, o que corresponde a uma PaO2em torno de 90 a 100 mmHg.Saturaes abaixo de 85% indicam que os tecidos no esto recebendo oxignio suficiente.Porm, h de se avaliar bem esta situao. A oximetria uma relao entre a saturao deoxignio e a hemoglobina. Muitas enfermeiras ficariam preocupadas com um paciente comleitura de oximetria de pulso de 85%, mas no com aqueles de 98%. Acontece que pacientescom saturao de 85% e hemoglobina normal possuem mais oxignio no sangue e maioraporte de oxignio que uma pessoa saturando a 98% e hemoglobina de 10g/dL. Relembrandoos valores normais da hemoglobina:

Hemoglobina (hb)1216 g/dL Mulheres adultas14 - 18 g/dL Homens adultos

Lembre-se que o mtodo tem algumas limitaes: Diminuio do sinal por hipotermia, hipotenso, uso de drogas vasoconstrictoras,

intoxicao por monxido de carbono e compresso arterial direta. Posicionamento inadequado do sensor.Agitao do paciente;Esmalte na unha, anemia, edemaUmidade do sensorPara garantir leituras confiveis do oxmetro de pulso, importante que os enfermeiros sigamas seguintes regras:- Usar sensores de tamanho e tipos adequados;- Local de colocao do sensor: dedos (mais freqente), lbulo da orelha, asa do nariz oulbio.- Realizar rodzio nos locais de utilizao do sensor, no mnimo a cada 6h;

- Garantir o alinhamento adequado do sensor de luz;- Garantir que a fonte de luz e o fotodetector estejam limpos, secos e em bom estado deconservao;- Evitar colocar o sensor em locais muito edemaciados.


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CAPNOGRAFIA - O CO2produzido durante o metabolismo celular transportado pelosistema venoso ao trio e ao ventrculo direitos, chega aos pulmes e difunde-se dos capilaresaos alvolos. Dos alvolos, este gs finalmente eliminado com a mistura exalada. Aquantidade de CO2que alcana os espaos alveolares proporcional ao dbito cardaco e aofluxo sangneo pulmonar. A eliminao deste gs para o ambiente depende da eficcia da

ventilao. Assim, a medida do CO2ao final da expirao (ETCO2) permite a monitorizaocontnua e no invasiva do gs alveolar, indiretamente refletindo seus nveis circulantes.Alguns aparelhos calculam a frao de CO2na mistura exalada (FETCO2) dividindo a presso

parcial deste gs (PETCO2) pela presso atmosfrica.A capnometria a medida da presso parcial de CO2na mistura gasosa expirada. Arepresentao grfica da curva da presso parcial de CO2na mistura gasosa expirada, emrelao ao tempo, denominada capnografia.Nos gases expirados, a capnografia indica a quantidade de CO2que eliminada dos pulmes para oequipamento. Indiretamente reflete a produo de CO2pelos tecidos e o transporte de CO2 para ospulmes pelo sistema circulatrio. Por causa disto a capnografia uma tcnica importante, no

invasiva que fornece informaes sobre a produo de CO2, perfuso pulmonar e ventilao alveolar,padres de respirao, bem como a eliminao do CO2 do circuito do aparelho e ventilador pulmonar.

Oxmetro mostrando Sat O2e o sensor posicionado no dedo do cliente.


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A capnografia fornece um mtodo rpido e confivel para detectar situaes de ameaa a vida do

paciente (mau posicionamento de tubos, falhas no esperadas no ventilador pulmonar, falha nacirculao e problemas na respirao) e que possam causar seqelas.A medida do CO2ao final da expirao ETCO2(end tidal CO2) permite a monitorizao contnua eno invasiva do gs alveolar, indiretamente refletindo seus nveis circulantes. O EtCO2 estima, comalguma preciso, a PACO2porque o CO2nos alvolos e nos capilares pulmonares est em equilbrio.No entanto, o EtCO2e PaCO2no so idnticos, mesmo no paciente normal, por causa de shuntsintrapulmonares e do espao morto, presentes mesmo no paciente normal. Em condies normais aPACO2 em torno de 5mmmHg superior ao EtCO2. A medida do CO2expirado traz informaessobre a perfuso pulmonar (quanto menor o fluxo pulmonar menos CO2 expirado), a ventilaoalveolar (quando menor a ventilao pulmonar mais alto o CO2expirado) e at o dbito cardaco(quedas importantes na presso arterial cursam com baixo CO2 eliminado).

