Skenario 2NYERI PERUT KANAN BAWAH

Sukrino, 22 tahun, datang berobat ke ploklinik Bedah RS YARSI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu.Keluhan juga disertai dengan badan paanas, mual dan muntah.Sebelumnya, 3 hari yang lalu penderita mengeluh nyeri di ulu hati lalu nyerinya turun ke perut kanan bawah dan menetap.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis Tanda vital : TD 100/70 mmHg frekuensi nadi 124 kali/menit, suhu 380C Status local region abdomen :

Inspeksi : datar

Palpasi : ada nyeri tekan perut kanan bawah di titik Mc Burney Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan penunjang :

Hb 13 gr/dl, leukosit 10.500/ul

Appendikogram : non filling appendiksDari pemeriksaan diatas, dokter mendiagnosis penyakitnya adalah Apendisitis akut dan dianjurkan dirawat untuk dioperasi.

STEP 1. Clarify Unfamiliar Terms

1. Apendisitis akut :

Apendisitis dengan mula gejala akut yang memerlukan pembedahan cepat dan biasanya ditandai dengan nyeri di kuadran abdomen kanan bawah dengan nyeri local, alih, spasme otot yang ada di atasnya dan hiperestesia kulit.

2. Titik Mc Burney :

Titik yang terletak di 1/3 garis lateral dari garis yang ditarik dari umbilicus ke SIAS dextra.

3. Appendikogram :

Pemeriksaan radiologis yang menggunakan zat kontras

4. Non filling appendiks :

Hasil pemeriksaan apendikogram yang menunjukkan tidak terisinya appendiks

STEP 2. Define Problems

1. Apa saja yang dapat menyebabkan apendisitis akut ?

2. Apa hubungan mual, muntah, dan panas dengan apendisitis akut ?

3. Mengapa pada saat palpasi terdapat nyeri tekan bawah ?

4. Apa yang menyebabkan nyeri di uluhati turun ke perut kanan bawah ?

5. Apa makna dari hasil non filling appendiks pada pemeriksaan appendikogram ?

6. Apa jenis operasi yang disarankan untuk pasien ?

7. Mengapa operasi menjadi lini pertama untuk penatalaksanaannya ?

8. Mengapa frekuensi nadi meningkat ?

9. Apa yang menyebabkan peningkatan leukosit ?

STEP 3. Brainstorm Possible Explanations

1. -Obstruksi pada lumen appendiks

Infeksi bakteri, parasit

Kontipasi

2. Mual dan muntah disebabkan oleh karena terangsangnya N.vagus, sedangkan demam disebabkan oleh infeksi bakteri.

3. Karena letak appendiks berada pada perut kanan bawah.

*nyeri disebabkan karena adanya inflamasi pada appendiks

4. Karena persyarafan usus dan appendiks sama.

5. Adanya obstruksi di appendiks.

6. Tergantung stadium (pada kasus ini Appendiktomi).

7. Untuk mencegah terjadinya perforasi.

8. Nyeri pada appendiks akan merangsang saraf simpatis dan akan diikuti oleh vasokontriksi pembuluh darah yang menyebabkan peningkatan frekuensi nadi.

9. Karena adanya infeksi bakteri.

STEP 4.Hypothesis

Obstruksi yang terjadi pada lumen appendiks akan menyebabkan hiperperistaltik pada appendiks,sehingga menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah.Selain itu, obstruksi juga akan menyebabkan peningkatan tekanan intralumen appendiks dan flora normal yang terdapat pada appendiks berkembang biak dan berubah menjadi patogen, akan timbul infeksi dan inflamasi pada appendiks yang akan bermanifestasi menjadi demam.Pada pemeriksaan appendikogram ditemukan hasil non filling appendiks yang berarti terjadi apedisitis akut yang memerlukan apendiktomi sebagai penatalaksanaannya.

