Apoio Matricial e Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF

Mariana Dorsa FigueiredoDepartamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/

Unicamp

O trabalho em saúde Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo

saúde-doença Redução do objeto Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade

e integralidade Diluição de responsabilidade sanitária

Modelo biomédico abordagem ampliada da saúde (o sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede social, relações com território e meio ambiente)

Trabalho em saúde – interdisciplinar Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas Clínica ampliada – abordar a complexidade Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a

doença

O trabalho em saúde

Ampliação da clínica:

- Incorporação das fragilidades subjetivas e das redes sociais, para além dos riscos biológicos

- Ampliação do repertório de ações – produção de maiores graus de autonomia, auto-cuidado, capacidade de intervenção na realidade, desenvolvimento da sociabilidade e cidadania

O trabalho em saúde

Campo e Núcleo de saberes, práticas e responsabilidades – alinhavar a atenção e as ações

Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas peculiares a cada profissão. O que é específico do profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo

Campo – saberes, práticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de saúde – sobreposição dos limites entre cada especialidade e cada prática de saúde, espaço de interseção entre as áreas, que permite o entrelaçamento das ações

Atenção Básica (Starfield, 2002)

Porta de entrada ao sistema de saúde

Complexidade de fatores que incidem na constituição dos sujeitos e dos coletivos

Inserção no território Integralidade da atenção

Continuidade e coordenação da atenção

Menos intensiva – problemas mais comuns e menos definidos – queixas vagas e pouco específicas

Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde

Intervenção ampla e em diversos aspectos

Equipe de Referência e Apoio Matricial (Campos, 1999)

Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o processo de trabalho

Mudança na estrutura gerencial e assistencial Sistema de governo verticalizado – co-gestão Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da

clínica Estimular o compromisso das equipes com a produção de

saúde – co-responsabilização

Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar Responsabilidade pela condução de um conjunto de

usuários – Vínculo e responsabilização

Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referência e as áreas especializadas

Departamentos rede matricial de apoio Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das

Equipes de Referência – ampliação da clínica

Saúde da Família

• Brasil – Expansão da AB pelo PSF• Consolidação de um modelo de base comunitária e territorial • Ofertas às necessidades sociais e de saúde da população • Atenção centrada na família e seu ambiente físico e social • Compreensão ampliada do processo saúde-doença

• Equipes de Saúde da Família – Equipes de Referência (generalista, enfermagem, ACSs)• NASF (2008) – lógica do Apoio Matricial• Aumentar sua capacidade de intervenção e resolutividade

Equipe de Saúde da Família/ Referência

Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns – diminuir alienação e reforçar o poder interdisciplinar

Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários

Encarregar-se da atenção ao longo do tempo – longitudinal (acompanhamento do processo saúde-doença-atenção)

Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e construção de vínculo

Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)

Equipe de Saúde da Família/ Referência

Coordenação do caso – responsabilização no sistema

Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais, familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde

Equipe permanece como responsável mesmo quando o paciente é atendido em outro serviço

Deve participar das decisões sobre o tratamento no outro serviço

Formas de encaminhamento devem modificar-se Máximo de resolutividade à Atenção Básica

Apoio Matricial – o que é?

Arranjo organizacionalQualificar a atuação no campo da saúdeApoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/

resolutividade)Favorecer a interlocução na rede de saúde

Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas)Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para

ESFESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação

dos casos)

Apoio Matricial – especialidades Suporte técnico do núcleo de saber de uma

especialidade ofertado às ESF

Apoio Matricial – o que é?

ApoioSuporte, amparo, auxílioAprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado

por alguém especializado que dê suporte para a intervenção no campo

Acompanhar – estar junto, próximo

MatriceMãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de

origemConstrução de um novo saber – interdisciplinar

Apoio Matricial – o que é?

Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio

Superar a lógica da especialização e da fragmentação Personalizar o sistema de referência e contra-referência

– contato direto entre ESF e especialista – encaminhamentos consecutivos e desresposabilização

Encontros periódicos – discussão de casos selecionados pela ESF e elaboração de PTSs

Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio Matricial

Encaminhamento – construção dialogada Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF Co-resposabilização

Apoio Matricial – para quê?

