APENDICITISAGUDA

1534-Andreas Vesalius• Primera descripción del apéndice.

1554-Jean Fernel• Perforación y necrosis apendicular.

1686-Reginald Fritz• “Apendicitis” Signos y síntomas del cuadro

agudo y perforación secundaria.

1889-McBurney• Primera serie de casos tratados de forma

quirúrgica. Disminución de la mortalidad en 35% de los pacientes.

Inflamación aguda del apéndice cecal

APENDICITIS

Causa principal de

dolor abdominal

agudo

Causa más común de

cirugía abdominal

de urgencia

7% de riesgo de

desarrollar apendicitis

Ambos sexos por igual

Cualquier edad

Mayor incidencia de los 10 a 20 años

Desarrollo linfoide

Dolor en cuadrante inferior derecho

Rigidez abdominalIrradiación de dolor periumbilical hacia fosa iliaca derecha

Su presentación puede

confundirse

Retardo en el diagnóstico

Incrementa las complicaciones

Mayor morbilidad y mortalidad

Tasas de perforación del

20-30%

La perforación se presenta antes de la

evaluación del cirujano

ATENCIÓN TEMPRANA

Fisiopatología de la Apendicitis

Apéndice

“Divertículo”

Porción inferior del ciego

Base fija 2.5cm por debajo de la unión ileocecal

Unión de las 3 tenias

0.5 – 10cm longitud por 0.5 –

1.0cm ancho

Folículos linfoides principalmente en la

niñez

Posiciones anatómicas

Evento incial

Oclusión de la luz del apéndice

Fecalitos

Hiperplasia linfoide primaria

o secundaria

Parasitosis

Mononucleosis

Gastroenteritis

Enfermedad de Crohn

Bandas fibrosas

Acumulación de

secreciones mucosas

Inflamación

Hipertensión intraluminal

Cambios en perfusión capilar, drenaje

linfático y venoso.

Inflamación que se

extiende hasta

serosa.

Compromiso arterial

Isquemia

Perforación a las 24 – 36

hrs

Apendicitis Aguda Niños

Fisiopatología:1. Hiplerplasia

Linfoide

2. Fecalito

3. Cuerpo extraño

4. Parasitosis

Síntomas mas leves

Signos menos frecuentes

Menos leucocitosis

Progresión rápida y diagnóstico difícil

Mayor índice de perforaciones

Apendicitis Aguda Anciano

• Epiplón e intestino delgado desplazados lejos del apéndice – Impiden la limitación de la infección en caso de

perforación

• Útero grávido dificulta la colección de los exudados en el fondo de saco de Douglas– Peritonitis mas frecuente– Puede provocar aborto o parto pretérmino

• Peritonitis localizada, al vaciarse el útero, este disminuye de tamaño y deshace las adherencias que la habían delimitado, lo cual conduce a que la peritonitis se difunda

Apendicitis Aguda Embarazada

<<Cuadro Clínico>>

Cuadro Clínico

*Síntomas son muy variables

*Depende de factores como:

- La <<EDAD>>

- Presencia de Inmunosupresión

*Presentación clásica ocurre en 50% de los pacientes….

*Hiporexia Marcada

*Dolor Vago

central en el área

Periumbilical

*Fiebre *Náusea * Vómito

*Dolor después

se localiza en Fosa Iliaca

derecha

Se Caracteriza:

Apéndice Retrocecal

Dolor en flanco

derecho

Ángulo costroverteb

ral

Región Testicular

Retroileal o Pélvica

Dolor referido a

Recto

Anexos

Poco común a Fosa Iliaca

izquierda

Cuadro Clínico en…

Síntomas son vagos

Inespecíficos

Buscan ayudan

médica de forma muy

tardía

Alta perforación (40-70%)

Este cuadro presenta dificultades diagnósticas lo que conlleva a un MAYOR

RIESGO de COMPLICACIONES

debido al Dx TARDÍO

Cuadro Clínico de…

Dolor es difuso Disuria Diarrea Constipaci

ón

Síntomas respiratori

os

Cuadro clínico en…

Síntomas similares a los de la Apendicitis

*náusea* vómito,

*estreñimiento*dolor abdominal

inferior

El cambio de posición del

apéndice durante el embarazo

> De la sensibilidad a la palpación

MÁS DIFíCIL EL Dx.

Confusión en síntomas de

molestias del tracto urinario con el

Apéndice.

Sus complicaciones y molestias posteriores

presentan peligros serios para la

madre y el feto

*EMERGENCIA QUIRÚRGICA

Cuadro Clínico… Ocurre con más frecuencia durante el segundo trimestre de la

gestación.

La apendicitis es la responsable de aproximadamente el 75 % de todos los casos de urgencia quirúrgica durante el embarazo.

La ruptura del apéndice consigue una complicación y el aumento del riesgo de mortalidad materna y fetal.

La peritonitis generalizada es más común en el embarazo avanzado y constituye una amenaza grave para la madre y su hijo.

La perforación del apéndice y el compromiso del útero en la peritonitis, producen irritación uterina y aumenta el riesgo de un trabajo de parto prematuro.

Cuadro Clínico…

El útero crece por el embarazo, este desplaza el apéndice, hacia la parte superior del abdomen, es más difícil aislar la inflamación.

