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Dra. Rosana Maria Cardoso, Dr. Marcelo de Medeiros

AbstractSjögren’s syndrome (SjS) is a systemic autoimmune disease characterized by the destruction of exocrine glands,

particularly salivary and lacrimal glands, producing symptoms of dryness (xerostomia and keratoconjunctivitis). It may be primary, not associated with other rheumatic diseases, or it may be secondary to other rheumatic conditions, such as rheumatoid arthritis. Its prevalence depends on the criteria used to define or classify the disease, and delay in diagnosis is one of the main obstacles to effective treatment.

Diet and adequate nutritional guidance, allied to pharmacological therapy, may improve or minimize the consequences on the quality of life of SjS patients, since several foods have immunomodulatory and anti-inflammatory properties.

. Keywords: Sjögren’s syndrome, rheumatic conditions, rheumatoid arthritis, autoimmune disease, anti-

inflammatory

ResumoA síndrome de Sjögren (SSj) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada pela destruição das glândulas

exócrinas, particularmente das glândulas salivares e lacrimais, ocasionando sintomas de secura (xerostomia e ceratoconjuntivite). Pode ocorrer na forma primária, não associada a outras doenças reumáticas, ou ser secundária a outras enfermidades, como a artrite reumatoide. A prevalência depende do critério empregado na definição ou classificação da doença, e o atraso do diagnóstico é um dos principais problemas para o tratamento eficaz.

De maneira geral, a dieta e uma adequada orientação nutricional, aliadas ao tratamento farmacológico, podem promover ou minimizar as consequências da SSj na vida dos pacientes acometidos, uma vez que diversos alimentos têm propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias.

Palavras-chave: Síndrome de Sjögren, condições reumáticas, artrite reumatoide, doença autoimune, anti-inflamatório

Application of functional nutrition in Sjögren's Syndrome

Aplicação da nutrição funcional na Síndrome de Sjögren

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IntroduçãoA síndrome de Sjögren (SSj) é uma doença autoimune

sistêmica, de etiologia desconhecida, com evolução crônica e insidiosa, caracterizada pelo comprometimento inflamatório de glândulas exócrinas, sobretudo salivares e lacrimais. O infiltrado inflamatório, constituído especialmente por linfócitos B e plasmócitos, ocasiona destruição e perda funcional do tecido glandular1. Outras glândulas exócrinas também podem ser acometidas, tais como a mucosa brônquica e o pâncreas1. Pode ocorrer, ainda, o envolvimento extraglandular, notadamente em pulmões, rins e sistema nervoso (central, periférico e autonômico)2,3.

Tem distribuição universal, com prevalência de 0,5 a 5% da população mundial, e acomete preferencialmente mulheres na proporção de 9 para 1. Qualquer fase da vida pode ser afetada; entretanto, é mais comum entre 40 e 60 anos de idade2,4 e menos frequente na infância2. O envolvimento pulmonar, como a doença intersticial (fibrose), e o renal (nefrite intersticial e doença glomerular) são as principais causas de morbimortalidade em pacientes com SSj2. E cerca de 5-10% dos pacientes podem evoluir com doença linfoproliferativa, especialmente o linfoma não-Hodgkin1.

A sintomatologia predominante é a secura, sobretudo nos olhos e na boca. De modo geral, os sintomas são acompanhados por fadiga, artralgias, dores difusas generalizadas e mialgias4,5,6. Manifestações extraglandulares mais frequentes são o fenômeno de Raynaud, a neuropatia periférica e a vasculite cutânea, incluindo a púrpura palpável hipergamaglobulinêmica1. A doença foi descrita pelo oftalmologista sueco Henrik Sjögren, em 1933, ao observar 19 mulheres com sintomas de secura na boca (sialoadenite crônica) e nos olhos (ceratoconjuntivite sicca), das quais 13 tinham poliartrite crônica4,7.

É importante ressaltar que a prevalência de queixas secas é elevada na população geral, uma vez que diversos fatores estão implicados, tais como idade, menopausa, ambientes pouco umidificados e regiões secas, uso de lentes de contato, pós-operatório de cirurgias refrativas, uso de medicações, particularmente os antidepressivos tricíclicos7.

A doença é classificada como primária (30-40%), quando não existe outra enfermidade reumática associada, ou secundária (60-70%), quando existe a concomitância com outra doença reumática autoimune (DRAI), especialmente artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico4.

O diagnóstico e tratamento mais precoce pode minimizar as graves repercussões da doença sobre esses pacientes.

FisiopatologiaA SSj tem etiologia desconhecida e aspectos

fisiopatogênicos multifatoriais1, incluindo a predisposição genética e a participação ambiental2,8. A agregação familiar não é tão comum como nos casos de outras DRAI, mas pode ocorrer em 5-10% dos casos2,8,9.

Do ponto de vista genético, os principais genes candidatos estão localizados no complexo maior de histocompatibilidade (MHC) de classe II, tais como DR2, DR3, DR5. Mas polimorfismos do IRF-5 (fator 5 regulador do interferon) e STAT-4 (transdutor de sinal e ativação de transcrição 4) têm sido também estudados, mostrando a participação do INF-α (interferon-alfa) na suscetibilidade à doença10,11.

