apendicitis aguda en el embarazo

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

HERNAN PADILLA PAREDESPOSGRADO DE CIRUGIA GENERAL

Historia Clínica - Anamnesis

A. J. Q. V.

30 años

Nacida en Cotopaxi, Residente en Quito

Casada

Instrucción Superior, Contadora

Mestiza

GS: ORH +, no transfusiones

Historia Clínica: Antecedentes Personales

Patológicos

• Queratocono desde hace 5 años, manejado con Cross linking hace 5 meses.

Quirúrgicos

• Corrección de hernia umbilical a los cinco años.

Accidentales• No refiere.

Historia Clínica: Antecedentes Personales

Ginecológicos Gestas: 1 (actual) Abortos: 0 Partos: 0

Fecha última menstruación: 25/12/2015

Edad gestacional: 14 semanas por FUM

Planificación familiar: Implanon (etonogestrel) hasta hace 2 años

Historia Clínica: Antecedentes familiares

• Abuelo Materno: Hipertensión Arterial• Abuela Paterna: Hipertensión Arterial

Historia Clínica: Motivo de Consulta

DOLOR ABDOMINAL

Historia Clínica: Enfermedad Actual

PACIENTE GESTANTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE 28 HORAS DE EVOLUCIÓN DE

INTENSIDAD 7/10, QUE COMIENZA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO Y QUE MIGRA POSTERIORMENTE A

FOSA ILÍACA DERECHA, ACOMPAÑADA DE DEPOSICIONES DIARREICAS POR 5 OCASIONES, SIN

VÓMITO O ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA; SE AUTOMEDICA CON PARACETAMOL DE 750 MG, Y

RANITIDINA DE 150 MG, SIN MEJORA SINTOMÁTICA, POR LO QUE ACUDE.

Historia Clínica: Examen Físico

Presión Arterial

• 100/62

Frecuencia cardíaca

• 78 LPM

Frecuencia respiratoria

• 20 RPM

Temperatura

• 36,8°

Saturación O2

• 96%

Peso

• 55 kg

Historia Clínica: Examen Físico

Ruidos Hidroaéreos disminuidos

Doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha

McBurney +, Rovsing +, Blumberg +, Dunphy +.

Historia Clínica: Exámenes de LaboratorioExamen Resultado

Hemoglobina 13,2Hematocrito 39,6Leucocitos 8020Neutrófilos 75,8%Linfocitos: 15,6%Plaquetas: 197000

Glucosa 86Urea 17

Creatinina 0,66Sodio 135

Potasio 3,8

Historia Clínica: Exámenes de Imagen

LÍQUIDO LIBRE SOBRE LA FOSA ILÍACA DERECHA EN UNA CANTIDAD APROXIMADA DE 12.8CC., SE ASOCIA A

DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LA PERISTÁLSIS EN FORMA GLOBAL, NO SE LOGRA IDENTIFICAR EN FORMA EVIDENTE LA

PRESENCIA DE APÉNDICE, NO SE DESCARTA QUE POSEA POSICIÓN RETROCECAL.

Historia Clínica: Exámenes de Imagen

LÍQUIDO LIBRE EN LA FOSA ILÍACA DERECHA,

CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE

APENDICITIS.

CONCLUSIÓN

Manejo y Hallazgos

LÍQUIDO LIBRE INFLAMATORIO

PERIAPENDICULAR Y EN DOUGLAS.

APÉNDICE CON EDEMA, TURGENCIA

Y CONGESTIÓN VASCULAR EN LA

PUNTA.

Evolución

Leve dolor en sitio quirúrgico

Hemodinámicamente estable

Recuperación postquirúrgica adecuada

EN CONDICIÓN DE ALTA

Epidemiología

• 8% Población occidental.• Máxima incidencia 10-30 años.• Pronóstico favorable con

intervención precoz.• Principal causa de muerte en cirugía

general: Apéndice perforada.

Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.

Fisiopatología

Inflamatoria

Obstrucción luz por espesamiento fecal, hiperplasia linfoide, semillas, vegetales, parásitos, neoplasias

Supurativa

Proliferación bacteriana

Necrótica

Continua producción moco→presión intrauminal ↑ + alteración drenaje venoso y linfático = isquemia mucosa.

Perforada

Sustanciasinflamatorias degradan mucosa, MEC, debilitando la pared a las 48h + absceso + plastrón.

Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.

Diagnóstico

• Anamnesis

• Exámen Físico

• Exámenes de laboratorios

• Exámenes de imagen

Anorexia

Vómito

Estreñimiento

Diarrea

Síntomas urinarios

Hematuria microscópica

Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.

INTRODUCCION

• Las ventajas de la cirugía laparoscópica son similares para las mujeres embarazadas.

• Puede ser realizada a cualquier Edad Gestacional

• Este procedimiento se había evitado durante el embarazo debido a la preocupación de que puede ser perjudicial para el feto.


INTRODUCCION

POSIBLES PREOCUPACIONES INCLUYEN:

El feto podría ser lesionado directa o indirectamente si el útero está perforado por un trocar o aguja de Veress.

