apendicitis aguda incidencia y epidemiologÍa urgencia quirúrgica abdominal más común, c/año +...
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APENDICITIS Y PERITONITIS
ANGELA MARIA MARTINEZ CARMONASANDRA MILENA QUINTERO VILLARREAL
CLAUDIA MARCELA SABOGAL LEIVA
APENDICITIS AGUDAINCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
Urgencia quirúrgica abdominal más común, C/año + de 250 000 apendicectomías.
Frecuencia máxima: En el 2º y el 3r decenio de edad; relativa/ rara en extremos de edad.
Perforación + común en lactantes y ancianos: tasas de mortalidad ↑.
Afecta: con igual frecuencia, ♀♂
excepto entre la pubertad - 25 años, cuando predomina la afección 3:2♀
Frecuencia mucho más ↓ en países subdesarrollados - África, y grupos socioeconómicos ↓.
PATOGENIAResultado de obstrucción de la luz apendicular
• acumulación y espesamiento de la materia fecal. Formación de fecalito→
Los folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas y bacterianas
Espesamiento del barro, parásitos
Tumores obstruyen la luz apendicular.
Gangrena y perforación.
Absceso localizado
La apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.
Por tuberculosis, amebosis o actinomicosis,
Cuando se deja un muñón apendicular largo en la apendicectomía inicial.
MANIFESTACIONES CLÍNICASMalestar abdominal
Anorexia
Dolor región periumbilical visceral leve
Dura de 4 a 6 h y va incrementando
Náusea y vómito
Diarrea
Polaquiuria y disuria
Típicamente, se presenta dolor a la palpación en el punto de McBurney, situado anatómicamente en una línea imaginaria a un tercio de distancia entre la espina iliaca anterior y el ombligo.
Si el apéndice es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal.
Tº normal o ligera/ elevada 37.2 a 38°C y Tº> 38.3°C perforación.
Leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/pl con desviación proporcional a la izquierda. leucocitosis superior a 20 000 células/pl hace pensar en perforación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PRUEBAS DIAGNOSTICASEl estudio de abdomen si se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral.
Ecográfica de un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa.: quistes ováricos, embarazo ectópico o absceso tuboovárico.
CT con medio de contraste o no intensificada: un apéndice engrosado con filamentos perpendiculares y a menudo aunados a un fecalito precisión de 90 a 98%.
Casos atípicos, en grupos de edades extremas y durante el embarazo.
La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 500 a 2 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal.
El diagnóstico se pasa por alto o se retarda debido a la presentación frecuente de malestar abdominal leve, náusea y vómito durante el embarazo, y en virtud del desplazamiento gradual del apéndice desde el cuadrante inferior derecho, hasta el cuadrante superior derecho durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo.
La apendicitis tiende a ser más común durante el segundo trimestre. La ecografía es el mejor estudio diagnóstico y tiene una precisión de 80%; sin embargo, si ya ha ocurrido perforación, la exactitud de la ecografía disminuye a 30%. Frecuencia de mortinato en caso de una apéndice normal es de 1.5%. En caso de perforación, la frecuencia de mortinato es de 20 a 35 %.
CT COM MEDIO DE CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO EN LA APENDICITIS AGUDA.
(FLECHA).
Se observa engrosamiento de la pared del apéndice y filamentos periapendiculares
Fecalito Apendicular(flecha).
ORIGEN ANATÓMICO DEL DOLOR PERIUMBILICAL EN EL CUADRANTE INFERIOR DERECHO EN EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE LA APENDICITIS
• Apendicitis• Obstrucción del intestino delgado• Gastroenteritis• Isquemia mesentérica
Periumbilical
• Causas gastrointestinales• Apendicitis• Enteropatía inflamatoria• Diverticulitis del lado derecho• Gastroenteritis• Hernia inguinal• Causas ginecológicas• Tumor/torsión del ovario• Enfermedad inflamatoria pélvica• Causas renales• Pielonefritis• Absceso perinefrítico• NefrolitiasisCuadrante inferior derecho
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALA la apendicitis aguda o enmascaradora Dx se dificulta en mujeres jóvenes: investigar antecedentes actividades sexuales, secreción vaginal: EPI
La rotura de un folículo de de Craaf o la rotura de un quiste del cuerpo, una masa en los anexos, los datos de hemorragia y una prueba de embarazo positiva →embarazo tubario roto.
La torsión de quiste ovárico y la endometriosis
Ecografía y la laparoscopia son de gran utilidad.
La linfadenitis mesentérica aguda y la gastroenteritis aguda son los diagnósticos que suelen establecerse cuando se encuentran ganglios linfáticos aumentados de tamaño.
infección por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolitica, gastroenteritis por Salmonella, los hallazgos
La enteritis regional (enfermedad de Crohn)
Colecistitis aguda, la úlcera perforada, la pancreatitis aguda, la diverticulitis aguda, la obstrucción intestinal con estrangulación, el cálculo ureteral y la pielonefritis plantean dificultades diagnósticas.