Com relação à participação ambiental, cita-se a participação viral, sobretudo Epstein-Barr (EBV), hepatite C (HCV), citomegalovírus (CMV), herpes humano tipo 6, vírus linfotrópico 1 das células T humanas (HTLV-1) e Coxsackie como os principais agentes envolvidos em modelos experimentais. Eles podem funcionar como gatilhos iniciais ou como agentes exacerbadores dos eventos imunogênicos, em indivíduos geneticamente predispostos, especialmente em períodos de recidivas ou de maior atividade da doença1,2. Vale a pena ressaltar que todos esses vírus podem permanecer por longos períodos nas células glandulares e, consequentemente, ocasionar estimulação permanente do sistema imune, induzindo a quebra de tolerância2.

Devido à participação das infecções virais, muito se tem estudado sobre o envolvimento da imunidade inata no processo fisiopatogênico da doença, particularmente com os receptores tipo Toll8,12.

Figura 1. Modelo da iniciação da patogênese da Síndrome de Sjögren.

Fonte: Adaptado de LOW & WITTE8.

(1) A doença é desencadeada por um vírus ou pelo hipoestrogenismo. (2) As células epiteliais das glândulas salivares (SGECs) tornam-se ativadas e começam a expressar moléculas de complexo maior de histocompatibilidade classe II (MHC II). (3) A ativação subsequente de células dendríticas plasmocitoides induz o aumento da produção de citocinas inflamatórias, incluindo INF-α (interferon-alfa), em indivíduos com polimorfismos do IRF5 e STAT4. (4)

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Pela elevada concentração de IFN nas glândulas, o fator ativador das células B, pertencente à família TNF (BAFF), é produzido e, junto com a apresentação do autoantígeno nas SGECs, estimula o sistema imune adaptativo.

Embora com mecanismos ainda não completamente elucidados, sabe-se que o estrogênio também tem um papel na fisiopatogenia da doença, uma vez que é mais comum entre as mulheres do que nos homens13,14,15.

Manifestações clínicasO quadro clínico da SSj tem espectro e gravidade de

sintomas bastante variáveis: estende-se de uma exocrinopatia autoimune órgão-específica a uma doença sistêmica.

Figura 2. Manifestações clínicas da síndrome de Sjögren

Manifestações oraisResultam da redução da formação e liberação do fluxo

salivar, devido ao comprometimento destrutivo e irreversível das glândulas salivares menores e parótidas2.

As queixas mais frequentes são boca seca, disfagia para alimentos mais sólidos, necessitando de maior quantidade de líquidos durantes as refeições, dificuldades para mastigação e fonação, fissuras em língua e lábios, infecções bucais (principalmente candidíase). Alterações do paladar ocorrem em casos mais graves17.

Ao exame podem ser encontrados queilite angular, redução das papilas linguais (“língua careca”) e maior número de cáries, devido à ausência das substâncias bactericidas presentes na saliva, além de deficiente remoção dos restos alimentares depositados entre os dentes2, 7,17. Além disso, podem ocorrer dor e aumento do volume em região das parótidas, uni ou bilateral, intermitente ou permanente.

Manifestações cutâneasAs glândulas sebáceas e sudoríparas também podem

ser afetadas, levando a secura da pele, despigmentações, eritemas, prurido e eczemas2,9,17. Púrpura palpável pode surgir, caracterizando a dermovasculite não-necrotizante e relacionada com elevadas concentrações plasmáticas policlonais de imunoglobulinas. Erupções alérgicas a drogas também são comuns2.

Manifestações respiratóriasAs mais comuns são tosse seca (traqueobronquite

ou fibrose pulmonar), rouquidão (laringite) e falta de ar (doença pulmonar intersticial)2. O nariz seco é comum e é caracterizado por congestão, formação de crostas, escarificações e epistaxe7.

Manifestações gastrintestinais, hepáticas e pancreáticas

A disfagia ocorre devido à redução da produção de saliva e necessidade de líquidos durante as refeições ou uso de espessantes para facilitar a deglutição7. Sintomas dispépticos também são comuns9. Pode ocorrer atrofia da mucosa antral (gastrite atrófica), com redução da produção de ácido clorídrico e prejuízo na absorção de diversos nutrientes, tais como cálcio e ferro. O comprometimento da produção do fator intrínseco pode ocasionar anemia megaloblástica.

A doença celíaca também é mais prevalente em pacientes com SSj do que na população em geral e se assemelha à frequência observada em pacientes com diabetes tipo I e tiroidite de Hashimoto9. Elevações das enzimas hepáticas e pancreáticas também podem ocorrer nos pacientes com SSj, embora sejam mais raras, mas podem estar associadas a hepatite autoimune e cirrose biliar primária2.

Fonte: Adaptado de SJOGREN’S SYNDROME FOUNDATION16.

Manifestações ocularesSão os sintomas mais frequentes e decorrem da

diminuição da produção da lágrima e do escoamento e drenagem normal do fluxo lacrimal, com consequente incapacidade do umedecimento adequado das córneas e das conjuntivas. Se o ressecamento persistir, as lesões corneanas podem progredir até ulceração, opacificação e amaurose2,7.