STEP 5. Define Learning Objectives

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Appendiks

1.1. Menjelaskan Anatomi Makroskopik Appendiks

1.2. Menjelaskan Anantomi Mikroskopik Appendiks

1.3. Menjelaskan Persyarafan Appendiks

1.4. Menjelaskan Vaskularisasi Appendiks

1.5. Menjelaskan Fisiologi Appendiks

2. Memahami dan Menjelaskan Apendisitis Akut

2.1. Menjelaskan Definisi Apendisitis Akut

2.2. Menjelaskan Etiologi dan Klasifikasi Apendisitis

2.3. Menjelaskan Patofisiologi dan Patogenesis Apendisitis

2.4. Menjelaskan Manifestasi Klinis apendisitis

2.5. Menjelaskan Pemeriksaan Apendisitis

2.6. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Apendisitis Akut

2.7. Menjelaskan Pentalaksanaan Apendisitis Akut

2.8. Menjelaskan Prognosis dan Komplikasi Apendisitis Akut

STEP 6. Gather Information and Individual Study

STEP 7.

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Appendiks

1.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik Anatomi Appendiks

Appendix vermivormis adalah organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix vermivormis bervariasi dari 3-5 inci ( 8-13 cm). dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 1 inci (2,5 cm) dibawaj junctura caecalis. Bagian appendix vermivormis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesentrium intestenum tenue melalui mesentrium sendiri yang pendek, Messoappendix. Messoappendix berisi arteri, vena dan saraf-saraf.Appendix vermivormis terletak di regio iliaca dextra, dan pangkal di proyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik 1/3 bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (Mc Burney). Di dalam abdomen, dasar appendix vermivormis mudah ditemukan dengan mencari taeniae coli caecum dan mengikutinya sampai dasar appendix vermivormis, tempat taeniae coli bersatu membentuk tunika muscularis longitudinal yang lengkap.

Posisi ujung appendix vermivormis yang umum:

Ujung appendix vermivormis mudah bergerak dan mungkin ditemukan pada tempat-tempat berikut :

Tergantung ke bawah ke dalam pelvis berhadapan dengan dinding pelvis dextra

Melengkung di belakang caecum

Menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum

Di depan atau di belakang pars terminalis ileum.

Posisi pertama dan kedua merupakan posisi yang paling sering ditemukan.

1.2. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopik Appendiks

Lumen pada appendiks vermiformis berbentuk segitiga. Lapisan pada appendiks vermiformis terdiri atas :

A. Tunika mukosa

Seperti usus lain yaitu dilapisi oleh epitel selapis thorax dengan sel goblet yang sangat banyak. Tidak memiliki villus intestinalis, hanya memiliki kriptus Lieberkuhn.. meiliki ciri khas yaitu nodus limphaticus yang mengelilingi dindingnya. Mengandung sel absorptive dan terutama kaya akan sel-sel enteroendokrin (sel EC) yang penting untuk sekresi serotonin, motilin, dan substansi P. Hormone-hormon ini mengatur motilitas usus.

B. Tunika submukosa

Berupa jaringan ikat jarang tanpa kelenjar dan terdapat banyak sebukan limfosit yang berasal dari lamina propria.

C. Tunika muskularis

Tetap tampak membentuk dua lapisan seperti pada usus lainnya, sekalipun garis tengah appendix lebih kecil.

D. Tunika adventitia atau tunika serosa

Sepadan dengan yang lain.

1.3. Memahami dan Menjelaskan Vaskularisasi Appendiks

Arteriae. Arteria appendicularis merupakan cabang arteri caecalis posterior . arteri ini berjalan menuju ujung appendix vermivormis di dalam messoappendix.

Vena. Vena appendicularis mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior.

1.4. Memahami dan Menjelaskan Persyarafan Appendiks

Saraf saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis ( N. vagus ) dari plexus mesentricus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermivormis dan berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X.

1.5. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Appendiks

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari.Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GULT yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendix adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi (Syamsuhidajat, 1997).