La perforación uterina puede resultar en la ruptura prematura de membranas y la entrega de parto prematuro.


INTRODUCCION

– Varios informes de casos y series de casos que describen el funcionamiento seguro de los procedimientos laparoscópicos en pacientes embarazadas.

– Apendicitis, enfermedad de la vesícula biliar, quistes mesentéricos, y anexiales masas .

– OTROS PROCEDIMIENTOS


INTRODUCCION

Conclusión: laparoscopia en manos experimentadas es segura, incluso durante el embarazo, con las ventajas inherentes, sin embargo, lleva una tasa de nacimientos prematuros mayor que la cirugia abierta.


• CAUSA MAS COMUN DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO.

• RIESGO DE PERFORACION DE 25%.

• DESPUES DE LAS 24H DE EVOLUCIÓN EL RIESGO DE PERFORACIÓN AUMENTA A 66%. Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy, SAGES, 2013.


• SE VE MAS COMUNMENTE EN EL 2DO TRIMESTRE. • LA PERFORACIÓN RESULTA EN MUERTE FETAL (36%)

Y MORBILIDAD MATERNA


INTRODUCCION

• LA MONITORIZACIÓN DEL CO2 POR CAPNOGRAFIA PUEDE SER UTILIZADO DURANTE LA LAPAROSCOPIA EN GESTANTES.

• MANTENER PCO2 MATERNO ENTRE 30-32 MMHG.

• MANTENER PRESION DE INSUFLACION DE 10-12 MMHG


INTRODUCCION

• ¿EN QUE TRIMESTRE PODEMOS OPERAR?

– SE PUEDE REALIZAR LAPAROSCOPIA EN CUALQUIER TRIMESTRE SIN EMBARGO EN EL PRIMER TRIMESTRE HAY RIESGO DE TERATOGENICIDAD.



• Un rápido y acertado diagnóstico es crítico en pacientes embarazadas, debido a su rápido progreso a ruptura apendicular, lo que se asocia con altas tasas de parto prematuro, aborto y perdida fetal.

• Embarazo apendicitis perforadas ocurren en el 14.9%-43%

Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.


• Existe alto porcentaje de apendicectomías negativas en el 23% hasta el 37% durante el embarazo comparado con el 14% de la población general.

• Posterior a una apendicectomía Negativa, parto prematuro y pérdida fetal se ven en el 10%-26% y 3%-7.3% respectivamente



CONCLUSIONES• Síntoma mas frecuente:

– Dolor en el cuadrante inferior derecho (95%)– Náusea (90%)– Vómito (48%)– Perdida de apetito (48%)– Migración del dolor (48%)– Fiebre (20%)



• Marcadores de infección como el conteo de leucocitos y PCR no se vieron significativamente elevados en mujeres con apendicectomía comparado con aquellas que no tuvieron.

• Al 38% se le realizo US, de este el 75% no pudieron ser visualizados



• CONCLUSION

– El retraso en el tratamiento se asocia con un alto índice de complicaciones maternas y fetales.

– Pese a una buena anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio y US, el diagnóstico es poco acertado.

– RMN es el examen radiológico de preferenciaImpact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment, International Journal of Surgery, 2015.


• Apendicectomía incrementa el riesgo de:

– Perdida fetal (3-15%) apendicectomía complicada durante el primer trimestre. (20-30%)

– Parto prematuro (15-45%) – Riesgo de aborto espontaneo– Morbilidad y mortalidad perinatal

C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.


PERDIDA FETAL• Todos los 11 estudios (3415) reportaron perdidas fetales

posteriores a la apendicectomía.

• Perdida fetal fue casi el doble en el grupo de la laparoscopia que en el grupo de la apendicectomía abierta



PARTO PRETERMINO• De siete estudios (208 mujeres) se reporto que el Riesgo

Relativo fue mayor en la Laparoscopía que en la Cirugía Abierta.

• Sin embargo no es estadísticamente significativo.



OTROS RESULTADOS • Peso y talla no hubo diferencias.• APGAR no hubo diferencia

RESULTADOS QUIRURGICOS• Infección de la herida es mayor en laparotomía

ESTADIA HOSPITALARIA• Fue menor en quienes se les realizo laparoscopía por lo

menos menos medio díaC. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.


CONSIDERACIONES

• Efecto del aumento de la presión intraperitoneal y de la acidosis fetal que puede producir el neumoperitoneo.– Se reporta que no hay efectos adversos sustanciales cuando

la presión máxima de neumoperitoneo no supera los 10-12 mmHg y duración menos de 30 minutos


MIGRACIÓN APENDICULAR

• 60% NO PRESENTAN MIGRACION

MRI FOR APPENDIX LOCATION DURING PREGNANCY..

• Este concepto se basó en el artículo escrito por Baer et al. [6] en 1932.

Role of Laparoscopy in the Management of Acute Abdomen in Pregnancy. CLIN QUIR NOR AM Stud 2015;3(3):48-54.

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