Os pacientes queixam-se de irritação e vermelhidão ocular, sensação de corpo estranho ou areia nos olhos, queimação, fotofobia, “choro sem lágrimas” e turvação visual. Os sintomas costumam piorar em ambientes secos (ar condicionado, poeira, vento), durante a leitura e o uso do computador17.

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Doença tireoidianaAnormalidades da função tireoidiana e presença de

autoanticorpos da tireoide têm sido frequentemente descritas em pacientes com SSj9, com prevalência de 30 a 50% dos casos7.

Manifestações musculoesqueléticasArtralgia e mialgia são sintomas frequentes, associados

à fadiga crônica2. A artrite é branda e intermitente, mas pode ter um padrão símile à artrite reumatoide, com acometimento simétrico, aditivo e crônico. Em geral, não é erosivo nem deformante. Nódulos subcutâneos são infrequentes2.

Pode ocorrer distúrbio do sono relacionado à ruptura dos padrões habituais, devido à polidipsia e poliúria pela xerostomia2,9. Um importante diagnóstico diferencial é a ocorrência de fibromialgia e hipotireoidismo2,9.

Manifestações geniturináriasA secura vaginal ocorre em mais da metade das

pacientes, podendo haver presença de prurido vaginal, coito doloroso e dor à micção. Não há indícios de redução de fertilidade nas pacientes com SSj2,17. Pacientes com SSj podem manifestar nefrite túbulo-intersticial, de evolução benigna, na maioria dos casos2,9,17, mas podem evoluir para insuficiência renal crônica. O achado mais clássico desses pacientes está associado a acidose tubular e renal e maior chance de osteoporose.

Manifestações neurológicasÉ uma das manifestações extraglandulares mais signi-

ficantes e de difícil diagnóstico. Pode ocorrer mononeurite múltipla, polineuropatia periférica, envolvimento de pares cranianos, meningite asséptica e, mais raramente, cerebrite ou encefalite7. A neuropatia periférica é encontrada em aproximadamente 20% destes pacientes7.

Transformação malignaTrata-se de uma das principais preocupações, em longo

prazo, nesses pacientes, uma vez que existe risco mais aumentado do que na população geral em 20 a 40 vezes (linfoma não-Hodgkin) 9.

Distúrbios psiquiátricosAnsiedade, depressão e distúrbios da personalidade têm

sido descritos mais frequentemente nesses pacientes do que na população geral. No entanto, não se sabe ao certo se estão relacionados diretamente com o surgimento ou exacerbações da doença ou se são eventos concomitantes9.

Diagnóstico e diagnóstico diferencialConsiderando o início dos sintomas e a consulta ao

especialista, estima-se que o atraso do diagnóstico supere

10 anos, particularmente pela instalação insidiosa e inespecificidade dos sintomas de secura, bem como pela apresentação clínica heterogênea da doença2.

Os autoanticorpos antinucleares mais comumente encontrados em pacientes com SSj são o anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. O fator reumatoide também é encontrado nesses pacientes e explica a ativação policlonal dos linfócitos B, assim como a hipergamaglobulinemia9.

O antígeno Ro é uma pequena proteína citoplasmática, de 52-60 KDa, complexada ao RNA, com função desconhecida, mas que parece ser um dos alvos imunogênicos, embora não se correlacione com a atividade da doença4. Mais recentemente identificou-se que a alfa-fodrina, uma proteína do citoesqueleto, parece ter papel como autoantígeno candidato ao desenvolvimento inicial da SSj9,18.

Até o início da década de 1990, havia grande confusão quanto aos dados dos diversos estudos, por haver mais de um critério de classificação. Os critérios diferiam substancialmente entre si, havendo grande discordância quanto aos dados clínicos epidemiológicos. Em 1993, a comunidade europeia propôs um critério para a classificação da SSj. Esse critério é utilizado até hoje, tendo sofrido algumas modificações durante a revisão realizada pelo Grupo–Americano Europeu, apresentada em 200219 (Tabela 1).

Tabela 1. Critério para classificação da SSj.

Fonte: Adaptado de VITALI, C. et al.19

Critérios para classificaçãoConsiderando os critérios para classificação da SSj

(Tabela 1), estabelece-se que ela é definida da seguinte forma:- Presença de 4 dos 6 itens é indicativo de SSj primária,

sendo que os itens n° 4 (achados histopatológicos) ou item 6 (sorologia) sejam positivos;

- Presença de 3 dos 4 critérios objetivos (que são os itens

Parâmetros Critérios

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3,4,5 e 6) indicam SSj.As seguintes situações precisam ser consideradas

e descartadas para o correto diagnóstico, uma vez que constituem diferenciais: radioterapia da cabeça e pescoço, infecção pelo vírus C da hepatite, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), sarcoidose, amiloidose, linfoma e síndrome de hiperIgG4 e o uso de medicações anticolinérgicas (por um período de pelo menos quatro meias-vidas desde a última tomada)19.

Mais recentemente, o grupo internacional de pesquisa SICCA (Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance)20 tem proposto novos critérios de classificação, de acordo com resultados provenientes de estudos de registro com dados padronizados e coletados objetivamente em diversos centros de excelência. Assim, para o diagnóstico da SSj é necessária a presença de 2 dos seguintes:

1- Positividade para anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB ou FR positivo e FAN + > 1/320);

2- Escore ocular acima de 3; OU3- Presença de sialadenite linfocítica focal com, pelo

menos, 1 foco maior do que 4 mm2 nas glândulas salivares menores.