Em condies normais a PaCO2 em torno de 5mmHg superior ao EtCO2. (PaCO2varia de 35-45mmhg).Correlao PaCO2EtCO2; Todo o CO2produzido no metabolismo (200mL/min) eliminado paraos alvolos quando o sangue passa pelos capilares pulmonares. No havendo qualquer problema dedifuso a diferena EtCO2 - PaCO2 ser pequena, mas nunca zero devido a frao de shunt fisiolgicoe espao morto fisiolgico.

A diferena EtCO2-PaCO2 aumenta quando h reduo do fluxo pulmonar (choque,tromboembolismo pulmonar, shunt intracardaco em doenas congnitas do corao).

O capnograma o registro grfico da curva de CO2em funo do tempo (durante todoo ciclo respiratrio). Este define graficamente as fases do ciclo. A figura ao lado representa as

fases da eliminao do CO2 e o seu registro

grfico pela capnografia. Assim, nainspirao, a concentrao de CO2 no ar zero; em seguida, quando o paciente comeaa expirar, inicialmente a taxa de CO2 no seeleva (fase I da curva), pois o ar que estsaindo representa o gs das vias areas deconduo (parte do espao morto anatmico).

Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO2, representadagraficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase II), e, a seguir, uma fase deequilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase III). O valor de pico atingido, aofinal da fase III, chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximao, oCO2alveolar.

Interpretao do capnogramaA interpretao do capnograma realizada em 3 etapas: caracteriza-se inicialmente a presenade CO2na mistura exalada; a seguir, so analisadas as curvas geradas; e, finalmente, busca-secorrelacionar PETCO2e PaCO2.A ausncia ou reduo do CO2 na mistura exalada implica em interrupo da ventilao ouhipoventilao alveolar (ventilao de "espao morto"). Isto ocorre em apnia, desconexo docircuito, extubao acidental, vazamento, obstruo ou intubao esofgica.A intubao esofgica, por exemplo, seguida de reduo abrupta ou desaparecimento daPETCO2("lavagem" do CO2gstrico). Apenas a visualizao direta da passagem do tubo

traqueal atravs das cordas vocais capaz de diagnosticar a correo da intubao traquealcom maior acerto que o capnograma.


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O capnograma tambm til nas manobras de intubao traqueal s cegas. Com a progresso

do tubo surgem duas possibilidades: surgimento de CO2ao capnograma indica que o tuboultrapassou a fenda larngea; ausncia do CO2 indica que o tubo foi introduzido no esfago.A intubao brnquica acidental tambm altera a curva capnogrfica. Quando a ventilao sefaz com volume constante ocorre hiperventilao regional e reduo da ETCO2, ao mesmotempo em que a hipoventilao global pode resultar em elevao da PaCO2. Por outro lado,em ventilao com volume corrente varivel (como em inspirao/expirao ciclada a pressoou tubos sem balonete), inexiste hiperventilao regional, elevando-se simultaneamenteETCO2 e PaCO2.Variaes sbitas da PaCO2acompanham-se usualmente de modificaes proporcionais naPETCO2. Elevaes efmeras na PETCO2so observadas durante o despinamento vascular eaps administrao de bicarbonato de sdio. A exalao aps inspirao profunda ("suspiro")acompanha-se tambm de elevao da PETCO2. encontrada precocemente em crises dehipertermia maligna. Outros estados hipermetablicos (como sepse, tireotoxicose e aumentodo fluxo sangneo pulmonar) reproduzem este efeito sobre a capnometria. Pelo contrrio, areduo progressiva da PETCO2indica reduo da perfuso pulmonar hipotermia ouhiperventilao.A capnometria reflete indiretamente o estado da circulao pulmonar e a oferta de CO2paraas cmaras direitas. Baixo dbito cardaco (choque) e embolia pulmonar (area, fluidoamnitico e tromboembolismo) diminuem a perfuso de segmentos alveolares que, destemodo, no participam das trocas gasosas.Durante parada cardaca e reanimao cardiopulmonar existe acmulo de CO2atravs dos

pulmes. Depende primariamente do dbito cardaco e da perfuso pulmonar. A PETCO2 caiabruptamente na fibrilao ventricular e na parada cardaca. Observa-se aumento do CO2expirado durante compresses torcicas vigorosas e, por outro lado, reduo da PETCO2 coma fadiga do reanimador. Assim, a capnometria tem sido utilizada na avaliao da eficcia dasmanobras de reanimao aps parada cardiorrespiratria e serve como indicador prognstico eno invasivo da funo cardiopulmonar.

MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVAQuando a estabilidade hemodinmica do cliente fica comprometida h a necessidade de se teracesso aos parmetros vitais com procedimentos invasivos como a Presso Arterial Mdia,Presso Venosa Central e o Cateter de Swan-Ganz.