2.Memahami dan Menjelaskan Appendisitis Akut

2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Appendisitis Akut

Peradangan dari appendix vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut paling sering. Dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering mengenai laki-laki usia 10-30 tahun.

2.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Klasifikasi Appendisitis

A. Etiologi

Penyebab apendisitis belum sepenuhnya dimengerti.Terjadinya apendisitis akut pada umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri.Namun,terdapat banyak sekali factor pencetus terjadinya penyakit ini,diantaranya obstruksi yang terjadi pada lumen appendiks.Obstruksi pada lumen appendiks ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan feses (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid, penyakit cacing, parasit, benda asing dalam tubuh, cancer primer, striktur.Namun yang paling sering menimbulkan obstruksi lumen appendiks adalah fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid.(Irga, 2007)

Penyebab lain yang di duga dapat menimbulkan appendisitis ialah erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal colon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.

B. Klasifikasi

1. Appendicitis akut

Peradangan yang terjaddi pada umbai cacing secara mendadak dan meluas melalui peritoneum parietal sehingga timbul rasa sakit yang mendadak.

2. Appendicitis infiltrate

Peradangan umbai cacing yang melekat pada dinding perut

3. Appendicitis kronis

Peradangan appendiks yang yang terjadi secara menahun yang merupakan kelanjutan appendiks infiltrate yang tidak mendapat pengobatan dan perawatan intensif sehingga gejalanya menghilang dan suatu saat akan timbul lagi.

4. Appendicitis abses

Kelanjutan dari appendicitis kronis yang kurang perawatannya dan kuman cukup ganas sehingga menimbulkan abses.

2.3. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan Patofisiologi Appendisitis

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fecolith, benda asing, striktur akibat peradangan sebelumnya atau tumor.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang di produksi oleh mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan udem, diapendesis bakteri dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai nyeri epigastrium.

Bila sekresi mucus berlanjut, tekanan akan terus meningkat, hal tersebut akan mengakibatkan obstruksi vena, udem bertambah, dan bakteri menembus dinding. Karena obstruksi vena dapat terbentuk thrombus yang menyebabkan timbulnya iskemi yang bercampur kuman yang mengakibatkan timbulnya pus. Peradangan ini dapat meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut appendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka akan terjadi infark dinding appendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut appendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh ini pecah maka akan terjadi appendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga timbul suatu masa lokal yang disebut infiltrat appendikularis. Peradangan appendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek, appendiks lebih panjang, dinding lebih tipis dan daya tubuh yang masih kurang maka memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

2.4. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Appendisitis

1. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

2. Bila letak appendiks retrosekal retroperitoneal karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan karena kontraksi m. Psoas mayor yang menegang dari dorsal.

3. Apendiks yang terletak di rongga pelvis bila meradang menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

4. Gejala apendisitis akut pada anak tidak mau makan. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejalanya tidak khas apendisitis sering diketahui setelah perforasi.

5. Pada kehamilan keluhan utamanya adalah nyeri perut, mual dan muntah pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

2.5. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Apendisitis

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh Tim Kesehatan untuk menentukan dan mendiagnosa adanya penyakit radang usus buntu (Appendicitis) oleh Pasiennya. Diantaranya adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiology.

A. Pemeriksaan fisik.

- Inspeksi :

Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.

Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tidak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ekstensi meningkatkan nyeri .

Pada appendicitis akut, dengan pengamatan akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi).

- Palpasi

Pada perabaan (palpasi) didaerah perut kanan bawah, seringkali bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah. Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu.

Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah :

Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Defens musculer (+) rangsangan m.Rektus abdominis

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Rovsing sign (+)

Penekanan perut sebelah kiri nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendik yang meradang (somatik pain)

Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan

Psoas sign (+)Pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks

Ada 2 cara memeriksa :

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan

pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coxae

kanan nyeri perut kanan bawah.

2. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan

pemeriksa, nyeri perut kanan bawah.