De modo geral, possuem elevada sensibilidade e especificidade20.

Tratamento medicamentosoNa maioria dos pacientes, o tratamento se propõe

a minimizar os sintomas de secura, com colírios e géis lubrificantes, saliva artificial, umidificadores, hidratantes2,17. Mudanças do estilo de vida também são fundamentais, como aumentar a oferta oral de líquidos, parar de fumar e reduzir a ingestão de álcool. O consumo de goma de mascar sem açúcar ajuda a estimular a secreção salivar. O uso de antidepressivos tricíclicos deve ser minimizado, pois acentuam os sintomas de secura.

O uso de antioxidantes (selênio, ômega 3, vitaminas E e C) também é prescrito, juntamente com a linhaça.

Ciclosporina tópica, implante de plugs nas glândulas lacrimais e procedimentos cirúrgicos oftalmológicos mais específicos são utilizados em casos mais graves, a fim de melhorar a função lacrimal.

O quadro articular pode ser tratado com anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) e glicocorticosteroides (GCs). Antimaláricos e metotrexato também podem ser usados, dependendo da gravidade da doença, a fim de obter alívio da dor, incremento da qualidade de vida e minimizar os eventos adversos dos AINHs e GCs (agente poupador)2,17.

Imunossupressores são usados em casos mais graves ou com manifestações extraglandulares2, particularmente envolvendo pulmão, rins e sistema nervoso, e incluem a azatioprina e a ciclofosfamida. A terapia imunobiológica, em especial o rituximabe (agente quimérico anti-CD20), é usada em casos refratários a esses dois imunossupressores

ou na presença de reações adversas a eles.A Tabela 2, abaixo, apresenta as principais interações

e medicações utilizadas no tratamento da SSj e alguns alimentos e nutrientes.

Tabela 2. Interações medicamentos vs. nutrientes na SSj.

Fonte: Adaptado de BRAGALONE21; GUICHARD22.

Aplicação da nutrição funcional na SSjNa avaliação do paciente é importante diagnosticar

os desequilíbrios funcionais aplicando o sistema ATMS (Antecedentes,Triggers, Mediadores e Sintomas), que leva em consideração a interconexão de todos os sistemas fisiológicos do organismo, os antecedentes, os gatilhos e mediadores que afetam esses sistemas e os sintomas pertinentes ao desequilíbrio no funcionamento de cada um deles23.

Figura 3. Sistema ATMS para SSj.

Fonte: Adaptado de VASQUEZ24.

A influência da dieta Além da suscetibilidade genética e da exposição aos

Medicamentos Categoria Terapêutica

Interações medicamentos vs. Nutrientes

Interação

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gatilhos ambientais, a perda da função da barreira intestinal secundária à disfunção das junções intercelulares (tight junctions) vem sendo considerada mais um elemento envolvido na patogênese das doenças autoimunes25,26. Junto com o tecido linfoide associado às mucosas e sistema neuroendócrino, a barreira do epitélio intestinal com as junções intercelulares controlam o equilíbrio entre tolerância e imunidade a antígenos não próprios26. Quando a integridade da mucosa intestinal está comprometida, pode ocorrer a passagem de antígenos, podendo causar resposta imune adversa e resultar na agressão de tecidos próprios27.

Alguns fatores nutricionais têm sido relacionados com o alteração da permeabilidade intestinal25,26,28, incluindo o glúten, por meio do mimetismo molecular, em indivíduos geneticamente suscetíveis29-33. Além do glúten, inflamação da mucosa retal foi descrita em quase 40% dos pacientes com SSj expostos à proteína do leite bovino34.

A alimentação rica em gorduras também pode induzir amplificação da resposta inflamatória, via receptores tipo Toll (TLRs)35,36. Recente estudo experimental demonstrou que a dieta com alto teor de gordura é capaz de alterar a microbiota e a integridade da mucosa intestinal, por meio da redução do número de bifidobactérias, e, assim, alterando a permeabilidade e consequente translocação bacteriana37,38,39.

No epitélio colônico, os probióticos estimulam a produção de mucina, um dos principais componentes do muco, melhorando a capacidade de autoproteção do epitélio intestinal. Proteínas das junções estreitas como as ocludinas-1 e claudina-1 permanecem intactas e, desta forma, previnem tanto a captação de macromoléculas quanto a translocação de organismos vivos pelos linfonodos mesentéricos40. Os probióticos influenciam a motilidade e a perfusão da parede intestinal41, bem como aumentam o número de células T regulatórias (Treg)39. Além disso, são capazes de inibir o supercrescimento bacteriano, reduzindo a translocação bacteriana e endotoxemia41.

Os prebióticos são compostos não digeríveis que modulam a microbiota intestinal inibindo patógenos, aumentando a absorção de minerais e modulando o metabolismo lipídico, promovendo incremento da saúde do hospedeiro42,43,44.