PRESSO ARTERIAL MDIA (PAM)A PAM considerada um dos parmetros essenciais ao cuidado do paciente crtico. umamonitorizao da presso arterial, que proporciona contnua mensurao das presses arteriaissistlica, mdia e diastlica, facilitando a coleta de sangue arterial para exames laboratoriais,sem gerar desconforto ao paciente.

O procedimento est indicado em pacientes com nveis pressricos instveis, em uso de drogasvasoativas, suporte ventilatrio, ps operatrio de cirurgias de grande porte, grandes queimados comacesso vascular limitado para coleta de sangue arterial, estados de choque onde a vasoconstrico muito intensa dificultando a mensurao no invasiva da PA. A artria escolhida geralmente a radial

pelo seu fcil acesso, podendo tambm, utilizarmos as artrias femorais ou pediosas.


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A presso arterial mdia (PAM) o valor mdio da presso durante todo um ciclo do pulso de presso.

A PAM que determina a intensidade mdia com que o sangue vai fluir pelos vasos sistmicos. Oclculo feito em cima de uma frmula matemtica: (2x Presso Diastlica + Presso Sistlica) sobre3.

Valores normais da PAM: acima de 70 at 100mmHg.

A PAM permite:

- Monitorizao contnua direta da presso arterial;

- Retirada freqente de sangue para exames e medio de gases sanguneos arteriais, evitando-sedesconforto e leso arterial provocados pela puno freqente;

- Remoo rpida do volume sanguneo, em situaes de sobrecarga volmica;

- Mensurao acurada, freqente e contnua da presso arterial nos pacientes que utilizam drogasvasoativas potentes (dopamina, nitroprussiato de sdio, adrenalina etc.).

a) Locais de insero:

Preferencialmente, artria radial, dorsal do p ou pediosa e femoral. Sem dvida, a maisfreqentemente utilizada a artria radial sempre que possvel do lado corporal no dominante e apsa realizao do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mo pela artria ulnar deve ser entre5 a 7 segundos).

b) Cuidados de Enfermagem:

a) Todo o sistema deve ser preenchido com soluo salina fisiolgica estril. Qualquer bolha de ardeve ser eliminada do sistema.

b)Manter curativos secos, estreis e compressivos no local;

c)Imobilizar punho e observar perfuso e saturao perifrica;

d)Manter membro aquecido e em posio funcional;


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e)O sistema pressurizado e para que se mantenha prveo deve ser estabelecida a presso de 300

mmHg a um fluxo de 3 a 5ml/h.

f)Posicionar o zero ao nvel da linha axilar mdia (eixo flebosttico), com o paciente em decbitodorsal horizontal ou num ngulo mximo de 40. Conferir a posio a cada troca de planto.

g)Computar no balano hidroeletroltico, o volume do lquido utilizado para a lavagem do sistema;

h)Utilizar tcnica assptica para a manipulao do sistema;

i)Restringir a canulao arterial ao tempo mximo necessrio para o controle hemodinmico dopaciente.

COMPLICAES da PAM: Trombose, Embolia e Infeco (mais comum).

Na foto ao lado a puno arterial realizada parainstalar sistema de PAM


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Bolsa pressrica com manmetro utilizado no sistema fechado (pressurizado) para medir PAM, PVC eSwan Ganz.

Detalhe do manmetro de presso marcando a presso de 300mmHg.

PRESSO VENOSA CENTRAL (PVC)

A presso venosa central, tambm chamada de presso do trio direito, a avaliao da funoventricular direita e a presso de retorno do sangue ao lado direito do corao. um mtodo indiretopara se determinar a pr-carga do ventrculo direito.

A indicao da PVC para toda situao em que ocorra alterao do volume de lquido circulante

como nas hemorragias, ps-operatrio de grandes cirurgias, doenas cardacas, dentre outras.


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Um cateter posicionado na veia cava, na altura do trio direito, e consegue perceber a variao de

presso do sangue de retorno ao corao. Com isso, a PVC torna-se um excelente mtodo de avaliaodo estado hdrico do cliente. No momento da distole atrial, com a vlvula tricspide aberta, o cateterde PVC consegue tambm avaliar a presso diastlica final do ventrculo direito.

A PVC diminuda indica uma queda do volume sanguneo circulantehipovolemia - e a PVCaumentada indica um estado de sobrecarga volmica.

O cateter de PVC posicionado atravs da puno da veia subclvia, jugular externa, antecubital oufemoral.

