apendicitis cirugía
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ApendicitisMIP Fernanda Anívarro Castillo
ANATOMÍA • LONGITUD rango 1 – 30 cm• hombres 9.5 - mujeres 8.5• En la mayoría 6.9 cm
• DIÁMETROS luz de 0.4. 0.8 cm
• CANTIDAD DE LÍQUIDO QUE PUEDE CONTENER 0.1 ml – 0.5 ml
• PRESIÓN INTERNA resiste hasta 60 cm de H2O
VÁLVULAS
• Gerlach
• Manniga
IRRIGACIÓN
En 7% de la población existen 2 arterias.
Arteria iliocecalArteria cecal posterior
Arteria apendicular
Arteria Apendicular es una arteria terminalLa base del apéndice se irriga por una rama pequeña tributaria de alguna de las dos cecales.
DRENAJE
Vena apendicularVena cecal
Vena ileocólicaVena cólica derecha
La vena apendicular discurre junto con la arteria apendicular.
RELACIONES• Anterior:• pared abdominal, omento mayor y
el colon o íleon.
• Posterior: • iliopsoas y el plexo lumbar
REFERENCIA ANATÓMICA PARA IDENTIFICAR AL APÉNDICE• Las 3 tenias del colon convergen en
la unión del apéndice con el ciego
REGLA DE SPIVACK• Si la unión terminal del íleo está
adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1 de que el apéndice sea retrocecal
VARIACIONES ANATÓMICAS• Localización por frecuencia:
1. Hacia arriba: retocecal y retrocolico 2. Hacia abajo: pélvico 3. Hacia abajo a la derecha: subcecal 4. Arriba a la izquierda: ileocecal
• Divertículos apendiculares• Ausencia• Duplicación
FISIOLOGÍAórgano inmunitario que participa de forma activa
en la secreción de inmunoglobulinas, (IG A)
tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi 2 semanas después del nacimiento
Pubertad Aumento Del Tejido Linfoide.
Después De Los 60 Años No Queda Tejido Linfoide, Se Oblitera La Luz Apendicular.
En CUCI disminuye actividad de la enfermedad por menor actividad inmunitaria.
HISTOLOGÍA• Serosa
• Capa muscular (longitudinal y circular)
• Submucosa
• Mucosa• Glándulas de Lieberkühn• Folículos
FISIOPATOLOGÍAAcumulación de moco Aumento de presión
intraluminal
Estiramiento de fibras dolor visceral vago en
epi y mesogastrio
Compromiso retorno venoso
Proliferación bacteriana InflamaciónCompromiso arterialIrritación de la serosa Irritación peritoneal
Aumenta líquido intraperitoneal, fibrina
y plastrón
Infarto en el borde antimesentérico
Se genera perforación, generalmente abajo
del sitio de obstrucción
MICROBIOLOGÍA• E. coli y Bacteroidesfragilis
• Infección polimicrobiana
• Profilaxis antibiótica evita infección postquirúrgica
FASES• Congestiva o catarral• Edema, hiperemia,
congestión vascular
• Supurada o flemonosa• Compromiso venoso y
linfático, exudado fibrinopurulento
FASES• Gangrenada o necrosada• Compromiso arterial, necrosis,
respuesta inflamatoria mayor
• Perforada • Libera material purulento hacia la
cavidad peritoneal, peritonitis
ETIOLOGÍA
Fecalitos *40% casos de A. aguda *65% A. gangrenosa sin rotura *90% A. gangrenosa con rotura
Hipertrofia de tejido linfoide 60%
Impacto de bario
Semillas de verduras y frutas
Parásitos intestinales
Tumores 1% (Apéndice, ciego)
TUMORES APENDICULARES• 0.4% de todos los tumores del tracto digestivo
• Se pueden encontrar tumores apendiculares en 0,9 –1,4% de las apendicetomías
• Carcinoide (45-85%) de células neuroendocrinas • Adenocarcinoma (4-6%).