Adicionalmente, vitaminas e minerais ativam a imunidade adquirida. A vitamina A afeta a diferenciação das

células epiteliais e inibe a produção de IFN-γ pelas células T, resultando em melhoria da resposta imune. A vitamina C previne a produção de intermediários reativos de oxigênio e reduz o dano celular, via inibição da via NFkB e redução da produção de citocinas pró-inflamatórias. A vitamina E estabiliza a membrana das células imunes e melhora a ligação das células apresentadoras de antígenos e células T45. A vitamina D parece interagir com o sistema imunológico através de sua ação sobre a regulação e a diferenciação de linfócitos, macrófagos e células natural killer (NK), bem como redução de interleucina-2 e 6 (IL-2 e IL-6), interferon-gama (INFγ) e do fator de necrose tumoral (TNF) 46,47. A insuficiência e deficiência de vitamina D tem sido descrita em diversas doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo I, esclerose múltipla, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico46,48,49. No entanto, à luz do conhecimento atual, ainda não está bem estabelecido se a suplementação dessa vitamina poderia inibir o surgimento ou minimizar a atividade dessas enfermidades46,50.

Um padrão alimentar com excesso de ingestão de açúcar e ácido araquidônico, associado com a deficiência do consumo de ácidos graxos ômega-3 e fitonutrientes, possui natureza pró-inflamatória51,52,53. Os ácidos graxos poli-insaturados estão envolvidos em múltiplos processos celulares, como a regulação da expressão gênica, e regulam a resposta inflamatória54. O ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA) aumentam mediadores lipídicos, como as resolvinas e protectinas (antagonistas da inflamação endógena, pois alteram a composição fosfolipídica da membrana celular)55,56.

O plano terapêutico individualizado com uma dieta que atenda às necessidades específicas do paciente, incluindo a adesão e monitorização, promove melhora do estado nutricional, contribuindo para a prevenção e tratamento de várias doenças.

Em indivíduos com problemas relacionados a disfunções sistêmicas, o programa conhecido como 5Rs (remover, recolocar, reinocular, reparar, aliviar) pode ser realizado simultaneamente com uma dieta anti-inflamatória, oferecendo uma terapia adjunta para doença autoimune por meio da modulação nutricional57.

A associação americana Sjögren’s Syndrome Foundation propõe aos pacientes uma dieta anti-inflamatória58 como demonstrado no quadro abaixo:

A inflamação é um componente da síndrome de Sjögren e essencialmente de toda doença autoimune. O tratamento da causa da doença, de acordo com uma perspectiva naturopata, pode se basear na utilização de uma dieta anti-inflamatória, com o objetivo de se evitar a ingestão de alimentos pró-inflamatórios e consumir uma dieta rica em alimentos anti-inflamatórios. Além disso, essa dieta pode minimizar as consequências de outras doenças que possuem a inflamação em sua fisiopatogenia, tais como doença cardíaca, Alzheimer, asma, diabetes, câncer, entre outros.

SJÖGREN’S SYNDROME FOUNDATION Material de educação ao paciente

Dieta anti-inflamatória

Quadro 1. Dieta anti-inflamatória proposta pela Sjögren’s Syndrome Foundation

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Dessa forma, evite a maioria dos alimentos industrializados com uma longa lista de ingredientes. Ao preparar os alimentos prefira aqueles in natura, frescos e opções no vapor ou cozidos ao invés de fritos, grelhados e altamente processados.

Recomendações específicas:

Consuma maisFrutas e vegetais coloridos sem estarem processados: alimentos vermelhos, amarelos, laranja e verdes fornecem vitaminas, minerais, fitonutrientes, fibras e potentes antioxidantes que minimizam a inflamação. A ingestão dos alimentos mais in natura preserva o conteúdo destes nutrientes benéficos.

Gorduras saudáveis: que incluem gorduras ômega-3 encontradas no salmão, na sardinha e em alimentos como abacate, azeite extra virgem, castanhas e sementes cruas.

Fibras: as fibras melhoram os movimentos intestinais, criam um ambiente para bactérias saudáveis no seu intestino e auxiliam o organismo no processo de destoxificação. Uma pequena quantidade de farinha de linhaça diariamente é uma boa forma de adicionar fibras solúveis e insolúveis na dieta.

Quantidades moderadas de carnes orgânicas

Ervas/Especiarias: condimentos como alho, gengibre, cúrcuma ou açafrão adicionam componentes anti-inflamatórios à dieta.

Elimine ou consuma menosGorduras hidrogenadas ou trans: o organismo não possui mecanismos para utilizar estas gorduras, que, por não serem naturais e causarem inflamação, devem ser eliminadas na dieta.

Óleos refinados: óleos comerciais de girassol, milho e canola possuem grande parte da sua fração promotora de saúde comprometida, devido ao longo tempo de armazenamento, e tendem a ter alto teor de ácidos graxos ômega-6 que podem ser convertidos em ácido araquidônico, uma substância que estimula a resposta inflamatória no organismo.

Alimentos processados ou com alto índice glicêmico: carboidratos altamente processados, como pães, massas, bolos, doces, suco de fruta e melado (corn syrup), são rapidamente digeridos, levando a um rápido aumento da glicemia e subsequente estímulo da cascata inflamatória pela insulina.

Carnes vermelhas: evite sempre que possível ou prefira carne orgânica de animais alimentados com grama para reduzir a alta ingestão de ácido araquidônico, que é pró-inflamatório.