A confirmao do posicionamento do cateter feita por radiografia.

Aps o posicionamento do cateter, realizado um curativo estril e seco. A troca do curativo dependeda tcnica empregada. Caso tenha sido utilizada gaze, a troca diria, porm o Ministrio da Saderecomenda ainda, caso necessrio, troca a cada dois dias. Na utilizao de filme transparente a trocafica critrio do estabelecido pelo fabricante, na maioria dos casos, a cada 7 dias ou caso se solte antes.

O cateter de PVC pode ser empregado para infundir lquidos IV, administrar medicamentos IV ecoletar amostras de sangue. Para medir a PVC deve-se antes aferir o eixo flebosttico e o transdutorser colocado ao nvel flebosttico. Nesta posio, a PVC pode ser aferida em ngulo de at 45 emdecbito dorsal.

As complicaes mais comuns da PVC so embolia gasosa, infeco e pneumotrax.

O sistema aberto de PVC medido em cmHO e o sistema fechado medido em mmHg. O valor denormalidade da PVC controverso entre os autores. O valor normal encontra-se entre 0-8 mmHg ou3-8 cmHO.

CATETER DA ARTRIA PULMONARSWAN GANZ

Este procedimento consiste na obteno de um acesso venoso profundo, via puno venosa centralsubclvia, jugular interna ou externa, veia femoral ou disseco venosa em veia antecubital. O cateter introduzido beira do leito, guiado atravs de curvas de presso obtidas pelo monitor que orienta asua posio durante o procedimento. Geralmente o acesso venoso preferido para insero a veiajugular interna direita.

A presena de um balonete inflvel na ponta facilita seu posicionamento na artria pulmonar,uma vez que o prprio fluxo sanguneo o dirige, dispensando, normalmente, o uso defluoroscopia. A radiografia de trax, realizada posteriormente, mostra a posio correta do

cateter.


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O cateter de Swan Ganz tem como objetivo primrio, dar informaes quanto s

caractersticas hemodinmicas dos estados de choque, bem como guiar a teraputica. Sendoassim, as indicaes devem ser bem selecionadas, pois se trata de um procedimento invasivo,que naturalmente trar riscos aos pacientes, e, portanto deve ser utilizada quandocorretamente indicada e com o intuito de fornecer dados adicionais que podero alterarcondutas.Atualmente, controverso seu uso, pois a relao custo-benefcio pode no ser a esperada e osestudos clnicos ainda no comprovaram o real benefcio deste sistema.Com o cateter posicionado, obtm-se os seguintes parmetros: PVCvia proximal

Presses sistlica e diastlica do ventrculo direito (obtidas durante o seu posicionamento) Presses sistlica e diastlica da artria pulmonar.J com o balonete insuflado em um ramo da artria pulmonar, obtm-se a presso capilar

pulmonar (PCP) ou, mais apropriadamente, presso de artria pulmonar ocluda (PAPO). APAPO traduz, de maneira confivel, a presso de enchimento do ventrculo esquerdo (VE) oua pr-carga do VE, que equivale, numericamente, presso diastlica final do VE, naausncia de leso valvar mitral.Com o cateter posicionado em um ramo da artria pulmonar e ao insuflar o balonete, obtm-se a presso em cunha da artria pulmonar.O cateter de Swan Ganz serve ainda para a coleta de sangue venoso misto, na artria

pulmonar, para anlise oximtrica e para medida do dbito cardaco pelo mtodo determodiluio, onde se provoca a diferena de temperatura na corrente sangunea.

O sistema para operar de forma segura, evitando obstruo, deve estar pressurizado em 300mmHg aum fluxo de 4ml/h (este fluxo evita a embolia gordurosa).

A presso da artria pulmonar (AP) por ser, em relao Presso Venosa Central (PVC), um reflexomais imediato e preciso da funo do Ventrculo Esquerdo (VE), tornou-se ento, um parmetroimportante para avaliao funcional deste ventrculo. Este cateter possibilita ainda a tomada daPresso Capilar Pulmonar (PCP), mais apropriadamente chamada de Presso da ArtriaPulmonar Ocluda (PAPO) pela insuflao do balo . Essa presso, PCP, o reflexo direto do AE e,da mesma forma que a presso diastlica da AP, a PCP fornece informaes sobre os eventospressricos, durante a distole do VE.

Insuflar o balo apenas no momento de verificar a presso do capilar pulmonar. Evitar deixar o baloinsuflado por mais de 15 segundos, pois pode provocar uma isquemia e conseqente infarto da artriapulmonar;

COMPLICAES: infeces, ruptura da artria pulmonar, tromboembolia pulmonar, infartopulmonar, dobra do cateter, disritmias e embolia gasosa.