Obturator Sign (+)

Dengan gerakan fleksi & endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang nyeri (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium.

- Perkusi

Nyeri ketok (+)

- Auskultasi

Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

B. Pemeriksaan Laboratorium.

Pada pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000-18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi (pecah).

C. Pemeriksaan radiologi.

Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit. Namun pemeriksaan ini jarang membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis. Ultrasonografi (USG) cukup membantu dalam penegakkan diagnosis apendisitis (71-97 %), terutama untuk wanita hamil dan anak-anak. Tingkat keakuratan yang paling tinggi adalah dengan pemeriksaan CT scan (93-98 %). Dengan CT scan dapat terlihat jelas gambaran appendiks.

D. Laparoskopi

Laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi. Disamping dapat mendiagnosis apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digunakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya. Hal ini sangat bermanfaat terutama pada pasien wanita. Pada apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi

E. Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan opersi Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut. Hasilnya adlah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologi dengan ahli bedahnya

Definisi histopatologi apendisitis akut:

1Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel.

2Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel.

3Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel.

4Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler,

dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa.

5Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan

keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis.

2.6. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Apendisitis

A. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnese ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah:

1. Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus).Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.

Pemeriksaan yang lain

2. Lokalisasi.Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney.

3. Test rektal.Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.

4. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.

5. Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). Pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

Kesalahan dalam mendiagnosis appendicitis 15-20%. Appendisitis sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki karena pada perempuan muda sering timbul gangguan mirip appendisitis akut dari genitalia interna seperti ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis, sebaiknya pasien di observasi di rumah sakit setiap 1-2 jam. Dalam menegakkan diagnosis foto Barium kurang dipercaya, USG dapat meningkatkan akurasi diagnosis dan Laparoskopi juga dapat meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang meragukan.

B.Diagnosis Banding

Beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding (Pierce dan Neil, 2007) : Limfadenitis mesenterica terutama pada anak-anak. Penyakit pelvis pada wanita : inflamasi pelvis, ISK, kehamilan ektopik, ruptur kista korpus luteum, endometriosis externa. Lebih jarang : penyakit Crohn, kolesistitis, perforasi ulkus duodenum, pneumonia kanan bawah. Jarang : perforasi karsinoma caecum, diverkulitis sigmoid Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi nyeri diperut kanan tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding (De Jong, 2004).

Divertikulitis meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.

Pneumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga behubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah (Santacroce, 2005)

Demam dengue.Dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk rumpel leede. Trombositopenia dan hematokrit yang meningkat. Urolitiasis pielum. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosiuria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

2.7. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Appendisitis

Sebelum operasi perlu dilakukan observasi dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis sering kali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis lekosit) diulang secara periodik. Foto abdomen dan thorak tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendiktomi.

Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotika, keculai pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakuakn operasi atau tidak.

2.8. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi danPrognosis Apendisitis

A. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi : PerforasiKeterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997).

PeritonitisPeradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006).

Massa PeriapendikulerHal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995).B. Prognosis

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah dan Kartono. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.Eroschenko, Victor P. (2003). Atlas Histologi di Fiore, Edisi 9. Jakarta : EGC

Guyton, AC dan Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed: ke-9 . Jakarta: EGC.Junquiera L. C., Carniero J (2007), Histologi Dasar Text dan Atlas,edisi 10, Penerbit buku kedokteran EGC

Mansjoer, Arif, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga jilid 2 : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.Pierce dan Neil. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Ed : 3. Jakarta : Penerbit Erlangga.Sjamsuhidajat, R, Wim De Jong (2004), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta.

Snell, R S. (2006), Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Edisi 6 Indonesia, EGC, Jakarta.

www.bedahugm.com, 2008.Apendisitis akut.

www.harnawatiaj.files.wordpress.com, Harnawati. 2008. Askep Apendisitis.

www.linux.com, 2009.Appendisitis Akut.www.yuwie.com, 2008.

PAGE 1