Alimentos comumente alergênicos: leite e derivados, ovo, glúten oriundo do trigo e amendoim podem causar reação inflamatória em muitas pessoas e devem ser evitados.

Adoçantes e conservantes: estes aditivos não agregam valor nutricional e tendem a promover reações inflamatórias.

Abordagem nutricional para boca secaA saliva é um produto das glândulas salivares vital

para a saúde oral e dentição saudável59. As glândulas sali-vares produzem diariamente aproximadamente 600 ml de saliva contendo minerais, eletrólitos, tampões, enzimas e inibidores enzimáticos, fatores de crescimento, citocinas, imunoglobulinas, mucina e outras glicoproteínas60. A saliva protege, lubrifica e facilita a limpeza da mucosa oral, auxilia na mastigação e deglutição e protege a boca e os dentes de infecções por bactérias, fungos e vírus, por conter proteínas com propriedades bacteriostáticas e bactericidas61,62, pro-tegendo os dentes das cáries, além de participar na nossa

percepção do paladar. A saliva é essencial na contribuição da diversidade microbial da boca e possui papel fundamental na propagação do biofilme oral, modulando a colonização microbiana62.

Pacientes com SSj são acometidos pela hipossaliva-ção (HS), que contribui para dificuldade de mastigação, deglutição, rouquidão e dificuldade para falar, halitose, cáries e maior predisposição à candidíase oral. Além disso, a percepção gustativa e olfativa nesses pacientes também pode ficar prejudicada61. A utilização de medicamentos xe-rogênicos como diuréticos, laxantes, antiácidos, anoréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos, antipsicóticos, sedativos,

Fonte: Adaptado de SJÖGREN’S SYNDROME FOUNDATION58.

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anti-histamínicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, quando possível, deve ser evitada para que não haja inten-sificação dos sintomas. Nesses pacientes também se deve evitar o uso de antissépticos bucais, pois podem agravar a sensação de queimação e secura na boca, além de provocar ardor61. Os estimulantes salivares e os substitutos salivares são alternativas para o controle da HS63. Para a estimulação mastigatória, são preconizadas as gomas de mascar (que não contenham sacarose em sua composição, para evitar a

formação de cáries), que normalmente não possuem efeitos colaterais significativos. Alguns pacientes podem apresentar irritação local e alterações gástricas, em decorrência da utilização indiscriminada das gomas de mascar63. Visitas periódicas ao dentista e acompanhamento desses pacientes por um profissional e uma boa higiene bucal são cuidados imperativos nos indivíduos com SSj.

As orientações para o manejo nutricional na xerostomia ou boca seca estão descritos no Quadro 2.

Dificuldade na mastigação• Evitar consumo de açúcar para proteção contra a disbiose bucal• Evitar cafeína, pois intensifica a sensação de boca seca • Evitar bebidas alcoólicas, por intensificarem a sensação de boca seca e provocarem sensação de ardor na boca Dor ao mastigar • Adequar a consistência da dieta de acordo com a tolerância: alguns pacientes que sentem dor para mastigar necessi-

...........tam processar esses alimentos, de forma que tenham uma consistência mais macia e às vezes até mais pastosa para

...........facilitar a ingestão • Preferir preparações com molhos (não ácidos) – ajustar as formas de preparo para pacientes com dificuldade de

...........mastigar e deglutir • Concentrar o valor calórico das preparações - estimular o consumo de sucos e vitaminas mais calóricos ou, às vezes,

...........o uso de suplementos para evitar prejuízos no estado nutricional• Fazer uso de alimentos gelados – fazer um picolé de fruta caseiro sem adição de açúcar, porque ajuda a diminuir a

...........sensação de desconforto• Evitar alimentos salgados, ácidos ou apimentados e bebidas carbonatadas, por prolongarem a sensação de dor• Evitar alimentos quentes – alimentos em temperatura ambiente são mais fácies de serem ingeridos • Evitar alimentos crocantes, lanches secos, pipoca e castanhas • Usar canudos, se necessárioDificuldade de deglutição• Pacientes com SSj são estimulados a comerem menores volumes e mais vezes durante o dia para estimular o fluxo da saliva• Aumentar a ingestão hídrica ao longo do dia para melhorar a sensação de boca seca, fracionando este volume ao

...........longo do dia• Preferir uso de saliva artificial antes de dormir ao invés de aumentar a ingestão hídrica, para que isso não impacte

...........na qualidade de sono, uma vez que o aumento na ingestão de líquidos faz com que os pacientes levantem muito à noite

...........para urinarSensação de queimação e ardor na boca• Evitar alimentos apimentados e muito condimentados – em função da sensação de desconforto• Evitar bebidas alcoólicas em geral• Evitar sucos, frutas e vegetais “ácidos”, porque estes alimentos tendem a irritar a mucosa em indivíduos com a boca

...........seca• Aplicar vitamina E na forma de óleo ou gel nas partes secas da boca ou língua para a sensação de alívio (os pacientes podem abrir as cápsulas de suplemento com vitamina E)Para evitar candidíase oral • Limitar o consumo de alimentos que contenham açúcar e alimentos fermentados, como vinho, cerveja e pães• Aumentar o consumo de acidófilos pelo consumo de alimentos (sem adição de açúcar) ou em cápsulas• Evitar cafeína e álcool

Fonte: Adaptado de SJOGREN’S SYNDROME FOUNDATION64.

