apendicitis aguda

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1. APENDICITIS AGUDA 2. DEFINICION Cuadro clnico caracterizado por un proceso inflamatorio del apndice vermicular ANATOMIA HISTOLOGIA 64% Retrocecal 32% Pelviano 2% Laterocecal externa 1% Laterocecal interna 0,5% Retroileal 3. EPIDEMIOLOGIA - Causa + comn de AA Qx. - > incidencia entre 7 30 aos. - Relacin varn mujer 1.3 - 1 - Afecta al 7 % de la PT. - Mortalidad 1.3 % - Perforacin 8.4% ( > en nios y ancianos) 4. ETIOLOGIA Fecalito Hipertrofia linfoide Cuerpo extrao Tumoral 5. FISIOPATOLOGIA 6. FISIOPATOLOGIA 1. Congestiva o catarral Acumulacin de moco - aumenta presin intraluminal; distensin, proliferacin bacteriana, compromete retorno venoso linftico congestin vascular y edema de pared; produciendo exudado plasmoleucocitario que infiltra capas superficiales . 2.Flemonosa o supurativa Aumenta aun ms presin intraluminal, ulceracin en mucosa, invadida por enterobacterias transformando exudado en mucopurulento. Se ve infiltrado PMN en todas las capas. Microfiltrado de exudado a cavidad peritoneal 3.Gangrenosa o necrtica Aumento presin intraluminal compromete riego arterial; produciendo anoxia tisular, mayor virulencia y proliferacin bacteriana (anaerobios) Perforaciones pequeas se agrandan, generalmente en borde antimesentrico y adyacente a un fecalito; liquido peritoneal purulento4. Perforada 7. Plastrn apendicular Exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epipln y de las asas delgadas adyacentes que intentara bloquear el proceso para impedir peritonitis. Absceso apendicular Apndice sufre perforacin dentro del plastrn; producindose proceso infeccioso e inflamatorio con formacin de pus 8. Bacteriologa 9. SINTOMAS Dolor Dolor tpico(55%): Inicio de dolor en mesogastrio o periumbilical;moderadamente intenso, difuso, mal definido: Luego de 4-6h migra a FID Distensin de serosa visceral transmite aferencias va simptica al plexo solar, el que se integra a nivel T10 con el dermatoma correspondiente, traduciendo dolor en epigastrio o umbilical. Cuando infeccin progresa, compromete serosa parietal, el dolor es somtico, la aferencia se integra en medula lumbar y de ah vuelve la eferencia como contractura muscular y dolor referido a la FID Cronologa de MURPHYPostulados de THOREK 10. Dolor atpico (45%) segn localizacin Pelviano Hipogastralgia Tenesmo vesical o rectal Puede presentar diarrea Supraheptico Hipocondralgia d. Simula colecistitis aguda Retrocecal Dolor dorsolumbar Confunde con infeccin urinaria alta Mesoceliaca leo paralitico Dificil Dx Nauseas y vmitos Nauseas presentes en 90% casos. Vmitos escasos(1-2v), si hay muchos se descarta apendicitis. Vmitos NUNCA PRECEDEN AL DOLOR Anorexia Presente en 100% casos NO HAY ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE 11. SIGNOS FACIES. Disconfort. POSICIN. Antlgica semiflexin muslo sobre abdomen. PULSO. Aumenta con temperatura. Gangrenosa, bradicardia. TEMPERATURA. No muy elevada, excepto en procesos complicados. Escalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados 12. SIGNOS 1.Fiebre y taquicardia(no mayor 38 C) 2.Defensa (voluntaria e involuntaria) 3.Punto de Mc Burney 4.Punto de Lanz 5.Punto de Lecene 6.Signo de Rovsing 7.Signo del Psoas(Meltzer Hausman) 8. Signo del obturador(Sachary-Cope) 9.Signo de Blumberg(dolor al descomprimir bruscamente la FID- signo rebote) 10. Signo de Dunphy (Incremento dolor en FID con la tos) 13. DIAGNOSTICO EL DIAGNOSTICO DE APENDICITS ES CLINICO Laboratorio: Leucocitos 10-15000 Neutrofilia 70- 80% Desviacin izquierda > 5% segmentados. Aumenta en complicaciones Sedimento urinario puede estar alterado(no excluye apendicitis) 14. RADIOGRAFA DE ABDOMEN S: 55% E: 66% SIGNOS DIRECTOS Apendicolito Neumoapndice SIGNOS INDIRECTOS: Ileo Regional Borramiento Lnea del Psoas Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilaca derecha (flecha blanca). 15. ECOGRAFA S: 85% E: 90% Signos Ecogrficos: Dimetro Transverso > 6mm Dimetro Anteroposterior >7mm Apendicolito Liquido Libre Periapendicular Apndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana) Masa Compleja Engrosamiento de la Pared Paredes engrosadas Gran dilatacin + apendicolitos 16. TAC S: 90 a 100% E: 91 a 99% ALTERACIONES PARA APENDICITIS: Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicacin retrocecal. Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares Adenopatas pericecales. Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice) 17. . < 5 puntos (Improbable) 5-7 puntos (Baja probabilidad) 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda) > 12 puntos (Diagnstico de apendicitis) 18. TRATAMIENTO APENDICECTOMIA Laparoscopica Menor dolor Menos das hospitalizacin Menor infeccin herida Mejor calidad vida 2 sem. Despus Menor riesgo apendicectomia innecesaria Abierta Mayor dolor Mas das hospitalizacin Mayor infeccin herida Riesgo Apendicectomia innecesaria Antibiticos preoperatorios deben cubrir flora clica aerobia y anaerobia. Apendicitis no complicada nica dosis preoperatoria reduce infeccin. Metronidazol 7mg/kg e.v 1 h antes Qx Apendicitis perforada o gangrenada antibiticos e.v postoperatorios hasta disminuir fiebre. Metronidazol 20mg/kg /da e.v + Gentamicina 5mg/kg/dia 19. Incisin de Mc Burney APENDICECTOMIA 20. Apertura de musculo oblicuo mayor. 21. Divulsin de msculo oblicuo interno y transverso 22. Apertura del peritoneo. 23. Identificacin del ciego y base apendicular 24. Pinzamiento del meso apendicular o del apndice. 25. Exteriorizacin del Apendice. 26. Diseccin del meso apendicular 27. Pinzamiento del meso apendicular 28. Ligadura de meso apendicular seccionado 29. Coprotripsia 30. Ligadura de base apendicular 31. Confeccin de la jareta seromuscular. 32. Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado. 33. Invaginacin del mun apendicular