ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KASUS “POST OP POLIP NASI”

DI RUANG PERAWATAN THT RSU ANDI MAKKASA PAREPARE

Tanggal MRS : 29 – 09 – 2003

Tanggal Pengkajian : 30 – 09 – 2003

No Register : 08 76 59

Ruangan : Zaal THT

Diagnosa Medis : Post op Polip Nasi

dextra

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. N a m a : Tn “ F “

2. U m u r : 30 Tahun

3. Jenis kelamin : Laki – laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : SLTA ( Tamat )

6.Suku bangsa : Bugis / Indonesia

7. Pekerjaan : Wiraswasta

7. A l a m a t : Soppeng

B. Identitas Penanggung

1. N a m a : Ny “ N “

2. U m u r : 26 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pekerjaan : IRT

6. Hub dengan klien : Istri

7. A l a m a t : Soppeng

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Post op polip nasi dextra, hidung tersumbat oleh tampon, sulit bila bernafas

1

B. Riwayat Keluhan utama

Keadaan ini dialami sejak tanggal 30 September 2003 setelah klien operasi

polip nasi sebelah kanan dimana hidung tersumbat oleh tampon sehingga klien

sulit bernafas.

Usaaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :

o Minum obat yang diberikan dokter

o Kepala dimiringkan kekanan bila klien tidur/ baring

Kondisi saat dikaji :

Provokatif ( P )

Penyebab : Adanya tampon yang menyumbat hidung

Pencegahan : Bila tidur posisi diatur sedemikian rupa sehingga pernafasan

teratur

Quality ( Q )

Dirasakan ada massa / tampon dihidung dan menyebabkan sulit bila

bernafas.

Regin/ radiasi ( R )

Pada hidung sebelah kanan

Menyebar kehidung sebelah kiri sehingga sulit bernafas

Severity ( S )

Mempengaruhi aktifitas klien dan takut bergerak dan bila klien ingin tidur

kadang sulit akibat hidung tersumbat/ kesulitan bernafas

Time ( T )

Setelah operasi polip

C. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Klien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan operasi polip

pada tahun 1998 di RS NTB.

2. Klien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan

2

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Wanita

: Pasien

---- : Tinggal serumah.

X : Meninggal

I1, 2, 3, 4 : meninggal karena usia lanjut

II1, 2, 8 : meninggal dengan penyakit yang tidak dikethui penyebabnya

III2, 4 : meninggal karena penyakit yang tidak diketahui penyebabnya

Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga

Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien,,,,,

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola interaksi sosial

Orang yang terpenting/ terdekat bagi klien adalah istri dan anaknya

Klien mudah bergaul dengan orang disekitarnya

Bila ada masalah klien membicarakan dengan keluarga

Interaksi/ hubungan dalam keluarga baik

B. Kesehatan sosial

Keadaan rumah bersih dan layak untuk dihuni satu keluarga

Jumlah penghuni 5 orang

C. Keadaan psikologis selama sakit

3

Persepsi klien yang dialami sekarang sudah dianggap biasa

Klien berharap agar supaya Allah SWT memberikan kekuatan dalam

menjalani penyakit yang diderita

Klien berinteraksi dengan baik pada petigas kesehatan dan lingkungan di RS

D. Kegiatan keagamaan

Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

A. Keadaan umum : Baik

1. Kesadaran : Composmentis

2. Vital sign

- Tekanan darah : 120/90 mmHg - Suhu : 36,4ºC

- Nadi : 80 x/mnt - Pernafasan : 28 x/mnt.

3. Kepala

Inspeksi

- Keadaan rambut dan kulit kepala bersih

- Penyebaran dan pertumbuhan rambut merata

- Warna rambut hitam dan tidak mudah rontok

Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan/ massa

4. Muka

Inspeks

- Muka simetris kiri dan kanan dan bentuk wajah oval

- Tidak ada gerakan abnormal pada wajah

- Ekspresi wajah biasa

Palpasi :

- Tida ada nyeri tekan dan benjolan/ massa pada wajah

5 . Mata

Inspeksi :

- Palpebra tidak oedema dan tidak ada tanda – tanda peradangan

- sclera tidak ada icterus dan conjungtiva berwarna merah

- pupil isokor refleks pupil mengecil bila kena cahaya

4

- posisi mata simetris kiri dan kanan dan bola mata dapat bergerak

kesegala arah dan tidak ada pitosis

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan/ tidak da peningkatan TIO

6. Hidung/ sinus

Inspeksi :

- Posisi/ Bentuk hidung simetris kiri kanan

- Terdapat tampon pada hidung

Palpasi :

- Nyeri tekan pada hidung

7. Telinga

Inspeksi :

- Posisi telinga simetris ki / ka

- Tidak ada tanda peradangan pada aurikula dan liang telinga

- Tidak serumen ada serumen pada kedua telinga

- Tidak memakai alat bantu pendengaran.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan/ benjolan pada mastoid dan telinga.