APENDICITIS AGUDADudas Dx: Observar 4 a 6 h
Examenes abdominales
No antibióticos
Tto con Dx: apendicectomía vía laparoscópica: menos narcóticos postoperación,alta más rápida.Cuando se encuentra una masa palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas.: Flemón un absceso, y el intentar la resección quirúrgica a menudo conlleva complicaciones.Tratamiento con antibióticos de amplio espectro
Drenaje de abscesos de más de 3 cm de diámetro
Líquidos parenterales
Reposo intestinal
Apendicectomía diferida 6 a 12 semanas después.
Tasa de mortalidad por apendicitis sin perforación es de 0.1 y de apendicitis con perforación, la mortalidad es de 3% y puede alcanzar el 15% en ancianos
PERITONITIS AGUDA
Inflamación del peritoneo: puede ser circunscrita o difusa
según su ubicación :aguda o crónica en su evolución natural
Infecciosa o aséptica en su patogenia
El cuadro agudo: Es menudo es infeccioso y suele provenir de la perforación de una viscera hueca (peritonitis secundaria).
Si no se identifica un origen bacteriano, la peritonitis infecciosa se califica como primaria o espontánea.
La peritonitis aguda se acompaña de hipoactividad motora de intestinos, con lo cual se distiende el interior de dichas visceras, con gases y líquidos. La acumulación de líquido en el interior del intestino, junto con la interrupción de la ingesta de líquidos, origina rápidamente agotamiento del volumen intravascular, que repercute en corazón, ríñones y otros órganos y sistemas.
SITUACIONES Y ENFERMEDADES QUE CULMINAN EN PERITONITIS
BACTERIANA SECUNDARIA
ASPECTOS ETIOLÓGICOS
Los agentes infecciosos penetran en la cavidad peritoneal por:
Viscera hueca perforada
Herida penetrante del abdomen o por la introducción externa de un objeto extraño infectado o que se infecta (p. ej., un catéter para diálisis peritoneal colocado por largo tiempo).
Las defensas del hospedador pueden erradicar contaminaciones leves (Si no esta inmunocomprometido)Introducción de bacterias: estallamiento del apéndice o de un divertículo, perforación de úlcera péptica, hernia encarcelada, gangrena vesicular, vólvulo, infarto de intestino, cáncer, enteropatía inflamatoria u obstrucción intestinal. La peritonitis bacteriana: primaria o espontánea: ascitis y cirrosis hepática en 90% de los casos, común ptes con ascitis e hipoproteinemia (<1 g/L)
La peritonitis aséptica: irritación del peritoneo por la presencia anormal de líquidos fisiológicos (como jugo gástrico, bilis, enzimas pancreáticas, sangre u orina)
cuerpos extraños estériles (instrumentos o torundas quirúrgicas, almidón de guantes del cirujano) en la cavidad peritoneal
Complicación de enfermedades diseminadas raras:Lupus eritematoso, porfiria y poliserositis familiar recurrente.
La irritación del peritoneo por sustancias químicas es máxima en caso de que sea causada por el jugo ácido del estómago y las enzimas pancreáticas.
En la peritonitis química existe un grave riesgo de infección bacteriana secundaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cardinales: dolor agudo espontáneo y a la palpación en el abdomen, fiebre.
El sitio del dolor depende de la causa primaria y de si la inflamación es localizada o generalizada.
La peritonitis localizada es más frecuente en la forma no complicada de la apendicitis y la diverticulitis, y los signos físicos se circunscriben al área de la inflamación.La peritonitis generalizada se acompaña de inflamación amplia y dolor abdominal difuso a la palpación y de rebote.
La rigidez de la pared abdominal es frecuente en la peritonitis localizada y generalizada.
Por lo común no se detectan ruidos intestinales.
Taquicardia, hipotensión y signos de deshidratación.
Leucocitosis y la acidosis.
Las radiografías simples de abdomen :dilatación de los intestinos grueso y delgado, edema de la pared intestinal. Aire libre subdiafragmático: viscera hueca perforada.
Por medio de CT y ecografía: se ve líquido libre o absceso.
En caso de ascitis: paracentesis con fines dx, y hacer recuento celular (>250 neutrófilos/pl es una cifra común en la peritonitis), medir proteínas y DHL, y practicar un cultivo. En los ancianos y en individuos inmunodeprimidos suele ser más difícil detectar los signos de irritación peritoneal.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
RehidrataciónCorrección de anormalidades de
electrólitos,
Administración de antibióticos
Corrección quirúrgica Mortalidad <10% en caso de peritonitis no
complicada que ocurre por úlcera perforada o rotura del apéndice, divertículo en una persona sana.
>40% en ancianos, en personas con enfermedades primarias y cuando la peritonitis ha persistido por
más de 48 horas.