EPIDEMIOLOGÍA• Causa frecuente de cirugía abdominal
• INCIDENCIA• En pacientes sanos 7 – 14%• Edad 10-30 años • Hombre:Mujer - 1.4 : 1
CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS
Secuencia de Murphy (60% de los pacientes)-dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebre
• Anorexia 95% • Náusea y Vómito 75% • Antecedente de estreñimiento (antes del
dolor) • Niños: diarrea
• Dolor en epigastrio• Luego de 4-6 hrs el dolor se
localiza en la fosa iliaca derecha
CUADRO CLÍNICOSIGNOS• Fiebre • Taquicardia • Posición antiálgica • Rigidez muscular
TRIADA DE DIEULAFOY: -hiperestesia cutánea en FID
-defensa muscular en FID
-dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS• Punto de Mc Burney
• Punto de Morris
• Punto de Lanz
SIGNOS• Signo del obturador
• Signo del psoas
• Signo de Bloomberg
• Signo de Rovsing
DIAGNÓSTICO• Totalmente Clínico
• Cuadro clínico
• Dolor que precede a los vómitos
• Exploración física
ESCALAS
RIPASA
EXÁMENES PARACLÍNICOS
• El auxiliar diagnóstico más útil es la biometría hemática.• Leucocitosis • 10-18 mil A. no complicada• >18 mil A. perforada
• Desviación a la izquierda en el hemograma.
• Otros laboratorios para el diagnóstico diferencial.• EGO – IVU• hCG – Embarazo
Ultrasonografía• diámetro anteroposterior del apéndice
si es > 7 mm
• presencia de apendicolito
• imagen de tiro al blanco
• se puede observar liquido libre, colecciones.
• Diagnóstico diferencial patología ginecológica.
Sensibilidad 55-96% Especificidad 85-98%
Tomografía computarizada
• Gold Estándar• Se observa mayor a 5mm con
pared delgada, con datos periinflamatorios, se puede observar el fecalito.
• Sensibilidad 92-97%• Especificidad 85-94%• Apendicectomias negativas: 7%• Apendice perforada 14%
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
MortalidadTurner : 3.5% global
0.68% focal aguda10% peritonitis localizada 29% peritonitis difusa.
Aumenta la mortalidad: edad del paciente y ruptura pre
quirúrgica
Morbilidad
• 36 hrs. focal aguda (catarral) fase II < 16%• > 36 hrs. perforación 16 – 36%• 5% más por períodos de 12 hrs.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALESGASTROINTESTINALES• Divertículo de Meckel • Gastroenteritis • Enfermedad de Crohn • Diverticulitis cecal
GINECOLÓGICOS• Absceso tubo-ovárico • Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Embarazo ectópico • Endometriosis • Mittelschmerz • Ruptura de quiste ovárico • Torsión ovárica y de trompa
CASOS ESPECIALES• Niños menores a 2 años• Embarazadas• Ancianos
COMPLICACIONES• Complicaciones en ANP3% y en
AP 47%
Rotura apendicular• Incidencia 20-30%• Niños 45%• > 60 años 51%
• Fiebre > 39 grados, leucocitosis >18 mil• Peritonitis 2 – 6%• Antibióticos de amplio espectro
COMPLICACIONESAbscesos apendiculares• Abscesos grandes (de mas de 4-6cm de diámetro) ▫ Leucocitosis y
fiebre elevada = drenaje quirúrgicoPERITONITISSEPSISPlastrón• cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforación con el exudado fibrinoso
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO• PROFILACTICO – MENOS DE 24
HRS • Si tiene perforación o necrosis
del apéndice • Se recomienda cefoxitina. • Infección severa-carbapenem • Anaerobios – clindamicina o
metronidazol
ESTABILIZAR AL PACIENTE• Corrección hidro-electrolíticA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• APENDICECTOMÍA ABIERTA• INCISIONES• Buscar la convergencia de las
tenias• Disección con el corte del
mesoapéndice y se liga la A. apendicular• Aplicación de una sutura en bolsa
de tabaco o sutura en Z• Se irriga cavidad peritoneal y se
cierra herida por planos
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Se diseca con el corte del mesoapéndice y se liga la A. apendicular
• Ligadura de la base y sección del apéndice• Aplicación de una
sutura en bolsa de tabaco o sutura en Z• Inversión del muñón
apendicular
LAPAROSCÓPICA
LAPAROSCÓPICA• Disminuye riesgo de infección en
sitio quirúgico
• Regresan rápidamente a su función
• Disminución de obstrucción intestinal
APÉNDICES BLANCAS• Apéndices blancas 8 – 25 %• Sobre diagnósticadas
• Se considera aceptable debido a que una frecuencia relativa menor puede incrementar el riesgo de perforación y absceso apendicular
• Hospital público 15.5%• Hospital privado laparoscópica 16%• Hospital privado abierta 21%
BIBLIOGRAFÍA• Schwartz Principios de cirugía. Mc Graw Hill.9ª edición, 2011• Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11 va. edición
Panamericana.• Factores predictores para apéndice blanca y apendicitis aguda.
Huacuja-Blanco RR, et al. Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo 2015; 22 (1): 11-18• Tumores apendiculares como causa de apendicitis aguda. Villegas-
Tovar E, et al. Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2015; 22 (2): 76-81