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MONITORESMUL

TIPARAMTRICOSExistem hoje, no mercado, diversos tipos de monitores, variando em sua forma deapresentao (tamanho, configurao, desenho, confiabilidade, design e preo). Os

parmetros fornecidos on line vo desde os bsicos como freqncia cardaca (FC), respirao(RESP), eletrocardiograma (ECG), presso arterial no-invasiva (PNI), saturao de Oxignio(SATO2), at parmetros mais avanados como presso venosa central (PVC), presso arterialmdia (PAM) e dbito cardaco (DC).

Na monitorizao no invasiva da freqncia cardaca, o monitor permite a visualizao dovalor numrico da FC na derivao precordial selecionada, podendo ser estabelecidos osalarmes mximos e mnimos como forma de identificar valores crticos e arritmias.

Na monitorizao eletrocardiogrfica registrada a atividade eltrica do corao atravs de 3ou 5 conectores ligados a eletrodos fixados no paciente. A anlise dos formatos das ondaseletrocardiogrficas permite identificar distrbios na conduo eltrica, detectando arritmias eisquemias cardacas. No ECG os monitores podem ter de 3 a 12 derivaes em canaissimultneos na tela, anlise do segmento ST e arritmias.A presso arterial no invasiva (PNI) pode ser medida a partir da insuflao do manguito(manual ou automtica) determinando a presso sistlica, diastlica e mdia com alarmes delimite mximo e mnimo de cada uma das presses. Quando utilizado o mtodo de insuflaoautomtico, o enfermeiro deve estar atento para a possibilidade de hiperinsuflao ecomprometimento da circulao sangunea das extremidades.

Exemplo de monitor multiparamtrico

Monitor Multiparamtrico com indicao daPAM (detalhe em vermelho).

Valores de normalidade das presses cardiovasculares


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MONITOR VIGILEOEdwards Lifescienceoferece monitorizao contnua deinformaes hemodinmicas, e funciona em conjunto com o sensor Edwards Flotrac paramedir e apresentar parmetros de fluxo fundamentais, e com o cateter pressep para fornecerinformaes sobre a saturao venosa central de oxignio (SVO2).O monitor Vigileo uma plataforma de monitorizao minimamente invasiva, a partir de umacesso arterial j existente, que mede o DCPA (dbito cardaco da presso arterial), aoximetria (SCVO2saturao venosa central de Oxignio e a SvO2saturao venosa mistade Oxignio), o VS (volume sistlico), a VVS (variao do volume sistlico), o IC (ndicecardaco), RVS (resistncia vascular sistmica) e o IRVS (ndice de resistncia vascularsistmica). O sensor flotrac medo o dbito cardaco atravs de uma linha de presso arterial

pelos princpios da fsica e de um algoritmo desenvolvido.O cateter pressep, em conjunto com o monitor Vigileo, atravs de um cabo ptico, permiteuma avaliao da perfuso tecidual. O cateter pressep um cateter venoso central triplo lmen

para oximetria, monitoriza a saturao venosa central de oxignio contnua (SVO2) e apresso venosa central.A saturao venosa central de oxignio contnua (SVO2) o oxignio que carreado nosangue venoso e que retorna ao corao. Tambm chamada de saturao venosa mista, determinada pelo consumo de oxignio pelos tecidos. Valores abaixo de 60% indicam um

aumento da extrao de oxignio, a diminuio da oferta e/ou aumento da necessidade. Aimportncia na obteno de valores de saturao venosa mista a noo que podemos ter daperfuso tecidual, que hoje considerado como dado principal na assistncia ao pacientecrtico.

Monitor Vigileo e o sensor Flotrac.


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Monitor Vigileo e seus componentes bsicos

Painel do Monitor Vigileo mostrando IC e ScvO2e a possibilidade de inserir valorespara clculo de variveis hemodinmicos.

Monitor VIGILEO mostrando IC e ScvOe suas curvas.

Sensor ptico para avaliar ScvO2monitor VIGILEO


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VENTILAO MECNICAA ventilao mecnica pode ser necessria por inmeros motivos, incluindo a necessidade decontrolar as respiraes do paciente durante a cirurgia ou durante o tratamento do traumacraniano grave, oxigenar o sangue, quando os esforos ventilatrios do paciente soinadequados, e repousar os msculos respiratrios.Um ventilador mecnico um aparelho de respirao com presso positiva ou negativa que

podem manter a ventilao e a administrao de oxignio por um perodo prolongado.