Quadro 2. Orientações para manejo da xerostomia ou hipossalivação.

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Cáries dentáriasAs cáries resultam de interações complexas entre a

estrutura do dente, o biofilme dentário, salivação, dieta e influências genéticas65. A microbiota oral é comple-xa, sendo detectadas mais de 700 espécies na boca humana66, a maioria delas comensais e essenciais para manter o equilíbrio da flora normal; no entanto, quando existe modificação nas condições locais, há modifica-ção na quantidade, proporção e patogenicidade dessas bactérias, promovendo o surgimento de cárie e doença periodontal65. As bactérias orais, na presença, de carboi-dratos fermentáveis, produzem ácidos que dissolvem a estrutura do dente65. O principal agente etiológico da cárie dental é a bactéria Gram-positiva Streptococcus mutans (SM)67. SM produz enzimas chamadas glicosil-transferases que formam glucanos e permitem a adesão de microrganismos ao esmalte dental, ocasionando desmineralização e cáries67. O envolvimento da Candida albicans, assim como de outras espécies, piora a saúde oral68. Em pacientes com SSj, o manejo no consumo de alimentos com potencial cariogênico, como açúcares em geral, bebidas açucaradas, pão, arroz, massas, deve ser encorajado61. Outros cuidados associados à redução no risco de cáries incluem:

Utilização de probióticosComo alternativa na prevenção da cárie e manutenção

da saúde bucal. Na cavidade oral, os probióticos podem criar um biofilme, agindo como um revestimento protetor contra a formação de doenças orais. Como competem com as bactérias cariogênicas, podem reduzir a população de Streptococcus mutans, auxiliando no controle da halitose e reduzindo a prevalência de candidíase oral66,69,70, além de produzirem efeitos benéficos na modulação da resposta imune celular e humoral70.

Xilitol e polióisSão edulcorantes de baixo valor calórico utilizados em

chicletes, balas e medicamentos, pastilhas para a garganta e cremes dentais71, e dentre seus benefícios está a redução na produção ácida pelo Streptococcus mutans72, bem como do crescimento da placa dentária e da incidência de cáries. Além disso, pode auxiliar na remineralização das lesões73. As gomas de mascar (sem açúcar cariogênico) estimulam o fluxo salivar e, assim, aumentam a capacidade de tampo-namento da saliva e neutralização do pH plaquetário após as refeições72. Nos pacientes com SSj, recomenda-se o uso de cremes dentais que contenham flúor e a utilização de gomas de mascar (sem adição de açúcar) após as refeições, quando a escovação não for possível, para estimular a saliva e diminuir o risco de cáries61.

CranberryAlguns estudos vêm sugerindo o uso do suco de cranber-

ry na redução da adesão de Streptococcus orais74. Além disso, parece que alguns dos componentes da fruta, especialmente aqueles de alto peso molecular, podem funcionar como moléculas bioativas para prevenção ou tratamento das doenças orais75,76. Eles são capazes de reduzir a produção de ácidos, bem como a adesão e formação de biofilme pelo S. mutans77.

AlecrimO alecrim (Rosmarinus officinalis Linn) apresenta

propriedade analgésica, espasmolítica, anti-inflamatória, antifúngica e, possivelmente, antineoplásica, bem como atividade antimicrobiana contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas78. O óleo essencial de alecrim apresentou efeito inibitório sobre a adesão de S. mutans e, assim, efeito anticariogênico79, e cremes dentais já estão disponíveis no mercado71.

Outros nutrientes como as vitaminas D, C e A, bem como ácidos graxos ômega-3, também estão envolvidos na pre-venção da doença periodontal71. Dessa forma, quantidades adequadas desses micronutrientes devem ser consumidas diariamente por esses pacientes.

Abordagem nutricional para olho seco (cera-toconjuntivite)

Pacientes com SSj têm comprometimento da pro-dução (quantidade) e da composição (qualidade) da lágrima80, com redução da proporção de lisozima, lac-toferrina, imunoglobulinas (atividade antimicrobiana) e mucina (barreira)81. Além disso, ocorre aumento da concentração de citocinas pró-inflamatórias, como in-terleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral α, no filme lacrimal82.

Mais recentemente, algumas pesquisas têm mos-trado que a ingestão de ácidos graxos essenciais (n-3), especificamente os ácidos eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA), poderia beneficiar esses pacientes82,83,84, uma vez que eles reduzem a inflama-ção e alteram a composição dos lipídios das glândulas meibomianas (glândulas localizadas nas pálpebras que produzem e secretam o meibo, uma substância oleosa essencial para a saúde da superfície ocular por retardar a evaporação dos componentes aquosos da lágrima e que auxilia na estabilidade do filme lacrimal, dentre outras funções)83. Entretanto, a evidência para a eficácia desses AGE é limitada e conflitante85.

Tanto os ácidos graxos ômega-3 (n-3) quanto ômega-6 (n-6) são essenciais para a saúde humana e deveriam ser consumidos diretamente pela dieta. Estudo populacional que investigou a relação da ingestão de n-3 e a proporção n-3:n-6, em mulheres que participa-ram do Women’s Health Study (WHS), encontrou que aquelas com elevada ingestão alimentar de n-3 tiveram prevalência 68% menor de ceratoconjuntivite do que as

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que consumiam mais de 5 porções de atum por semana (porção de 113 g)82.