¡¡¡¡¡¡La operación inmediata es el tratamiento de elección!!!!!!

Está indicado administrar agentes que inhiban las contracciones uterinas y medicación para reforzar el embarazo sobre todo si la edad gestacional es menor de 16 semanas.

Cuando el apéndice se ha roto, es muy probable que se presente una conclusión prematura del embarazo.

El deseo consiguiente de operar sólo cuando se tiene la certeza definitiva de apendicitis aguda.

Esta demora en practicar la operación generará gran número de apéndices perforados y un daño mucho mayor para el embarazo.

Sensibilidad y Especificidad de los principales hallazgos clínicos en pacientes con sospecha de

ApendicitisHALLAZGOS CLÍNICOS

S I G N O S S E N S I B I L I D A D (%)

E S P E C I F I C I D A D

(%)

*Fiebre 67 69

*Rebote 63 69

*Signo de Rovsing 68 58

*Signo del Psoas 16 95

SÍNTOMAS

*Dolor en fosa iliaca Derecha

81 53

*Náusea 68 40

*Vómito 50 69

*Dolor previo al vómito

100 64

*Anorexia 84 66

DOLOR CUADRANTE INFERIOR DERECHO

MIGRACIÓN DEL DOLOR

PERIUMBILICAL

TRIADA

RIGIDEZ ABDOMINAL

DX. DIFERENCIAL

Adenitis mesentérica

Procesos ginecológicos

Embarazo ectópico

Torsión de quiste del

ovario

Embarazo normal

Procesos urológicos

colecistitis amibiasis gastroenteritis

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Leucocitosis• Gonadotropina fracción beta• Proteína C reactivaBH• Bacteruria• Piuria• HematuriaEGO• Niveles hidroaéreos• Distensión abd• Borramiento de psoas• Líquido libre peritoneal

Rx• Llenado deficiente de luz apendicularColon

por enema

• Apéndice que no se comprime• Más de 7mm diámetro AP• “Blanco de tiro”USG• Dilatación• Pared engrosada• Inflamación periapendicularTC

Tratamiento de apendicitisQuirúrgico de vía de abordaje convencional

Estabilización del Px

Reposición de líquidos

Corrección de alteraciones electrolíticas

Antibiótico terapia de profilaxis (sospecha de perforación)

Atenciones principales

Solución Ringer lactato

Vigilar gasto urinario (diuresis de 1-2ml/kg/h)

En Px. Sin datos de complicación la reposición se realiza en 1h

En Px. con datos de Respuesta inflamatoria sistémica puede requerir 6h de Tx intenso

Reposición de líquidos

Px con cuadro clínico no característico:

Observación 8h

Ayuno

Sin analgésicos

Mediciones periódicas de signos vitales

Medir leucocitos

Realizar estudios de gabinete correspondientes

Vigilancia

Amplio espectro contra flora bacteriana mas relacionada con apendicitis: E. Coli Klebsiella Proteus Bacteroides F.

Profilaxis antimicrobiana

2g de cefoxitina IV en el momento de la inducción anestésica a todos los pacientes

Cefazolina o cefotaxima (1-2 grs. IV) + metronidazol (500 mg IV) dosis única como profilaxis antibiótica

Amikacina en caso de alergia a los anteriores

Antibióticos

Técnica quirúrgica

APENDICITISCOMPLICACIONES:

Aguda, en embarazadas y niños

Complicaciones secundarias al diagnóstico tardío de apendicitis.

PERFORACIÓN

PILEFLEBITIS

PERITONITIS

SEPSIS ABDOMINAL

ABSESO APENDICULAR

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

DEHISCENCIA DE LA HERIDA QUIRURGICA

ABSESOS INTRAABDOMINAL

FISTULA FECAL

APENDICITIS AGUDA

PERFORACION

PERITONITIS

FORMACION DE ABSESO

PILEFLEBITISÍLEO ADINÁMICO

HEMORRAGIA

HERNIA INCISIONAL Y OBSTRUCCIÓN

MECÁNICA (TARDÍO)

APENDICITIS EN EMBARAZO

INFECCIÓN DE LA HERIDA

SEROMA

PÉRDIDA DEL EMBARAZO

SEPSIS ABDOMINAL

FÍSTULA SECOCUTÁNEA

PARTO PREMATURO

Fuente: Archivo clínico del Hospital General Toluca Dr. NicolásSan Juan. ISEM.

APENDICITIS EN NIÑOS

PERFORACIÓN

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

Infección de la herida•Causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.

Absesos intraabdominales•Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microor-ganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.

Fístula cecal•Puede deberse a :    -    Retención de Cuerpo Extraño como grasa, Puntos muy apretados, Ligadura deficiente,    -    Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta, Retención de una porción apendicular.    -    Enteritis Regional.

Piliflebitis o piema portal

•Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples, acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli.

Íleo paralítico o adinámico

•En las primeras 24 horas , debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico.

Dehiscencia del muñon apendicular

•Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal.

Hemorragia•Con frecuencia la hemorragia es gradual y

se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación.

Hernia incisional•A través de la incisión en fosa iliaca derecha

con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

Obstrucción mecánica•Producida por la presencia de bridas

intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.