I ndicaes para Vent i lao M ecnica:- Diminuio progressiva da PaO2 e aumento da PaCO2, e;- Acidose persistente.- Traumas torcicos, cirurgias, leso medulares, choque, podem levar IRA e a necessidadeda ventilao.Classi f icao dos Venti ladores:Existem diversos tipos de ventiladores mecnicos; eles so classificados de acordo com amaneira pela qual eles sustentam a ventilao. As duas categorias gerais so os ventiladoresde presso negativa e os de presso positiva. A categoria mais comumente utilizada emnossos dias o de ventilador de presso positiva.Ventilador de presso negativa:Os ventiladores de presso negativa exercem uma presso na parte externa do trax. Diminuira presso intratorcica durante a inspirao permite que o ar flua para dentro dos pulmes,

preenchendo seu volume. Fisiologicamente, essa modalidade de ventilao assistida similar ventilao espontnea.

Ventilador de presso positiva:Os ventiladores de presso positiva insuflam os pulmes ao exercerem a presso positiva navia area, forando os alvolos a se expandirem durante a inspirao. A expirao ocorre demaneira passiva. A intubao endotraqueal ou traqueostomia necessria na maioria doscasos. Esses ventiladores so amplamente utilizados no ambiente hospitalar. Existem trstipos de ventiladores de presso positiva, os quais so classificados pelo mtodo de terminar a

O cateter Pressep um cateter venoso central triplolmen para oximetria, monitoriza a saturao venosacentral de oxignio contnua (SVO2) e a presso venosa


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fase inspiratria da respirao: ciclado por presso, ciclado por tempo e ciclado por volume.

Outro tipo de ventilador o ventilador no-invasivo com presso positiva.Ventiladores ciclados por presso: o ventilador ciclado por presso termina a inspiraoquando uma presso preestabelecida foi atingida. Em outras palavras, o ventilador liga, liberao fluxo de ar, at que se alcance uma presso pr-determinada, e depois desliga. Sua principallimitao que o volume de ar ou oxignio pode variar medida que a resistncia da viaarea ou complacncia do paciente se modifique. Como resultado disso, o volume corrente

pode ser inconsistente, da que estes ventiladores devem ser usados por pouco tempo.Ventiladores ciclados por tempo: OS ventiladores ciclados por tempo terminam oucontrolam a inspirao depois de um tempo pr-estabelecido. O volume de ar que o pacienterecebe regulado pela durao da inspirao e pela velocidade de fluxo do ar. Muitosventiladores possuem um controle da freqncia que determina a freqncia respiratria, masa ciclagem por tempo pura raramente utilizada para adultos. So usados mais em neonatos elactentes.Ventiladores ciclados por volume: os ventiladores ciclados por volume so, sem dvida, osventiladores de presso positiva mais comumente utilizados em nossos dias. Com esse tipo deventilador, o volume de ar a ser administrado a cada inspirao preestabelecido. Quandoesse volume preestabelecido fornecido para o paciente, o ventilador desliga e a expiraoacontece de maneira passiva. De uma respirao para outra, o volume de ar liberado peloventilador relativamente constante, garantindo respiraes consistentes e adequadas.Ao monitorar o ventilador cabe Enfermagem observar:- O tipo de ventilador (ciclado por volume, presso, presso positiva);

- Modalidade de controle: temos tipos de controle pelo ventilador, a saber:Ventilao controlada (CMV):um volume de gs predeterminado administrado para opaciente sob presso positiva, enquanto o esforo respiratrio espontneo do paciente travado.Ventilao Assistido-controlado (AMV):um volume de gs preestabelecido administrado

para o paciente a uma velocidade preestabelecida, mas o paciente pode deflagrar umarespirao do ventilador com o esforo respiratrio negativo.Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada (VMIS ou SIMV):um nmero mnimode respiraes preestabelecido sincronicamente administrado para o paciente, porm estetambm pode empreender respiraes espontneas de volumes variados.Ventilao por Presso de Suporte (PSV):todos os ciclos respiratrios so espontneos, o

paciente respira com seu prprio volume corrente e freqncia respiratria. Tem como grandevantagem diminuir o esforo respiratrio do paciente, pois durante a fase inspiratria docliente, a mquina deflagra um plat de presso na via area, diminuindo a resistncia dentrodo tubo traqueal e equipo do ventilador.Presso Trmino-Expiratria Positiva (PEEP):no final da expirao, no se permite que avia area retorne a zero.Presso Positiva Contnua na Via Area (CPAP):o paciente respira espontaneamenteatravs do ventilador a uma presso basal elevada durante todo o ciclo respiratrio.Aps ser retirado da ventilao mecnica, ou ainda, para evitar que o paciente entre emventilao, poder ser utilizada a VENTILAO NO INVASIVA COM PRESSOPOSITIVA (VNIPP). administrada atravs de uma mscara facial que cobre boca e nariz

do cliente sendo administrado oxignio sobre presso que facilita a abertura alveolar econseqente oxigenao. Est contra-indicada para aqueles que desenvolveram para