8. Mulut

Inspeksi :

- Gigi lengkap dan bersih tidak ada caries

- Tidak memakai gigi palsu

- Tidak ada radang dan seriawan pada gusi dan lidah bersih

- Bibir merah dan tidak cyanosis

Palpasi

- Tidak ada nyeri tekan pada bibir

9. Tenggorokan

Inspeksi :

- Warna mukosa merah mudah, tidak ada peradangan/pembesaran

tonsil.

Palpasi :

5

- Tidak ada nyeri tekan dan nyeri menelan

10. Leher

Inspeksi :

- Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe dan vena jugularis

Palpasi :

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis

- Tidak ada kaku kuduk

11. Thorax

Inspeksi :

- Bentuk dada simetris ki / ka.

- Irama pernafasan teratur dan type pernafasan eupnea

- Pengembangan dada waktu bernafas simetris ki / ka

Palpasi :

- Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang ki / ka, atas bawah

- Vocal premitus getarana sama ki / ka

- Tidak teraba adanya nyeri tekan dan benjolan/ massa

Perkusi :

- Suara perkusi sonor pada semua lapang paru

Auskultasi :

- Suara nafas Bronchovesikuler

- Tidak ada suara tambahan

12. Jantung

Inspeksi

- Tidak tampak adanya PMI

Palpasi

- Teraba adanya ictus cordis di ICS VI linea mediaklavikula kiri

- Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

- Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi

6

- BJ I dan BJ II murni

- Tidak da suara tambahan

13. Abdomen

Inspeksi

- Perut rata dan datar

Auskultasi

- Peristaltic usus ± 5 x / menit

- Terdengar danya bising usus

Palapsi

- Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan lien

- Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

- Tidak ada penimbunan udara dan cairan.

14. Genetalia dan Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

15. Ekstremitas

1. Atas

a. Motorik :

- Pergerakan kanan dan kiri normal dan gerakan biasa

- Kekuatan otot nilai 5

- Tonus otot baik

b. Refleks :

- Biseps ka / ki normal

- Triseps ka / ki normal

c. Sensori :

- Nyeri = Ada

- Rangsang suhu = Ada

- Rasa raba = Ada

2. Bawah

7

a. Motorik :

- Gaya berjalan = Normal ( tidak kaku )

- Kekuatan = Kanan dan kiri normal

b. Refleks patologik :

- Babinsky = ( - ) / tidak ditemukan

c. Sensori :

- Nyeri = Kanan dan kiri ada

- Rangsang suhu = Kanan dan kiri ada

- Rangsang raba = Kanan dan kiri ada

16. Status neurologist

Saraf – saraf cranial

o Nervus I : Klien tidak mampu membedakan aroma dan fungsi penghidu

hilang

o Nervus II :.Dapat melihat dengan jelas

o Nervus III, IV, VI

Pupil mengecil bila kena cahaya/kontraksi pupil baik

Kelopak mata dapat membuka dan menutup

Pergerakan kelopak mata kesegala arah

o Nervus V : Dapat merasakan rangsangan bila disentuh

o Nervus VII : Pengecapan 2 /3 bagian depan manis/gerak mimik baik

o Nervus VIII : Klien tidak ada gangguan pendengaran

o Nervus IX dan X

Klien tidak ada gangguaan menelan

Pengecapan 1/3 bagian belakang pahit

Suara klien agak lemah

o Nervus XI

Mampu memalingkan kepala kekiri dan kekanan

Mampu mengangkat bahu

o Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

8

A. Laboratorium Nilai normal

Hb : 14,5 g/dl (13 – 18 g/dl )

Ht : 45 % ( 40 – 52 % )

Eritrosit : 4,4 juta/ul ( 4,3 - 6,0

juta/ul )

Leucosit : 10.400 / ul ( 5 – 10

ribu/ul )

B. Radiologi

Thoraks fhoto dalam batas normal

VI. POLA KEGIATAN SEHARI – HARI

A. Nutrisi

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Pola makan

Frekuensi

Nafsu makan

Minum

Nasi/ sayur/ lauk/buah

3 x / hari

Baik

±1500 cc

Nasi/lauk/sayur/buah

3 x / hari

Baik

Sering ± 10 x/ hari

B. Eliminasi BAK

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi

Warna

Bau

Jumlah

3 – 4 x / hari

Kuning

Amoniak

±1.000 cc

3 – 4 x / hari

Kuning

Amoniak

± 1.500 cc

C. Eliminasi BAB

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi

Warna

Konsistensi

1 – 2 x / hari

Kuning

Kenyal

1 – 2 x / hari

Kuning

Kenyal

D. Istirahat/ tidur

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Tidur malam Jam 21.00 – 05.00 Jam 22.00 – 04.30