Ampliação da clínica das ESF – aumentar capacidade de intervenção e resolutividade

Co-responsabilização – desviar a lógica do encaminhamento e alinhavar as ações (rede)

Regulação de fluxo e reorientação das demandas para as áreas especializadas – situações que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem atenção especializada

Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades

Favorecer a articulação entre os profissionais na elaboração e desenvolvimento de PTSs

Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e visões de mundo além das próprias de seu núcleo

Apoio Matricial – para quê?

Favorecer a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades

- Grupos coordenados pelas ESF – convivência, artesanato, caminhada...

- Ampliação da capacidade de intervenção do generalista e da equipe (gestão de medicamentos, orientação nutricional e para atividade física, redução de danos, acompanhamento da saúde da mulher e da criança, procedimentos básicos em oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc)

Olhar especializado – do consultório ao território...Do in vitro ao in vivo...

Promover eqüidade e acesso – coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário

Criação dos NASFs

Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família)

Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a resolutividade dessas equipes

“Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica.”

NASF – lógica matricial “Art. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por

profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.

§ 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF.

§ 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferência, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS.

§ 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”

NASF – lógica matricial

Art. 3º NASF 1 - mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico Acupunturista, AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Ginecologista, Homeopata, Nutricionista, Pediatra, Psicólogo, Psiquiatra e TO

NASF 2 - mínimo 3 profissionais de nível superior: AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e TO

“Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da clínica para as dimensões subjetiva e social)

Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs

Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mínimo 3 ESFs

Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica

O subjetivo, o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida)

Degradação da sociabilidade – violência, banalização do outro, fragmentação e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento dos laços comunitários

Situações de pobreza, desigualdade e exclusão social Queixas difusas, problemas considerados “de SM” (Starfield, 2002) –

queixas somáticas, “nervosas” Transtornos psíquicos “leves” – quadros de ansiedade, depressão, abuso de

drogas, álcool, psicotrópicos

ESF - Incremento na formação dos profissionais- Subjetividade- Sujeitos e coletivos no espaço social, influências das condições sócio-

histórico-culturais e redes de apoio- 80% dos usuários encaminhados à SM não trazem, a priori, demanda

específica para atenção especializada (OMS; MS)

Psicoterapia, medicação??? Mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de vida,

de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade

Lógica matricial – como?

Discussões clínicas conjuntas- Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS- Definir frequência e pactuar outras formas de acionar

apoio em casos imprevistos ou de urgência- Equipe deve preparar os casos a serem discutidos- Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipeEspaço Coletivos – Gestão do trabalho e da clínicaProdução de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente,

enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) – amplia o campo e permite que construir uma “identidade” de equipe

Trabalho em “EQUIPE”

Lógica matricial – como?

Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades- Estabelecer conjuntamente os critérios- Construir protocolos junto com a equipe

Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs- Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo) - Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico

biomédico e da medicação- Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e

de outros serviços e espaços sociais)- Implica intervir no modo institucional de operar nos serviçosConstrução de PTS pressupõe:Discussão coletiva da equipe interdisciplinarFormação de vínculo com o usuárioParticipação do usuário na formulação e andamento

Lógica matricial – como?

Intervenções conjuntas concretas- Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes- Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas

domiciliares, etc.- Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular

autonomia da equipe

Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e vulnerabilidade

- Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é porta de entrada)

Apoio na construção do encaminhamento- Auxiliar nos contatos - Apoiar a coordenação dos casos pela equipe

O desafio…

Porta de entrada???Atendimento da especialidade na Atenção Básica???Ambulatórios???

Supervisão???Envolvimento X Poder/ saber

Mudança na estrutura dos serviçosMudança de modelo

Apoio…

Ampliação da clínica…

Coordenação do caso…

Resolutividade…

O desafio…

Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação

Ex: Saúde Mental Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos

diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)

- Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias

- Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico- Fazer automático fazer refletido e dialogado,

construção de ações a partir de um sentido refletido

O desafio…

Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser assumida e não ocorre automaticamente

Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho

Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a equipe, à dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência

Espaços de formação permanentes – capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde

Bibliografia

CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In: Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407.

CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403.

STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p.

FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência & Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138.

FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In: Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149.

FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.

“Onde a brasa (de)mora e devora o breuComo a chuva molha o que se escondeu

O seu olhar melhora o meu”

Arnaldo Antunes e Paulo Tatit