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respiratria, traumatismo craniano ou facial, arritmias cardacas e comprometimento

cognitivo.A ventilao com presso positiva em dois nveis (BIPAP) na via area oferece o controleindependente das presses inspiratria e expiratria, enquanto fornece a ventilao comsuporte de presso. Ela libera dois nveis de presso positiva na via area fornecido atravs deuma mscara nasal, oral. mais utilizada em pacientes que precisam de assistnciaventilatria noite, como aqueles DPOC grave ou apnia do sono.

Ventilador funcionando na modalidadeBIPAP

- Parmetros de volume corrente efreqncia (o volume correntegeralmente de 10 a 15 ml/kg; afreqncia geralmente de 12 a

16/min)- Parmetro de FiO2 (frao de oxignio inspirado- concentrao de oxignio administrado).- Presso inspiratria alcanada e limite de presso (o normal de 15 a 20mmHg).- Sensibilidade (uma fora inspiratria de 2cmH2O deve ativar o ventilador).- Relao inspiratria-expiratria (geralmente 1:31 segundo de inspirao para 3 segundos

de expirao, ou1:2).- Volume-minuto (volume corrente e freqncia respiratria);-Parmetros de suspiros (geralmente 1,5 vezes o volume corrente e variando de 1 a 3 porhora).- gua no equipo, desconexo ou dobra do equipo (Observar);- Umidificao;- Alarmes;- Nvel de PEEP (geralmente de 5 a 15 cm H2O).

MONITORIZAO DO EQUILIBRIO CIDO BSICOA gasometria arterial obtida para avaliar a adequao da oxigenao e ventilao, para

avaliar o estado cido-bsico atravs da medio dos componentes respiratrios e no-respiratrios e para monitorizar a eficcia da terapia. A medio do sangue venoso centralrevela a oxigenao dos tecidos, sem separar a eficincia cardaca ou pulmonar, porm aanlise do sangue arterial mostra a eficincia do pulmo em oxigenar o sangue arterial. Asamostras arteriais fornecem informaes sobre a capacidade de os pulmes regularem oequilbrio cido-bsico por meio da liberao ou reteno de CO2. A eficincia dos rins emmanter o bicarbonato tambm pode ser medida.

O grau de acidez uma propriedade qumica importante do sangue e de outros lquidoscorpreos. A acidez expressa na escala de pH, na qual 7,0 o valor neutro, acima de 7,0

bsico (alcalino) e abaixo de 7,0 cido. Normalmente, o sangue discretamente alcalino,com um pH situado na faixa de 7,35 a 7,45.


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nion GAP o exame que mede a diferena entre a soma do sdio (Na+) e as concentraes

do potssio (k+); e a soma das concentraes do cloreto (Cl-) e bicarbonato (HCO) para ver oestado de equilbrio destes nions e que aumentam nos estados acidticos. Seu valor normalest entre 12 4 mEq/l.

Bases Excedentes quantifica o excesso ou o dficit de base total do paciente, para que possaser iniciado o tratamento clnico de distrbios cido-bsico (especificamente aqueles denatureza no respiratria). Valores normais entre 3 mEq/l. Um valor positivo indica umexcesso de base (isto , dficit de cido). Um valor negativo indica um dficit de base (Isto,excesso de cido).

VALORES NORMAIS EM SANGUE ARTERIAL

pH 7,35 7,45

PaCO2 35 45 mmHg

Pa O2 80 100 mmHg

Saturao de O2 95 % - 100 %

Base HCO-3 2226 mEq/l

Acidose Metablica

A acidose metablica a acidez excessiva do sangue caracterizada por uma concentraoanormalmente baixa de bicarbonato no sangue. Quando um aumento do cido supera o

sistema tampo do pH do corpo, o sangue pode tornar- se realmente cido. Quando o pHsangneo cai, a respirao torna-se mais profunda e rpida medida que o organismo tentalivrar o sangue do excesso de cido reduzindo a quantidade de dixido de carbono.