9

Tidur siang Tidak tentu Tidak tentu

E. Hygiene

Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

Mandi

Sikat gigi

Cuci rambut

2 x / hari

3 x / hari

3 x / minggu

2 x / hari

3 x / hari

Belum pernah

VII. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

A. Perawatan

Bedrest/ Istirahat ditempat tidur, posisi kepala ditinggikan,

Diet makanan bubur biasa dan minum sedikit – sedikit

B. Pengobatan

Infuse RL = 28 tts / menit ( saat pertama menjelang operasi)

Injeksi Amcilin 1 gr/12 jam/ IV

Injeksi Tramal 1 amp/ 8 jam/ IV

Antalgin dan amoxicillin tablet 3 x 1

10

DATA FOKUS( CP. I.A )

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien merasakan ada massa di hidung

sehingga terasa sulit bernafas

Klien mengatakan kadang sulit tidur

karena hidung tersumbat

Klien mengatakan tidak bisa

mencium bau

Klien mengatakan tidak bisa bernafas

melalui hidung

Klien mengatakan banyak gerak

Klien sulit bila bernafas.

Terdapat tampon pada kedua hidung.

Tanda – tanda vital :

- T : 120/90 mmH -S : 36,4ºC

- N : 80 x/mnt - P : 28 x/mnt

Terpasang kain haas pada kedua

hidung

Nyeri tekan pada hidung

11

ANALISA DATA( CP. I.B )

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif

Klien merasakan ada

massa di hidung sehingga

terasa sulit bernafas

Klien mengatakan

kadang sulit tidur karena

hidung tersumbat

Data objektif

Klien sulit bila bernafas

Terdapat tampon pada

kedua hidung

Tanda – tanda vital :

- T : 120/90 mmH

- S : 36,4ºC

- N : 80 x/mnt

- P : 28 x/mnt

Terpasang

kain haas pada kedua

hidung

Post op polip

↓

Terpasang tampon pada

kedua hidung

↓

Hidung tersumbat

↓

Aliran udara terhambat

↓

Suplay oksigen menurun

↓

Sulit bernafas

Pola nafas tidak

efektif

12

2.

Data subjektif

Klien mengatakan tidak

bisa mencium bau

Klien mengatakan tidak

bisa bernafas melalui

hidung

Klien mengatakan banyak

gerak

Data objektif

Terdapat tampon pada

kedua hidung

Terpasang kain haas pada

kedua hidung

Nyeri tekan pada hidung

-S : 36,4ºC

Luka bekas operasi

↓

Memungkinkan

terkontaminasi dengan

kuman penyebab infeksi

↓

Berkembang biak dalam

hidung

↓

Infeksi

Resiko infeksi

13

DIAGNOSA KEPERAWATAN( CP. 2 )

NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1.

2.

Pola nafas tidak efektif b/d hidung

tersumbat dan suplay oksigen

menurun

Resiko infeksi b/d adanya luka

bekas operasi polip

29 September 2003

29 September 2003

30 Januari 2003

30 Januari 2003

14

INTERVENSI KEPERAWATAN( CP. 3 )

TGL NDX DAN

DATA

PENUNJANG

TUJUAN RENCANA

TINDAKAN

RASIONAL

29/01/04 NDX. 1

Data subjektif

Klien

merasakan

ada massa di

hidung

sehingga

terasa sulit

bernafas

Klien

mengatakan

kadang sulit

tidur karena

hidung

tersumbat

Data objektif

Klien sulit

bila bernafas

Terdapat

tampon pada

kedua hidung

Tanda –

tanda vital :

- T:120/90mmHg

- S : 36,4ºC

Mempertahankan

pola nafas agar

efektif dengan

kriteria :

Klien

dapat bernafas

dengan baik

Klien tidak

sesak

Pernafasan

dalam batas

normal ( 20 – 24

x/ menit )

1. Awasi

frekuensi/

kedalaman

pernafasan

dan cyanosis,

dan auskultasi

bunyi nafas

2. Tinggikan

kepala tempat

tidur 30 – 45

derajat

3. Anjurkan

klien untuk

nefas dalam

secara teratur

melalui mulut

4. Kolaborasi

dengan dokter

untuk aff

tampon

5. HE kepada

1.Obstruksi jalan

nafas dapat

menimbulkan

tidak efektifnya

pola nafas dan

gangguan

pertukaran gas

2.Memudahkan

pernafasan

optimal serta

ekspansi dada

maksimal

3.Nafas dalam

secara teratur

dapat

memberikan

rasa nyaman

4.Untuk

memperlancar

kembali udara

lewat hidung

5.Agar klien

15

29/09/03

-N : 80 x/mnt

- P : 28 x/mnt

Terpasang

Kain haas

pada kedua

hidung

NDX. 2

Data subjektif

Klien

mengatakan

tidak bisa

mencium bau

Klien

mengatakan

tidak bisa

bernafas

melalui

hidung

Klien

mengatakan

banyak gerak

Data objektif

Terdapat

tampon pada

kedua hidung

Infeksi tidak

terjadi dengan

kriteria:

Tidak ada

tanda – tanda

infeksi

Luka

sembuh dengan

baik

Sb normal

( 36 - 37º C )

Tidak

nyeri

klien dan

keluarga

tentang

pentingnya

tinggikan

kepala dan

nafas dalam

secara teratur

1. Kaji tanda –

tanda infeksi

2. Lakukan

prosedur

dengan

tehknik steril

( aseptic dan

antiseptic )

setiap

melakukan

tindakan

3. Ganti verband

sesuai

mengerti segala

prosedur yang

dilakukan dan

mau

bekerjasama

didalam

mengatasi

masalahnya

1.Sebagai data

dasar untuk

perkembangan

kesdembuhan

luka operasi

klien

2.Untuk

perlindungan

masuknya

kuman

mikroorganis-

me pada luka

bekas operasi

sehingga tidak

terjadi infeksi

3.Agar luka

operasi cepat

16

Terpasang

kain haas

pada kedua

hidung

Nyeri tekan

pada hidung

S : 36,4ºC

kebutuhan

4. kolaborasi

dengan dokter

untuk

pemberian

obat antibiotik

dan analgetik

5. HE tentang

pentingnya

melakukan

ganti verban

kering dan

sembuh cepat

4.Untuk

mencegah

terjadinya

infeksi dan

menghilangkan

rasa sakit

5.Untuk emberi

informasi yang

adekuat dan

dapat

menambah

pengatahuan

klien/ keluarga

CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTASI

17

( CP. 4 )

TGL NDX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

30/09/03

30/09/03

DX. 1

DX. 2

14.15

14.25

15.40

18.00

18.30

14.20

1. Mengawasi frekuensi/ kedalaman pernafasan dan

cyanosis, dan auskultasi bunyi nafas

Hasil : Frekuensi 20 x/ menit pernafasan normal

(eupnea) ,bunyi nafas bronchovesikuler, tidak ada

cyanosis

2. Meninggikan kepala tempat tidur 45 derajat

Hasil : Klien bernafas dengan baik dan tidak ada sesak

3. Menganjurkan klien untuk nefas dalam secara teratur

melalui mulut

Hasil : Klien mampu melakukan nafas dalam secara

teratur walau tanpa perintah

4. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk aff tampon

Hasil : Tampon sudah diaff oleh dokter pernafasan

kembali normal

5. Memberikan HE kepada klien dan keluarga tentang

pentingnya tinggikan kepala dan nafas dalam secara

teratur

Hasil : Klien/ keluarga mengerti dan memahami

informasi yang disampaikan dan mau melaksanakannya

1. Mengkaji tanda – tanda infeksi

18

15.00

15.15

18.00

18.30

Hasil : Tidak ada panas, nyeri, bengkak, kemerahan , Sb :

36,1º C

2. Melakukan prosedur dengan tehknik steril ( aseptic dan

antiseptic ) setiap melakukan tindakan

Hasil : Alat yang digunakan steril, tidak ada perdarahan

dan hidung kering

3. Ganti verband sesuai kebutuhan tidak dilakukan karena

perawatan luka hanya satu hari baru aff tampon

4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

antibiotik dan analgetik

Hasil : Klien diberikan amoxicillin 3x 500 mg /hari tab

dan tramal 3x1 tablet/hari

5. Memberikan HE tentang pentingnya melakukan ganti

verban

Hasil : Klien memahami informasi yang disampaiakan

dan bersedia bekerjasama untuk kesembuhan

lukanya

CATATAN PERKEMBANGAN

19

( CP. 5 )

TGL NDX JAM EVALUASI / SOAP

30/09/03

30/09/03

1

2

20.00

20.30

S : - Klien megatakan sudah nyaman bila bernafas

- Klien mengatakankeadaannya mulai membaik.

O : - Klien bernafas dengan baik dan tidak sesak

- Tampon sudah di aff

A : - Pola nafas efektif melalui hidung dan mulut

P : - Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5

S : - Klien mengatakan tidak pernah panas/ demam

- Klien mengatakan tidak ada nyeri

O : - Tidak ada tanda – tanda infeksi ( Panas, kemerahan

dan bengkak

- Luka bekas opersi mengering

- Suhu badan : 36,1º C

A : - Infeksi tidak terjadi

P : - Pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5

20