A eficácia do uso oral e diário de 1 a 2 g de óleo de linhaça (Linum usitatissimum) foi avaliada em 38 mu-lheres com SSj e ceratoconjuntivite seca sintomática, por meio de ensaio clínico randomizado placebo-controlado. Após 180 dias de intervenção, verificou-se melhora significativa dos sintomas de secura ocular, bem como na avaliação quantitativa da inflamação ocular (citologia conjuntival, teste de Schirmer e tempo de quebra do filme lacrimal com fluoresceína)86.

Para pacientes com blefarite e disfunção das glândulas meibomianas, o óleo de linhaça (3 g/dia, aproximadamente 3,3 g de ácido α-linolênico) também desempenhou efeito clínico benéfico, quando comparado ao óleo de oliva. Além disso, houve elevação das con-centrações plasmáticas de n-3 e redução da proporção n6:n3, bem como das gorduras saturadas no meibo no grupo suplementado83.

No entanto, é importante ressaltar que ainda não há recomendação formal ou formulação aprovada pelo FDA para o consumo dietético de ácidos graxos essenciais no tratamento da doença ocular ou para a promoção da saúde do olho. Do ponto de vista cardiovascular, a American Heart Association recomenda duas porções por semana de peixe rico em ômega-387.

A curcumina é o principal componente da Curcuma longa (tumérico). Os curcuminoides possuem atividade antioxidante, protegendo o DNA contra o ataque oxi-dativo, diminuindo o risco de mutações e outros danos genéticos, assim como ativam enzimas de detoxificação, como a glutationa S-transferase, e podem diminuir a ex-pressão do NFkB, um fator de transcrição nuclear crítico na regulação de genes que controlam a inflamação aguda e crônica88. A curcumina vem sendo empregada como agente terapêutico para algumas condições inflamatórias e doenças autoimunes89,90,91. Em modelo in vitro com células epiteliais de córnea, verificou-se que o tratamento com curcumina prévio ao estímulo inflamatório, por meio do aumento da osmolaridade, inibiu a produção de IL-1, bem como reduziu a fosforilação da enzima c-Jun--N-terminal-quinase, com consequente inibição da via do NFkB, sugerindo que a curcumina poderia ter ação terapêutica para o tratamento do olho seco92. No entanto, até o momento, não há ensaios clínicos específicos em pacientes com SSj.

Deficiências nutricionais, incluindo as vitamínicas, são comumente associadas ao comprometimento da resposta imune, particularmente da inata93. Partindo da premissa que as vitaminas lipossolúveis (A, D, E) possuem importantes funções regulatórias e são essen-ciais para a homeostase imunológica, recente estudo

demonstrou esse papel imunomodulador em pacientes com SSj primária. Os autores observaram correlação positiva e significativa entre as concentrações séricas das vitaminas A e E e as células natural killer (NK)93.

Outros nutrientes que merecem destaque são a vita-mina C e o zinco94-97, embora mais estudos sejam neces-sários para confirmar seu papel terapêutico adjuvante e não medicamentoso em pacientes com SSj.

Abordagem nutricional para a memória Pacientes com SSj relatam alterações na memória,

perdas cognitivas, alterações no humor (“Brain fog”). A Sjögren’s Syndrome Foundation recomenda redução do consumo de cafeína e álcool e melhor higiene do sono.

Alguns nutrientes vêm sendo associados com a ação neuroprotetora, especialmente sobre a função cognitiva, destacando-se os flavonoides dietéticos, ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (PUFAs)98-101, ácido fólico102, vitaminas B6102 e B12102,103,104, glicose105,106, vitamina E103,104, vitamina A107,108, colina109, ferro110,111 e zinco112,113, embora com resultados contraditórios em alguns artigos de revisão103,104,114.

Dessa forma, mais estudos são necessários para se avaliar o benefício desses nutrientes sobre a função cognitiva de pacientes com SSj.

Abordagem nutricional para a fadigaApesar da falta de estudos dirigidos para suplemen-

tação nutricional na melhora da fadiga em pacientes com SSj, na prática clínica tem-se utilizado bebidas energéticas que contenham taurina ou suplementação de taurina isolada para a melhora desse sintoma.

Conclusão A nutrição funcional pode ser uma abordagem

relevante no manejo clínico não medicamentoso de pacientes com SSj, particularmente para o alívio dos sin-tomas, a melhora da qualidade de vida, do ambiente pró--inflamatório e da modulação da resposta imunológica.

A utilização de estratégias nutricionais e de um plano terapêutico individualizado pode contribuir para a prevenção, a atenuação e o retardo de complicações em pacientes com SSj. Além disso, pode minimizar as reações adversas da terapia medicamentosa e promover melhora do ambiente metabólico, particularmente das doenças cardiovasculares.

No entanto, um maior reconhecimento da doença por parte dos profissionais de saúde, associado ao diagnósti-co precoce e acompanhamento adequado, é fundamental para o incremento da qualidade de vida e do bem estar desses pacientes.

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