Sintomas e Diagnstico

comum a ocorrncia de nusea, vmito e fadiga. A respirao torna-se mais profunda oudiscretamente mais rpida, mas a maioria dos indivduos sequer percebe essas alteraes. medida que a acidose piora, o indivduo comea a sentir-se extremamente fraco e sonolento e

pode apresentar confuso mental e uma nusea progressiva.


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Tratamento

O tratamento da acidose metablica depende basicamente da sua causa subjacente. Quando aacidose grave, pode ser realizada a administrao intravenosa de bicarbonato. No entanto,ele produz um alvio apenas temporrio e pode ser nocivo.

Alcalose Metablica

A alcalose metablica uma condio na qual o sangue alcalino devido a uma concentraoanormalmente alta de bicarbonato. A alcalose metablica ocorre quando o corpo perde cidoem excesso. Por exemplo, ocorre uma perda considervel de cido gstrico.


A alcalose metablica pode causar irritabilidade, contraes musculares e cimbras ou podeser assintomtica. Quando a alcalose grave, o indivduo pode apresentar contraes

prolongadas e tetania (espasmos musculares).

Tratamento

Normalmente, trata a alcalose metablica atravs da reposio de gua e de eletrlitos (sdioe potssio) e, concomitantemente, trata a causa bsica.

Acidose Respiratria

A acidose respiratria a acidez excessiva do sangue causada por um acmulo de dixido decarbono no sangue em decorrncia de uma m funo pulmonar ou de uma respirao lenta. Avelocidade e a profundidade da respirao controlam a concentrao de dixido de carbono nosangue. Normalmente, quando o dixido de carbono acumula-se, o pH sangneo cai e osangue torna-se cido. A concentrao alta de dixido de carbono no sangue estimula as

partes do crebro que regulam a respirao, as quais por sua vez estimulam o aumento dafreqncia e da profundidade da respirao.

Causas


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A acidose respiratria ocorre quando os pulmes no eliminam adequadamente o dixido de

carbono. Isto pode ocorrer em doenas que afetam gravemente os pulmes.


Os sintomas iniciais podem ser a cefalia (dor de cabea) e a sonolncia. Quando a acidoserespiratria piora, a sonolncia pode evoluir para o estupor e o coma.

Tratamento

O tratamento da acidose respiratria visa melhorar a funo pulmonar. Os medicamentos quemelhoram a respirao podem ajudar os indivduos com doenas pulmonares como a asma e oenfisema. Os indivduos que por qualquer razo apresentam um comprometimento grave dafuno pulmonar podem necessitar de respirao artificial com ventilao mecnica.

Alcalose Respiratria

A alcalose respiratria uma condio na qual o sangue alcalino porque a respirao rpidaou profunda acarreta uma concentrao baixa de dixido de carbono no sangue. Ahiperventilao (respirao rpida e profunda) provoca uma eliminao excessiva de dixidode carbono do sangue. A causa mais comum da hiperventilao e conseqentemente daalcalose respiratria a ansiedade.


A alcalose respiratria pode fazer com que o indivduo se sinta ansioso e pode causar umasensao de formigamento em torno dos lbios e na face. Quando a alcalose respiratria piora,os msculos podem entrar em espasmo e o indivduo pode sentir-se afastado da realidade.

Tratamento

Geralmente, o nico tratamento necessrio reduzir a freqncia respiratria. Quando aalcalose respiratria causada por ansiedade, um esforo consciente de reduzir a freqnciarespiratria pode fazer com que o problema desaparea.


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Bibliografia Utilizada:BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 11. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 2308 p.

CINTRA, E.A; NISHIDE, V.M. Assistncia de Enfermagem ao paciente gravementeenfermo. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

FIGUEIREDO, NMA; MACHADO, WCA Tratado Cuidados de Enfermagem. SoPaulo:Roca, 2012.

FISCHBACH, F. Manual de Enfermagem Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6ed.Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2002, 677p.MORTON, P.G. Cuidados Crticos de Enfermagem: uma abordagem holstica. 9 ed. Riode Janeiro: Guanabara koogan, 2011, 1500p.ANEXO:Valores HemodinmicosParmetro Frmula Valores Normais

Dbito Cardaco FC x VS 4-8 L/min

ndice Cardaco DC x rea de superfciecorporal

2,54 L/min/ m

ndice Volume

Sistlico

IC / FC 3347 mL/batimento/m

Presso Arterial Mdia [PAS + (PADx2)]/ 3 70 a 100 mmHg

Presso trio Direito Medio direta 0-8mmHg

Presso da ArtriaPulmonar Ocluda

Medio direta 8 -12 mmHg

Variao do VolumeSistlico

VS MaxVS Min / VSmdio


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apostila monitorização hemodinâmica

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